PARASITES DIFFÉRENTS
Quand on pèse attentivement les connaissances actuelles sur la teigne trichophytique, on peut voir combien peu de ces connaissances sont établies sur des bases valables. Leur révision s’impose. Il importe de les passer au crible d’une critique vraiment rationnelle, de les soumettre à un travail d'épuration et d’analyse qui les puisse asseoir sur des bases certaines, qui puisse éliminer les erreurs consacrées, corriger les notions incomplètes et leur en substituer de nouvelles, véritablement au niveau de la science actuelle.
Un premier problème se présente : celui de Vunité du trichophyton. C’est ce problème d’abord posé par la clinique, puis par l’observation microscopique et enfin par la thérapeutique, que je veux examiner ici. Avant la question clinique et celles que pose l’examen microscopique, questions qui sont d’ordre purement scientifique, il peut sembler que la question thérapeutique est d’un intérêt plus immédiat, mais si l’on observe que d’innombrables essais de traitement ont échoué régulièrement jusqu’ici, -on nous accordera que l’empirisme a peu de chances désormais de fournir une solution toujours retardée, et que si plusieurs ■entités morbides différentes se cachaient sous un même nom, la recherche d’un spécifique commun serait au premier chef irrationnelle, d’une conception étroite et sommaire.
Ainsi, comme la clinique et l’expérimentation, la thérapeutique pose donc — avant toute autre — la question capitale de Y unicité ou de la pluralité trichophytique.
De quelque côté que l’on aborde la trichophytie, c’est là le problème fondamental et qu’on ne saurait éluder. Il faut l’aborder de face, non pas dans un intérêt de science pure, mais parce •qu’en dépit d’efforts prolongés et malgré toute affirmation contraire, la différenciation pronostique et thérapeutique des trichophyties reste à faire.
C’est mon éminent et vénéré maître, M. le docteur E. Besnier,
LES TRIGH0P1IYTIES HUMAINES
qui, ayanten vain, durant delongues années, poursuivi la solution de cette question par les moyens cliniques et histologiques dont il disposait, m’a incité à instituer sur le sujet cette enquête nouvelle, parallèlement clinique, histologique et bactériologique dont l’exposé et les résultats vont suivre.
Il ne s’agissait point de reprendre pour les contrôler les travaux antérieurs édifiés sur le même sujet. L’étude botanique ou bio-chimique du trichophyton ne devait m’arrêter qu’en second lieu. La mycologie médicale ne doit pas d’abord se proposer pour but de fixer tel ou tel point obscur des classifications botaniques, c’est affaire aux mycologues de profession. Mais c’est au médecin qu’il convient de distinguer différentes espèces pathogènes qu’il rencontre sur le vivant.
J’ai donc pensé qu’il fallait d’abord établir : si plusieurs agents parasitaires pouvaient déterminer le syndrome trichophytie, dans ses diverses modalités cliniques ; si ces parasites étaient seulement des races ou des variétés d’une espèce unique (s’ils étaient reliés entre eux par des caractères de parenté), ou s’il s’agissait au contraire de parasites nettement dissemblables ; enfin si les affections causées par des parasites différents avaient des pronostics différents.
Pour cela, je ne pouvais espérer de l’examen clinique seul, des lumières qu’il n’a pas fournies aux observateurs les plus éminents.
Une classification basée sur le seul examen microscopique n’a pas non plus aujourd’hui, sans l’appui des cultures, de critérium suffisant.
Enfin, baser cette classification sur les seules données bactériologiques n’aurait pas non plus rempli le but proposé, si les cultures obtenues ne se rattachaient à aucun caractère diagnostique tiré du malade, si aucune différence pronostique ne venait les appuyer.
Je devais donc faire ce qu’on n’avait pas encore fait, et pour chaque malade nouveau :
1° Ouvrir un dossier complet, comprenant la description minutieuse des lésions à l’œil nu, l’âge du sujet, l’âge de la maladie, les commémoratifs importants ;
2° Y joindre des préparations de cheveux ou de squames, préparations durables, auxquelles on pût constamment se reporter ;
POSITION DE LA QUESTION
3 J Et en même temps établir par la culture l’espèce trichophytique qui avait donné lieu à la lésion objective et au tableau microscopique observé.
Par cette méthode, et seulement par elle, je pouvais espérer résoudre utilement le problème : séparer les différents trichophytons par l’examen clinique, appuyé sur l’examen microscopique, contrôlé lui-même et vérifié par les cultures ; — commencer ainsi à établir pour chacun une symptomatologie; — trouver des caractères microscopiques différentiels ; — enfin et surtout établir le pronostic différent des espèces morbides ainsi séparées.
Le seul inconvénient d’une telle méthode, c’est qu’elle demande un travail réellement considérable, renouvelé pour chaque malade en observation, et une longue patience pour fournir des faits généraux de quelque valeur.
