LUPUS TUBERCULEUX

Traitement médical du lupus. — Le premier moyen, par lequel on s’est toujours efforcé d’obtenir la guérison de la tuberculose locale, est la modification du terrain

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sur lequel celle-ci s’est développée. Cette transformation du terrain a été poursuivie au moyen des médications internes reconstituantes susceptibles d’amener l’amélioration de la santé générale du sujet porteur d’un lupus. Sans aller jusqu’à prétendre, comme des maîtres des plus éminents en dermatologie, que ces médications n’ont jamais amené la guérison d’une tuberculose cutanée, je suis bien obligé de reconnaître que de pareils succès ont pour le moins été bien rares, et il ne faudrait pas qu’une confiance exagérée dans le traitement interne conduisît le médecin à négliger ou même à retarder les ressources de la thérapeutique locale. Il faüt employer comme adjuvants les moyens que nous offre la médication reconstituante; il ne faut pas s’endormir dans leur emploi exclusif.

Les médicaments, qui semblent avoir été le plus utilement employés pour obtenir la modification des tuberculoses locales cutanées, sont les reconstituants en général et les préparations prônées contre la tuberculose viscérale.

En première ligne, il faut mentionner l’huile de foie de morue employée à hautes doses, jusqu’à 6 et 8 cuillerées à soupe dans les vingt-quatre heures. Il est certain que nos devanciers, qui manquaient de nombre des ressources que la thérapeutique locale met aujourd’hui à notre disposition, obtinrent souvent des améliorations considérables, sinon des guérisons complètes, avec ce médicament employé à haute dose et avec persévérance. C’est certainement l’agent le plus actif que la médication interne nous offre. Bazin l’ordonnait à la dose de 200 à 300 grammes par jour, associé à 30 à 100 grammes de sirop d’iodure de fer, aux amers. Hardy préconise un traitement analogue : il met encore

TRAITEMENT

le traitement médical siir le premier plan; pour cet éminent observateur, le traitement général joue le rôle principal; à lui seul, il peut produire la guérison; les moyens locaux n’agissent souvent qu’à la condition que la médication interne ait déjà produit dans l’économie une reconstitution favorable. Le professeur Hardy est, comme il le dit lui-même, en désaccord avec la plupart des dermatologistes actuels qui donnent la préférence aux moyens locaux.

A côté de l’huile de foie de morue, il faut placer les préparations indiques ; elles sont excellentes pour obtenir la modification de la constitution chez les sujets strumeux. L’iodure de potassium, s’il faut s’en rapporter au jugement delà plupart des dermatologistes, de ceux en particulier qui exercent dans nos pays, ne mérite pas absolument les éloges que Duhring lui a décernés, la confiance qu’il lui a accordée. Le sirop de raifort iodé, le sirop iodo-tannique administré suivant les formules du Dr Vidal ou de Guilliermond, la teinture d’iode d onnée avant les repas dans de la bière, du vin ou du lait, f iodure de fer sont les formes sous lesquelles l’iode est le plus habituellement administré. Une amélioration sensible suit quelquefois l’emploi de ces divers médicaments; il est à craindre que, parmi les exemples de guérisons complètes et rapides signalées de loin en loin, un certain nombre de syphilides ne se soient glissées, considérées par erreur comme tuberculeuses, et ne soient venues donner à l’iodure de potassium un renom immérité de médicament anti-tuberculeux.

Le professeur Hardy recommande vivement le chlorure de sodium employé à la dose d’un à trois grammes par jour.

Le tannin, la créosote, l’iodoforme, à doses élevées.

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ont été très prônés dans ces dernières années ; ils n’ont pas réalisé les espérances qu’on avait pu concevoir après les faits relatés par quelques observateurs, ceux entre autres publiés par le Morel-Lavallée, qui a vu deux cas de lupus étendus des membres rétrocéder presque complètement après l’emploi des injections sous-cutanées de vaseline iodoformée à la dose de deux centigrammes d’iodoforme par jour chez l’adulte.

L’arsenic, employé à haute dose, tant par la voie stomacale qu’en injections hypodermiques, n’a aucune actiondirecte sur l’affection; il peut exercer une influence heureuse par la reconstitution de l’état général.

Traitement chirurgical du lupus. —Parmi les moyens chirurgicaux, celui qui semble à première vue devoir être le plus efficace est l’ablation totale.

