CHAPITRE V

COMPLICATIONS DES tUBERCULOSES CUTANÉES.

Les tuberculoses locales cutanées ne restent malheureusement pas toujours aussi locales que leur nom semble l’indiquer; elles peuvent devenir le point de départ d’infections secondaires susceptibles de s’étendre à une plus ou moins grande distance du point primitivement atteint, infections capables de produire des désordres considérables dans l’économie, d’entraîner même la mort soit par l’étendue même des lésions, soit par l’importance des organes secondairement atteints.

L’infection secondaire ne se produit pas avec une égale fréquence à la suite des différentes espèces de tuberculose cutanée : elle semble, relativement au nombre des observations, beaucoup plus facile à la suite des tuberculoses inoculées accidentellement.

La plupart des cas de lupus évoluent pendant un nombre considérable d’années sans être suivis d’infection dans le voisinage ou à distance du foyer morbide primitif ; l’affection reste éminemment locale. Les ulcérations tuberculeuses, malgré leur gravité clinique, malgré le haut degré de virulence dont elles semblent douées, ne semblent pas donner facilement naissance à des infections secondaires. L’allure des

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différentes gommes est, au point de vue que nous étudions, très dissemblable : quelques-unes constituent une affection vraiment localisée ; le malade reste pendant un temps plus ou moins long atteint d’une seule gomme; la maladie reste absolument, ou tout au moins pendant fort longtemps, cantonnée dans le point primitivement atteint. Il est des gommes, au contraire, qui se multiplient, pullulent avec rapidité ; dans ce dernier cas, il semble que toutes relèvent d’une même infection dont l’action se poursuit avec activité et se traduit par la production incessante de nouveaux foyers multiples et successifs d’apparence gommeuse, plus ou moins distants les uns des autres. En pareil cas, on ne peut véritablement dire qu’une gomme ait été le point de départ de l’infection qui donne naissance à ses voisines, qu’elle soit devenue un centre d’infection; tout aussi souvent au moins il est admissible que la même infection tuberculeuse, atteignant simultanément ou successivement des points variés de l’économie, a donné naissance à plusieurs foyers morbides d’apparence gommeuse ; une gomme n’est pas d’une façon manifeste la mie de l’autre ; elles sont plutôt les accidents simultanés ou successifs d’une même intoxication.

Infections secondaires au cours des tuberculoses inoculées. — L’infection secondaire est fréquente à la siiite de l’inoculation tuberculeuse. Peu de temps après l’apparition du foyer primitif tuberculeux, on peut voir, et de telles observations ne sont pas rares, se former de nouveaux foyers tuberculeux dans le voisinage de la lésion première. Ces foyers ont le plus habituellement l’aspect de lymphangites gommeuses, et peuvent aboutir à la formation de véritables ulcérations tuberculeuses'. Chez un certain nombre de malades,

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il est possible de suivre pour ainsi dire pas à pas la migration de l’affection à travers le système lymphatique ; non seulement on constate la tuméfaction des ganglions, mais aussi celle des vaisseaux lymphatiques qui se présentent sous l’aspect de cordons durs, enflammés d’une façon Iplutôt indolente et chronique, reliant entre eux les différents centres tuberculeux.

Dans l’observation communiquée par le docteur Merklen à la Société médicale des hôpitaux, en juin 1885, cette migration à travers le système lymphatique ressortait nettement, voici quelle fut la succession des accidents :

Tuberculose du médius. Tuberculose du dos de la main et de l’avant-bras. Lymphangites tuberculeuses.

Deux mois après la mort de son mari enlevé par une tuberculose pulmonaire, la malade voit apparaître sur la face dorsale du médius droit et à la racine de l’index gauche, de petits boutons rouges et douloureux ; suppuration avec croûtes; puis formation in située placards légèrement verruqueux. Un mois après, développement à la face antérieure du bras de trois nodosités dures, saillantes, de la grosseur d’un pois. Ces petites tumeurs augmentèrent de volume, se ramollirent ; la peau à leur niveau prit une teinte rouge livide; et bientôt les deux plus élevées s’ulcérèrent et se recouvrirent de croûtes. Au bout de quelques semaines, les mêmes lésions se développèrent sur le dos de la main et à la région externe de l’avant-bras. Enfin une petite éruption analogue se fit à la face interne du coude droit.

Des nodosités peuvent être parfaitement suivies par la vue et le palper tout le long des troncs des lymphatiques superficiels qui, partant de la racine de l’index, vont constituer le groupe externe ou radial. Elles forment une sorte de chapelet, dont les grains se succèdent sur une ligne tendue de l’index à la paroi antérieure de l’aisselle, en

COMPLICATIOKS — INFECTIONS SECONDAIBES 175

passant à la face dorsale de la main et de l’avant-bras, audevant du coude et de la face antérieure du bras.

