I. — Les aphasies sous-corticales

Thèse de Prrres, 1877, Paris : Recherches sur les lésions du centre ovale des hémisphères cérébraux étudiés au point de vue des localisations cérébrales.

Rapport de Prrres au Congrès de Lyon, 1894. ;

Bompar : Journal de médecine de Bordeaux, 1885, résumé des cliniques de Pitres sur l’aphasie.

Jean ABane : L’anarthrie capsulaire (Rev. neurol., 1898).

Jean ABante : Thèse de 1900 sur les localisations fonctionnelles de la capsule interne.

Voici quel nous paraît être le mouvement de la pensée de Pitres.

A l’origine, un unique centre du langage et de l’aphasie, le pied de la 3° frontale, centre intellectuel, siège de l'idée du mot, agissant sur les centres moteurs, bulbo-protubérantiels ou striés. Plus tard, les centres du langage se sont multipliés et ont été munis de faisceaux d'association. On a alors étudié des aphasies nucléaires, intermédiaires, souscorticales. À

Exemple : le centre de Broca peut être intact et peut conserver ses Connexions avec les autres centres du langage tout en perdant ses connexions avec les centres moteurs bulboprotubérantiels. Il s’ensuivra la perte de la parole spontanée, : de la parole répétée et de la lecture à haute voix, avec conservation de l'écriture, de la lecture mentale, de la compréhension du langage d'autrui, avec conservation de l’image

motrice verbale et possibilité de manifester cette image par

un artifice, en priant le malade d'indiquer le nombre de sylla- j

PS 07 es

bes ou de lettres du mot qu’il ne peut prononcer. En passant, Pitres note que cette épreuve, dite de Lichtheim, appartient en réalité à Proust. Très utilisée par Déjerine, elle est, dit Pitres, sans valeur, car un sujet privé de ses images motrices peut réussir l'épreuve à l’aide de ses images visuelles.

La question de l’aphasie motrice sous-corticale s’est obscurcie lorsque les centres moteurs de la bouche, de la langue, du pharynx et du ‘arynx ont été localisés dans le tiers inférieur des circonvolutions rolandiques, au contact du centre de Broca. Mais Pitres, qui connaît parfaitement ce fait, n'y insiste jamais et ne se demande pas quelle différence physiologique précise distingue le pied de F3 du pied de Fa. Implicitement, il admet que Fa est purement et simplement « moteur », F3 pouvant être un centre d'images motrices. Nulle part il ne décrit le syndrome de l’aphasie motrice corticale. |

Voici quelques-unes des affirmations qu'il a pu entendre à ce sujet autour de lui, affirmations qui ont pris leur forme la plus officielle dans la discussion de 1908, sur l’aphasie, à la Société de neurologie

a) L’aphasie motrice n’est pas une paralysie. Sur ce point, accord parfait. L’aphasique, comme le bègue, peut mouvoir sa langue, ses lèvres, son pharynx, son larynx. S'il a une para-

lysie, elle est limitée aux mouvements verbaux, c’est une logoplégie, non une glossoplégie.

b) L’aphasie motrice est une dysarthrie, une « anarthrie », par incoordination, par ataxie, par asynergie, c’est un trouble mécanique, et non psychologique, sans que nous puissions préciser (Marie, Moutier).

c) L'aphasie motrice est une apraxie. Tant que ce n'est qu une anarthrie, elle est un désordre mécanique non mental. Apraxie, elle comporte un désordre à préciser des images motrices (Ballet, par ex.). É

d) L'aphasie motrice (Déjerine, Thomas, Dupré...) n’est ni une anarthrie, ni une ataxie, ni une apraxie. Si les malades

dog 2.