Ablation totale.

Vablation totale a été souvent préconisée, mais elle n’est jusqu’à présent arrivée à être adoptée comme méthode courante. En dehors des délabrements considérables qu’elle occasionne, des cicatrices vicieuses qui lui succèdent et qui la rendent difficilement applicable aux parties découvertes, elle est loin de mettre à l’abri des récidives. Malgré les précautions prises, quelque grand qu’ait été le lambeau enlevé, il est habituel qu’une ou plusieurs parcelles du tissu malade échappent à l’ablation et la récidive se produit malgré la gravité de l’opération.

La transplantation épidermique peut être pratiquée immédiatement après l’ablation du lupus pour hâter la cicatrisation de la plaie et diminuer encore les chances

TRAITEMENT

de récidive. Thiersch, Senger, Eisselberg ont loué les résultats d’une telle pratique.

Le docteur Vautrin, de Nancy, pratique l’ablation du lupus avec le bistouri, ne craint pas d’attaquer jusqu au tissu cellulaire sous-cutané pour être sûr d’enlever tout le

tissulupique,etfaitensuiteune3re/redemo-épi<Zerat9Me.

Dès 1883, le Df Hahn avait déjà recommande (Centralblatt fiir Chirurgie) le procédé des greffes. Apres ■ avoir pratiqué le raclage de la surface malade, il faisait immédiatement une greffe épidermique. Les premiers résultats obtenus furent encourageants tant au point de vue des qualités de la cicatrice que de la lenteur des récidives. En 1883, le Roux a publié une nouvelle série de faits heureux obtenus par un procédé analogue. (Société vaudoise de médecine, 7 février 1885.)

Les résultats, donnés par la méthode des greffes sont hrillants; mais les faits publiés ne sont pas assez nombreux, assez anciens pour qu’on puisse se rendre un compte exact de ce que vaut ce traitement au 'point de vue de la durée et de la solidité de la guérison; déjà cependant quelques observations ont été publiées d’invasion du lambeau autoplastique par lesprocessustuberculeux.

Raclage, rugination, curettage.

Ce mode de traitement a pour but le nettoyage immédiat et complet des surfaces malades. On peut le pratiquer avec les curettes de Volkmann, deBalsamo-Squire, de Besnier; j’emploie ordinairement de preference le racleur du docteur Vidal.

La curette tranchante est.promenée largement et énergiquement sur les surfaces malades.

Il est facile' pendant l’opération de discerner les tissus

TUBERCULOSES CUTANÉES

sains des tissus malades par leur résistance différente. Dans le lupus tuberculeux, le tissu mou du lupus se laisse aisément traverser par l’instrument; les tissus normaux lui opposent une résistance marquée et le racleur s’arrête à leur niveau. Une main un peu habituée à ce genre d’opérations, arrive à n’atteindre que fort peu les tissus sains. L’hémorragie qui succède à l’opération cède facilement à la compression avec un tampon de coton hydrophile ou mieux encore aux attouchements avec le crayon de nitrate d’argent. Un pansement simple ou bien avec les poudres de salol, d’aristol, avec la gaze iodoformée, suffit pour mener à bien la cicatrisation de la plaie. Il faut avoir grand soin de réprimer tout bourgeonnement exagéré, desurveiller, de diriger le travail de cicatrisation pour obtenir la cicatrice la plus belle possible.

Malgré les douleurs qu’il éveille, le curettage, dans les lupus peu étendus, sera ordinairement pratiqué sans le secours de l’anesthésie, en raison de la rapidité avec laquelle il peut être exécuté.

Les reproches faits actuellement au curettage sont l’incertitude dans laquelle on est d’éviter les cicatrices difformes, la crainte de voir la l’ésorption de la matière tuberculeuse se faire par les vastes surfaces saignantes qui succèdent à l’opération et entraîner une infection viscérale grave.

Le curettage, excellent dans le traitement du lupus du tronc et des membres, n’est applicable qu’aux lupus petits et superficiels des parties découvertes, pour les malades chez qui le traitement doit être poussé avec rapidité : appliqué aux lupus quelque peu étendus de ces régions, il serait suivi de cicatrices trop accusées, trop visibles, parfois difformes.

TRAITEMENT

L’École lyonnaise, pour qui les plaques lupiques doivent être presque toujours détruites en totalité et dans une seule séance, applique habituellement le raclage à la destruction de la plaque. Le docteur Broca a récemment présenté à la Société française de dermatologie et de syphiligraphie trois malades traités par le raclage total en une seule séance pour de vastes lupus de la face; les cicatrices étaient relativement belles; mais les opérations étaient de date relativement trop récente pour qu’on pût prévoir jusqu’à quel point la repullulation des tubercules était à craindre. (Société française de dermatologie et de syphiligraphie, séance du 10 décembre 1891.) Chez un malade, cette repullulation était déjà commencée.

Pour compléter l’effet du curettage, pour augmenter les chances d’obtenir uue guérison complète, on pourra, pendant quelques jours, faire les pansements avec une pommade légèrement'caustique, pommade à l’acide pyrogallique, avec des compresses imbibées d’une solution forte de nitrate d’argent, de sublimé, d’acide lactique (Leloir). Ces pansements demandent à être surveillés de très près pour ne pas dépasser le but qu’on se propose d’atteindre.

Dans le but de détruire la partie du tissu lupique qui échappe le plus souvent et malgré toutes les précautions prises, à la rugination et qui est cause de la repullulation habituelle des tubercules, la plupart des médecins sont aujourd’hui d’accord pour faire suivre le raclage d’une cautérisation ignée des surfaces opérées. Cette manière de procéder a pour résultats d’opérer une destruction plus complète du néoplasme, de diminuer les chances de résorption du virus tuberculeuï: par les vaisseaux sanguins et lymphatiques béants à la

TUBEBCDLOSBS CÜTANÉES

suite de l’opération, d’abréger la durée du traitement.

Le raclage ne peut guère avoir pour prétention de conduire par lui seul à la guérison du lupus ; il est excellent comme entrée en matière dans tout lupus un peu étendu ; il diminue sensiblement la durée du traitement: après l’avoir pratiqué, le médecin n’a, pour ainsi dire, plus qu’à surveiller les points qui ont échappé à l’opération, à les détruire par les autres procédés au fur et à mesure qu’ils se manifestent ; mais les cas sont exceptionnels où il n’y a pas lieu d’assurer la guérison complète etles qualités delà cicatrice par la cautérisation ignée ou la scarification.

, Scarifications.

Volkmann, dès 1870, employa les scarifications ponctuées. Quand la plaie d’un lupus traité par le raclage était guérie,, il faisait avec la pointe d’un bistouri très étroit des centaines de piqûres très rapprochées les unes des autres à travers la cicatrice; les séances étaient répétées à des époques très rapprochées, à deux ou trois jours de distance. Les cicatrices consécutives à un tel traitement étaient peu marquées, de belle apparence. Balsamo-Squire adopta bientôt les scarifications linéaires, en les faisant toujours précéder du raclage et ne les employant que comme méthode de perfectionnement. C’est pour ce mode de traitement que Balsamo- Squire a fait construire son scarificateur à lames multiples et parallèles.

Les scarifications les plus utiles se pratiquent avec le scarificateur du docteur Vidal; c’est une petite lame d’acier aplatie de 25 millimètres de long sur 2 de large, à bords aiguisés sur toute leur longueur; la pointe

TBAITEMBNT

triangulaire est formée par la jonction de deux bords tranchants, exactement symétriques, qui viennent se réunir sous un angle de 55«. Le manche est quadrangulaire, renflé vers sa partie médiane, long d’environ

10 centimètres. Cet instrument, très en main, permet de piquer, couper, dilacérer, superficiellement ou profondément, avec précision et facilité. Le scarificateur Vidal est infiniment préférable aux scarificateurs multiples, c’est-à-dire, à plusieurs lames associées dont le premier modèle a été donné par Balsamo-Squire : les scarificateurs multiples permettent d’atteindre plus rapidement de vastes surfaces; mais avec eux il n’est pas possible de régler avec la même précision qu’avec le scarificateur Vidal la profondeur, l’écartement des scarifications.

