D. — LA CORRECTION DES TROUBLES

La correction des troubles doit s'effectuer dans un ordre bien déterminé :

— correction de la dystonie plasmatique, — correction des perturbations de l'équilibre ionique, — correction de la déshydratation.

Nous serons brefs sur ce chapitre, nous contentant de rapporter succinctement les diverses routines mises en œuvre dans les services de pédiatrie. Nous rappellerons que l'on n'a jamais intérêt à chercher à réaliser une correction parfaite : on risque alors en inversant les troubles d'aggraver brutalement le déséquilibre. Il faut avant tout établir approximativement la balance hydroélectrolytique. Les fonctions de correction de l'organisme sauront ensuite ajuster aux besoins physiologiques l'équilibre humoral ainsi réalisé.

l. - Correction de la dystonie plasmatique.

Elle sera menée de front avec la correction des perturbations acido-basiques. Elle doit cependant être dominée par la notion que parmi les troubles hydroélectrolytiques qui surviennent avant une intervention, l'hypoosmie est très souvent rencontrée et que

lors des suites post-opératoires l'évolution métabolique se fait toujours dans le sens d'une hypotonie plasmatique.

a) Si l'ionogramme montre une hyperosmolarité le chiffre traduisant la concentration plasmatique indiquera grossièrement la quantité d'eau bi-distillée qu'il faudra toujours ajouter à la perfusion. On la calculera d'après le poids du malade, la valeur de son liquide extra-cellulaire et l'osmolarité plasmatique. On pourra vante, inspirée de celle proposée par R. François :

P représente le poids du corps et X l'osmolarité pathologique. On peut établir cette formule en faisant le raisonnement suivant: chez la plupart des enfants le liquide extra-celiulaire représente le cin-

P quième du poids du corps = — ; pour ramener l'osmolarité à la

normale il faut, par un apport hydrique, diluer la surcharge électrolytique actuelle, soit : X —— 310: cependant il est plus prudent, en chirurgie, pour éviter tout risque d'hypoosmie de ne corriger une hyperosmolarité que lorsqu'elle dépasse 350 milliosmols : X — 350. Comme un litre de plasma contient 310 milliosmols, l'eau nécessaire pour ramener à l'isotonie l'osmolarité pathologique sera proportionnelle à la quantité de milliosmols en X — 350 EXCÈS : —— X |.000.

La notion d'apport d'eau bi-distillée n'est pas admise par tous les pédiatres et nombreux sont encore ceux qui corrigent une déshydratation par des solutions isotoniques. Nous tenons encore à signaler que le sérum glucosé isotonique peut être considéré dans des conditions normales comme l'association d'eau bi-distillée et de sucre : le sucre étant rapidement métabolisé, l'eau seule reste : à la condition cependant que le débit de perfusion ne dépasse pas les capacités de phosphorylation, sinon le glucose se comportera comme un électrolyte extra-cellulaire et sera éliminé dans les urines.

Par contre, la correction d'une hypoosmie demande l'injection hypertonique d'électrolytes selon des règles tout aussi précises : dans ces cas, le calcul des quantités de sel nécessaires pourra obéir aux règles suivantes : on part de la pression osmotique efficace, soit X le chiffre pathologique, l'osmolarité devra donc être remontée de 310 — X Meg: les quantités totales nécessaires sont fournies par la valeur du secteur extra-cellulaire

(—) : on aura donc, calculés pour le sodium :

E (310 — X) P Nombre de milligrammes nécessaires = = X — X 23 (P.A. du Na). 2 LS

Cependant, on devra ajouter à ces quantités celle des solutions isotoniques nécessaires pour réhydrater l'individu. On aura souvent intérêt dans ces cas d'hypotonie plasmatique à perfuser ces. quantités nécessaires sous forme de sérum salé hypertonique à 20 % que l'on mêlera à une solution isotonique ; on obtiendra ainsi une solution légèrement hypertonique qui évitera tout risque de surcharge hydrique cellulaire: enfin, selon Szabo, de telles soluions exciteraient la sécrétion hypophysaire et permettraient par l'antidiurèse qui en résulte une correction plus rapide de la déshydratation.