Les plus petites nodosités ont le volume d’un grain de mil; elles siègent dans l’hypoderme et sont mobiles sous la peau. On en sent un grand nombre à la région externe de l’avant-bras près du coude. A un degré plus avancé, ces petits grains font corps avec la peau et forment une saillie appréciable à la vue.

A la face dorsale de la main et de l’avant-bras, ce sont de gros tubercules, du volume d’un pois, jusqu’à celui d’un noyau de cerise, les plus petits durs, les plus grands ramollis à leur centre ; ils sont indolents, et la peau, à leur niveau, violacée et amincie.

A la face antérieure du coude, un de ces tubercules, devenu plus gros, est mou et fluctuant, présentant tous les caractères d’une gomme cutanée; le pus contient des bacilles de la tuberculose. Les noyaux tuberculo-gommeux, situés plus haut, sont ulcérés et recouverts de croûtes.

Toutes ces nodosités sont réunies par des cordons durs, qu’on sent nettement au coude, et qui sont évidemment des vaisseaux lymphatiques chroniquement enflammés. Enfin on trouve dans l’aisselle, en arrière de sa paroi antérieure, plusieurs ganglions durs, gros et d’ailleurs indolents.

Signes incontestables d’infiltration tuberculeuse des deux poumons.

Chez la malade de Merklen, les lésions secondaires s’étaient développées d’une façon régulière en suivant manifestement le trajet des lymphatiques de l’avantbras et du bras ; dans une observation de M. Jeanselme, m thèse Lefèvre, Paris, 1888, les foyers secondaires, onze mois après le début des accidents, n’avaient pas dépassé le poignet. Il existait sur le dos de la main plusieurs cordons de lymphangite noueuse.

TUBERCULOSES CUTANÉES

Ulcérations tuberculeuses des doigts. — Lymphangites noueuses et abcès tuberculeux du dos de la main.

La femme d’un malade, mort de tuberculose pulmonaire, voit, un mois après la mort de son mari, apparaître sur la face palmaire des dernières phalanges du pouce et de l’annulaire deux petites ulcérations qui fournissent un pus roussâtre et ne se cicatrisent qu’après une dizaine de mois.

Une quinzaine de jours après l’apparition des deux boutons, survient, sans douleur, une sorte de nouure rouge sur le bord interne de la face dorsale de l’annulaire; quelques jours après, nouvelle nouure vers la tête du métacarpien de l’annulaire, au centre du dos de la main; peu de temps après troisième nodule à moitié de la hauteur du métacarpien ; enfin, neuf mois environ après, un quatrième noyau, un peu plus gros, se développe à la face dorsale du poignet un peu au-dessous et en dehors de l’apophyse styloïde du cubitus.

Onze mois après le début des accidents, au moment de l’entrée de la malade à l’hôpital, on trouve, occupant à peu près toute l’étendue de la face palmaire de la première phalange de l’annulaire gauche, un épaississement dermique nodulaire, du volume d’une noisette, dur, peu élastique; il est mobile sur les tissus profonds, tout à fait indolent, d’un gris pâle légèrement violacé.

Au pouce gauche, un épaississement dur, moins volumineux, adhère à l’extrémité de la dernière phalange; son aspect est lé même que celui de l’annulaire.

Dans ces deux points on voit quelques petites dépressions cupuliformes, d’aspect cicatriciel à la surface des épaississements.

De l’épaississement de l’annulaire part une traînée rouge violacée qui monte sur le bord interne et paraît cesser au niveau de l'articulation métacarpo-phalangienne; cette traînée est surmontée de deux saillies : l’une plus grosse, très molle, laissant voir un liquide puriforme à travers l’épiderme aminci; l’autre, moins volumineuse, ferme, porte au centre une petite croûte jaune; cette croûte enle-

vée, on voit sourdre une grosse goutte de liquide jaune louche.

Une seconde traînée, sur le prolongement de la première, commence au-dessus de la tète du métacarpien de l’annulaire, monte capricieusement vers la base du troisième métacarpien. Les deux extrémités de cette traînée sont marquées par des saillies du volume d’un noyau de cerise ; la traînée elle-même est saillante et mMiiliforme.

Enfin, un troisième groupe, isolé des deux premiers, est situé sur la face dorsale du poignet, au-dessus de l’apophyse styloïde du cubitus et composé de trois nodules : l’un du volume d’une noisette, sensible et violacé, fluctuant, le second et le troisième du volume d’une lentille, durs, indolents, mobiles.

