CHAPITRE VI

COUP d’oeil d’ensemble sur les tuberculoses cutanées

L’étude, que nous venons de faire de la tuberculose cutanée nous a montré que la peau peut être atteinte d’un certain nombre d’affections présentant tous les caractères aujourd’hui requis pour être déclarées tuberculeuses : follicules tuberculeux, cellules géantes, bacilles, inoculabilité aux animaux.

L’aspect, la marche des lésions tuberculeuses de la peau est à ce point dissemblable qu’on comprend aisément que nos prédécesseurs, ne possédant pas les points de repère fournis par l’histologie et la physiologie expérimentale modernes, n’aient même pas soupçonné les relations qui existent entre quelques-unes de ces affections. Combien, en effet, sont éloignés au point de vue macroscopique le lupus scléreux et les ulcérations tuberculeuses des phtisiques arrivés à la période de consomption 1 Combien est dissemblable l’aspect d’un membre atteint de lupus éléphantiasique et celui d’un lupus tuberculo-ulcéreux de la face.

Les différences ne sont pas moins grandes dans la marche de la maladie I Quelles différences d’allure et de gravité entre la petite tache de lupus plan, qui peut persister pendant des années presque immobile au milieu de là joue, et le lupus vorax qui, en quelques

mois, en quelques semaines, détruira une partie considérable de la face, dévorera le nez, les lèvres, les paupières, mettra à nu les gencives, le globe de l’œil.

C’est chose fort instructive de pouvoir suivre jour par jour les modifications d’allure, les tendances différentes d’une même maladie, surtout réputée aussi grave que la tuberculose.

Le lupus plan persistera pendant des années, une vie tout entière, circonscrit dans un point localisé, restreint de la région où il a pris naissance, n’occasionnant aucun processus ulcéreux, se contentant d’entraîner la transformation fibreuse des tissus qu’il a envahis ; le lupus scléreux amènera tout au plus la production d’ulcérations miliaires dans le fond des sillons qui le parcourent. Le lupus exedens, dans ses formes bénignes, produira incessamment des foyers ulcéreux, peu profonds, dont la plupart se cicatriseront spontanément au fur et à mesure de leur production; dans ses formes graves, il prendra les caractères du lupus vorax et détruira dans un bref délai des surfaces tégumentaires considérables, et môme les tissus sous-jacents. Et pourtant lupus exedens, lupus scléreux, lupus plan ne sont que des variétés d’un même processus pathologique, la tuberculose cutanée.

C’est étude curieuse que suivre l’évolution de la tuberculose cutanée sur les terrains modifiés par un lupus ancien. La maladie s’est éteinte, la guérison s’est faite se traduisant par la production d’une plaque plus ou moins étendue de tissu cicatriciel; ce tissu nouveau restera propice encore au développement du tubercule ; dans son sein les granulations pourront se reproduire pendant un temps indéfini; mais elles n’arriveront à provoquer autour d’elles aucun travail de réaction

important, aucune inflammation diffuse. La granulation se reproduira quelquefois facilement, incessamment, pendant des années; elle s’éteindra sur un point pour réapparaître sur un autre; jamais elle n’atteindra de grandes dimensions; elle restera distincte, isolée, indépendante, comme enkystée au milieu du tissu dans lequel elle a pris naissance.: le tissu intermédiaire, le tissu fibreux cicatriciel qui l’entoure reste indifférent au processus tuberculeux qui évolue dans son sein; il ne réagit plus en présence de l’ennemi qui repullule sans cesse dans son épaisseur; il ne se forme plus d’infiltrations inflammatoires péri-tuberculeuses; la granulation naît, se développe et s’éteint sans que le tissu cicatriciel qui l’entoure s’irrite à nouveau et participe sensiblement aux phénomènes pathologiques Le contraste entre la facilité de pullulation > des granulations tuberculeuses au milieu du tissu fibreux de guérison des lupus anciens et le manque de réaction de celui-ci à leur contact est assurément un des phénomènes les plus curieux de la tuberculose cutanée. Ce n’est pas que de temps en temps des poussées congestives ne se produisent dans ce tissu fibreux, pendant lesqnelles les malades ressentent des picotements, et surtout une tension très accusée ; pendant lesquelles le médecin constate un certain degré de gonflement et d’injection des téguments. Mais je me demande si ces poussées congestives relèvent uniquement d’un réveil du travail tuberculeux, sont provoquées par lui ou si elles ne sont pas simplement le résultat des tendances congestives qui se produisent dans tout tissu fibreux d’origine pathologique. J’ai montré (Bulletins de la Société médicale des hôpitaux de Paris, mars i884) que le tissu fibreux de la sclérose pulmonaire, de quel-

