LIMITES DE LA PRÉSENTE ÉTUDE

Dans ce travail, nous envisagerons non seulement les arthropathies et fractures spontanées classiques du squelette de la main tabétique, mais encore cer— tains autres troubles trophiques articulaires donnant lieu, comme nous le verrons, à un type de déformation très spécial dit pseudo-rhumatismal.

C'est dire qu’à côté des troubles osseux et articu— laires qu'il est classique de décrire dans le tabès, on peut observer d’autres déformations dont l'intérêt nous semble avoir peu éveillé l'attention jusqu’à présent.

Nous distrairons de cette étude les localisations du processus trophique au poignet qui, à notre avis, doivent figurer parmi les artropathies des grosses

articulations.

Étiologie

La localisation des troubles trophiques au niveau de la main chez le tabétique est certainement assez rare, comme le montrent les statistiques des auteurs.

En ce qui concerne les arthropathies, qui semblent avoir été seules étudiées à ce niveau, Charcot, P. Marie, Raymond, Déjerine les citent seulement.

Chipault, dans une statistique portant sur 268 cas, en trouve 120 au genou, 57 à la hanche, 4o au pied, 27 à l'épaule, 15 au coude, 4 à la temporo-maxillaire, 3 au poignet et 2 aux doigts.

Büdingers sur 251 cas, en trouve 8 au niveau des. doigts.

Key sur 69 malades avec en tout 92 articulations prises, n’en signale aucune aux petites articulations de la main.

Nous-même n’avons pu en réunir que 9 observations, eri dépouillant consciencieusement la littérature médicale et encore certaines de ces observations sontelles très incomplètes, surtout l’une d’entre elles (de P. Marie), que nous ne ferons pas figurer dans nos statistiques (observation 9). Ce sont celles que nous reproduisons à la fin de cette étude. Nous y join-

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drons une observation de fractures multiples des os de la main et deux cas de troubles articulaires pseudo-rhumatismaux, ce qui porte l’ensemble de nos observations à 12.

Deux notions classiques semblent expliquer cette rareté :

19 Tous les auteurs s'accordent à dire que les grosses articulations sont atteintes beaucoup plus souvent que les petites. Nous pourrions d’ailleurs faire quelques réserves sur cette notion : certes les localisations comme celles du genou, de la tibio-tarsienne, qui s'imposent à la vue par le type hypertrophique des déformations auxquelles elles donnent naissance, ne risquent jamais d’être méconnues, mais il en est. d’autres dont la fréquence a été certainement sousestimée par les classiques et en particulier : les arthropathies des petites articulations des pieds (et spécialement au niveau des maux perforants) (Alajouanine et Bascourret}, celles de la colonne vertébrale, qui, lorsqu'elles sont recherchées systématiquement, s'avèrent comme d’une fréquence extrême (Alajouanine et Thurel).

2° La prédominance des troubles labéliques aux mem bres inférieurs est en réalité la raison primordiale qui constitue la rareté des arthropathies qui font le sujet de cette étude.

Il est juste d'opposer à ce sujet, et comme le font les classiques, la fréquence des arthropathies tabétiques au membre inférieur et celle des syringomyé-

liques au membre supérieur, puisque les lésions ana-

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tomiques prédominantes des deux affections sont dorso-lombaires dans un cas, cervico-dorsales dans l’autre, correspondant de part et d'autre aux localisations trophiques habituelles. Pour la même raison d’ailleurs, on pourrait opposer la même rareté d’autres troubles trophiques, comme les maux perforants au niveau des mains, à la fréquence de ces mêmes troubles au niveau des pieds dans le tabès.

On pourra noter aussi que, dans presque toutes nos observations, les arthropathies des mains ont toujours été précédées de troubles sensitifs dans le domaine des membres supérieurs et même parfois dans le territoire même des mains, comme dans notre observation (1). C’est dire qu'on retrouve presque toujours la notion essentielle des territoires nerveux troublés parallèlement, tant du point de vue sensitif que du point de vue trophique.

Enfin un point très important concerne le type de tabès sur lequel se constituent ces arthropathies. Il s’agit essentiellement de tabès dits trophiques, sur lesquels ont insisté MM. Alajouanine et Bascourret, qui, comme on le sait, comportent une prédominance très marquée de certains troubles de la trophicité (arthropathies, maux perforants, etc...), avec longue conservation des réflexes ostéo-tendineux, absence ou pauvreté des signes d’ordre cérébelleux, évolution extrêmement lente du processus tabétique.

