B. — DIAGNOSTIC DE LA NATURE DES TROUBLES D'HYDRATATION

l. - L'interrogatoire du malade et de son entourage, en précisant l'histoire de l'affection, pose le problème sur des bases solides ;: il permet, en effet, bien souvent, de préciser la perte de poids et d'apprécier l'importance des pertes tout en en apprenant la nature : on pourra ainsi, suivant les circonstances, établir déjà un bilan approximatif.

Il. - Dans l'appréciation de la déshydratation, l'examen clinique ne fournit que des éléments secondaires. Selon Chassin, on peut classer ces divers signes en trois catégories différentes :

Les déshydratations légères correspondent à des pertes de 3 à 4 %, du poids : on note une légère apathie avec somnolence et asthénie.

— Dans les déshydratations sévères les pertes atteignent environ 6 % ; mais déjà apparaissent l'hypotension, la tachycardie, la sécheresse de la peau et des muqueuses et un déficit intellectuel.

— Lorsqu'enfin, les pertes atteignent 10 % le collapsus se constitue rapidement.

Cependant, il faut rappeler que ces appréciations varient beaucoup suivant l'importance du tissu lipidique : lorsque celui-ci est abondant il masque, en effet, la plupart des signes cliniques. Par ailleurs, les modifications de la répartition des liquides dans les divers secteurs apporte souvent des signes discordants : langue sèche avec œdème périphérique par exemple. Cet examen est donc incapable de fournir des renseignements sûrs et précis.

Ill. - Les examens biologiques permettent d'apprécier l'importance de la déshydratation et la répartition des liquides dans les divers secteurs. La détermination de la pression osmotique efficace précisera, en effet, s'il s'agit d'une osmolarité normale, d'une . hypoosmie où d'une hypertonie plasmatique. Mais le degré de la déshydratation ne pourra être qu'approximativement apprécié sur les autres résultats de l'ionogramme.

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Si, en théorie, on doit observer dans ces cas une élévation de l'hématocrite, du taux des protéines, de celui de l'urée ou de certains électrolytes, pratiquement il faut savoir avec quelles réserves elles seront interprétées. En effet, de multiples circonstances font varier ces constantes biologiques et ne leur donnent ainsi qu'une valeur toute relative :

L'hématocrite est obtenue par l'estimation approximative du volume globulaire total : ce dernier dépend du nombre des globules rouges et de leur volume propre. Or, une anémie parfois méconnue, une hypertonie plasmatique pourront par réduction de l'un ou de l'autre entraîner un abaissement relatif mais trompeur de l'hématocrite et fausser l'estimation d'une déshydratation. Inversement, une hypoosmie modifiera le taux de l'hématocrite par l'augmentation du volume globulaire qu'elle entraîne.

Nous avons vu avec quelle fréquence le taux des protéines se trouvait abaissé en chirurgie: leur détermination lors d'une déshydratation n'aura de valeur que si l'on connaît leur taux récent.

Une hyperazotémie peut dépendre de nombreux facteurs : une hémoconcentration peut expliquer une élévation de ce chiffre: les troubles digestifs, causes d'une insuffisance d'apports, favorisent le catabolisme protidique ; de plus, les phénomènes neuro-endocriniens déclenchés par l'acte chirurgical accentuent encore cette dégradation cellulaire : enfin toute déshydratation s'accompagne d'une réduction de la masse sanguine et donc d'un collapsus plus où moins important ; il s'ensuivra une oligqurie avec rétention plus importante des déchets azotés.

Enfin, ce ne sont ni les modifications du sodium ni celles du chlore qui pourront donner des renseignements plus précis car on connaît les variations constantes et parfois imprévisibles du taux de ces électrolytes dans les suites opératoires. Le sodium reste cependant le cation principal : il reflète la concentration électrolytique du plasma : par contre, le chlore varie inversement avec les fluctuations de la réserve alcaline, il ne peut donc être

considéré que dans de rares exceptions comme une base précise de calcul.

Ainsi, l'appréciation exacte d'une déshydratation se heurte à de multiples difficultés ; en chirurgie comme en médecine on ne s'attachera pas à un chiffre mais on devra tenir compte de l'en-

semble des résultats qui devront être alors interprétés à la lumière de la clinique. 4

Le OQuesne insiste, par contre, sur l'importance de l'examen d'urine. En effet, même si le malade est récemment hospitalisé l'observation de la diurèse pendant les trois premières heures donne des renseignements de grande valeur : une oligurie avec une densité supérieure à 1015 est la signature d'un déficit hydrique sévère. Par ailleurs, le sodium étant le cation principal du liquide extra-cellulaire, son dosage urinaire représente un examen important ; ce n'est que lorsque cet examen est impossible qu'une détermination du chlore, à la condition qu'il n'y ait aucun déséquilibre acido-basique, pourra à la rigueur être effectuée. Ce qui importe c'est la quantité absolue du sodium ou du chlore urinaire et non leur concentration : normalement, le chlore urinaire ne doit pas être inférieur à 50 Mega par litre {1 gr. 75 %); le taux du sodium ne doit pas descendre au-dessous de 40 Meq par litre {[Wynn} sinon on devra conclure à une déshydratation extra-cellulaire prédominante.

On peut dès lors circonscrire le problème du diagnostic de l'état d'hydratation de l'organisme à deux chapitres : ou bien on a assisté au déroulement de l'affection et établi un bilan, l'appréciation et la correction des troubles sont alors aisées : ou bien la constitution du déséauilibre est antérieure au premier examen, on devra alors progresser par paliers successifs en se reposant sur l'interrogatoire, l'examen clinique, les désordres plasmatiques et l'examen urinaire. Ainsi pourra-t-on au terme de cette étude préciser la nature du trouble de l'hydratation.