OBSERVATION CL

Destruction de l’O. G. par gros éclat d’obus figé dans le fond de l’orbite. Enlèvement des débris de l’œil et extraction du corps étranger.

ÉRRRE (Moïse).

Blessé le 16 février 1915, au Signal de Xon, par un éclat d’obus.

Présente à son arrivée une destruction complète de l'œil gauche, une large déchirure de la paupière inférieure, angle externe et angle interne.

17 février. — En enlevant les débris de Fœæil gauche, on trouve un gros corps étranger (éclat d’obus) figé dans le fond de l'orbite. Get éclat d'obus mesure 4 centimètres de long sur 2 centimètres de large. |

Suture de la déchirure de la paupière, angle interne, et drainage de la plaie par une contre-ouverture pratiquée dans Ja région lemporale droite, Le blessé est guéri pour ie 15 mars, *

Le blessé du Docteur Cantonnet, dont l’histoire est relatée dans les « Blessures de Guerre », est tout aussi intéressant. Il s’agit du soldat S..., atteint le 20 mars 1915 par l’explosion d’une bombe de tranchée. Il n’a pas perdu connaissance. Le 23, énorme ecchymose de la paupière supérieure gauche ; l’œ@il gauche est en très forte exophtalmie et complètement immobilisé ; la pupille est dilatée, sans séflexes, et la vision estnulle, sans aucune perception lumineuse ; milieux transparents,

eee

fond de l’œil normal. La joue droite a une très petite cicatrice arrondie au niveau de la fosse canine ; dans cette région, le doigt sent une petite saillie dure dépassant à peine le niveau de l’os. Le blessé se plaint de violentes douleurs de tête ; il dit avoir saigné un peu du nez aussitôt après le traumatisme. La radiographie montre un corps étranger de dimensions énormes. C’est la fusée de la bombe, longue de 12 centimètres, large de 12 millimètres à sa base, constituée d’une partie cylindrique large, d’un filetage et d’une partie eylindro-conique un peu moins épaisse ; la pointe affleure l’os au niveau de la fosse canine droite, et c’est la partie large qui, entrée la première, a traversé le sinus maxillaire droit, les deux fosses nasales, le sinus maxillaire gauche, et a pénétré dans la partie profonde de l’orbite gauche, provoquant l’hématome et la lésion du nerf optique. L’extraction fut faite par le Docteur Dumas : incision de la joue droite, sur le côté droit du nez, circonscrivant la narine du même côté, et séparant la lèvre supérieure sur la ligne médiane, rabattement de la joue, déchaussement de la pointe et attraction au dehors de l’ensemble de la fusée.

Actuellement (juin 1915), l’œil gauche à repris sa place normale dans l’orbite et une partie de ses mouvements ; pupille dilatée, n’ayant que le réflexe ecnsensuel, atrophie complète de la papille.

Les techniciens ont démonté la pièce avec précaution ; c’est la « masselotte » de la fusée, qui, au départ, percute par inertie et provoque, au moment voulu, l’explosion de la bombe ; l’intérieur de cette

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pièce qui se divise en trois parties, était plein de fulminate et c’est, paraît-il, par un bien grand et heureux hasard que les efforts de l’extraction n’aient pas provoqué l’explosion à l’intérieur de la face du blessé, et à celle des opérateurs.

Comme conclusions à cette intéressante observa: tion que nous avons tenu à relater 4n-extenso, on peut d’abord se rendre compte de l’utilité de la radiographie, excellent moyen de reconnaître la présence d’un corps étranger et de le localiser.

La radiographie de profil et de face, dit le Professeur de. Lapersonne, nous permet de repérer exactement le projectile et de le trouver sans faire de grands délabrements. C’est ainsi, que chez un soldat, la radiographie nous a montré une balle allemande, tout à fait intacte qui, après avoir touché le rebord orbitaire externe, s'était retournée et s’était enfoncée sous l’os malaire. Grâce à ces indications, nous sommes tombés exactement sur le culot de la balle et nous l’avons enlevée très facilement. Deux fois, ajoute encore cet auteur, J'ai constaté par la radiographie, l’existence de gros corps étrangers dans la profondeur de la face. Dans un cas, il s'agissait d’un éclat d’obus de forme cubique qui, pénétrant de haut en bas par la région frontale, était passé derrière le globe, entraînant un décollement de la rétine et une section du nerf optique, et était venu se fixer entre l’orbite et le sinus maxillaire. Dans l’autre, une balle de shrapnell, pénétrant dans l’orbite en faisant éclater le globe, était allée se loger au niveau de l’apophyse basilaire, près du sinus sphénoïdal, soulevant à peine la muqueuse pharyngée.