tuberculoses cutanées

que origine que celle-ci soit, est le siège de poussées congestives fréquentes, donnant naissance a des hémoptysies répétées; chez les ataxiques, les poussées de congestion de la moelle sclérosée se traduisent par, la production des crises douloureuses, l’exageration des phénomènes douloureux; dans la cirrhose hépatique, dans les cirrhoses hypertrophiques en particulier, les poussées congestives sont bien connues et facdes a suivre; dans la cirrhose du rein, certaines poussées de congestion se traduisent par de véritables hématuries : chez les malades atteints de paralysie generale, la fréquence et l’importance des poussées congestives est depuis longtemps connue. C’est une propriété generale du tissu fibreux de nouvelle formation de se congestionner facilement et le tissu scléreux du lupus n échappé pas à cette loi; pour expliquer ses poussées congestives il n’est pas besoin, je crois, d’invoquer fatalement un réveil du travail tuberculeux; ce tissu s hyperémie de loin en loin comme le fait tout tissu fibreux d’origine pathologique, il obéit à une loi generale et son hyperémie n’indique pas nécessairement une acuité nouvelle, un réveil du travail tuberculeux. En résumé, l’étude de la tuberculose cutanée nous laisse voir, suivre pas à pas, comment la tuberculose procède, revêtant ici des allures ulcéreuses rapides, prenant des aspects vraiment suppuratifs, donnant ailleurs naissance à des foyers lentement ulcéreux, n aboutissant parfois qu’à la transformation fibreuse.

L’importance du processus sclérogène dans 1 histoiie de la tuberculose ressort nettement de l’étude des tuberculoses cutanées; nous le rencontrons pour ainsi dire constamment tantôt seul, tantôt associé, confondu avec le travail'ulcéreux, dont il cherche à limiter

COUP d'œil d’ensemb)

l’extension, à réparer les dégâts; veillant, pour ainsi dire, toujours à protéger l’économie contre l’extension de la tuberculose.

C’est certainement aussi, comme je l’ai déjà dit, un des points les plus intéressants de l’étude de la tuberculose cutanée, de voir combien le tissu fibreux, développé sous l’influence d’une tuberculose antérieure, reste indifférent au voisinage des granulations tuberculeuses qui se réveillent ultérieurement dans son sein; combien, alors qu’il est parfois criblé de granulations tuberculeuses, il ne s’enflamme pas au voisinage de celles-ci et présente tout au plus de loin en loin quelques poussées d’hyperémie passagère.

La contemplation d’un lupus nous montre enfin qu’au nom de tuberculose il ne faut pas trop s’effrayer; que l’économie peut résister longtemps à la pénétration du microbe tuberculeux, et que parce qu’on est tuberculeux, il s’en faut de beaucoup qu’on soit condamné à des accidents graves et surtout condamné à des accidents graves rapides ; on peut rester pendant un temps indéfini porteur simplement d’une tuberculose locale.

Nous sommes bien loin de l’ancienne tuberculose, caséeuse et gravement destructive dans son essence, contre laquelle l’économie ne pouvait guère se défendre et dans laquelle le processus fibrogène n’intervenait que rarement, tardivement et que comme processus de guérison. En présence du microbe de la tuberculose, l’organisme emploie, comme en presence de tout corps étranger, ses deux procédés de défense, l’élimination ou l’enkystement. Qu’une balle pénètre dans la profondeur de nos tissus, la nature emploiera pour se defendre contre elle deux procédés : ou elle la chassera par la suppuration, OU' elle l’enkystera au milieu d’une masse de

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tissus fibreux, l’immobilisera dans la région où elle a pénétré et la rendra ainsi indifférente et sans danger pour l’organisme.

Les choses ne se passent pas différemment pour le microbe de la tuberculose; ou l’organisme cherche à le noyer dans une masse de tissus fibreux, ou il cherche à l’expulser par une inflammation ulcérative, d’où les formes fibreuses et ulcéreuses. Dans ces dernières, les phénomènes de réaction ne sont pas, il est vrai, ordinairement ceux d’une inflammation franche.

Le plus ordinairement l’inflammation tuberculeuse revêt des allures spéciales, une tendance à la dégénérescence caséeuse accusée; cette tendance se rattache manifestement aux mœurs du ou des microbes phymatogènes, qui ont pour propriété d’atteindre profondément le système vasculaire, d’amener l’oblitération rapide des vaisseaux sanguins et de jeter un trouble profond dans les phénomènes de nutrition de la région qu’ils ont envahie.

Il est cependant des cas où l’inflammation tuberculeuse est bien voisine de l’inflammation de bon aloi, et je me suis demandé souvent quelle distance sépare certains abcès tuberculeux aux allures inflammatoires franches, au pus d’apparence louable (pour employer l’expression classique) de la suppuration ordinaire des inflammations franches et soi-disant de bonne nature.

De la tendance plus ou moins grande de la tuberculose vers le processus sclérogène, vers le processus suppuratif ou le processus caséeux résultent les formes, les variétés si différentes des divers cas de la tuberculose que nous observons. Pour ne nous en tenir qu’aux tuberculoses cutanées, les cliniciens ont été obligés d’établir une échelle dans leur gravité, et c’est guidé

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par ce besoin que mon savant maître M. Vidal déclarait en 1884 que le véritable type de la tuberculose est la tuberculose ulcéreuse, dont il rapportait un exemple si remarquable à la Société médicale des hôpitaux ; les lupus tuberculeux ou scléreux ne seraient que des formes dégénérées de la maladie indignes presque de ce nom, peut-être même dues à des microbes de différente nature. Kaposi ne réclame-t-il pas encore pour les seules ulcérations tuberculeuses des phtisiques cachectiques la qualification de tuberculose cutanée? Pour l’éminent professeur viennois, les lupus ne sont jusqu’à nouvel ordre que de la scrofulose et non de la tuberculose.