ne partent pas, ce n’est pas qu'ils aient du mal à articuler, c’est qu'ils ne peuvent plus évoquer les mots, l’image motrice des mots. Ils ont une amnésie, une amnésie motrice. È Nous croyons que Pitres a gardé le silence sur ce point parce que, sensible à la complexité des troubles de l’émission orale chez les aphasiques moteurs, il a renoncé à les analyser, à des dissocier, à faire la part de l’amnésie, de l’apraxie, de l’ataxie, du spasme, et même de la paralysie. Il a expressément admis, et, dès 1877, défendu la localisation de Broca contre d’incessantes attaques. Depuis toujours, on objectait à Broca des aphasies motrices par lésions de l’insula, de la capsule externe, du noyau lenticulaire. Plus tard, quand Marie reprendra ces attaques, Déjerine et Mme Déjerine répliqueront ainsi, en 1908 : le pied de F3 s’insère sur le centre ovale immédiatement au-dessus du tiers antérieur du bord supérieur de l’insula, immédiatement audessus du tiers antérieur du noyau lenticulaire; et es hémorragies ou ramollissements insulo-lenticulaires qui causeront de l’aphasie seront ceux qui, fusant vers le haut, couperont les fibres de projection et d'association du centre de Broca. Pitres l’avait déjà assez bien dit. Dans sa thèse de 1877, il propose ses quatre coupes, « des coupes dé Pitres », parallèles au sillon de Rolando et passant par le pied des trois frontales, par la frontale ascendante, par la pariétale ascendante, par la partie antérieure du lobe pariétal. Sur la première de ses coupes, on voit très bien le pied de la 3° frontale insérer Son faisceau de projection, le faisceau pédiculo-fronta! inférieur, immédiatement au-dessus de la capsule externe et du strié. | Voici maintenant, ajoute-t-il, l'erreur de ceux qui contredisent Broca : ils trouvent une grosse lésion pariétale, insulaire, lenticulaire; ils s'en contentent, et leur cas « grossit la

liste des observations tronquées et incomplètes que certaines.

personnes nous opposent avec tant de complaisance ». Comment faut-il compléter l'observation ? Il faut faire plusieurs coupes et chercher les limites de la lésion. On verra alors

Sa® >

qu'elle se prolonge en haut et en avant et qu’elle coupe le faisceau pédiculo-frontal de F3. Pitres donne trois observations : un malade a une aphasie motrice absolue, sans aphasie sensorielle ; on trouve un ramolklissement par'étal ; mais, sur coupes microscopiques, on constate que les corps granuleux essaiment, en arrière, jusqu’au delà du thalamus, en avant Jusque dans l’axe du pied de F3. Un malade perd la parole et guérit à peu près; ramollissement de la capsule externe et du putamen, faisceau pédiculo-frontal inférieur coupé. Troisième observation analogue à la première, la malade ne pouvait tirer la langue.

S'agit-il ici, pour Pitres, d’aphasie sous- Dale Pas du tout. Il estime qu'au point de vue clinique il n’y a aucune différence entre une aphasie motrice par destruction de l'écorce du pied de F3 et une aphasie motrice par section de sa base d'implantation, toutes deux sont des aphasies motrices de Broca, giobales. Les faits montraient déjà et devaient montrer de plus en plus clairement que les aphasies motrices

‘les plus pures, les plus purement « sous-corticales » (perte de la parole avec conservation du langage intérieur), pouvaient être dues à une lésion grossièrement corticale (voir par ex. l'étude par Dagnan-Bouveret, dans le journal de Psychologie, en 1911, de l’aphasique « sous-cortical » de Déjerine; voir également le cas de Ladame et Monakow : Encéphale, 1908).

Pitres admet cependant une aphasie sous-corticale légitime ; et c’est bien, dans sa pensée, celle qui combine la perte de la parole avec la conservation du langage intérieur. Il ne conçoit pas que la destruction corticale du pied de F3 permette la conservation ou là résurrection des images verbales motrices; et il estime que la section du pied de F3 à sa base, en privant le centre des images de toute association internucléaire, empêche absolument les images d'agir et de se manifester. Quand la désion est corticale, les images sont détruites. Quand la lésion est sous-corticale, tout se passe comme si les images étaient détruites.

Si donc il y a une aphasie motrice sous-corticale, et si elle

BE Lee

se caractérise par la conservation du langage intérieur, où est la lésion ? C’est une lésion distante de l'écorce et atteignant la capsuie interne.