Jusqu'ici, ces deux projectiles ayant été facilement tolérés, je n’ai pas cru devoir intervenir.

Depuis la radiographie, on peut maintenant bien plus facilement faire l'extraction à la première menace d’accidents inflammatoires, et ce n’est plus comme autrefois, en combattant ces accidents, en incisant par exemple un phlegmon de l’orbite qu’on découvre par hasard le corps étranger et qu’on en fait l'extraction. |

La technique opératoire consiste d’ailleurs à se donner d’abord du jour, puis à saisir avec des pinces ou un davier le corps étranger que l’on extraira par -des tractions directes, en se gardant des mouvements de rotation, surtout dangereux avec les tiges rigides enfoncées dans la cavité cranienne. Malgré ces précautions, l’extraction, disent Chauvel et Nimier, a souvent amené des accidents mortels.

B. — Epanchements de sang. — L’épanchement de sang peut se produire :

1° Entre le périoste et l’os ;

2 Dans le tissu cellulo-graisseux de l'orbite :

9° Entre l’œil et la capsule de Ténon.

Quand il s’agit d’épanchement dans la gaine vaginale du nerf optique, la vision est abolie provisoire- .ment ou définitivement. Ces hématomes orbitaires seraient très fréquents, d’après Carron du Vilars, qu en aurait observé 100 cas. Ils $Seraient rares, d’après Berlin, qui sur 35.376 malades n’a noté que six hémorragies orbhitaires. |

Le sang qui s’épanche dans l’orbite provient de la rupture de vaisseaux, et les sources de cette hémor-

ou

ragie sont multiples. Tantôt le sang vient des divers vaisseaux qui rampent däns l’orbite ou dans son pourtour et qui ont été rompus : ce sont des artères, des veines, des capillaires ; tantôt l’origine de l’hémorragie doit être recherchée, soit dans les parois osseuses, soit dans les cavités voisines, fosses nasales, sinus, cavité intra-cranienne. Le sang pénètre alors dans l’orbite à la faveur d’une communication accidentelle ; tantôt enfin, le sang pénètre dans l’orbite à travers ses orifices naturels : canal optique, fente sphénoïdale, fente sphéno-maxillaire, De même que le sang venant des cavités voisines peut apparaître dans l’orbite, il peut également en sortir par les mêmes voies, qu’elles soient normales ou accidentelles, permanentes où passagères. À

Le gonflement des paupières et de la conjonctivepeut être l’indice d’une infiltration concomitante du tissu cellulaire intra-orbitaire, peu grave en général. Mais lorsque le sinus maxillaire et les fosses nasales ne sont pas perforées, alors que les plaies sont obliques et étroites, et les os fracturés, ces épanchements sont plus sérieux et se traduisent par la suffusion des paupières et de la conjonctive, par la perte ou la gêne des mouvements de l’œil et par une saillie plus ou moins considérable de cet organe, un degré plus oumoins grand d’exophtalmie. Si la collection est peu forte, la propulsion sera faible et latérale. De la tension intra-orbitaire, de la mydriase et de l’amblyopie sont parfois les seuls signes, sans déplacement de l’œil. Ces troubles peuvent persister, mais cèdent le plus souvent au traitement qui consiste en un panse-

ment humide, antiseptique et compressif. Delorme dit qu'une incision péri-orbitaire est nécessaire lorsque ces épanchements sont énormes et portent atteinte à l'intégrité de l’œil. Cette même incision pourra aussi au besoin servir à l’extraction d’un corps étranger.

C. = Accidents inflammatoires. — Ces complications sont primitives ou tardives. L’infection de la plaie par le projectile, par des corps étrangers, donne naissance aux accidents primitifs. La communication du foyer traumatique ou sanguin avec les cavités voisines de l’orbite, ou une exploration intempestive, provoquent les accidents secondaires. C’est pour ces raisons que le chirurgien doit faire l’antisepsie rigoureuse du foyer de la fracture et des cavités périorbitaires, afin d'éviter les complications graves, telles que le phlegmon orbitaire et la propagation de l’inflammation suppurative aux méninges, surtout quand la paroi supérieure à été fracturée. Un autre danger vient du voisinage des cavités infectantes nasofrontale et maxillaire.

