PES

1° la mémoire visuelle, dont la perte donne la cécité verbale;

2° La mémoire auditive, dont la perte donne la surdité verbale ; |

3° la mémoire motrice, dont la perte donne l’agraphie.

L'ayraphie motrice pure : Perte isolée des synergies motrices. Un cas assez net de Ogle, 4867 : Parle assez bien; lit, mais a vite mal à la tête; même avec un modèle, ne fait que de l'informe. Avec des caractères mobiles, son nom, James Simmonds, devient JOMNOS. |

Cas de Charcot, première phase : migraine ophtalmique; deuxième phase : parésie de la main droite, ne peut plus guère écrire; guérit; troisième phase : très familiarisé avec le français, le russe et l’allemand, s’aperçoit brusquement que, comprenant toujours les trois langues, il ne peut plus parler que le russe, amélior-tion; quatrième phase : perte brusque de l'écriture; aciuellement, parle couramment le russe et le français, lit couramment ces deux langues, présente une légère gêne des mouvements de la main, une légère hypoesthésie du tact et de la notion des positions. N’écrit pas spontanément. Ayant répondu oralement : « je demeure hôtel de Bade », arrive à tracer « dem... ». Sous la dictée, parvient à trouver le reste. Copie assez bien. 2e

Un deuxième cas de Charcot (Marie, Progrès médical, 1888).

Cas de Pitres : Syphilis cérébrale chez un sujet de 30 ans. Hémiplégie très grave, guérie. Un peu de spasmodicité droite au membre inférieur. Main droite un peu rouge, un peu froide. Pas de troubles de la reconnaissance manuelle des objets (plume, crayon). Très légers troubles de la notion de position. Mouvements de la main droite corrects mais ralentis. Exemple : frapper très vite sur ses cuisses; 14 coups à gauche, 8 à droite, en cinq secondes. Peut faire tourner ses deux mains l’une autour de l’autre. Aucun trouble de la parole spontanée. Lecture normale. Hémianopsie droite.

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Ecrit assez facilement de la main gauche ().

Sait écrire de la main droite « Bordeaux ». L’épelle, le lit, nous en montre les lettres, l'écrit très bien de la main gauche. De la main droite, arrive péniblement à le copier. Même résultat avec les lettres, avec les chiffres.

Ecrivant de la main gauche, réveillerait-il sa mémoire graphique de la main droite ? Soit « souvenir » : le lit, l'épelle, l’écrit de la main gauche. Il va, de la main droite, copier. Nous enlevons le modèle; est incapable de tout tracé. Copie servile. De la main droite et de mémoire, bons tracés géométriques, un profil de visage, un paraphe @). Mêmes symptômes au tableau noir.

Il lui manquait le souvenir des mouvements graphiques de la main droite et même de tout le membre supérieur droit. La preuve, c’est que, si on suppléait à cette perte de la mémoire graphique par un modèle, il le copiait assez bien. C'était l’homme qui sait lire sans avoir jamais écrit. [Il présentait une impotence élective des muscles dont l’activité synergique est nécessaire à l'écriture, une graphoplégie.

Cette agraphie motrice pure, cette perte, pour la seule main droite, de tous les modes de l'écriture, avec copie servile, doit être soigneusement distinguée de l’agraphie sensorielle.

Dans la cécité verbale, « chose curieuse et qui paraîtrait invraisemblable », il arrive souvent que le malade peut écrire correctement sous la dictée et exprimer correctement sa pensée par l'écriture sans pouvoir se relire; et Pitres cite, après le célèbre cas de Trousseau, un malade qu'il a vu avec Armaignac, et dont Armaignac a publié l’observation dans la Revue d’oculistique du Sud-Ouest en avril 1882. La cécité verbale permet l'écriture spontanée ou sous dictée, dit Pitres après Guéneau de Mussy, lorsque l'écriture est assez automatique pour se passer de l’image visuelle. Le malade écrit

$ (D Rien sur les mouyements des membres inférieurs, sur une apraxie Roe sible du pied droit, sur les mouvements des yeux.

(2) Dans son article « Physiologie du cerveau », du Dictionnaire Dechambre, Pirres mote: « L’agraphique peut rouler une cigarette, il peut peindre. »

alors sans le secours des yeux, et il y a peu de différence entre ce qu'il écrit les yeux ouverts -ou les yeux fermés. Il écrit avec sa mémoire motrice et il lit avec sa mémoire visuelle. Il peut quelquefois, grâce à sa mémoire motrice, en traçant du doigt les lettres qu’il a sous les yeux, pAtN EE à les lire.