Cas de Guido Banti : Le malade comprenait, il ne disait que tii-tii. Il répétait assez bien, et, quand on obtenait qu'il parlât plus lentement, on le comprenait un peu. Lésion voisine du genou de la C. I.

Cas de Déjerine : Pas de S. V. Pas d’agraphie. Perte absolue de la parole à haute voix. Quand il chuchotait, on pouvait reconnaître quelques mots. Un foyer au tiers moyen de la C. L., un foyer devant le noyau caudé, un foyer à 3 centimètres au-dessous du pied de F3.

Cas de Déjerine : Ne pouvait répéter. Indiquait par des

mouvements respiratoires le nombre des sylabes. « Ramol-

lissement de p F3 et de la substance blanche sous-jacente. Déjerine ne précise pas la distance du foyer à l'écorce. Il semble qu'il était voisin de C. I. ».

L'aphasie motrice sous-corticale est donc capsulaire.

Est-ce une aphasie? Pour Pitres, ce n’en est pas une. L’uni-: que symptôme présenté par les malades étant un trouble de

l'articulation avec intégrité du langage intérieur, ils ne sont pas des aphasiques, ils sont des paralytiques, des pseudobulbaires.

Plus tard, quand Marie soutiendra, après tant d'autres, que l’aphasie motrice pure n’est pas de l’aphasie, mais de l’anarthrie, il concédera que ce n’est cependant pas une paralysie. Pitres, qui ne semble pas concevoir devant ces malades

un intermédiaire entre « aphasie » et « paralysie », Pitres a

conscience de faire œuvre révolutionnaire en détachant « l’aphasie motrice sous-corticale pure » du cadre des aphasies pour en faire une banale dysarthrie : « Je crains fort que mes affirmations n'apparaissent comme une hérésie. » Et il continue par les considérations suivantes, assez neuves en 1894 : « On croit, à tort selon moi, que toutes les circonvolutions sont liées aux centres inférieurs par (des fibres passant par la C. I. Il en est ainsi pour les circonvolutions rolandi-

CPV

ro

ques, pour le faisceau sensitif du lobe temporo-occipital et pour une partie du lobe préfrontal. I ne semble pas en être ainsi du pied de F3; ses lésions propres n’entraînent aucune paralysie; c’est un organe d'élaboration psychique; sa lésion supprime les images phonétiques des mots et, par absence d'incitation psychomotrice, provoque l’inertie non paralytique des centres moteurs. Les fibres du pied de F3 vont à d’autres circonvolutions, une infime minorité traverse peut-être la C. I. De même, le P. C. et T1 ne sont pas unis aux centres sensitifs bulbo-protubérantiels.

» Les lésions de l’écorce de p F3 et de ia substance blanche sous-jacente causent une seule et même aphasie motrice. Les troubles du langage. dus à des lésions plus profondes causent un syndrome tout différent, une anarthrie. »

L'aphasie motrice, syndrome original et irréductible, restait donc scrupuleusement respectée par Pitres.

En 1885, Bompar, résumant les cliniques de Pitres sur l’aphasie, ne manquait pas de rappeler avec précision la pensée du maître : « Au début, la localisation de Broca fut contestée, et quelques cas semblèrent donner raison aux contradicteurs. Les recherches de Pitres, confirmées par celles de Brissaud et de Boyer, donnèrent la clef de l’énigme. » Et Bompar attire à son tour l’attention sur les lésions, qui, respectant F3, sectionnent les fibres unissant F3 à la capsule interne. |

.Abadie, dans son article de 1898 et sa thèse de 1900, déclare d’abord que, voulant étudier les localisations fonctionnelles de la capsule interne, et « fondant tout son espoir sur la méthode anatomo-clinique », avait été « profondément déçu ». Poursuivant quand même, il fut amené à écarter un à un plusiéurs dogmes de Charcot, tout en maintenant avec netteté les affirmations de Pitres. Voici les principaux résultats d’Abadie :

I. Les localisations motrices du bras postérieur de la capsule interne n’ont peut-être pas toute la sûreté qu'on leur

attribue; des lésions antérieures provoquent parfois une monoplégie crurale, et des lésions postérieures une monoplégie faciale.