Pas de lymphangite le long des lymphatiques du pouce, rien à l’avant-bras. Ganglion épitrochléen, ganglions axillaires et carotidiens non tuméfiés.

Rien au membre supérieur droit.

L’examen du produit du raclage démontra la présence de bacilles peu abondants.

Ces deux observations montrent que les lésions observées au niveau des vaisseaux lymphatiques sont des inflammations à réactions peu violentes, à extension lente, donnant lieu à des inflammations nodulaires suppuratives prenant les aspects des gommes tuberculeuses. Cette inflammation peut remonter jusqu’aux ganglions où aboutissent les lymphatiques de la région dans laquelle l’inoculation tuberculeuse a eu lieu. Mais il s’en faut qu’on puisse toujours constater l’existence de lymphangites tuberculeuses entre le foyer initial et les ganglions. Le plus souvent ceux-ci se prennent sans qu’il soit possible de relever la présence de vaisseaux lymphatiques malades, enflammés, épaissis, tuberculeux , entre le point primitivement malade et le ganglion devenu tuberculeux.

Il n’est en aucune façon possible de retrouver le che-

178 tuberculoses cutanées

min suivi par le virus et, en apparence au moins, le système lymphatique est sain entre le ganglion malade et le niveau de la piqûre.

La tuméfaction des ganglions peut acquérir des dimensions considérables et amener la production de tumeurs volumineuses; l’inflammation aboutit, dans quelques cas, à la formation de véritables abcès, à l’ouverture desquels succède une ulcération aux apparences tuberculeuses : chez le plus grand nombre des malades, il se produit simplement une tuméfaction indolente ou peu douloureuse, irrégulière, des glandes lymphatiques, qui restent en cet état pendant un temps indéfini.

La tuméfaction ganglionnaire se montra hâtivement chez les enfants atteints de tuberculose cutanée à la suite de l’opération de la circoncision. Dans l’épidémie que Lehmann eut l’occasion d’observer chez des enfants juifs, circoncis par un rabbin tuberculeux, les premiers signes d’infection de la plaie se manifestaient dix jours après l’opération par l’apparition d’une ulcération grisâtre cà marche extensive que l’engorgement des ganglions de l’aine suivait rapidement. Elsenberg observa un enfant infecté dans les mêmes circonstances; deux mois après l’opération les ganglions de l’aine étaient pris ; à chaque pli de l’aine, il existait une véritable tumeur ganglionnaire, celle de gauche était ulcérée. Derrière l’oreille gauche, au voisinage de l’apophyse mastoïde, tumeur fluctuante. — Rien du côté des poumons et du tube digestif. — L’enfant finit par succomber et l’examen microscopique confirma la nature tuberculeuse des lésions.

Des dix petits malades de Lehmann, trois guérirent après avoir présenté pendant une année tous les accidents de la scrofule ganglionnaire.

Dans une observation intéressante de Karg, des accidents d’infection se sont développés au voisinage d’un ancien tubercule anatomique, alors que les lésions déjà anciennes étaient, sans cause connue, repassées à l’état aigu. Un fait important est relevé dans cette observation, c’est la présence des bacilles de Koch dans la paroi des abcès tuberculeux secondaires en même temps que leur absence ou leur rareté dans le pus.

Tubercule anatomique ancien. — Poussée aiguë. — Nodosités tuberculeuses de l’avant-bras ; ablation. — Bacilles de Koch dans la paroi des abcès.

Un employé de l’Institut pathologique portait depuis plusieurs années au pouce gauche, près de l’articulation métacarpo-phalangienne, un tubercule anatomique qui, traité de bien des façons, avait tantôt augmenté, tantôt diminué, sans jamais guérir.

Il y a huit semaines, la lésion devient le siège d’un nouveau gonflement, de rougeur et de douleur : un peu plus tard apparaissent sur l’avant-bras quelques petites nodosités indolentes.

Le malade est vu pour la première fois par Karg, le 8 juin. Indépendamment de son tubercule enflammé, il présente au niveau de l’avant-bras, sur le trajet des lymphatiques partant du pouce, cinq petits abcès sous-cutanés, le plus gros du volume d’une cerise se montrant avec tous les caractères des suppurations tuberculeuses. Un de ces abcès est ouvert, l’orifice très petit et entouré de granulations fongueuses donne issue à un pus ténu et conduit dans une cavité anfractueuse creusée sous la peau qui, à ce niveau, est amincie et d’un rouge violacé.

Enfin, plus haut, à la face antérieure du coude et sur le trajet de la veine basilique, on sent deux noyaux durs de la grosseur d’un pois, glissant sur l’aponévrose. Dans l’aisselle, on trouve un seul ganglion augmenté de volume, mais non douloureux.