Les anatomistes, les physiologistes eux-mêmes ont reconnu le besoin d’établir, au nom du microscope et de l’expérimentation, des degrés dans la tuberculose, suivant que le bacille se montre plus ou moins nombreux sur les coupes, suivant que la tuberculose provoquée expérimentalement survient plus ou ■ moins facilement, plus ou moins rapidement, suivant qu’elle est plus ou moins violente. Nous avons vu que M. Leloir admettait, en s’appuyant sur ces bases, la gradation ascendante suivante : lupus, gommes scrofulo-tuberculeuses, tuberculose ulcéreuse des téguments.

La multiplicité des formes de la tuberculose cutanée n’a rien de spécial à cette localisation de la tuberculose ; nous pouvons seulement suivre plus exactement l’évolution de la maladie sur la peau que sur les organes. Il est certain qu’il ne serait pas difficile de mettre en parallèle les manifestations tuberculeuses de la peau et celles du poumon, et de retrouver dans l’une et dans l’autre les mêmes lésions, les mêmes grandes lignes cliniques.

La tuberculose cutanée peut se présenter sous le

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double aspect de nodules ou granulations et d’infiltrations, si bien décrits par Laennec. Dans les lésions jeunes, la granulation est facile à percevoir ; dans les ulcérations tuberculeuses des phtisiques ou dans les lupus papillomateux, on la distingue d’une façon très nette dans un ou plusieurs points de la surface, sous forme de petits grains jaunes, d’ulcérations en chaton caractéristiques (Spilmann). Dans les lésions tuberculeuses anciennes, au centre du tissu cicatriciel auquel elles ont donné naissance, il est souvent aussi aisé, il est presque de règle de voir pulluler à l’état isolé, à l’état de netteté parfaite, un certain nombre de granulations tuberculeuses, qui ressortent nettement sous la forme de nodules transparents.

La tuberculose se présente sous la forme d’infiltration diffuse dans la plupart des lupus à la période active; de ces infiltrations, les unes ont l’aspect colloïde, des apparences inflammatoires franches ; d’autres présentent les allures d’une infiltration avec tendance ulcéro-caséeuse, à marche subaiguë ou chronique, plus ou moins rapide.

Dans presque tous les cas, à un moment donné de l’évolution pathologique, la tendance à la transformation fibreuse se dessine ; des nappes de tissu fibreux cicatriciel se forment dans un ou plusieurs points de la plaque lupique, surtout dans les parties atteintes les premières. Dans ces nappes, le processus tuberculeux peut être à jamais éteint; souvent il se réveille sous forme de granulations transparentes, ne présentant pas grande tendance à l’ulcération ; quelquefois cependant le travail ulcéreux reprend ses droits dans des régions une première fois guéries. Ces différentes lésions nous rappellent les différentes, combinaisons de la granula-

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tion, des infiltrations caséeuse, fibreuse, colloïde de la tuberculose pulmonaire.

En clinique, à côté du lupus vorax, nous trouverions la phtisie galopante avec ses formes suppuratives et rapidement destructives ; à côté du lupus simple exedens, les formes ulcéro-caséeuses de la tuberculose pulmonaire; à côté du lupus non exedens avec transformation fibreuse, les formes fibreuses de la phtisie pulmonaire, caractérisées comme lui par leur tendance à la production d’un tissu fibreux renfermant dans son sein des granulations tuberculeuses très nettes, d’extinction difficile. La durée multiannuelle, indéfinie, des accidents, fréquente dans le lupus, ne fait même pas défaut dans le poumon malgré l’importance de l’organe : les malades ne sont pas rares qui traînent, comme les lupiques, indéfiniment longtemps leur tuberculose à forme fibreuse ; ils seraient sans doute beaucoup plus nombreux, s’il était plus facile au clinicien d’établir la nature réellement tuberculeuse d’un certain nombre de catarrhes chroniques, de scléroses pulmonaires bien probablement bacillaires d’origine, mais dont nos moyens d’investigation actuels ne nous permettent pas d’affirmer la nature. Les poussées congestives, si habituelles au lupus, s’observent également chez les tuberculeux pulmonaires chroniques, chez qui les poussées congestives se répètent souvent plusieurs fois par année, se traduisant par des hémoptysies généralement peu abondantes. La connaissance des différentes formes de la tuberculose cutanée est une base solide pour la compréhension des différentes formes de la tuberculose viscérale ; elle nous permet d’accepter plus facilement la nature tuberculeuse de certaines inflammations chroniques du poumon, à durée indéfinie, à tendances peu

ulcéreuses, dont la qualité tuberculeuse eût été difficilement acceptée par nos prédécesseurs, privés de la notion exacte des tuberculoses non désorganisatrices. Ceux qui ont vu, en étudiant les tuberculoses chroniques de la peau, combien les affections les plus authentiquement tuberculeuses peuvent évoluer avec lenteur, non seulement sans présenter aucune tendance à la désorganisation des organes au niveau desquels elles ont pris naissance, mais bien plus en ne s’entourant que de processus organisateurs, en ne provoquant la production que de tissu fibreux et viable, comprendront et accepteront plus volontiers la nature tuberculeuse d’un certain nombre d’affections chroniques et peu désorganisatrices des organes, du poumon en particulier, dont nos devanciers, n’admettant guère de la tuberculose que ses formes ulcéreuses, auraient, pour la plupart, méconnu la véritable nature.

D’où proviennent ces formes multiples de la tuberculose cutanée? Il est généralement admis aujourd’hui que le même bacille préside à la naissance de tous les accidents, tuberculeux; les différences d’aspect des différentes tuberculoses s’expliquent par l’atténuation antérieure du bacille tombé dans l’économie, par la résistance inégale du terrain sur lequel ce bacille est tombé, par les qualités particulières de la région où la maladie s’est développée. Sur la résistance du terrain, je n’insisterai pas, car nul de nous ne connaît au juste ce qui la constitue, ce qui la crée et, malheureusement, nul thérapeute, nul physiologiste, n’ont su nous apprendre encore les moyens certains de la produire. L’influence du degré de virulence dn bacille, de son atténuation plus ou moins grande est plus démontrée ; par une série d’inoculations pratiquées chez les animaux, il est pos-

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sible de rendre un bacille plus actif, beaucoup plus virulent, beaucoup plus nocif, et, partant, il est absolument rationnel d’admettre que, dans un certain nombre de cas au moins, l’intensité des phénomènes de réaction, l’allure plus ou moins aiguë d’une tuberculose, relèvent de la vigueur plus ou moins grande du microbe inoculé et de ses descendants.

Devons-nous, dès aujourd’hui, admettre que toutes nos soi-disant tuberculoses cutanées reconnaissent comme agent provocateur un seul etmême microbe, que la diversité des formes cliniques relève exclusivement du degré plus ou moins grand d’atténuation de ce microbe, de la réceptivité plus ou moins grande, du mode de réaction différent du terrain sur lequel il tombe; l’unité de nature des différentes tuberculoses cutanées peut-elle être regardée, dès aujourd’hui, comme incontestablement établie ?

Trois grands procédés ont été mis successivement à notre disposition pour juger l’unité tuberculeuse des lésions cutanées : l’examen histologique des lésions anatomiques, les inoculations, la constatation du bacille. Dans la plupart de nos tuberculoses cutanées, il a été permis de relever la présence du follicule tuberculeux et du bacille, l’inoculabilité ; tout cela est-il suffisant pour affirmer Tunité d’origine des diverses tuberculoses cutanées? Les moyens de démonstration mis à notre disposition n’ont pas tous la même valeur.

L’examen histologique des lésions anatomiques ne donne que des probabilités, car, d’un commun accord, il n’existe pas de lésion spécifique, vraiment pathognomonique de la tuberculose; le follicule tuberculeux, la cellule géante, ces éléments plus particuliers à la tuberculose, se rencontrent dans des lésions non tuber-

culeuses, dans des lésions syphilitiques, lépreuses, par exemple, et tirent leur valeur, au point de vue de la définition d’une lésion tuberculeuse, beaucoup plus de leur abondance que de leur présence : leur constatation dans une lésion cutanée est une présomption de nature tuberculeuse et non une certitude; elle ne saurait être un argument absolu en faveur de l’unité causale.

Les inoculations des tuberculoses cutanées aux animaux ont donné, dans bon nombre de cas, des succès ; elles ont donné des succès en plusieurs séries, condition indispensable pour proclamer une affection tuberculeuse, comme l’a démontré mon savant collègue H. Martin; les expérimentateurs, qui n’ont pas obtenu de résultats, devraient, s’il faut en croire le professeur Leloir, leurs insuccès à ce fait que la plupart des lésions tuberculeuses de la peau ont une virulence très limitée, sans en être pour cela moins de nature tuberculeuse. Beaucoup de tuberculoses cutanées renferment un nombre de bacilles peu considérable et les inoculations doivent être pratiquées avec des précautions spéciales, doivent être intra-péritonéales chez le cobaye, intra-oculaires chez le lapin ; il faut les pratiquer avec des morceaux volumineux de la lésion cutanée : avec ces précautions le succès serait à peu près constant. Mais toutes les inoculations réussiraientelles, réussiraient-elles même facilement, je me demande, si le fait que deux affections sont inoculables, inoculables même en séries, suffit à affirmer l’identité de nature de ces deux affections.

Sur la valeur des inoculations au point de vue de la démonstration de l’unité causale des affections inoculables, mon opinion ne diffère guère aujourd’hui de c que j’écrivais il y a dix ans, à une époque où la nature

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bacillaire de la tuberculose n’avait pas encore été établie, et où l’on considérait comme la plus grande caractéristique d’une affection tuberculeuse son inoculabilité ; qu’il me soit permis de répéter ce que j’écrivais alors dans la France médicale (mai 1882, nf® 53,

« La tuberculose expérimentale ne présente pas les caractères de nos grandes maladies spécifiques ; ses lésions, auxquelles on ne saurait assigner aucun caractère pathognomonique, réduites parfois à de simples altérations locales, consistent le plus habituellement en manifestations diffuses rappelant tantôt certaines formes de granulie, tantôt l’infarctus simple ou l’infection purulente; les accidents provoqués ne constituent pas une affection régulière à évolution réglée, comme la variole, la vaccine ou la morve expérimentale : mais une infection irrégulière, plus ou moins diffuse, plus ou moins intense. Les inoculations ont établi le pouvoir infectieux de nombre de foyers inflammatoires que nous considérons comme scrofuleux ou tuberculeux; elles n’ont établi ni par la nature des lésions

anatomiques obtenues, ni par une allure particulière de la tuberculose expérimentale, que tous ces foyers doivent leur pouvoir infectieux à un seul et même virus, encore moins à un seul et même parasite, qui présiderait à leur naissance et leur communiquerait leurs propriétés infectieuses... Il est donc encore aujourd’hui permis de se demander si tous les foyers inoculables doivent leurs propriétés infectieuses à un même virus... » Aujourd’hui, comme en 1882, je pense que les affections scrofulo-tuberculeuses inoculables ne produisent pas des lésions si spéciales, n ont pas une allure si caractérisée qu’on puisse affirmer de par leur

seule moculabihté, qu’elles relèvent forcément d’une unité pathologique réelle, d’une même infection parasitaire, pour employer le langage actuel : les affections inoculables constituent peut-être un groupe dont les différents membres reconnaissent pour origine des microbes variés.

Heureusement, en dehors de leur inoculabilité, un critérium nouveau nous a été fourni pour caractériser les lésions tuberculeuses, c’est le bacille de Koch; celui-ci a fait depuis dix ans un légitime chemin, et nous a fourni une base solide d’appréciation ; aussi ce n’est plus tant dans les résultats de l’inoculation que nous cherchons la caractéristique de la tuberculose que dans la présence du bacille ; sa constatation est la véritable marque d’une affection tuberculeuse. Tuberculose est devenue, à peu près pour tous, synonyme de bacillose. L’atténuation du bacille, son activité plus ou moins grande suffiraient à expliquer les formes, les allures si différentes de la plupart des cas de tuberculose. Peut-être, à côté des énergies différentes du bacille, y a-t-il lieu de tenir compte en quelque mesure de la différence de réaction du terrain sur lequel le bacille est tombé, peutêtre aussi de la voie par laquelle il a pénétré. L’école de Lyon a montré qu’un virus se comportait différemment suivant qu’il pénètre dans l’économie par la voie sanguine ou lymphatique : la voie, par laquelle le bacille de Koch a pénétré dans nos tissus peut donc contribuer aussi à augmenter ou à diminuer la facilité de germination du microbe, à déterminer la forme clinique de la tuberculose.

Aujourd’hui, en se basant sur l’histologie et la pathologie expérimentales, la plupart des dermatologistes, admettent tout un groupe de lésions reconnaissant

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pour cause le bacille de Koch, inoculables en séries aux animaux, caractérisées histologiquement par la présence et l’abondance des follicules tuberculeux, ce sont les tuberculoses cutanées qui comprennent les lupus de Willan, le lupus scléreux, les ulcérations tuberculeuses de la peau, les gommes scrofulp-tuberculeuses, tout ou partie des lupus érythémateux. Parmi ces lésions, la place la plus importante est occupée par le lupus, et particulièrement par les lupus dit tuberculeux. — Mais, pouvons-nous affirmer que toutes nos tuberculoses cutanées sont toutes provoquées par l’implantation du bacille de Koch au milieu de nos tissus? Une autre infection microbiennene peut-elle êtrecausede quelquesunes de nos affections à aspect lupiforme, en particulier ?

Douter que le bacille de Koch soit la cause exclusive de toutes les affections dites tuberculeuses par les cliniciens est aujourd’hui presque un crime de lèse-majesté, et chacun se rappelle l’accueil fait à MM. Malassez et Vignal, quand ils osèrent parler de tuberculose zoogléique.

Mais cette foi absolue, cet exclusivisme au profit du bacille de Koch ne reçoit-il pas de loin en loin quelque ébranlement ? Sans parler de la tuberculose zoogléique de Malassez et Vignal .qu’on s’est efforcé de rattacher à l’histoire du bacille, en considérant la zooglée comme une période d’évolution de celui-ci, sans parler des travaux de E. Arloing, qui ont montré les différences considérables d’action sur les animaux du virus tuberculeux vrai et de celui que renferment maintes lésions dites autrefois scrofuleuses, proclamées aujourd’hui tuberculeuses, différences qu’on a cherché à justifier par l'atténuation de virus; le professeur Dieulafoy,

TUBERCULOSES CUTANÉES

MM. Chantemesse et Vidal n’ont-ils pas décrit récemment encore une tuberculose produite par l’aspergillus acuminatus, particulière aux gaveurs de pigeons?

Loin de moi la pensée de méconnaître l’importance d’une des plus grandes découvertes de notre époque. Mais il est certain que de loin en loin, quelques cas se présentent qu’on ne peut faire rentrer dans la règle ; dans quelques affections aux allures, aux apparences tuberculeuses pour le clinicien, l’histologiste, l’expérimentateur ne peuvent mettre en évidence le bacille; ces exceptions doivent-elles infirmer la règle ? Doiventelles laisser supposer que les lésions dites tuberculeuses par le clinicien ne relèvent pas toutes de la présence du bacille?L’insuccès des recherches ne s’explique-t-il pas suffisamment par la grande rareté du bacille, dans quelques formes de la tuberculose cutanée, rareté qui lui a permis d’échapper aux investigations ? Faut-il au contraire admettre que quelques affections aux allures tuberculeuses peuvent trouver leur genèse ailleurs que dans le bacille de Koch ?

Vouloir à tout prix rattacher les différentes formes cliniques de la tuberculose cutanée au bacille de Koch, c’est vouloir rouvrir l’ère des inflammations spécifiques, deslésions anatomiquespathognomoniques, c’est vouloir imposer à l’économie un mode de défense spécial en présence de chaque ennemi, et la médecine n’a pas été jusqu’ici heureuse quand elle a voulu proclamer l’existence d’inflammations spécifiques; la nature ne multiplie pas à l’infini ses procédés de défense, et n’en adopte pas un différent avec chaque ennemi : c’est pourquoi je me demande si la vérité n’est pas du côté des histologistes qui de loin en loin viennent nous dire que quelques-unes des affections tuberculeuses des cli-

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niciens peuvent être provoquées par des microbes autres que le bacille de Koch.

Avant de rejeter une telle opinion, il faut se montrer prudent et réservé, se rappelant que la bactériologie en est encore à ses débuts et que dans le monde des infiniment petits dont elle s’occupe, les confusions sont infiniment faciles, les causes d’erreur infiniment grandes.

N’est-il pas possible que l’histoire de la tuberculose suive une marche semblable à celle de la suppuration ? Une série d’observations sont venues montrer qu’à côté du microbe ordinaire de la suppuration, nombre d’autres sont susceptibles de provoquer le même travail; le moyen de défense le plus commun, le plus parfait de la nature, la suppuration n’a rien de spécifique, ne se produit pas en face d’un seul ennemi ; si le plus souvent il est provoqué par le staphylococcus pyogène, il n’est pas réservé à lui seul. Peut-être de même les lésions de notre tuberculose clinique, moyens de défense moins parfaits, ne sont-ils pas dirigés contre un seul epnemi. Ne les retrouve-t-on pas en quelque degré dans la syphilis, dans la tuberculose, dans la morve? Entre les lésions de ces affections et celles de la tuberculose, les différences sont plutôt question de quantité que de forme. Le follicule tuberculeux, la cellule géante, les cellules épithéloïdes n’appartiennent pas en propre à l’irritation provoquée par le bacille de Koch ;, ce ne sont pas, à proprement parler, des lésions spécifiques ; elles sont seulement plus nombreuses, se produisent avec plus grande abondance au voisinage du bacille : mais rien n’indique qu’un certain nombre de microbes phymatogènes ne puissent venir, par les progrès de l’histologie, se placer à côté du bacille de Koch comme

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un certain nombre de microbes pyogènes sont venus se ranger à côté du staphylococcus aureus. Le bacille de Koch conservera toujours la place d’honneur dans la génération des inflammations tuberculeuses, en resterat-il toujours le seul provocateur? Je crois, en tout cas, qu’il ne faut pas trop se hâter de jeter la pierre à ceux qui, comme Malassez, Vignal, Dieulafoy, Chantemesse, Vidal osent réclamer à côté de lui une petite place pour des microbes différents.

La question de la tuberculose s’est, dans ces dernières années, compliquée par un élément nouveau ; et les travaux de Koch lui-même n’ont pas peu contribué à montrer que la question n’est pas si simple que certains auteurs voudraient la faire. Le microbe n’est pas tout dans la genèse des accidents tuberculeux; à côté du parasite, il faut tenir compte des phénomènes chimiques, qui se passent dans son orbite. Les réactions vives des tissus de l’économie sous l’influence des injections de lymphe de Koch ont mis en évidence la puissance d’action de la tuberculine. Il est aujourd’hui certain qu’autour du microbe de la tuberculose, des intoxications chimiques se produisent, dont il y a lieu détenir grand compte. Pour ce qui est du'lupus, il est admissible qu’elles interviennent dans les poussées congestives, dans les œdèmes, dans les accidents à forme érysipélateuse qui se produisent au cours de celui-ci. Peut-être jouent-elles un grand rôle dans le lupus érythémateux ; particulièrement dans ces formes étendues, généralisées, subaiguës ou aiguës hypertoxiques, capables de se rapprocher de nos grandes pyrexies, et dont mes collègues Hallopeau et Besnier ont récemment relaté plusieurs observations.