Quelle agraphie observera-t:on, dès lors, dans Ja GC. V. ? Une agraphie pour la copie, et, chez les sujets dont l'écriture ne s’est pas rendue indépendante de l’image visuelle, une agraphie à tous les moe et pour tous les organes susCceptibles d’être employés, à l'écriture.

Il existe une agraphie la surdité verbale, l° agraphie dans l'écriture sous dictée.

Cette conception, continue Pitres, a été vivement combattue par (Wernicke, par Déjerine.

Pour eux, ou : 1° J’agraphie est sensorielle, et due à la perte des images visuelles, à une C. V.; ou : 2° elle est: un -symptôme de l’aphasie motrice par lésion du centre de Broca.

Mais, réplique Pitres : 1° il y a des cécités verbales sans agraphie et des agraphies sans la moindre cécité, verbale. L'agraphique de Charcot et Marie « avait la notion visuelle de l'orthographe du mot et n’en avait perdu que l’idée motrice ». L’agraphique moteur pur n’a perdu que l'écriture automatique de la main droite. L'écriture avec la main gauche, avec le pied, est un tout autre exercice, qui exige une surveillance intellectuelle et volontaire constante. C’est cette activité qui intervient lorsque l’agraphique moteur se montre capable de copier; 1l utilise ses perceptions et ses images visuelles, ce que l’agraphique sensoriel ne peut précisément pas faire.

Mais encore : 2° nombreux sont les aphasiques moteurs qui écrivent. Cas de Guido Banti (Lo Sperimentale, 1886, p. 270) : aphasie motrice totale; réponses écrites normales; récits écrits normaux; écriture rapide; orthographe et syntaxe normales; lecture normale; aucune lecture à haute voix; lésion du pied de F3 gauche.

Donc, l’aphasie de Broca, la cécité verbale, l’agraphie,

MÉARE Sont bien des affections distinctes. L’agraphie de l'aphémie, l’agraphie de la C. V., l’agraphie de la surdité verbale, sont tout autre chose que l’agraphie motrice pure.

La localisation de l’agraphie motrice pure n’est que probable. Cas de Henschen : C. V. + agraphie motrice pure (copie conservée). Deux foyers : P. C. et pied de F2. Cas de “barcot-Dutil : premier ictus : agraphique; plus tard, hémiplégie gauch et syndrome pseudo-bulbaire. Ni C. V. ni S. V. Copiait. Parmi divers foyers : une lésion du pied de F2 gauche.

Conclusions : Chez les adultes éduqués, il existe un centre graphique, probablement localisé dans le pied de F2 gauche. L’agraphie coexiste souvent, mais non nécessairement, avec l'aphémie, en raison de la contiguité des deux centres et de leur solidarité artérielle.

Il existe des agraphies sensorielles, avec C. V. par lésion du P. C. ou avec S. V. par lésion de T1.

Dans l’aphasie sensorielle, l’agraphie peut être limitée à la copie ou à la dictée; elle peut s’étendre à toutes les modalités; elle frappe tous les organes utilisables pour l'écriture.

Dans l’agraphie motrice pure, la copie est souvent conservée, de même, l'écriture de la main gauche. L’agraphie motrice pure typique ne frappe que l'écriture automatique de la main droite @).

Déjerine a maintenu (Séméiologie, 1914) sa critique du cas de Pitres : pas d'images graphiques, pas de centre de ces inexistantes images; le malade de Pitres avait une agraphie sensorielle, il était hémianopsique, il faisait de la copie servile. Son pli courbe était peut-être intact, ainsi que ses rolandiques et ses frontales, mais il avait une lésion trans ou sous-corticale avec rupture d’un faiscau d'association entre le P. C. gauche intact, et la zone motrice, intacte, du membre supérieur droit. Bastian avait déjà soutenu que l’agra-

(8) A la suite du rapport de Prrres, au Congrès de Lyon, TeIsster signale une agraphie pure avec conservation de la copie par lésion du pied de F2,

SP en

phique moteur pur de Pitres devait son trouble purement moteur de la main droite à une perturbation des images visuelles et auditives.

Pitres est revenu sur l’agraphie dans son aphasie des polyglottes. Il remplit là une lacune qui surprenait dans son « agraphie ». Il y avait cité, à propos du cas de Ogle, l'incapacité du malade à écrire avec des cubes, et il avait conclu à uno agraphie sensorielle par cécité verbale. Puis, étudiant le cas de Charcot, son propre malade et sa théorie de la question, il n'avait plus fait allusion à l'écriture avec des caractères mobiles. Dans son aphasie des polyglottes, il nous présente un malade qui parle assez bien et lit passablement, mais qui, invité à écrire « rate » avec des cubes, choisit péniblement quatre lettres et compose ARAT, puis, sur objurgations, ERAT, et, enfin, après de longues hésitations, RATE. Pitres ne dit rien des autres modes de l'écriture chez ce malade. :

Son agraphique moteur pur, agraphique de la seule main droite et pour la seule écriture courante, devait écrire normalement avec des cubes de la main droite comme de la gauche. Il le devait dans l’hypothèse d’une lésion du seul pied de F2, dans l'hypothèse du centre graphoplégique de Pitres. Il ne le devait pas dans l'hypothèse de Déjerine. On peut regretter que Pitres, si séméiologiste, n'ait pas soumis son malade à l'épreuve exigée par Déjerine.