En présence de ces diverses lésions, Karg pensa à l’introduction dans les lymphatiques de virus tuberculeux prove-

180 TUBERCULOSES CUTANÉES

nant du tubercule anatomique, introduction ayant déterminé des abcès tuberculeux péri-lymphatiques. L’examen ultérieur confirma cette hypothèse. Le malade ayant été chloroformé, ses abcès furent incisés et, après évacuation d’un pus grumeleux, il fut aisé de voir que leurs parois présentaient tous les caractères propres aux abcès tuberculeux. Karg ût alors l’extirpation de tous les tissus malades, y compris la peau amincie et altérée. Les nodosités du coude furent enlevées de la même manière et autant que le permettait l’état du tégument, le tubercule anatomique du pouce fut extirpé par un procédé analogue.

Les tissus malades furent soumis au double contrôle des cultures et de l’examen microscopique. Par la culture sur des plaques de gélatine, le pus extrait des abcès donne un coccus blanc analogue au staphylococcus de Rosenbach, mais pas de bacilles de la tuberculose. Par contre, l’examen microscopique des coupes faites après durcissement, soit des nodosités sous-cutanées, soit des parois d’abcès, donna des résultats positifs. Le pus, comme on pouvait s’y attendre, ne contenait pas de bacilles, mais l’examen des coupes, après des recherches longues et laborieuses, permit d’en découvrir le plus souvent à l’état isolé. La paroi des abcès avait d’ailleurs la structure des membranes tuberculeuses : cellules géantes, pas de vaisseaux, peu de coloration par l’aniline indiquant la nécrose de coagulation. Les noyaux lymphangitiques avaient la structure suivante : centre caséeux entouré de cellules géantes et de bacilles, le tout noyé dans une .épaisse couche de globules blancs.

Le malade est actuellement guéri, on constate seulement encore un peu de tuméfaction indolente du ganglion axillaire, que Karg se dispose à extirper s’il augmente de volume. L’auteur se demande en terminant si quelques bacilles n’ont pas échappé à son intervention et si le malade ne reste pas exposé à une infection générale.

Les phénomènes d’infection secondaire se sont montrés un certain nombre de fois du côté des gaines tendineuses voisines de la lésion initiale; c’est ce qui se passa chez la malade de Tscherning.

Module tuberculeux du médius; extirpation. — Synovite tuberculeuse de la gaine. —Adénites tuberculeuses épitrochléenne et axillaire.

La cuisinière du professeur H..., atteint de tuberculose pulmonaire, se blesse au doigt'en cassant un crachoir. Un nodule tuberculeux se développe au niveau de la piqûre ; le docteur Tscherning l’enlève. Quelque temps après, empâtement de la gaine tendineuse, production de deux ganglions épitrochléens et axülaires ; le professeur âtudggaard les enlève, résèque le tendon et sa gaine au niveau du milieu de la paume de la main, après avoir énucléé le médius au niveau de l’articulation métacarpo-phalangienne.

L’examen histologique démontra la présence des bacilles de Koch dans les ganglions extirpés et dans les granulations élémentaires de la gaine séreuse.

L’observation du docteur Martin du Magny {Inoculation tuberculeuse chez l’homme, Th., Paris, 188S), montre avec quelle ténacité Taffection peut se propager et comment une tuberculose pulmonaire peut être le dernier terme de cette infection.

Tuberculose du doigt. — Tuberculose ascendante de la main, de l’avant-bras, du bras. — Tuberculose pulmonaire terminale.

Un gainier, porteur au doigt d’un durillon professionnel, voit se développer à son niveau deux petites ulcérations à suppuration séreuse et mal liée. L’incision et la cautérisation avec le thermo-cautère n’amènent point la fermeture de l’abcès et la cessation de la suppuration. En septembre 1884, amputation du pouce dans la continuité de la phalange ; persistance de trois trajets fistuleux au niveau de la cicatrice.

La région thénar était gonflée; trois mois après ce fut l’auriculaire qui augmenta de volume, les mouvements devinrent impossibles. A ce doigt, également vers la partie moyenne de la phalange, apparut un point blanc qui fit place à un orifice par lequel s’écoulait du pus mal Jié.

182 tubeeculoses oütanées

Alors le poignet se prit, la partie antérieure enfla notablement, les mouvements des doigts devinrent impossibles. Jusqu’ici l’état général s’était maintenu, mais à cette époque l’amaigrissement est notable, des sueurs nocturnes surviennent.

Le malade entre à l’hôpital Saint-Louis, où il est opéré le 3 février 1884. On pratique l’amputation de l’avant-bras au lieu d’élection. La cicatrisation se fit rapidement et B... fut envoyé à ’V^incennes, où il resta un mois, puis il revint à rhôpital pour faire ouvrir un abcès qui s’était formé à la partie interne du moignon. L’abcès est ouvert, drainé, mais depuis cette époque la suppuration n’a pas cessé.

Au moment où nous voyons le malade, le moignon est gonflé, empâté, n’est pas douloureux. L’ouverture qui a été pratiquée forme l’exirémité d’un trajet qui se dirige vers le pli du coude.

Depuis sept mois, une tumeur s’est montrée au niveau du sternum, à la hauteur de l’articulation chondro-sternale de la quatrième côte. Cette tumeur, petite d’abord, atteint aujourd’hui le volume d’un œuf, elle est molle et fluctuante.

L’auscultation permet do constater une certaine rudesse de la respiration, quelques râles de bronchite au niveau de la base droite. Le malade est amaigri, débilité.

Le professeur Verneuil pratique l’amputation du bras le 20 novembre. Le moignon, et surtout le trajet dont nous avons parlé, étaient pleins de fongosités.

Quelquefois les lésions tuberculeuses se sont montrées dans des régions fort éloignées de celle où l’inoculation avait eu lieu, et sans qu’il fût possible d’établir exactement par quelle voie la dissémination s’était faite. Chez le malade, dont M. Verneuil a communiqué l’observation à l’Académie de médecine au mois de janvier 4884, le foyer initial s’était développé sous l’ongle de l’annulaire droit; il y eut un abcès du dos de la main. Assez longtemps après, deux abcès tuberculeux se montrèrent à la région lombaire. Il est vrai de

dire qii’à cette époque le foyer de la main ne s’était pas encore éteint.

Chez un certain nombre de malades, des tuberculoses viscérales se sont développées, qui paraissent bien dues à une infection secondaire. Des accidents de méningite tuberculeuse se déclarèrent chez des malades, soignés par Lehmann, chez lesquels une tuberculose du gland était survenue à la suite de circoncision opérée par un rabbin tuberculeux. Les malades de Merlden, Martin du Magny, Verchère furent atteints d’une tuberculose pulmonaire que ces auteurs ont pu considérer comme le résultat des progrès de l’infection.

Le professeur Leloir a publié {Annales de dermatologie, 1886), l’observation d’une enfant de 6 ans, qui, à la suite du développement d’un placard papillomateux du dos de la main, eut successivement une lymphangite gommeuse de l’avant-bras, du bras, une adénite axillaire et sus-claviculaire, et finalement une tuberculisation pulmonaire du même côté. Tous les accidents s’amendèrent et guérirent à la suite du traitement des accidents cutanés.

Le malade du docteur Hanot succomba à une tuberculose pulmonaire que ce savant observateur est porté à considérer comme consécutive à l’ulcération tuberculeuse du bras dont il était atteint. (Soc. méd. hôpitaux de Paris, bulletins et mémoires, fév. 1884.)

Quelquefois ce sont les grandes séreuses qui s’envahissent secondairement.

Wahi a rapporté l’histoire d’un enfant nouveau-né qui, infecté par sa mère phtisique, fut atteint dun ulcère tuberculeux de l’ombilic et contracta ensuite une péritonite tuberculeuse à laquelle il succomba.

184 ‘ tu'bebculosbs cutanées

Infections secondaires d la suite du lupus tuberculeux.

L’altération du système lymphatique, espaces lymphatiques et lymphatiques canalisés, autour du nodule tuberculeux, joue un rôle considérable dans la constitution, dans révolution de la plaque lupique. Les engorgements inflammatoires localisés, qui contribuent pour une grande part à donner à la plaque lupique son épaisseur et son aspect spécial, sont, pour une certaine part, le résultat d’infections secondaires se produisant autour du nodule tuberculeux; mais ils font à tel point partie intégrante de la masse lupique que nous avons été fatalement conduits à en parler en étudiant la plaque lupique même : nous étudierons seulement le rôle du système lymphatique dans la propagation à distance de l’infection tuberculeuse dont le lupus tuberculeux peut devenir l’origine.

Les infections secondâmes du système lymphatique consécutives au lupus se produisent soit dans le tissu lymphatique vague, dans les mailles du tissu cellulaire ambiant, soit dans le système lymphatique canalisé, vaisseaux et ganglions lymphatiques. Aux premiers accidents correspondent les œdèmes lymphangitiques à aspect d’érysipèle.

A la seconde variété appartiennent les lymphangites tuberculeuses vraies, avec ou sans production sur leur trajet, de véritables gommes scrofulo tuberculeuses; avec ou sans la tuméfaction des ganglions auxquels aboutissent les lymphatiques de la région.

Dans le cas où l’infection secondaire se fait d’une façon aiguë par le système lymphatique non canaliculaire, le travail d’infection se fait quelquefois avec une telle acuité, présente des caractères inflammatoires si accusés que les manifestations revêtent les apparences de l’éry-

sipèle. Le début des accidents est marqué par une élévation thermique considérable, la fièvre s’allume, elle atteint dans quelques cas, 39°, 40°. La région malade devient sensible, se tuméfie ; de ses bords se détache une plaque rougeâtre, plus ou moins saillante, qui s’avance progressivement de plus en plus loin sur les tissus sains avoisinants. Les ganglions correspondants se tuméfient et deviennent douloureux. Cette poussée inflammatoire se distingue ordinairement de l’érysipèle vrai par la délimitation moins nette de l’érythème, par le manque de bourrelet périphérique, par l’intensité moindre de la fièvre et de la réaction générale, par la brièveté de sa durée, par son peu de tendance à envahir le cuir chevelu au bord duquel elle s’arrête habituellement. En quatre ou cinq jours, la poussée inflammatoire est terminée; la fièvre tombe, la résolution s’opère rapidement. Assez souvent cependant cette résolution est incomplète ; tantôt il persiste une certaine induration du derme, acheminement vers les formes éléphantiasiques du lupus: tantôt on voit survivre, à plus ou moins grande distance du foyer primitif, des indurations nodulaires du derme, qui peuvent se ramollir, suppurer, se comporter comme de véritables gommes tuberculeuses. Dans d’autre cas, ces poussées inflammatoires deviendraient, d’après le professeur Leloir, l’occasion de poussées de tubercules nouveaux, soit au niveau du placard lupeux, soit dans son voisinage, soit à une certaine distance du foyer primitif.

Dans quelques cas, on voit de la plaque lupique, partir, à la suite de la poussée érysipélatoïde, des lymphangites indolentes manifestement tuberculeuses, susceptibles de présenter sur leur trajet un certain nombre de nodules qui se tuméfient, se ramollissent, s’ulcèrent.

TUBERCULOSES CUTANÉE!

offrant l’allure typique des lymphangites nodulaires gommeuses. Cette inflammation peut remonter jusqu’aux ganglions, lymphatiques de la région, qui deviennent à leur tour tuberculeux. De là l’infection pourrait se disséminer jusque dans les viscères et particulièrement dans le poumon.

Ces inflammations à allures érysipélateuses ont été considérées comme susceptibles d’amener la guérison, ou tout au moins l’amélioration du lupus; cette influence bienfaisante a été pour le moins beaucoup exagérée et, à la suite des poussées inflammatoires, la dissémination des lésions tuberculeuses a plus souvent été observée que la rétrocession; de telles poussées inflammatoires servent plutôt à disséminer le virus qu’à en réparer les effets nuisibles.

Tout est-il tuberculeux dans ces poussées inflammatoires à allures érysipélateuses, auxquelles succèdent la formation de nouveaux foyers tuberculeux? Ou faut-il admettre que ces poussées inflammatoires sont dues à des infections secondaires de nature différente produites au niveau du foyer tuberculeux primitif? sur la peau, modifiée par ces poussées inflammatoires d’autre nature, la tuberculose pousserait plus facilement que sur la peau normale, et ainsi s’expliquerait l’extension des foyers tuberculeux après leur apparition. Ce sont des hypothèses encore à l’étude; mais aujourd’hui que nous avons pu étudier les réactions violentes provoquées au niveau de la peau par la tuberculine de Koch, que nous avons pu observer les accidents à aspect érysipélateux que provoquent ces infections, rien n’empêche d’admettre que les poussées inflammatoires périlupiques soient entièrement tuberculeuses depuis leur début jusqu’à la fin, sans pouvoir dire

jusqu’à quel point la dissémination du microbe même ou l’action irritante des toxines formées dans sa sphère interviennent dans la genèse des accidents.

L’infection viscérale s’observerait facilement à la suite des poussées érysipélato’ides, s’il faut en croire quelques observations publiées par le professeur Leloir, qui a pu établir la série suivante des accidents : lymphangites réticulaires ou œdème lymphangitique lupeux (érysipèle dit des strumeux), partant du foyer lupeux et l’entourant; engorgement des ganglions cervicaux; engorgement des ganglions sus-claviculaires; phénomènes locaux et généraux indiquant une tuberculisation d’un poumon ou de tous les deux.

