I. — LES DIVERSES THÉORIES DE LA MALADIE POST-OPÉRATOIRE

Ce fut le grand mérite de Leriche, en 1934, dans une description magistrale, de rassembler et d'ordonner les divers facteurs qui constituent les perturbations post-opératoires : « Toute opération, écrit-il, entraîne fatalement un certain nombre de bouleversements leucocytaires nerveux et humoraux dont l'ensemble constitue une véritable maladie post-opératoire. »

Les troubles locaux consistent en une hyperhémie régionale avec, à ce niveau, élévation de la température, et œdème intratissulaire. [ls seraient la conséquence des sections sympathiques que comporte toute incision, plutôt que le résultat de la résorption in situ d'albumine désintégrée ou de la libération d'histamine.

À ces troubles locaux s'associent des réactions générales, ce sont les manifestations d'une véritable maladie, avec des troubles digestifs, respiratoires, rénaux et cardio-vasculaires. Le malade en sort amaigri, las et hypotonique. Trois syndromes les caractérisent :

a) Un syndrome humoral avec hyperazotémie, hypochlorémie et hypochlorurie, une chute de la réserve alcaline et une véritable alcalose gazeuse résultant de la destruction tissulaire et de la désintégration protidique. |

b) Le syndrome neuro-végétatif et vasculaire est considérable: les irritations nerveuses multiples et les pertes sanguines sont res-

es ee

ponsables de l'hypotension artérielle, de la tachycardie, de la cyanose et du collapsus.

c) Enfin, les modifications hémoleucocytaires : les plaquettes diminuent précocement ; puis leur nombre augmente régulièrement pour atteindre leur maximum au dixième jour, moment le plus favorable pour la formation d'une thrombose. On note par ailleurs une hyperleucocytose, une hyperkaliémie et une hypercalcémie.

Un dernier syndrome devait venir s'adjoindre aux premiers et, en 1937, Leriche décrivait les perturbations hormonales en clinique chirurgicale : dès le début de l'intervention s'installe une hypertension artérielle d'autant plus intense que la main est trop brutale et qui peut, dans ces cas, donner suite à une hypotension artérielle cause du choc. Ce sont là les jeux des surrénales.

En 1943, Gosset présente une nouvelle conception de la maladie post-opératoire qu'il devait par la suite exposer avec Lamare et Larget lors de son rapport au Il Congrès de l'Association française de Chirurgie en 1948.

Il bart des conséquences biologiques observées par Delay et Soulairac après un électrochoc et sur les observations cliniques de Boudreaux qui découvre une destruction hypophysaire à l'autopsie d'un malade décédé d'un syndrome pâleur-hyperthermie après simple vissage épitrochléen.

On peut résumer ainsi sa conception :

L'acte chirurgical a trois groupes de répercussions.

| entraîne d'abord des irritations nerveuses d'autant plus intenses que la sensibilité végétative de la région opérée est plus délicate.

Parallèlement surviennent des perturbations circulatoires, d'abord localisées, qui tendent à se généraliser et à modifier profondément le régime circulatoire avec amorce d'un premier cercle vicieux : ischémie, réduction du débit sanguin, anoxie tissulaire et augmentation de la perméabilité capillaire. |

Enfin, des réactions du système végétatif sont mises en jeu par les incitations nerveuses ascendantes, à partir du foyer opératoire.

Se déclenche ainsi une défense réactionnelle végétative qui variera selon l'intensité du stimulus et la capacité de défense de

l'individu.

SLT,

Si les rapports entre les centres et la périphérie sont équilibrés, la maladie post-opératoire sera bénigne.

Au contraire, si les perturbations périphériques sont excessives, si les centres sont débordés, une forme grave de la maladie postopératoire surviendra caractérisée par une hypertonie sympathique avec vaso-constriction, pâleur, parésie intestinale, acidose et hyperthermie. Dans d'autres cas, au contraire, on assistera à une suppression de la réaction : comme on peut la rencontrer chez les hypotoniques à prédominance parasympathique.

Ce sont donc essentiellement les modalités des réactions végétatives diencéphaliques hypothalamiques hypophysaires qui conditionnent la forme et le pronostic des suites opératoires. Les déséquilibres humoraux et circulatoires de la maladie post-opératoire ne sont primitivement que la traduction de ces réactions védétatives, ce n'est que secondairement par le jeu d'un cercle vicieux qu'ils deviennent nocifs à leur tour.

Elman résumait ,en 1951, les notions acquises devant le XIV° Congrès de la Société internationale des Chirurgiens : « La maladie post-opératoire est une réponse physiologique de tout l'organisme se faisant par l'intermédiaire de l'hypophyse et des surrénales. Elle est générale quels que soient la lésion, le mode d'anesthésie, l'état physique du malade, la technique du chirur- gien. L'intensité de la réaction est parfois influencée par ces différents facteurs. »

Il faut cependant la considérer essentiellement comme une réaction d'alarme. Elle se caractérise au début par une excitation du sympathique et une sécrétion d'adrénaline. Celle-ci entraîne une libération d'hormones corticotropes hypophysaires responsables à leur tour d'une hypersécrétion cortico-surrénale. Suivant le type de la maladie post-opératoire, on pourra observer des réactions variables où des insuffisances neuro-endocrines seront res. ponsables des chocs tandis qu'une hyperactivité du système réactionnel expliquera certaines réactions anormales, hyperthermisantes ou excessivement catabolisantes.

Cependant, jusqu'ici, la plupart des auteurs se bornait à appliquer aux suites opératoires les théories du choc. Mais une fois l'agression vaincue par la réaction neuro-endocrinienne, que se passe-t-il ? Comment l'organisme compensera-t-il les catabolismes Ru es les désordres métaboliques, le déséquilibre endocrinien ?