Déjerine a pu dire dans la discussion sur l’aphasie de. 1908 : s'il y avait une agraphie motrice pure par lésion du pied de F2, elle permettrait l’écriture avec des cubes, « ce qui ne s’observe jamais ». Il est vrai que Déjerine écrit également cette phrase : «Il n’existe pas d'observation d’agraphie motrice pure, car l’agraphie par apraxie est tout autre chose. » Si Déjerine admet l’agraphie par apraxie, l’observation et la thèse de Pitres sont sauves.

Si nous nous proposions de confronter les idées de Pitres avec les idées actuelles, nous devrions recourir à de nombreux travaux. Citons : Les agraphies pures de Henschen, dans son KI. u. an. Beitr. 3. Path. d. Gehirns (1920-1922), et

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Les dissolutions de la mémoire de Delay (1942), où l’on voit nettement séparées les unes des autres ® les agnosies et les apraxies, les agnosies et les apraxies unilatérales, localisées à une main, limitées à une technique, exigeant des centres spéciaux et témoignant de l'oubli, par un hémisphère céré: bral, de ce dont l’autre se souvient (4942),

Pitres ne.s'’est intéressé ni aux agnosies ni aux apraxies non verbales. Il n’en est que plus remarquable de voir son observation de 1884 et sa théorie de 1894 retenues et approuvées dans l’ensemble par des auteurs qui ont infiniment mieux connu que lui la crise et la négation des images, des centres, et des syndromes purs. |

Il faut retenir qu’il a, le premier, décrit une agraphie motrice pure unilatérale, qu'il ne manque à sa description que le mot d’apraxie &), qu'il a admis, au sujet de cette

apraxie spéciale et locale, la nécessité d’un centre particu- :

lier, probablement le pied de F2, et qu'il a conçu ce centre comme centre d'images.

Il existe un travail bordelais, daté de 1890, sous Pitres, qui nous apporte quelque lumière sur la pensée de l'Ecole bordelaise quant à l’aphasie motrice : c’est la thèse de Jean Pascal, sur Le rôle de l’insula dans l’aphaste. Cette thèse n’a pas été inspirée par Pitres, mais par Picot. Dans le jury, absence de Pitres, mais présence d’Armand de Fleury.

Pascal admet et défend le dogme de Broca. Mais il reconnaît qu'il existe des cas d’aphasie motrice et même d'aphasie motrice pure sans surdité ni cécité verbale, par lésion de la seule insula, avec intégrité de F3, et avec ou sans intégrité du faisceau pédiculo-frontal, qu’on croyait suivre de F3 au pédoncule à travers la capsule interne.

(4) En dépit d’une thèse qui les confond.

(5) Ce mot signifiait alors ce que signifie mainlenant pour nous agnosie, un apraxique- était un malade qui ne sait pas se servir des objets parce qu'il ne les reconnaît pas.

Il retient : le cas Charcot, 1863, que Broca s'était résigné à admettre; le cas Lichtheim, paraphasie sans surdité verbale; le cas Déjerine (dé l’aphasie dans les lésions de l’insula, R. de M., 1885), pas de S. V., pas de C. V., A: M. absolue, méningite + de l’insula 6); le cas Picot-Pascal : pas de S. V., À. M. absolue, intégrité de F3, de T1, du P. C., exsudat purulent dans l’insula, méningite y. Pascal cite d’autres cas

.d’aphasie motrice avec cécité verbale ou surdité verbale par

débordement de la lésion sur le pli courbe, sur T1.

Il reconnaît l'existence de deux genres d’aphasies : nucléaïires et intérnucléaires; et, pour les faire comprendre, il substitue au schéma de Lichtheim celui de Picot (fig. 4).

Fig. 4. — Schéma de Picot.

