Correction de la déshydratation

Elle reste le dernier problème, trois éléments devront être envi-.

sagés successivement :

— les déficits électrolytiques, — les déficits hydriques, — les déficits globulaires.

a] Correction des déficits électrolytiques.

L'appréciation des quantités d'électrolytes nécessaires dans la correction d'une déshydratation est très délicate. On ne peut, en effet, se fier entièrement aux dosages du chlore et du sodium plasmatiques ; seule l'osmolarité pourra nous renseigner : si la déshydratation a été isotonique, la réhydratation sera isotonique, si, au contraire, il existe une hyper ou une hypotonie cette dernière aura été d'abord corrigée.

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En cas de déshydratation isotonique, l'appréciation de la quantité d'électrolytes nécessaires varie selon les auteurs. La plupart des pédiatres admettent que cette quantité équivaut à la moitié de la perte de poids. |

Pour d'autres, au contraire, des calculs plus délicats permettront une approximation plus précise : Black ou Merivale partent de deux données : la quantité d'eau corporelle totale et le taux pathologique du sodium :; ils admettent, en effet, que cette dernière concentration est modifiée par le passage de l'eau à l'intérieur des cellules et par les pertes hydriques. Leur calcul est alors le suivant :

Nombre de litres de solution isotonique —

140 — Na pathologique P —————————————— X 3 — 40 Ô

Gosset, au contraire, prend comme chiffre de base la pression osmotique efficace et admet que dans une perte liquidienne la moitié concerne le liquide intra-cellulaire et l'autre le liquide extracéllulaire : soit un enfant de 10 kgs qui a perdu | kg. ; 500 cc. seront donc perdus par le liquide extra-cellulaire : sa pression osmotique efficace est à 280.

|° L'auteur calcule d'abord les pertes totales en cations :

2 litres (L.E.C. normal) X 155 Meg — | litre 5 X 140 — 310 — 210 — 100 Mega de sodium,

ce qui équivaut à 100 X 23 mgr. de Na + 100 X 35,5 mar. de Cl, soit 5 gr. 8 de CINa.

2° || y a joute les pertes extra-celulaires en cations : 2 litres (L.E.C: normal) X (155 — 140) — 30 Mea,

ce qui correspond encore à 30 X 23 mgr. de Na + 30 X 35,5 mar. de Cl, soit | gr. 75 de CINa.

Dans la pratique on peut plus simplement faire le raisonnement suivant : l'enfant à perdu en sérum salé isotonique la moitié de sa chute pondérale, cette quantité lui sera rendue sous forme de solution isotonique : en cas d'hyperosmie on en déduira le volume d'eau qui a été nécessaire pour ramener le chiffre de l'osmolarité à la normale : en cas d'hypoosmie on ajoutera, au contraire, en

sérum salé hypertonique la quantité de sel nécessaire pour élever l'osmolarité à son taux physiologique. Lorsque ces quantités d'électrolytes nécessaires sont très importantes, Black recommande que le quart en soit assuré par une solution de lactate de sodium à M/6 : on sait, en effet, que dans un litre de sérum physiologique il y a 150 Meq de chlore et 150 de sodium ; en comparant ces chiffres avec les constantes plasmatiques on voit que les densités de chlore sont relativement plus importantes que celles de sodium, elles seraient ainsi suüsceptibles de favoriser la constitution et l'aggravation d'une acidose.

b) Correction des déficits hydriques.

Une réhydratation par voie digestive ne pose pas de problème particulier : le passage à travers la paroi intestinale se fait de façon assez lente, assurant ainsi une délivrance progressive de l'eau et évite tout afflux brusque dans la circulation, d'ailleurs les liquides doivent ensuite traverser le foie, organe qui possède un rôle régulateur extrêmement important sur les mouvements hydriques. Du fait de ce double contrôle, l'eau n'est donc déversée que très lentement dans la circulation générale.

Par contre, le problème est tout différent lors d'une réhydratation parentérale: en effet, les liquides sont introduits dans l'organisme en aval de la barrière entéro-hépatique : même si la perfusion est lente il est difficile de l'étaler sur 24 heures surtout chez les nourrissons où les quantités nécessaires sont relativement réduites : il en résulte donc une dilution extra-cellulaire que le rein doit contrôler en évacuant l'eau en ‘excès : si le rôle de cet organe est insuffisant, la dilution extra-cellulaire augmentera et entraînera un passage d'eau dans le milieu intra-cellulaire. On sait que l'hyperhydratation est mal supportée par les cellules et outre les troubles métaboliques généralisés qu'elle entraîne elle a pour conséquence de créer au niveau des tubes contournés, un œdème responsable d'une oligqurie qui aggravera encore la rétention hydrique. Cette hyperhydratation est donc favorisée par l'insuffisance rénale : ainsi chez les nourrissons, on connaît le rôle aggravant d'une immaturité fonctionnelle et le retentissement rénal des processus de déshydratation.

Tant que l'on est pas certain de la valeur du fonctionnement rénal, on oscille entre deux écueils : ou suivre les besoins en eau

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et en sel en utilisant des solutions hypotoniques et risquer ainsi l'hyperhydratation, ou respecter l'équilibre électrolytique plasma tique et aboutir à l'œdème.

En pratique, deux cas se présentent au cours d'une réhydratation : on connaît le chiffre exact des pertes et leur composition. il suffira alors de les remplacer par une solution dont la concentration hydro-électrolytique sera très voisine.

Au contraire, lorsqu'on doit réhydrater un enfant dont on ne connaît souvent que bien imparfaitement l'histoire, la conduite à tenir est beaucoup plus délicate. C'est donc essentiellement une surveillance clinique rigoureuse qui permettra de surveiller la réhydratation :

La quantité totale de liquide sera tout d'abord égale aux besoins hydriques journaliers ; cette quantité suffit le plus souvent à parer au plus pressé : elle corrige les troubles de l'osmolarité et de l'équilibre acido-basique : elle permet une reprise de’la diurèse : dès lors toute approximation sera beaucoup moins dangereuse car rapidement le rein devient capable de parer aux excès thérapeutiques. La conduite sera dictée alors per l'examen clini- que, les résultats des dosages pratiqués dans le sang et dans l'urine : elle sera limitée par les chiffres correspondants à la perte de poids totale. |

Après avoir perfusé le sérum bicarbonaté et les solutions salées nécessaires, on complétera les quantités requises par du sérum glucosé isotonique : en apportant du glucose ce dernier assure un certain apport calorique et du fait de la rapidité avec laquelle l'organisme équilibré catabolise ces hydrates de carbone l'eau ainsi libérée pourra assurer la réhydratation intra-cellulaire.

c) Correction des déficits globulaires.

Tout sujet dont l'organisme doit faire les frais d'une réponse à une agression doit posséder nécessairement un volume globulaire normal. L'appréciation de ces déficits est simple et sera obtenue une fois l'osmolarité ramenée à la normale : le chiffre de l'hématocrite et la numération globulaire en sont les signes fidèles. La correction en sera assurée par une perfusion de sang dont le taux variera de 30 à 20 cc. par kilog de poids et selon l'âge. On devra, par ailleurs, tenir compte de l'apport hydroélectrolytique supplémentaire résultant de la présence de la solution conservatrice: