A PROPOS DES FISTULES VÉSICALES
Nous n'avons nullement l'intention de décrire les fis- tules vésicales, qu’elles soient d’origine obstétricale ou d’origine chirurgicale, qu’elles soient vésico-utérines ou vésico-vaginales. Leur étiologie, leur diagnostic sont évidents. Par contre, les collections annexielles fistulisées dans la vessie vont retenir notre attention.
Il est certain que ces fistules sont rares ; les collections pelviennes et annexielles ont plutôt tendance à gagner les parties déclives et à s’épancher dans le Douglas et le rectum qu’à se faire jour à travers la paroi vésicale. Seules, les collections assez volumineuses pour être arrêtées au détroit supérieur ou encore celles reliées par des adhérences, à la vessie, pourront en être responsables. Il s’agira parfois d’un pyosalpinx tuberculeux gagnant de proche en proche par un semis de granulations le péritoine et la vessie. Il se forme parfois un véritable bloc vésico-utéro-annexiel, dur et adhérent.
D'autrefois une trompe distendue par un liquide caséeux, enveloppera dans les franges enflammées de son pavillon, un ovaire gros et purulent accolé à la vessie.
L'ouverture de la collection sera favorisée par la menstruation, une grossesse, une surinfection, le plus souvent gonococcique.
Signes cliniques : Le principal et parfois l'unique symptôme est la pyurie. Elle passera rarement inaperçue mais sera souvent mal interprétée. Si nous en croyons l'observation de BARBET PASTEAU que voici :
Observation XXII. — Il s’agit d’une malade qui a présenté en 1918 une grippe et 5 mois après un syndrome infectieux urinaire avec pyurie, dysurie. On la traite alors par des auto-vaccins successifs.
En 1923 : réapparition d'urine très purulente ; on fait à ce moment une radiographie de l'arbre urinaire qui ne révèle rien d’anormal. Un examen cystoscopique montre des méats uretéraux gros, irréguliers, saillants, ainsi qu'une zone ulcérée. On fait une séparation d'urine, une inoculation au cobaye fait écarter le diagnostic de tuberculose rénale.
En juin 1924, présence d’entérocoque dans les urines, une nouvelle cystoscopie donne les résultats suivants : le méat droit est normal, en dehors de lui existe une saillie à sommet ulcéré en cratère, séparée du méat par un sillon profond. La muqueuse vésicale est saine par ailleurs.
Un point appendiculaire est découvert, on envisage la possibilité d’une appendicite avec abcès ouvert dans la vessie. Une intervention est décidée, elle a lieu le 16 juin 1924. Ie chirurgien découvre une salpingite droite adhérent à la vessie par des tissus scléreux au milieu desquels se perd le trajet fistuleux.
Résection des annexes, drainage. Les urines redeviennent claires dès je premier jour. La guérison amène la disparition totale des troubles vésicaux.
Sur quels signes doit-on se baser pour poser ce diagnostic ?
Rien ne permet de déceler cette complication à son début. Les douleurs pelviennes avec signe de réaction vésicale attirent fortement l’attention sur l'appareil urinaïire. Les troubles peuvent apparaître brutalement, ou s'installer plus insidieusement. Ils pourront durer des années, les urines restant claires. Soudain c’est l’apparition de la pyurie accompagnée d’un syndrome infectieux à grand fracas. Température à grandes oscillations, phénomènes généraux importants. Les urines sont épaissies, sanglantes. La pyurie est continue. Tel est le ta-
bleau clinique des perforations vésicales consécutives à des abcès chauds.
S il s’agit d’une collection tuberculeuse, la perforation se fera insidieusement : les urines troubles, grumeleuses, contiendront des bacilles de Koch, on pensera tout naturellement à l’existence d’une bacillose rénale.