Il. - Correction des déséquilibres acido-basiques.

a) Acidose métabolique.

En cas d'acidose métabolique deux méthodes sont utilisables :

a) Les solutions de lactate de sodium : on emploie une solution à M/6 dans laquelle 18 gr. 7 de lactate de sodium [la forme racémique seule est stable) sont dissouts dans 1.000 cc. d'eau : cette solution est isotonique. 1,8 cc. de cette solution par kilog élève la réserve alcaline de | volume. Une fois injectée la fraction lactate sera transformée en qlycogène, le sodium sera lentement transformé en bicarbonate : en effet, cette conversion dure une à deux heures et dépend de l'état hépatique : ceci contre-indique l'emploi du lactate de sodium lorsqu'on veut corriger rapidement une acidose ; de plus, les nourrissons de moins de 3 mois ne pourront recevoir que la moitié de ces quantités nécessaires car à

cet âge il leur est presque impossible de cataboliser complètement le lactate. Enfin, l'emploi de ces solutions, courant à l'étranger, n'est encore pas admis en France : aussi utilise-t-on habituellement le bicarbonate.

b) Les solutions de bicarbonate de soude : on emploie en général une solution à 12,5 % : celle-ci est très légèrement hypotonique puisque 155 Meq de CO'HT et 155 Meq de Na* pèsent [3 grammes ; cependant, dans une proportion encore inconnue, le radical CO'H- réagit rapidement avec les ions H* des acides organiques ; il est ensuite éliminé par les poumons. Seul le sodium injecté demeure dans le plasma et de ce fait la concentration électrolytique de la solution pourrait être considérée comme dliminuée de moitié : ceci a pu faire assimiler le sérum bicarbonaté à 12 % à une solution hypotonique à 50 % ; en fait, il est difficile ” de préciser l'amplitude de ces phénomènes et de leur attribuer un rôle très précis dans la correction d'une hypertonie.

Les quantités de sérum bicarbonaté nécessaires se calculent sur les bases suivantes : il faut 0,025 gramme de bicarbonate pour élever là réserve alcaline de | volume % et 0,058 gramme par kilog de poids pour l'élever de | Meq par litre : Lamy a donné, en 1952, une formule beaucoup plus simple :

Voc.—{45 —R) X P X 2,5

où V est la quantité de sérum bicarbonaté à 12,5 %,, R la réserve alcaline du sujet et P le poids de l'enfant. La plupart des auteurs ‘conseillent, en effet, de calculer sur une réserve alcaline normale théorique de 45 pour éviter toute surcharge en bicarbonate dont les conséquences, rénales en particulier, sont parfois sévères.

b) L'alcalose métabolique.

Elle est le plus souvent secondaire à des troubles électrolytiques très particuliers: chloropénie, hypokaliémie ou surcharge en bicarbonate. Le plus souvent la correction de ces troubles primitifs par l'administration de sérum physiologique, de solutions potassiques ou de sérum alucosé corrige les déséquilibres. Rarement nous avons été contraints, comme le préconise Hamburger, de diminuer l'excès du bicarbonate par l'emploi de perfusions acidifian- Fes”

— le chlorure d'ammonium est employé en solution à 21,4 gr. Lo ce qui donne 400 Meq par litre. De cette solution, 0,75 cc. par kilog abaissent la réserve alcaline de | volume % et |:7 cc. par kilog l'aabaisse de | Meq par litre. Cette thérapeutique employée par voie intra-veineuse ne doit pas être répétée trop souvent du fait des vomissements qu'elle peut entraîner.

— Le chlorure de calcium, en solution à 10 %,, peut être perfusé au taux de 5 cc. par kilog ; l'administration en sera très lente et on surveillera tout ralentissement du rythme cardiaque.

— Plus rarement on pourra employer l'acide chlorhydrique dont une solution M/140 pourrait être injectée par voie intraveineuse avec de grandes précautions et au taux de 2 cc. par kilog.

c) Acidose et alcalose respiratoires.

Les déséquilibres d'origine respiratoire sont plus rares et relèvent le plus souvent d'un traitement étiologique et de modifica- ; 2

tions dans les gaz inspirés du rapport . La déshydratation

cependant devra toujours être corrigée.