Du côté des membres, les poussées inflammatoires se produisent plus souvent sous l’aspect de poussées lymphangitiques, de lymphangites réticulaires, que d’inflammations à aspect d’érysipèle. Chez les malades atteints de lupus éléphantiasique du membre inférieur, il est fréquent de voir se produire de telles poussées lymphangitiques et, à chaque poussée, l’induration, l’épaississement du membre augmentent.

Chez un certain nombre de lupiques, les ganglions correspondant à la région' malade se tuméfient sans qu’il soit possible de constater l’influence sous laquelle cette tuméfaction s’est produite, la voie par laquelle l’infeclion s’est faite; l’altération des vaisseaux lymphatiques iutermédiaires n’a jamais été manifeste. Un certain nombre des tuméfactions ganglionnaires, qui s’observent dans la région occupée par un lupus, sont certainement dues à une infection surajoutée, d origine non tuberculeuse ; quelques-unes d’entre elles sont incontestablement tuberculeuses. Le professeur Leloir, ayant inoculé le pus de tels ganglions dans la cavité périto-

188 TUBESCULOSES CUTANÉES

néale de cobayes a provoqué le développement de tuberculoses péritonéales incontestables.

Une grosse question dans l’histoire des infections consécutives au lupus est celle des infections viscérales et en particulier de la fréquence de la tuberculose pulmonaire consécutive au lupus. Il est certain que la tuberculose pulmonaire n’est pas rare chez les lupiques.

Le docteur Renouard, dans une thèse inspirée par son maître, M. Besnier, donne la statistique suivante : sur 87 lupiques, 10 étaient atteints de tuberculose chronique vulgaire; 8, de cette tuberculose à allures intermittentes et paroxystiques dont Besnier a signalé la fréquence chez les malades atteints de lupus de Willan; 15 présentaient le schème de congestion indiqué par le professeur Grancher ; 33 lupiques sur 87 étaient donc atteints de tuberculose pulmonaire, 18 avaient des signes très manifestes. Le professeur Leloir a rencontré 10 tuberculeux sur 17 lupiques; sur 159 malades, Bender (Thibierge, Revue des sciences médicales 1891, XXXVI, 669) compte 99 tuberculeux. Ces chiffres sont généralement considérés comme donnant une moyenne excessive ; mais la tuberculose viscérale est considérée par tous comme fréquente chez les lupiques ; Rendu, Thibierge ont montré que les malades, atteints de lupus de Willan, qui viennent consulter dans les hôpitaux généraux, y viennent le plus souvent pour une tuberculose pulmonaire ou intestino-péritonéale.

Voici une statistique fort intéressante fournie par le docteur Dubois-Havenith : sur 19 malades atteints de lupus érythémateux, 4 cas de tuberculose pulmonaire ; sur 10 cas de lupus tuberculeux, 5; sur 3 cas de tubercule anatomique ou de tuberculose verruqueuse, 1.

Il est incontestable que la tuberculose viscérale, pul-

COMPLICATIONS. — INFECTIONS SECONDAIBES 189

monaire ou intestinale n’est pas rare chez les lupiques; mais nul ne pourrait dire si, et dans quelles proportions, sa fréquence dépasse la fréquence de la tuberculose pulmonaire chez les sujets non atteints de lupus, vivant dans des conditions analogues d’hygiène. Cette tuberculose est assurément plus fréquente chez les sujets hospitalisés, et on peut se demander dans quelle proportion chez ceux-ci l’hospitalisation agit comme cause provocatrice, dans quelle proportion l’existence d’un lupus antérieur est intervenue ? L’adoption des méthodes sanglantes dans le traitement du lupus a été considérée comme pouvant favoriser la résorption locale du virus par les vaisseaux déchirés et, consécutivement, l’infection générale. Ce sont questions soulevées et non tranchées, difficiles à ramener à leur point exact. Ce qui est certain, c’est que la tuberculose pulmonaire des sujets lupiques suit le plus ordinairement une marche lente, s’accompagne souvent d’hémoptysies à répétitions, revêt volontiers les allures de la phtisie fibreuse.

Lupus érythémateux. — L’histoire de l’infection au cours du lupus érythémateux est difficile à établir. Nous avons vu que, pour M. Besnier, le lupus érythémateux n’était qu’une forme du lupus tuberculeux: ayant la même nature que celui-ci, celui-là serait sujet aux mêmes accidents d’infection. Si, comme il est probable, nous décrivons, sous le nom de lupus érythémateux, des affections de nature différente, les accidents d’infection qui menaceront un malade atteint de lupus érythémateux varieront avec la nature de ce dernier.