Le mérite de Vidal est d’avoir fait des scarifications une méthode courante du traitement du lupus ; il montra qu’elles suffisent pour amener la guérison sans annexion d’aucun autre traitement, qu’elles donnent même les plus beaux résultats comme qualité de la cicatrice. Nous lui devons d’avoir établi d’une façon très précise les règles qui doivent guider dans la pratique des scarifications. M. Besnier a apporté sa part de lumière pour établir les règles d’un emploi méthodique de ce mode de traitement.

Il faut pousser le scarificateur à travers les parties malades jusqu’aux parties saines du derme pour être sûr d’avoir complètement dilacéré tout le tissu malade;

11 ne faut pas sectionner la peau en entier pour éviter les cicatrices fibreuses, indélébiles.

En général, un opérateur peu exercé se tiendra plutôt en deçà qu’au delà de la profondeur nécessaire, ce qui peut retardçr de beaucoup la guérison.

11 faut avoir soin d’atteindre toute la profondeur des

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tissus malades pour ne pas laisser intacte une couche morbide susceptible de pulluler à nouveau facilement.

Quand les tubercules sont petits, isolés, on peut, avec le scarificateur Vidal, les dilacérer, les détruire pour a ins i dire complètement dans leur loge.

Après avoir bien fixé et immobilisé sur un appui quelconque le bord externe de la main, comme on le fait pour écrire, l’opérateur manie l’aiguille comme une plume, avec les doigts, et non avec les mouvements étendus du bras et de l’épaule, auxquels se complaisent les débutants. Le tissu malade est couvert de hachures analogues à celles qu’on ferait pour ombrer un dessin.

Il faut, comme le dit M. Besnier, respecter des ponts épidermiques, qui serviront, comme de véritables greffes, à ramener une restauration vraiment extraordinaire des parties dilacérées ; pour cela, il suffit d’avoir soin de pratiquer les scarifications bien perpendiculairement à la surface de la peau.

Les scarifications seront pratiquées hardiment, rapprochées en général d’une distance d’un millimètre environ les unes des autres ; elles doivent être pratiquées dans deux directions à peu près perpendiculaires, de manière à délimiter de petits quadrilatères d’un millimètre de côté; c’est la scarification quadrillée.

La scarification du tissu lupique est, à la suite des premières séances, suivie d’hémorragies abondantes, conséquence de la grande vascularisation des tissus morbides. Ces hémorragies sont en général faciles à arrêter par une compression légère ou en déposant sur la surface scarifiée, comme l’a conseillé M. Vidal, de minces bribes de coton hydrophile finement effiloché ; ces bribes agissent comme les toiles d’araignée déposées à la surface des plaies. Si l’épanchement sanguin est abon-

dant et rebelle, soit qu’il se fasse en nappe, soit qu’un véritable jet vasculaire se produise, on touchera les points, dans lesquels l’hémorragie se produit, avec un crayon de nitrate d’argent taillé en pointe fine; du même coup on amène une cautérisation et une modification heureuse des tissus malades, pour le traitement desquels la cautérisation au nitrate d’argent constitue presque, d’après Kaposi, un traitement spécifique. On pourrait aussi employer les attouchements avec le perchlorure de fer.

Après un nombre plus ou moins grand de scarifications, la surface lupique se transforme en une nappe cicatricielle unie, lisse, blanche, dans les mailles de laquelle des nodules tuberculeux se reproduisent facilement pendant un certain temps. C’est le moment de faire suivre la dilacération des foyers isolés par la cautérisation de l’intérieur de la loge avec la pointe fine d’un crayon de nitrate d’argent.

Pour donner son minimum à la douleur provoquée par les scarifications, il est bon d’agir vite et de ne pas agir trop longtemps sur un même point de la plaque lupique; on commencera par scarifier un point de celle-ci, on se portera ensuite à un point plus ou moins distant du point premièrement scarifié, puis on reviendra compléter la scarification du point primitivement attaqué, si celle-ci paraît insuffisante ; ou bien on scarifiera la portion de tissu malade qu’on avait laissée sans l’attaquer entre les points d’abord scarifiés. La scarification sera donc pratiquée par ilôts isolés qu’on réunira successivement plutôt que d’une façon régulière et en suivant progressivement et méthodiquement toute la plaque lupique, la première façon d’agir étant moins pénible au patient que la seconde.