Seuls la diversité et l'abondance fréquente des troubles trophiques, les douleurs fulgurantes, le signe d’Argyll, les troubles urinaires font en pratique le

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diagnostic de ces états. Neuf sur onze de nos observations rentrent tout à fait dans cet ordre d'idées, les o malades ayant présenté déjà auparavant d’autres localisations trophiques aux membres inférieurs, et parfois même aussi à la colonne vertébrale ou au squelette du bras et de l’avant-bras,

Deux de ces sujets avaient pu servir d’ailleurs de type de description à MM. Foix et Alajouanine pour le tabès polyarthropathique qu’ils individualisaient en

Notons enfin la grande fréquence (toute relative d’ailleurs), avec laquelle on observe l'atteinte trophique simultanée des mains et des pieds de ces malades. Sept de nos observations comportent des lésions osseuses aux extrémités supérieures et infé— rieures, et parmi ces 7, 6 d’entre elles ont eu des lésions au niveau des orteils, la 72 présentait seulement une arthropathie du tarse. Il y a là un fait vraiment remarquable de localisation diffuse de ces arthropathies au niveau des petites articulations des extrémités, que nous tenions à souligner.

Étude clini que.

Caractères cliniques généraux.

La TOPOGRAPHIE DES LÉSIONS OSTÉO-ARTICULAIRES.

A. La tendance à la diffusion. — Sur nos 11 observations, nous n’en avons retrouvé qu'une seule en effet, où les lésions digitales se bornaient à une atteinte articulaire unique (observation 6). Dans tous les autres cas, les troubles trophiques présentaient un caractère de diffusion remarquable, sans qu’il soit possible toutefois d'indiquer avec précision le nombre global exact de ces atteintes qui semble toutefois dépasser le chiffre de la trentaine (pour 9 sujets); et cela en ce qui concerne seulement nos observations d’arthropathies et de fractures spontanées classiques, car la même diffusion semble exister en effet pour les deux sortes de troubles ; il est très malaisé de dénombrer dans cette étude des chiffres précis, étant donnée la fréquence de certaines arthropathies frustes asso— ciées à d’autres plus nettes, plus ou moins visibles sur les clichés radiographiques (voir PI. 5). Cependant, à titre d'exemple, chez notre malade de l’observation 1, nous avons pu dénombrer 6 localisations

G. Charpentier 2

diverses, rien qu’au niveau du métacarpe et des phalanges. Dans l'observation 11, il existait 4 articulations prises, toutes siégeant sur les articles interphalangiens.

Quant aux formes pseudo-rhumatismales, la diffusion de leurs localisations est extrême, comme nous le verrons, et porte sur presque tout l’ensemble du squelette de la main.

Il faut noter également le caractère très fréquent de : la bilaléralilé de ces troubles. C’est ainsi que nous avons pu trouver 7 observations sur 11, de lésions trophiques bilatérales, alors que 4 seulement ne comportaient que des troubles unilatéraux.

Signalons en passant que dans ces cas de lésions bilatérales, il y a absence de symétrie dans la distribution topographique des lésions qui frappent des articulations variables.

Les déformations rhumatismales, au contraire, ont un caractère de symétrie beaucoup plus prononcé, comme nous le verrons.

B. Leurs localisations. — I1 semble que les diverses localisations articulaires des arthropathies aient une fréquence sensiblement égale pour les différentes variétés d'’articulations. Nous avons pu dénombrer ainsi un total de 4 arthropathies carpo-métacarpiennes, de 6 arthropathies métacarpo-phalangiennes et de 10 arthropathies interphalangiennes pour les 8 ob-

servations concernant les arthropathies de type classique.

Tous les doigts semblent pouvoir être intéressés avec une même fréquence. Nous verrons, à propos de la comparaison avec les troubles trophiques localisés aux pieds, qu'on observe au contraire une prédominance très nette des arthropathies au niveau du gros orteil. 3

Enfin, 2 cas d’altération des os du carpe ont été retrouvés, indépendamment de toute arthropathie de voisinage, intéressant soit la radio-carpienne, soit le système carpo-métacarpien. Un autre cas concerne une atteinte multiple des os du massif carpien (observation 11), mais qui semble en rapport avec une diffusion de voisinage très étendue, des lésions principales de l'articulation du poignet.

Quant au cas de fractures spontanées, la distribution de celles-ci portait irrégulièrement et aussi bien

sur le métacarpe que sur les phalanges.

Types cliniques.

Chipault avait classé les arthropathies des mains et des pieds en trois groupes, mais la lecture de son étude montre qu’il n’avait établi ceux-ci que sur deux observations d’arthropathies des mains : 1° l’une concernant un malade syringomyélique ; 2° l’autre, d’une brièveté extrême, concernant bien un tabétique observé par P. Marie et dont nous rappelons l'observation ici même (observation n° 9). Tous les autres cas ont trait à des arthropathies des pieds, et ne con—

cernent donc pas notre sujet.

LNOQE

Il nous faut distinguer, en suivant l'étude de MM. Alajouanine et Mauric, plusieurs types d’arthrites

tabétiques de la main :

19 Un type d’arthropathie nerveuse classique ; 20 Un type de déformations pseudo-rhumatis- : males chroniques ;

30 Un type combiné.