Un fait intéressant ressort des statistiques les plus récentes du professeur Kaposi et de mon maître, M. Besnier; le lupus érythémateux est plus souvent suivi

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de tuberculoses graves, de tuberculose viscérale, de phtisie pulmonaire que le lupus tuberculeux; c’est même un des arguments que M. Besnier invoque en faveur de la nature tuberculeuse de ce lupus. Dans la statistique du docteur Dubois-Havenith, que nous avons citée quelques lignes plus haut, la fréquence de la tuberculose pulmonaire à la suite du lupus érythémateux s’est aussi montrée beaucoup plus grande qu à la suite du lupus tuberculeux.

Tout ce que nous venons de dire n’a guère trait qu’aux infections bacillaires se produisant à la suite des tuberculoses cutanées. Les travaux des dernières années ont ouvert un nouveau chapitre, celui des infections chimiques; de ce chapitre, nous ne pouvons rien dire, il est à peine ouvert. Peut-être, certaines formes de lupus généralisé sont-elles un des modes de cette intoxication chimique ! Les travaux de Koch, en montrant que la tuberculine, en se répandant dans 1 économie, peut donner naissance à des manifestations cutanées aux apparences d’érisypèle, à des endocardites, à des néphrites, à des congestions pulmonaires, ont posé quelques jalons qui pourront guider dans la voie nouvelle.

L’infection de voisinage,de proche en proche, par le système lymphatique n’est pas le seul danger d’intoxication qui menace le malade atteint de tuberculose cutanée; dans un certain nombre de cas, où des foyers cutanés multiples se produisent successivement, ü est admissible que les derniers venus proviennent d une inoculation directe produite au contact du foyer piimi tif. Je donnais mes soins ces derniers temps à une dame

COMPLICATIONS. — INFECTIONS SECONDAIBES 191

d’une cinquantaine d’années, de bonne constitution, atteinte de tuberculose verruqueuse de l’index; cette malade a perdu, il y a trois ans, deux enfants de tuberculose pulmonaire ; c’est à l’époque de la mort de ces enfants qu’est survenu le placard tuberculo-verruqueux que nous constatons aujourd’hui au doigt. Depuis quelques semaines, trois centres de lupus érythématotuberculeux se sont développés sur la face. N’y a-t-il pas lieu de se demander si les plaques tuberculeuses de la face ne sont pas le résultat d’inoculations secondaires produites par le contact de l’affection tuberculeuse du doigt?

Un malade, atteint depuis longues années d’une vaste plaque de lupus de la fesse, vit se développer, après plusieurs années, au niveau du lobule de l’oreille, du même côté, un foyer de lupus tuberculeux. Ne serait-ce pas avec sa propre main que le malade aurait transporté le virus tuberculeux du placard de la fesse à l’oreille et se serait fait lui-même une inoculation, origine de la seconde plaque de tuberculose cutanée?

Un jeune homme, atteint très anciennement de lupus tuberculeux de la main droite, présente depuis quelque temps un foyer de lupus tuberculeux sur le bras gauche, dans le point sur lequel la main droite vient appuyer quand le malade croise les bras. N’est-il pas probable que c’est au contact de la main droite, tenue dans cette position, que l’inoculation de la peau du bras s’est faite ?

Une jeune fille, atteinte depuis longues années de lupus tuberculeux de la face, me présentait ces jours derniers une plaque de lupus scléreux papillomateux, développé sur la face interne de l’index, au niveau de la première phalange ; voici comment elle rapporte les

TUBERCULOSES CUTANÉES

circonstances dans lesquelles cette lésion s’est produite. En ramassant du bois, elle s’introduisit une écharde sous le doigt; elle essaya avec une épingle de la retiret; quelque temps après, elle voyait débuter la lésion du doigt. A quel moment l’infection tuberculeuse s’est-elle produite au niveau du doigt? A-t-elle été réalisée par une épingle malpropre? S’est-elle faite par le contact de la plaie du doigt avec la joue de la malade ?

De quelque manière que l’infection se soit réalisée, l’histoire de ces malades me paraît établir nettement qu’un danger constant d’inoculation secondaire menace les malades lupiques, quelque petites que soient les érosions cutanées dont ces sujets sont atteints.

Les faits que nous venons d’étudier montrent que le malade, atteint de tuberculose cutanée, est exposé à une série de diffusions du virus, à des inoculations secondaires susceptibles de donner naissance à de nouveaux foyers tuberculeux qui pourront devenir plus dangereux pour le patient que le foyer primitif. Cela prouve qu’en présence des tuberculoses cutanées, même les plus bénignes en apparence, le médecin ne doit pas s’endormir dans une sécurité trop profonde et qu’il doit toujours avoir présent à l’esprit la possibilité de la production de foyers tuberculeux secondaires dangereux, graves, parfois mortels.

COUP d’œil d’ensemble