En l’absence de tout traitement, la guérison sponta- . née sera exceptionnelle ; l'affection restera chronique avec parfois une pyurie intermittente par suite de l’existence d’un véritable clapet au niveau de l’orifice fistuleux. Mais on assistera tôt ou tard à l'apparition d’une complication mortelle.
Tuberculose génitale. Ouverture dans la vessie d’un abcès pyo-stercoral. Mal de Pott. Guérison. (Observation due à l’obligeance du Professeur AIMES.)
Mme D. Ernest, âgée de 35 ans, a été atteinte, en avril 1935, d’une infection générale à allure typhoïde. Un mois après le début apparaît une masse inflammatoire occupant toute la partie sous-ombilicale de l’abdomen et le pelvis. Après quelques semaines d'observation, cette masse se collecte sous la forme d’un abcès abdominal, tandis que du côté du pelvis, on constate la présence d’une masse d’une grande dureté. Un chirurgien pratique deux incisions abdominales : l’une médiane, l’autre latérale gauche. L'examen du pus ne permet d'identifier aucun germe. Quelques semaines plus tard, les matières fécales font issue par les deux fistules.
La malade, dont l’état ne s’est pas amélioré, est amenée à Montpellier je 23 mars 1940, en état de subocclusion durant depuis huit jours ; l’état général est altéré, la malade est très amaigrie. L’abdomen est distendu les deux fistules sécrètent une petite quantité de pus et de matières. Le pelvis est entièrement envahi par une masse volumineuse dure, qui bloque le pelvis ; elle est surtout développée du côté gauche, mais les annexes droites sont également augmentées de volume, dures, fixées. I1 s’agit donc d’une tuberculose génitale très étendue, à début aigu ayant simulé une fièvre typhoïde.
La malade reçoit du sérum artificiel, du sérum hypertonique intraveineux, de la péristaltine, de l’huile de ricin, des lavements, de l'huile camphrée ; elle va à la selle le 26 mars. Le taux de l'indice du Vernesrésorcine est de 121, le 6 mai.
La malade quitte la clinique très améliorée le 20 juin 1940, elle se rend au bord de la mer pour cure hélio-marine ; elle est traitée par le vaccin de Vaudremer (émulsion faible, le calcium intraveineux et les ioniques généraux : Cinnozyl, Hémostérine irradiée, etc. Son état se remonte rapidement, les deux fistules, sous l'influence des bains de soleil, se ferment peu à peu, elles restent parfois plusieurs jours sans sécréter.
Mais il se produit une fistulisation dans la vessie de l’abcès pyostercoral et la malade est confiée au Professeur TRUC.
L'azotémie est normale, mais les urines contiennent du pus, des colibacilles, des matières fécales. La vessie est mise au repos pendant une huitaine de jours, grâce à la sonde à demeure, puis une cystoscopie est pratiquée qui permet de coristater la présence d'&ne zone ulcérée œdémateuse au niveau du méat uretéral droit ; au-dessous de celui-ci on découvre un orifice fistuleux par lequel il sort du pus. La sonde à demeure est à nouveau mise en place et l’on conseille des lavages vésicaux à l’argyrol, ainsi qu'une thérapeutique tendant à limiter l'infection urinaire et intestinale. La sonde est changée tous les 3 ou 4 jours, elle restera en place jusqu'en mars 1944.
En décembre 1940, la malade souffre de la colonne lombaire, un examen radiographique du Professeur LAMARQUE montre : « une sacralisation de la 5e I,. ». D'autre part, on trouve une forte scoliose lombaire. Entre D12 et L1, il existe un pincement très marqué, plus accusé sur le bord droit que sur le bord gauche, avec une gibbosité permettant de conclure à une ostéo-arthrite évolutive dorso-lombaire. À noter qu'il y a quelques lésions osseuses par érosion sur la face antérieure et supérieure de la première lombaire.