IT. Le faisceau de l’hémianesthésie sensitivo-sensorielle, décrit à la suite de Meynert par Charcot, par Ballet et plusieurs autres, n'existe pas. « Le dogme n’a pas longtemps

vécu. » Il n’a pas un fait en sa faveur. Dans la capsule interne,

les fibres sensitives ne forment pas un faisceau distinct. Après un probable relais (affirmé par Monakow) dans le thalamus, elles se mêlent aux fibres motrices. Les hémiplégies capsulaires s’accompagnent d’une hypoesthésie.. Une hémianesthésie sensitivo-sensorielle totale chez un hémiplégique capsulaire paraît être une association coorganique hystérique.

IT. Les faisceaux de l’amblyopie. Autre erreur de Charcot. Il n’y a pas d’amblyopie croisée par lésion capsulaire ou rétrocapsulaire, mais bien, malgré le refus de Charcot, une hémianopsie par lésion des radiations optiques.

IV. Négation du faisceau de l’hémichorée, qu'imaginait Charcot en avant de son faisceau sensitivo-moteur.

- V. Négation du faisceau intellectuel ou psychique imaginé par Brissaud, et cheminant, de l’écorce au bulbe, dans le bras antérieur de la capsule interne et la bandelette interne du pédoncule.

VI. Faisceau capsulaire de l’aphasie, enfin. Brissaud (Progrès médical de 1882) avait décrit une aphasie capsulaire. Raymond et Arlaud (Arch. de neurol. de 1884) ajoutèrent au

faisceau géniculé (du pied de Fa aux noyaux moteurs de la

face, hypoglosse, facial, etc.) et au faisceau intellectuel, un troisième faisceau situé entre les précédents : le faisceau de l’aphasie venant de F3, cheminant dans la capsule interne antérieure, et se dirigeant vers le pédoncule, puis vers la

protubérance. Abadie, suivant formellement Pitres, et se

fondant sur ses cas personnels, était très net : pas de faisceau capsulaire de l’aphasie; ce que Wernicke, Lichtheim,

Déjerine ont pris pour une aphasie et appelé aphasie souscorticale pure n’est qu’une anarthrie ou une dysarthrie paralytique.

Il. — L’agraphie.

Un cas d’agraphie motrice pure, R. de M., 1884, p. 855 à 873. Rapport au Congrès de Lyon 1598 p. -266-277.

Charcot (Leçons sur l’aphasie, de 1883) définit l° FRS une aphasie de la main.

Analyse du travail de Marcé, 1856 : indépendance des deux syndromes aphasie motrice et agraphie. Dès son titre, le travail de Marcé vise à montrer que l'écriture a un « principe » coordinateur distinct, à elle : « Si cette force n’est pas la mémoire, elle a avec elle plus d’une analogie, puisqu'elle consiste à diriger et à répéter tous ces mouvements suivant des formes conventionnelles. » Marcé montre bien que la coordination des mouvements graphiques peut être seule perdue. Il n’a pas été suivi, parce que ses observations, trop . complexes, n'étaient pas décisives.

C'était, dit Pitres, l’époque de l'amnésie verbale. On estimait que, dans toute aphasie, le concept du mot est altéré, toutes les formes du langage étant simultanément et parallèlement troublées. Jules Falret, dans les Archives générales de médecine, 1865 et 1866, citait Gairdner : « toute aphasie implique la perte de l’idée et frappe à la racine l'écriture comme la parole »; H. Jackson : « si son hémiplégie le lui permet, le malade, qui ne peut parier du fait d’une paralysie, peut écrire; l’aphasique ne le. peut pas »; Trousseau « l’aphasique écrit aussi mal qu'il parle ».

On revient, continue Pitres, à une étude plus analytique des faits. On est plus attentif à la possibilité de l'indépendance des troubles habituellement réunis chez les aphasiques. La mémoire n’est pas une faculté indivise. I] y a des mémoires. Celles qui nous intéressent à propos de la lecture et de l'écriture sont