La propagation de l’inflammation aux tissus de l’orbite donne lieu à des abcès et à des fusées purulentes qui peuvent intéresser le nerf optique, la capsule de Ténon et l’œil lui-même, lorsque la sclérotique est lésée, Le tiraillement ou l’étranglement du nerf optique, des nerfs ciliaires et des vaisseaux sanguins sont la conséquence des adhérences et des cicatrices qui en résultent. Le globe peut encore être fixé et les mouvements entravés. Complication assez rare des fractures

‘ de l’orbite, le phlegmon orbitaire se traduit par un gonflement rapide des paupières, des douleurs sourdes

cu lancinantes, par le développement en quelques heures, d’un chémosis très accusé, la saillie et la fixité du globe de l’œil. La réaction fébrile générale est très intense. Il faut se hâter d’évacuer le pus par une incision péri-orbitaire. C'onsécutivement à des fractures de l’orbite et aux accidents inflammatoires qui en étaient résultés, on a cité le rétrécissement de la cavité orbitaire. La conséquence en est la gêne des mouve-

ments de l’œil dont la situation est modifiée par la

destruction de son point d’appui sur la paroi inférieure. Dans ce cas, on est obligé de recourir à la prothèse et de constituer à l’orbite un plancher permettant la pose d’yeux artificiels.

L’œdème aigu du tissu graisseux de l’orbite, comparé, par Pirogoff, à l’œdème de la glotte, a été signalé dans le rapport allemand de 1870.

D’après Nimier, l’exophtalmie, la gêne des mouvements, l’affaiblissement visuel, la diplopie, ont parfois disparu par l'extraction des balles logées dans l'orbite.

Beck cite un cas de mort à la suite d’un abcès cérébral et orbitaire causé par un coup de feu de la glabelle avee fracture esquilleuse de la voûte orbitaire. Peu après la blessure, il s’était développé de l’ædème palpébral, une exophtalmie très douloureuse et une atrophie de l’œil. L’énucléation n’avait pu faire découvrir le foyer purulent.

D. — Blessures du contenu de l’orbite. — Examinons d’abord les lésions des nerfs et des muscles. La section, la contusion, la compression des filets nerveux,

si nombreux dans l’orbite, déterminéront des troubles en rapport avec leurs fonctions.

A priori, e’est le nerf moteur oculaire commun qui semble devoir être le plus souvent atteint en raison de la multiplicité de ses branches ; le nerf pathétique est profondément situé entre le périoste et l’élévateur de la paupière, de même le nerf moteur oculaire externe se trouve entre le musele droit externe et le tissu cellulo-graisseux qui entoure le nerf optique. En outre, c’est par le grand angle interne que pénètrent surtout les agents vulnérants, raison qui milite en faveur d’une blessure de la troisième paire ; aussi voit-on, dans la majorité des cas, un strabisme externe s’établir après les traumatismes.

Quelquefois aussi, les nerfs du droit supérieur et du releveur de la paupière supérieure participent à la lésion ; l’un des deux peut être seul sectionné, ou la branche supérieure entière est lésée ; aussi ptosis et paralysie du droit supérieur en sont la conséquence (Rollet).

D’autres fois, é’est une mydriase permanente, une ophtalmoplégie complète, complication rare. À côté de ces désordres graves de la motilité du globe oculaire, il y a des cas où les lésions sont moindres ; les troubles fonctionnels disparaissent une fois le corps étranger enlevé. -

Les lésions sensitives sont relativement rares dans les observations de corps étrangers de l’orbite. C’est surtout la branche sus-orbitaire qui est atteinte ; elle est facilement sectionnée, comprimée ou écrasée dans sa gouttière osseuse, d’où résultent des signes d’anes-

thésie du côté du front (Hardy). Le projectile pénétrant par le grand angle, peut intéresser les filets qui passent par les trous orbitaires internes, et.produire des modifications de la sensibilité nasale (Rollet).

Un filet sensitif peut au contraire conserver sa conductibilité s’il n’a pas été sectionné, mais alors il peut être comprimé et irrité directement par la présence du corps étranger. Dans ces cas, loin de présenter des phénomènes d’anesthésie, le malade accusera des névralgies tenaces et souvent très intenses. Il suffira alors, pour guérir ces névralgies, de supprimer la cause productrice, alors qu’ont échoué tous les traitements internes (Ducellier-Francfort).