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Dans les premières heures qui suivent la scarification, après avoir lavé avec une solution antiseptique, eau boriquée ou solution de sublimé, la surface opérée, les malades maintiendront sur celle-ci une gaze ou un coton imbibé de la même solution, puis ils la recouvriront d’emplâtre de Vigo fraîchement préparé ou d’emplâtre rouge du docteur Vidal. Le pansement sera renouvelé tous les jours; il serait supprimé, si la peau s’enflammait violemment, et remplacé par un pansement avec la vaseline boriquée, avec la poudre de salol ou d’aristol, de sous-carbonate de fer, d’iodol.

Les plaques lupiques peu étendues seront traitées dans toute leur étendue ; les plaques étendues^ seront scarifiées dans leur périphérie d’abord et ultérieurement dans leur centre. Le progrès des lupus ulcéreux, phagédéniques, est souvent arrêté en peu de séances; mais il ne faut pas craindre de pratiquer hardiment les scarifications. C’est en pareil cas qu’il est souvent urgent d’arrêter les hémorragies par un attouchement avec le crayon de nitrate d’argent. Les lupus végétants sont heureusement et rapidement modifiés par les scarifications.

M. Besnier est d’avis que l’opéré doit être, autant que possible, tenu dans la position couchée. Dans la plupart des cas, les choses se passent très bien dans la position assise.

La scarification linéaire est une opération médiocrement douloureuse que la plupart des malades arrivent à supporter sans le secours de l’anesthésie. Il est cependant souvent utile, dans la première séance, pour calmer les craintes qu’inspire toujours une opération sanglante, de recourir à fanesthésie locale obtenue à l’aide d’une injection de cocaïne, ou mieux encore par

’EAITEMENT

un badigeonnage au chlorure de méthyle ou une pulvérisation d’éther. Ces divers agents ont le grand inconvénient de modifier et de masquer la consistance des tissus dans un moment où on a tout intérêt à pouvoir en apprécier exactement le degré. Heureusement la plupart des malades renoncent rapidement à cette anesthésie; beaucoup même déclarent la douleur occasionnée par la scarification moins désagréable que celle qui succède à l’application de chlorure de méthyle.

Les scarifications sont absolument indiquées dans les lupus de la face, quand il y a tout intérêt à obtenir la cicatrice la plus parfaite possible ; avec elles, celle-ci est quelquefois presque imperceptible, se traduisant à peine par un état plus lisse, une légère blancheur de la peau ; la transition entre les parties cicatricielles etlapeau saine se fait d’une façon insensible, n’a rien qui choque, qui frappe fœil; les téguments sont lisses, souples. Des régions, qui paraissaient atteintes de lésions ii réparables; des ailes du nez, des lèvres, des paupières, qui paraissaient absolument compromises, reprennent leur aspect presque normal ; dès que la charpente du nez a été conservée, il est permis d’espérer ramener les parties à un état présentable.

Les scarifications doivent encore être employées pour améliorer les cicatrices imparfaites ou vicieuses survenues à la suite des autres modes de traitement ; c’est le traitement par excellence des formes à tendances chéloïdiennes, du lupus vorax.

Le nombre des scarifications nécessaire pour arriver à la guérison est extrêmement variable ; il est des lupus qui sont menés, en quelques séances, à une guérison complète ou presque complète ; il en est d’autres qui, après des séances multipliées, ne présentent encore que

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des modifications peu considérables bien que le procédé ait été appliqué dans toute sa rigueur; c’est alors qu’il est bon d’adjoindre aux scarifications les cautérisations au nitrate d’argent, au galvano-cautère.

Les scarifications ont été incriminées de prédisposer les malades à la résorption du virus tuberculeux en déchirant largement un grand nombre de vaisseaux sanguins et lymphatiques, en créant autant dé portés toutes grandes ouvertes pour la pénétration du virus.

En présence de pareilles craintes, plus théoriques que démontrées par l’observation, il est peut-être prudent de traiter par la méthode ignée, par les caustiques chimiques plutôt que par les scarifications, les malades chez qui l’existence de tuméfactions ganglionnaires multiples, de manifestations viscérales, pulmonaires ou autres, peut faire craindre une tendance accusée de la tuberculose à la généralisation.