Les résultats dont l’exposé va suivre nous ont été fournis :
— Par l’observation clinique et microscopique de plus de deux cents trichophyties humaines et de plus de cinquante trichophyties animales;
— Par la culture directe de toutes les lésions trichophytiques observées. Et je dois dire que le nombre total de ces cultures, nombre consigné depuis le début, dépasse aujourd’hui quatre mille ;
— Par des inoculations nombreuses, suivies et sériées de l’homme et de l’animal;
— Enfin par plusieurs centaines de cultures en goutte suspendue, en cellule, faite pour apprécier les caractères botaniques des espèces cryptogamiques isolées.
C’est sur cet ensemble de recherches, poursuivies patiemment depuis deux années que seront basées mes affirmations.
A. — Examen clinique.
Si l’on examine avec soin un grand nombre de teignes tondantes, n’ayant encore subi aucun traitement , on observera que, dans la plupart des cas, le cuir chevelu est intact et que le cheveu seul est malade. Et parmi ces -tondantes, sans altération tégumentaire, l’examen clinique pourra faire deux classes distinctes :
1° Dans certains cas, tous les cheveux malades sont, jusqu’à une hauteur de 2 à 3 millimètres au-dessus de l’orifice
LES TRICII0P11YTIES HUMAINES
pilaire, vêtus d’un mince revêtement d’apparence épidermique qui semble un prolongement de l’étui épidermique du follicule. La présence de cette gaine squamulaire du poil coexiste avec celle d’une quantité de squames grisâtres et cendrées semées sur la plaque malade (pityriasis alba parasitaire);
2° Dans les autres, le cuir chevelu des points malades est propre et ne présente pas de pityriasis alba. Le cheveu trichophytique est cassé très court, et de plus il n’est pas engainé, il est nu ;
3° Une troisième classe de tondantes est formée par celles dans lesquelles l’état morbide du cheveu s’accompagne d’altérations et surtout de surproductions tégumentaires : cercles de trichophytie épidermique visibles, lésions d’impetigo surajoutées, dermite, folliculites discrètes ou conglomérées, kérion, etc.
Ici, comme dans le premier groupe des tondantes, le cheveu possède un étui ou fourreau épidermique, mais il est limité à sa portion dermatique ou radiculaire et ordinairement il n’est visible à l’œil nu que sur le cheveu épilé.
Le simple examen objectif des tondantes porte donc à trois le nombre des espèces cliniques :
I) Les tondantes sèches à pityriasis alba parasitaire dont les cheveux sont visiblement engainés quant à leur partie aérienne;
II) Les tondantes à cheveux courts et nus, sans en gaine ment, sans lésions épidermiques;
III) Les tondantes à processus pilaire et épidermique d’aspect insolite (impétigo, folliculite, kérion), où l’engainement du cheveu n’existe que dans la partie radiculaire.
L’examen microscopique va contrôler cette division.
B. — Examen microscopique.
Le premier examen microscopique du cheveu des teignes tondantes établit trois points qui ont chacun leur valeur en ce qui concerne la différenciation des espèces morbides précédentes:
1° Il établit la dimension des éléments parasitaires dont les cellules ont tantôt 2, 3 g de diamètre seulement; tantôt 7 et même 10 [* de diamètre ;
2° Il établit la forme et le mode d'agminalion de ces éléments
TOSlTIüN DE LA QUESTION 7
parasitaires entre eux; c’est-à-dire la morphologie même du parasite : si ces éléments sont disposés irrégulièrement et sans ordre apparent, ou au contraire ordonnés en files distinctes ;
3° Il établit Yhabitat du parasite. Il montre par exemple que ce fourreau d'aspect épidermique qui revêt certains poils malades n’est point un prolongement de l’épiderme du follicule, mais un feutrage d’éléments mycéliens, formé par le parasite lui-même.
Qu’on prenne au hasard vingt enfants atteints de teigne tondante et n'ayant encore subi aucun traitement , douze d’entre eux environ présenteront à l’examen objectif l’engainement de la partie aérienne des cheveux malades, qui s’accompagne du pityriasis alba parasitaire.
A l’examen microscopique, ces cheveux, dont le tissu intérieur paraît sain, sont revêtus d’une gaine parasitaire composée de très fines spores de 3 p à peine de diamètre. Ces spores sont toutes contiguës, séparées par un très mince espace clair. Elles sont irrégulièrement juxtaposées, aucun mycélium ne les relie visiblement l’une à l’autre (fig. 152, 153, 154, 155).
Laissons de côté tout détail accessoire, il restera pour caractériser ces faits trois éléments primordiaux :
I) (Dimension des éléments.) La petitesse extrême de la spore (3 f*);
II) (Agmination des éléments.) Leur agrégation à la façon d’une mosaïque ;
III) (Habitat.) Leur disposition en forme de gaine, autour d’un cheveu dont le tissu propre paraît normal et dont la surface seulement est érodée.