Le nerf optique, situé profondément dans la loge orbitaire, se trouve, aussi, relativement à l’abri des atteintes des corps étrangers. Mais quand il s’agit d’une balle, d’un shrapnell ou d’un éclat d’obus, le nerf sensoriel peut être lésé. Que le projectile aborde l’orbite à la partie supéro-interne suivant une direction antéro-postérieure, il ira intéresser le nerf optique. Il en résulte des troubles graves de la vision, une amaurose passagère ou définitive. Parfois, le nerf optique n’est pas directement blessé, mais heurté ou comprimé par le corps vulnérant, Nous avons vu qu’une balle arrivant perpendiculairement à la paroi temporale pouvait traverser les deux orbites et sectionner ou atteindre plus ou moins les deux nerfs optiques en ne produisant qu’une simple contusion des globes oculaires. Si la section est incomplète, la vision peut être conservée en partie. Dans les observations

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au sujet des lésions du nerf optique, on en trouvera plusieurs exemples.

Le rapport allemand de 1870 ne mentionne qu’un cas de déchirure du nerf optique : deux éclats de balle, gros comme une lentille, s'étaient arrêtés contre le nerf optique.

Les lésions intra-craniennes par piqûre ou coup de feu peuvent s'étendre au nerf optique ; mais ce sont surtout, comme nous l’avons vu, les fractures du canal optique qui retentissent sur lui, de même que les fractures indirectes de la voûte orbitaire. En effet, les chocs portés sur le frontal, ne sont pas les seuls à déterminer des fractures du canal optique. On a constaté les mêmes lésions après un traumatisme, soit des os de la face, soit de l’occiput, soit encore des parties latérales de la boîte cranienne. C’est pourquoi, en présence d’une blessure de tête, surtout si elle siège au front ou à la tempe, accompagnée de désordres visuels, avec ou sans commotion cérébrale, on devra toujours songer à une fracture du canal optique. La commotion cérébrale n’est pas nécessairement un symptôme fatal, ainsi qu’on a pu le voir dans des fractures du crâne, même étendues. Dans une observation relatée par Cohn, on a constaté une cécité immédiate chez un homme atteint d’un coup de feu intéressant le pariétal, mais qui n’avait pas eu de perte de connaissance.

À la suite de fracture des apophyses clinoïdes antérieures ou postérieures, de la pyramide, de la selle turecique, le nerf optique a présenté des lésions qui

peuvent également exister sur les nerfs moteurs de l'œil. |

Enfin, les fractures de la région occipitale peuvent retentir sur les centres optiques corticaux, les centres profonds étant plus à l’abri des traumatismes.

En général, lorsque le traumatisme se produit, si le nerf optique est atteint, on constate une dilatation de la pupille ; le blessé dit avoir perçu une sensation lumineuse avant de perdre la vue. Cette abolition peut être plus ou moins longue et atteindre, soit un œil, soit les deux yeux, suivant que ia lésion siège sur l’un ou sur les deux nerfs optiques.

Si le nerf n’a été que partiellement atteint, le blessé présente de l’hémiopie, comme l’ont constaté Larrey et Yvert, chez des soldats blessés par armes blanches. Ces différents troubles sont en rapport avec la gravité de la lésion. Les contusions légères ne donnent lieu qu’à des troubles fonctionnels passagers. Mais la cécité peut persister dans le cas de contusions intenses, d’échancrure, où d’abrasion du nerf. Dans certains cas, l’atrophie papillaire n’est observée qu'après un certain temps, mais, en général, elle ne se fait guère attendre. L’examen ophtalmoscopique pratiqué immédiatement après la lésion ne révèle rien de particulier quand le nerf optique a été atteint en avant du point de pénétration de l’artère centrale, et ce n’est que dans la suite que l’atrophie papillaire peut être constatée. Par contre, lorsque la blessure du nerf siège dans la partie qui correspond à l’artère centrale de la rétine, on constate de suite ou dans les premiers jours que le fond de l’œil est d’un blanc éclatant.

L’atrophie consécutive à une lésion du nerf optique, peut ne pas rester localisée sur le nerf et gagner l’autre dans la suite. Outre cette atrophie, on peut constater principalement dans les lésions directes du nerf un vestige de l’épanchement sanguin de la gaine vaginale caractérisée par une pigmentation péri-papillaire, soit en croissant, soit en anneau. Enfin, la papille est pâle et le calibre des vaisseaux diminué.

On voit done combien l’examen ophtalmoscopique peut donner de résultats différents, suivant le temps écoulé entre la blessure et l’examen, suivant le siège et le degré de la lésion.

Nimier, dans sa traduction du rapport allemand sur la guerre de 1870-1871, montre que l’on doit, en raison des troubles visuels bi-latéraux et des symptômes concomitants, rechercher, dans l’intérieur du crâne, le siège de la lésion. Ainsi, chez un blessé du 14 août 1870, on constata peu de jours après la blessure, une saillie des deux papilles, le blessé ayant reçu une balle dans la tête à 1 cent. 1/2 en arrière du bord supérieur. de l’oreille droite. Dans la suite, il se produisit de l’atrophie des deux papilles, de l’hémianopsie des deux côtés, et un champ visuel très limité avec V = 1/10° à gauche et 2/7° à droite.