COUP d’œil d’ensemble

Un chapitre fort peu connu, et qui se rattache probablement aussi à celui des intoxications chimiques, est celui des manifestations qui se produisent quelquefois du côté de la peau au cours de tuberculoses viscérales.

üffelmann, Goldscheider {Monatshefte fiir praktische dermatologie, 1882, n“ 7) ont publié les observations de malades qui, au début de tuberculoses miliaires avaient présenté des éruptions analogues à celle de ■ l’érythème noueux, qu’ils considèrent comme le résultat d’une intoxication tuberculeuse.

Je donnais mes soins, il n’y a pas. longtemps, à une jeune fille présentant depuis peu de temps des signes manifestes, mais fort peu accentués encore, de tuberculose pulmonaire à un des sommets : cette malade fut prise de douleurs violentes dans les membres inférieurs, sur lesquels apparurent des placards érythémateux superficiels, mal limités. Ces accidents ne durèrent que quelques jours, après lesquels une granulie pulmonaire éclata et la malade succombait deux semaines plus tard. Il me paraît admissible que pareils faits sont le résultat d’intoxications occasionnées par des infections microbiennes ou chimiques parties des foyers tuberculeux viscéraux.

En dehors des intoxications tuberculeuses de voisinage ou à distance, parties du foyer primitif, quelques intoxications de nature ditîérepte peuvent se surajouter, modifier et compliquer l’aspect clinique, la marche des tuberculoses cutanées. ^

Le professeur Leloir a insisté sur la fréquence de l’implantation du microbe de la suppuration à la surface des lésions lupiques ; il a montré que certaines ulcérations lupiques se modifient beaucoup plus heu-

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reusement sous l’influence d’un traitement dirigé contre la suppuration que sous celle des traitements ordinairement dirigés contre le lupus ; chez de tels malades, le staphylococcus aureus est venu s’installer à côté du bacille de Koch et semble avoir pris le rôle prédominant dans la production des phénomènes pathologiques.

Peut-être est-ce, à la suite d’une infection secondaire analogue, que se développent ces épithéliomas consécutifs, qui viennent avec une fréquence relative compliquer un certain nombre de lupus ; mais, avant d’affirmer une pareille opinion, il faut attendre que la nature microbienne de l’épitbélioma ait été plus complètement étudiée.

Chez nombre de malades, la tuberculose cutanée est le premier accident tuberculeux appréciable ; il faut pourtant excepter les ulcérations tuberculeuses de la peau que nous avons vues survenir le plus souvent chez des tuberculeux viscéraux parvenus à une période avancée de leur affection.

La tuberculose verruqueuse survient souvent à la suite d’une inoculation tuberculeuse accidentelle facile à relever ; elle est, dans la plupart des cas, une tuberculose primitive. Elle peut survenir aussi secondairement soit qu’elle se développe, comme l’a indiqué M. Vidal, chez ces malades, tuberculeux pulmonaires ■ peu soigneux, qui s’inoculent la tuberculose au dos de la main en essuyant avec celui-ci leurs moustaches auxquelles sont restés adhérents des crachats renfermant des bacilles ; soit qu’elle se développe au pourtour d’un foyer tuberculeux périphérique antérieur.

Le lupus est, dans la plupart des cas, aussi primitif; mais il n’est pas rare de le voir développer au pourtour d’une fistule de nature tuberculeuse.

rp d’œil d’ensemble

Le développement de la tuberculose cutanée au voisinage et au niveau de foyers tuberculeux primitifs plus profonds, ostéites, adénites tuberculeuses, est un fait assez fréquent sur lequel ont particulièrement insisté le professeur Neumann, MM. Lyot et Gautier, Jeanselme, et que nos maîtres MM. Besnier.et Vidal n’ont cessé de relever dans leur enseignement.

La forme, que cette tuberculose secondaire de la peau affecte, est tantôt celle du lupus tuberculeux, tantôt celle du lupus scléreux: dans le premier cas, autour d’un trajet fistuleux ancien, on voit apparaître quelques nodules tuberculeux ; ceux-ci deviennent de plus en plus nombreux et irradiant autour du foyer üstuleux primitif comme centre, ils forment une plaque lupique de plus en plus grande. Cette plaque, une fois constituée, vit indépendante du foyer qui lui a donné naissance et peut persister après guérison de celui-ci.

Dans le cas de lupus scléreux secondaire, autour du foyer tuberculeux cutané primitif, une production papillomateuse se produit présentant tous les caractères de la tuberculose verruqueuse.

Les tuberculoses cutanées secondaires se sont quelquefois constituées au niveau de foyers en apparence éteints et dans les cicatrices, qui avaient succédé à des abcès tuberculeux guéris. En pareil cas, après que ceux-ci ont cessé de suppurer, se sont fermés ; après qu’ils ont été remplacés par un tissu cicatriciel de guérison, on voit des nodules tuberculeux faire apparition dans la cicatrice, et ceux-ci en se multipliant arrivent à former une véritable plaque lupique.