Ces cas constituent 60 à 65 0/0 de la totalité des teignes tondantes, en France du moins.
Lorsque je'décrivis pour la première fois cette tondante spéciale, il me parut naturel d’assignér à cette forme parasitaire, dont je démontrerai tout à l’heure l’entité par les cultures, un nom qui rappelât son caractère primordial, celui qui ferait porter au clinicien, fût-il le moins exercé, un diagnostic certain. Je crus qu’on pouvait appeler cette forme : Trichophyton microsporon. Nous verrons tout à l’heure comment et pourquoi je dus modifier plus tard cette première dénomination.
Revenons maintenant aux vingt enfants teigneux pris pour exemple; chez sept ou huit d’entre eux, l’examen à l’œil nu montrera le cheveu malade cassé court et non engainé.
Et le tableau microscopique que ce cheveu présentera diffère extrêmement du précédent.
Ici, les spores seront à peu près de la grosseur d’un globule sanguin (S-7 p.). Elles seront toutes réunies en files distinctes, visibles sans aucune coloration, et enfin tous ces filaments sporulés seront contenus dans le cheveu, sans qu’ils dépassent son enveloppe cuticulaire (fîg. 66, 67, 84).
Ainsi, en négligeant les caractères secondaires, nous retrouvons trois éléments primordiaux :
I) (Dimension des éléments.) La grosseur considérable de la spore (5-7 p.) ;
II) (Agmination.) Son agmination en filaments réguliers;
III) (Habitat.) Et ce fait que jamais le parasite n’enveloppe le cheveu ; qu’il y est contenu tout entier.
N’est-il pas rationnel, et cette fois sans restriction, d’assigner à cette forme parasitaire, dont l’entité nous sera semblablement démontrée par les cultures, un nom qui rappelle ses principaux caractères, reconnaissables au seul examen microscopique. C’est le trichophyton à grosse spore, ou si l’on veut mégalosporon. Et de plus, comme il végète dans le cheveu et non hors de lui, je le désigne sous le nom de Trichophyton mégalosporon endothrix.
Enfin, s’il existe parmi les vingt enfants teigneux qui nous servent d’exemple, une de ces trichophyties a-typiques à suppuration folliculaire, dont le cheveu extirpé montre un engainement de sa racine l ; on observera un troisième tableau microscopique différant encore des deux autres.
Le parasite est constitué, comme dans le cas précédent, par des files de spores régulières agminées en chaîne. Ces spores sont ordinairement grosses, mais dans des cas rares peuvent être plus petites que celles du trichophyton endothrix.
De plus, ces filaments sont situés non pas dans le cheveu
1. Il ne s’agit pas ici de ces cheveux non trichophytiques qui viennent entiers à l’épilation et dont la partie radiculaire est recouverte d’une gaine grasse et huileuse. Ces cheveux se rencontrent dans toute dermite d’un peu longue durée. Ils n ont rien de commun avec la trichophytie et ne s’y montrent que très rarement. La gaine parasitaire est squamulaire. sèche et grisâtre.
POSITION DE LA QUESTION
exclusivement, mais hors de lui. au long de lui, entre lui et sa gaine folliculaire. Ils n’envahissent du cheveu que ses couches superficielles (fig. 102, 103).
Les caractères distinctifs de ce type comportent encore trois éléments :
I) (Dimension.) La dimension de la spore = 4-12 j* suivant les cas;
II) (Agmination.) Son agmination en files régulières;
III) (Habitat.) L’engainement parasitaire du cheveu dans sa partie dermatique.
La dimension et le mode d’agminalion des spores rapprochent donc ce type trichophytique du précédent. Le seul habitat du parasite l’en fait différer, aussi appellerons-nous ce parasite : Trichophyton mégalosporon ectothrix.
A cette analyse microscopique, il importe d’ajouter un fait : c’est que sur une même tête, si tous les cheveux ne sont pas parasités au même degré , l’aspect microscopique du cheveu, quant à la dimension de la spore et à son mode d’agmination, enfin l’habitat du parasite, dans le cheveu ou hors de lui, sont toujours identiques. De plus, que cette identité se répète dans toutes les lésions d’un même individu et sur tous les individus contaminés d’une même famille, c’est une règle à laquelle je n’ai pas trouvé d’exception i .
Les observations précédentes, appuyées maintenant sur plus de mille examens, observations que la culture a vérifiées pour plus de deux cents cas consécutifs, permettent de conclure de ce qui précède les propositions suivantes :
I.) Dans toutes les tondantes sans exception, l’examen, du cheveu teigneux permet le diagnostic du type mycosique, auquel appartient une teigne tondante quelconque;
II). Ou bien les spores sont petites, hors du cheveu, et engainent le cheveu dans sa partie aérienne d’un fourreau de spores contiguës, irrégulièrement juxtaposées (Microsporori) ;