I. Aphasies nucléaires. À. M. par lésion de C. A. M. {centre d’'articulation des mots). Perté de la parole spontanée, de la parole répétée, de la lecture à haute voix. Ni C. V., ni S. V. Agraphie pure, exceptionnelle, mais dont il existe deux

(6) DÉJERINE, Marx, avant de fixer leurs systèmes antithétiques, ont eu d’intéressantes oscillations. DÉJERINE, dans le cas que nous venons de citer, et Mme Déserne (alors Mile KrumPKe), dans son travail avec BERGER, Sur un cas de fracture du crâne (Rev. de chir., 1887), décrivent, lui une aphasie motrice par lésion de l’insula, et elle une A. M. par lésion. de P2. avec intégrité de F3... et de l’insula.

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cas : celui de Charcot et celui de Pitres (D. C. V. Pure 5. 0V. pure. 5

IT. Aphasies internucléaires. Exemple : la section de A-B détermine la S. V. La parole spontanée sera plus ou moins affectée de paraphasie. Le. malade pourra plus ou moins répéter, de façon réflexe, par écholalie, en perroquet, grâce à l'intégrité de la voie F-G. Même shématisation pour la C. V., le malade pouvait parfois lire à haute voix, sans comprendre. Formes et lésions réelles ou théoriques de l’aphasie motrice pure :

1° Destruction de F3 (de C. A. M.) : A. M. pure complète; 2° Lésion sous-corticale de m-m’ : A. M. pure complète; 3° Lésion de C-D : pas de S. V., pas de C. V. Perte de la parole spontanée. Grâce à l'intégrité de F-G, le malade peut répéter, lire à haute voix, de façon automatique. Faute de C-D, il ne se comprendra pas.

© 4° Lésion de F-G : dans l’interprétation de Lichtheim, pas de S. V., pas de C. V.; paraphasie et paragraphie dans la parole et l'écriture volontaire, la répétition, la lecture à haute voix, la dictée. Pascal rejette cette conception, parce que, dit-il, paraphasie et paragraphie s’observent lors des lésions de F3, parce qu'on les a retrouvées lors de la lésion du lobe pariétal, parce qu'enfin elles manquent dans mainte aphasie insulaire. Ce qui pourra se concevoir, par lésion de F-G, c’est, avec conservation de la parole volontaire, qu’elle soit spontanée, répétée ou récitée, la perte de la répétition ou de la récitation réflexe, ce qui constitue un syndrome dont la réalisation et surtout la démonstration clinique paraît

bien improbable, la voie C. M. M. - A-B- C.I. - C-D-C. A. M. c’est-à-dire la répétition volontaire venant toujours rempla-

cer la répétition réflexe, qu’a supprimée la lésion de F-G. 5° Lésion simultanée de C-D et de F-G : aphasie motrice pure complète.

(7) PITRES, qui a cité le cas et même les deux cas de Carcor, n’admettait certainement comme cas princeps que le sien, très pur, très beau, resté unique,

Donc : forme 4, inobservable; forme 3, observable; formes 1, 2, 5, indiscernables cliniquement. C’est l’autopsie qui montre la réalité d’une aphasie motrice avec intégrité de F3, par lésion de l’insula, c’est-à-dire, faut-il penser, par destruction des voies C-D et E-G. |

Certains concluent, Legroux par exemple (thèse Paris, 1875), : que l’insula est un centre, peut-être le centre du langage articulé. Pascal ne conclut pas ainsi. Voici sa pensée ou celle de Picot

« Sans être trop affirmatif, nous ne pouvons, en face des nombreuses observations qui ont démontré l'exactitude de la localisation de Broca, nous faire à l’idée d’une variation possible de la situation du centre moteur du langage parlé, d'une ectopie, comme dit Colombe. » (Thèse de 1882.) Pascal continue : « Ce qui s’observe en cas de lésion de l’insula, ce n’est pas, comme le croyait Lichtheim, une simple paraphasie, c’est bel et bien une aphasie motrice totale et pure. Mais ce n’est pas une A. M. par lésion du centre ou d’un centre de la parole, puisque ce centre est en.F3. C'est une aphasie de conductibilité, nullement en contradiction avec la loi de Broca.

« La question est jugée. Il n’y a qu'une ectopie possible du centre de Broca, ectopie montrée par Broca lui-même, c'est la localisation en F3 droite. Quand l’autopsie d’un aphasique moteur pur ne montre qu'une lésion de l’insula, nous avons affaire à une aphasie motrice de conductibilité, et, par conséquent, nous en déduisons la conséquence que cette région cérébrale est parcourue par des éléments nerveux reliant le centre moteur du langage aux centres de la mémoire auditive et de l’idéation. »

La soutenance de thèse de Pascal fut-elle paisible ? Ce n’est pas sûr, car il dut ajouter à sa thèse une note additionnelle pour s’excuser d'une grave faute d’omission à l’égard d’Armand de Fleury, pour faire amende honorable, citer les travaux de ce maître et lui rendre hommage.