Le 24 avril 1941, l'indice du Vernes-résorcine est tombé à 88. Un nouvel examen radiographique du 31 mars 1942 (Professeur LAMARQUE) montre « un contact intime entre D12 et L1 consécutif à un foyer d’ostéite qui intéresse le bord inférieur de D12 et le bord supérieur de L1. Cet effondrement osseux a entraîné une gibbosité très marquée. A l'heure actuelle, on peut constater une bonne calcification . Les lésions ne semblent plus devoir être considérées comme évolutives. Si la gibbosité s’est a;ccentuée légèrement, on peut constater que la scoliose s’est améliorée. »
La malade rentre chez elle en novembre 1942, très améliorée : elle continue les lavages vésicaux, et fait des séances de rayons ultra-violets ; la fistule médiane s’est fermée complètement ; la fistule latérale gauche ne donne plus de matières pendant quelque temps. En imars,1943, Mme D. fait une crise de néphrite, elle se rend alors à la campagne où elle reprend les bains de soleil. À la mi-avril, il se reforme un abcès du côté gauche, abcès qui se vide dans la vessie, mais qui se tarit très rapidement.
‘La malade est revue le 30 juillet 1943, elle est bronzée par le soleil et elle a très notablement engraissé ; son état général est floride. Les
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fistules n’ont pas donné du 16 mai au 8 juillet ; à ce moment, la fistule médiane a donné un mélange de pus et de sang jusqu’au 20 juillet.
La région dorso-lombaire porte une petite gibbosité, très élevée, une masse irrégulière, très dure, du volume du poing.
Le 3 août, l'indice du Vernes-résorcine est de 100.
Mme D. rentre chez elle en octobre. La fistule médiane se rouvre et donne issue à un liquide séro-purulent peu abondant. Il n’y a plus aucun signe de cystite. Une analyse des urines prélevées aseptiquement ne‘ révèle aucun élément anormal.
On continue les lavages vésicaux réguliers et les cures de Néotropine, ainsi que les injections de calcium intraveineux et de Cinnozyl.. On reprend en décembre le vaccin Vaudremer. L'état général continue à se remonter malgré quelques poussées fébriles vespérales à 380. Le 15 février 1944, l’indice du Vernes-résorcine est à 108. L'état général est floride et on ne constate aucun symptôme d'infection vésicale. Azotyl et Splénormone.
Un examen radiographique du 27 mars 1944 (Dr LAJOINIE) montre : « De face : déviation en scoliose de la colonne. Le foyer touche les vertèbres D12, L1 et L2 et le disque L2, L3. Les lésions sont en botine voie de calcification.
« De profil : déviation en cyphose de la colonne dorso-lombaire. Les vertèbres touchées sont en bonne voie de calcification, mais ne forment pas encore un bloc suffisamment solide.
« De face : pas d'image de fuseau latéral-vertébral. »
La radiographie de l'abdomen sans préparation semble montrer une ombre sur le flanc droit de la colonne lombaire, partant de la hauteur du foyer Pottique et plongeant dans la fosse iliaque. »
La malade prend du Splénormone per os et des injections de Vitadone.
Le 21 octobre 1944, un examen radiographique (Dr LAPEVRE) montre : « Comme à l'examen du 6 septembre 1943, il existe des signes de mal de Pott lombaire avec nécrose très accentuée des 1re et 2€ corps vertébraux lombaires, lésions qui sont actuellement en bonne voie de consolidation, mais avec persistance de zones de nécrose encore très prononcées et avec élargissement du psoas gauche à un abcès ossifluent. »
Le 8 décembre 1944, l'indice du Vernes-résorcine est de 79. Les urines contiennent 4 gr. 68 de sucre par litre, des traces d’albumine et d’acétone.
La malade donne régulièrement de ses nouvelles, son état général s'améliore, elle ne souffre plus, les éléments anormaux ont disparu des urines, elle peut donc être considérée comme convalescente.
Greffe osseuse d'ALBÉE sous anesthésie locale, le 7 mai 1945, sans
aucun incident, réunion per priman.
J. CHAUMETON
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