Lupus tuberculeux secondaire et lupus scléreux secondaire constitués ne diffèrent pas sensiblement de ce que sont les mêmes lésions développées à l’état primitif.

TUBERCULOSES CUTANÉES

La lésion primitive autour de laquelle les foyers cutanés secondaires se développent, présente quelquefois les allures d’abcès aigus. Je soigne encore deux malades chez qui l’allure des accidents a été telle. Il y a quelques années, l’un et l’autre furent atteints d’abcès péri-anal à marche simple et c’est à la suite de cet accident en apparence banal que la tuberculose cutanée s’est développée : l’un des malades, alors au service militaire, entra à l’infirmerie pour un abcès péri-anal qui fut ouvert et se cicatrisa en quelques jours ; puis, quelques semaines après, il s’aperçut que la peau devenait malade autour de la région que l’abcès avait occupée. Comme il ne souffrait pas, il s’occupa d’abord peu de son mal, plus tard il consulta un médecin qui porta le diagnostic d’eczéma et lui conseilla de ne pas s’occuper autrement de son affection. Venu par hasard à ma consultation, il me montra son soi-disant eczéma, qui n’était autre qu’un lupus des mieux caractérisés. Mes deux malades sont auj ourd’hui atteints, outre leur tuberculose cutanée, de tuberculose pulmonaire à marche lente. Ces deux observations montrent qu’il n’est pas nécessaire d’un abcès tuberculeux à durée prolongée pour que la tuberculose cutanée se produise, mais que celle-ci peut survenir autour d’abcès évidemment tuberculeux, mais ayant eu une durée franchement aiguë, éphémère, s’étant cicatrisés rapidement comme les affections inflammatoires de bonne nature.

Je donne en ce moment mes soins à une malade chez qui le lupus se serait montré à la suite d’un érysipèle de la face.

La tuberculose cutanée peut du reste présenter parfois des causes singulières. Chez une de mes malades> un lupus érythémato-tuberculeux de la joue à extension

COUP d’œil d’ensemble

relativement rapide s’est développé au point où la malade avait été piquée par l’aiguillon du collier au moment où elle jouait avec un jeune chien. L’anima! ne paraît encore actuellement atteint d’aucune maladie quelle qu’elle soit et dans l’entourage de l’animal, ni de la malade, il n’existe aucun tuberculeux qu’on puisse accuser d’avoir infecté soit le collier, soit la plaie de la malade. Où la patiente a-t-elle pu aller chercher le bacille, cause probable de sa maladie? Je dis cause probable pour m’en tenir aux idées actuelles, car je n’ai pratiqué ni biopsie, ni inoculation, et mon opinion sur la nature bacillaire de la maladie est toute théorique.

Les foyers tuberculeux, au pourtour desquels on a vu le plus souvent une tuberculose cutanée secondaire se développer, sont les abcès ganglionnaires, les fistules et particulièrement les fistules anales, les gommes, les ostéites et les arthrites tuberculeuses. Dans des cas assez nombreux, il a été impossible de relever une jonction nette de la tuberculose cutanée et du foyer primitif ; l’une et l’autre formaient deux foyers indépendants, superposés, nettement séparés, non réunis l’un à l’autre. Une tuberculose de la peau, par exemple, s’était développée au-dessus d’un ganglion tuberculeux; mais, à aucun moment, celui-ci ne s’était ramolli, ne s’était ulcéré ; il était resté mobile, indépendant du derme ; la tuberculose de celui-ci paraissait s’être produite par une infection à distance, et non par continuité et de proche en proche.

L’existence d’une tuberculose cutanée chez un malade n’est pas chose indifférente, quelque petite, quelque peu gênante ■ qu’elle soit. De ce foyer sans grande

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importance apparente, il est possible qu’il parte, à un moment donné, une infection chimique ou bacillaire, régionale ou généralisée, qui fasse du porteur d’une tuberculose localisée, aux allures peu sérieuses, un tuberculeux plus ou moins gravement atteint, avec adénopathies tuberculeuses, avec tuberculose viscérale. Un foyer tuberculeux de la peau, que^ue petite que soit son étendue, n’est donc jamais une affection négligeable.

En résumé, en présence des lésions si dissemblables d’aspect et d’allures de la tuberculose cutanée, plusieurs questions restent encore pendantes : est-ce réellement le même microbe qui donne naissance à ces différentes lésions cutanées? Jusqu’à quel point des infections chimiques interviennent-elles dans la genèse des accidents? Dans quelle mesure des infections secondaires accidentelles d’autre nature peuvent-elles se surajouter à la tuberculose cutanée et modifier l’aspect, l’allure des affections tuberculeuses de la peau? Ces différentes questions ne peuvent être tranchées que par des observations ultérieures, et vouloir dès aujourd’hui leur donner une réponse catégorique me semblerait devancer l’heure de la démonstration.

TRAITEMENT