Dans un autre cas, un blessé avait, au bout de six mois, une atrophie complète des deux nerfs optiques. La blessure avait été causée par une balle qui avait pénétré au-dessous de l’apophyse mastoïde droite et était ressortie près de l’apophyse épineuse des premières vertèbres cervicales. Le blessé avait cependant accusé une diminution de l’acuité visuelle.

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Bernhart cite un cas où, à la suite d’un abcès du cerveau et d’une hémorragie de la base, on vit se développer tardivement une névrite optique.

Berger observa, après une blessure de la tempe gauche, suivie d’une diminution de la vision des deux côtés, que l’œil droit était atteint d’atrophie complète au bout d’un certain temps. Trois ans après, la papille présentait une légère décoloration. En présence de troubles auditifs des deux côtés, Berger admit une lésion du chiasma et des deux temporaux (fracture et hémorragie).

Beck, faisant l’autopsie d’un individu atteint d’un coup de feu à l’occiput et n’ayant présenté aucun trouble de sensibilité ou de motilité, malgré une perte de substance cérébrale, constata une fracture esquilleuse de l’occipital, un grand épanchement de sang à la base et une méningite suppurée.

La statistique allemande montre également que l’abolition de la vision et l’atrophie papillaire double peuvent résulter d’une méningite chronique.

En général, le pronostic est extrêmement grave, d’autant plus que l’atrophie résultant des lésions directes du nerf optique ne peut être prévenue ni enrayée par la thérapeutique.

L’œil peut être intéressé. C’est l’irido-choroïdite ou les hémorragies nombreuses en nappe de la choroïde ou de la rétine. Dans le cas de Schræœten, c’est une balle de chassepot qui se loge dans l’orbite en arrière de l’œil et provoque une déchirure double de la cho- roïde dans la région maculaire. D’autres fois, ce sont des lésions chorio-rétiniennes ou des déchirures cho-

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roïdiennes. Ces aceidents hémorragiques intra-oculaires sont le fait d’une contusion de l'œil. Le globe oculaire peut être chassé temporairement de l’orbite, et même l’amaurose qui en résulte peut cesser dès que l’œil a repris sa place normale. C’est ainsi que dans un cas de Bell, on voit qu’un coin de fer pointu pénètre au-dessous de l’œil, le repousse hors de l’orhite : douleurs très vives, amaurose. Le globe sortait tellement qu'il y avait tout lieu de soupconner une rupture du nerf optique. Cependant, on enleva avec peine le corps étrauger fixé dans l’orbite et la vision se rétablit aussitôt (Rollet).

Traitement des fraciures de l’orbite

Nous terminerons ce chapitre par quelques mots sur le traitement des fractures de l’orbite, Ainsi qu’on en jugera par la lecture de nos observations, nous avons constamment pris pour base deux principes : l’antisepsie la plus rigoureuse pour prévenir l’infection et l’ablation des esquilles, quand cette opération est possible. En effet, nous avons étudié en détail les acceidents redoutables qui sont dus à l’infection : phlegmon orbitaire et méningo-encéphalite. De plus, la nécrose ou la carie du foyer de la fracture peuvent produire des fistules persistantes, génantes surtout lorsqu'elles siègent sur la paroi interne et s’ouvrent dans la fosse nasale. Donc, si la plaie n’a pas été infectée primitivement par l’agent vulnérant, il est

de toute nécessité d'empêcher la suppuration de s’établir en recourant à une minutieuse antisepsie.

L’ablation des esquilles est quelquefois délicate et dangereuse pour l'intégrité de l’œil. On ne doit y recourir que dans deux circonstances : si l’œil est irrémédiablement perdu, ou dans le cas de fracture comminutive (Delorme).

Si l’œil est intact, il faut s’abstenir de rechercher et d’enlever les esquilles libres parce qu’on s’expose à produire des dégâts plus importants que ceux déjà existants, et qu’ensuite il est très difficile, quand ces esquilles ne répondent pas exactement à la paroi traversée, de savoir où elles sont et de les enlever toutes. Une antisepsie parfaite peut amener la consolidation des fragments osseux détachés et il faudra attendre que la suppuration s’établisse pour les enlever. Il sera cependant parfois utile de faire une résection partielle du rebord orbitaire supérieur pour assurer un drainage plus facile.