Il est séduisant de recourir à l’anesthésie pour opérer le malade, mais il faut bien se rappeler que chaque mode d’anesthésie a ses inconvénients; le chlorure de méthyle amène une induration uniforme des tissus qui supprime les différences de consistance entre les tissus sains et les tissus malades, différences sur lesquelles le médecin doit réguliëremént'se baser pour apprécier l’étendue et la profondeur qu’il' convient de donner aux scarifications ; force donc est de marcher au jugé au lieu de procéder méthodiquement et d’une façon assurée. La décongélation des tissus est rapide et la sensibilité est revenue avant que la série des scarifications soit terminée. L’hémorragie, supr primée pendant le temps que la congélation persiste, revient après elle plus abondante et plus difficile à réprir mer. Enfin, la congélation elle-même est douloureuse.

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souvent plus désagréable que la douleur occasionnée par les scarifications; aussi la plupart des malades arrivent rapidement à renoncer à ce mode d’anesthésie et préfèrent avoir à supporter la sensation occasionnée par le passage du scarificateur plutôt que celle qui succède à l’application du chlorure du méthyle.

La congélation par l’éther participe des inconvénients du chlorure de méthyle ; elle est d’une application plus longue et plus compliquée.

L’anesthésie par les injections de cocaïne n’est applicable qu’aux plaques peu étendues; il y a toujours lieu de redouter les accidents cocaïniques que nous ne sommes pas toujours sûrs d'éviter.

L’anesthésie générale n’est véritablement pas pratique pour une opération aussi peu importante que la scarification et qui'doit être fréquemment répétée.

Quand on opère sans anesthésie, ce qui est le cas le plus ordinaire, il est bon de tendre fortement la peau ; la douleur se trouve ainsi très atténuée.

Cautérisation ignée.

La cautérisation ignée en masse est couramment employée par les chirurgiens de l’École de Lyon : le foyer lupique est détruit, en une seule séance, dans sa totalité, sans ménagements particuliers pour les tissus sains. Cette destruction en masse peut être opérée avec le galvano-cautère, avec le thermocautère de Paquelin : Horand est resté fidèle au cautère à bouche chauffé au charbon de bois, dont le rayonnement de calorique est plus grand et dont l’énergie caustique est conséquemment plus développée.

La méthode, de la destruction en masse ne trouve sa

raison d’être que dans la nécessité d’agir très rapidement chez certains malades, qui ne peuvent rester que peu de temps entre les mains du médecin et qui doivent échapper rapidement à sa surveillance.

En surveillant avec soin la cicatrisation, en réprimant le bourgeonnement avec le crayon de nitrate d’argent dès qu’il paraîtra excessif, on arrivera, même avec cette méthode, à avoir des cicatrices d’aspect suffisamment beau, sans brides, sans saillies chéloïdiennes accusées. L’état lisse des cicatrices ne peut guère s’obtenir que dans les cas où le travail de cicatrisation est dirigé de très près et surveillé presque journellement.

Il faut aussi, pour éviter les récidives, avoir grand soin d’agir énergiquement, ne pas craindre de dépasser largement la zone limite apparente de la plaque lupique et de mordre sur les tissus sains.

La méthode de la cautérisation ignée en masse, malgré la rapidité de la guérison qu’elle peut amener, reste toujours une méthode d’exception, à cause de la grandeur des délabrements auxquels elle entraîne, et de la difformité des cicatrices qui lui succèdent dans les cas où le travail de cicatrisation ne peut être surveillé de très près, et même quelquefois quand il est surveillé : aussi est-il préférable en général de ne chercher à détruire le lupus que par une série de séances successives, en n’attaquant chaque fois qu’une partie limitée de la lésion : c’est la méthode des cautérisations fragmentées.

La méthode des cautérisations fragmentées inaugurée à Vienne par Hébra, en France par Guibout et Péan, a été portée à son summum de perfection par le docteur Besnier, à qui nous devons d’avoir établi les règles de son emploi, d’avoir apporté une série de modifications

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à son instrumentation. On peut employer le thermocautère du docteur Paquelin, mieux vaut le galvanocautère, dont le rayonnement est moins puissant.

L’électricité est fournie par un appareil permettant, c’est là une condition indispensable, de graduer à volonté l’intensité du courant; un manche de maniement facile reçoit et permet de changer à volonté les cautères, dont le modèle, l’importance varient avec les différentes formes du lupus ; ce sont des pointes uniques, doubles, multiples, fines ou grosses, des anses, des couteaux simples ou associés, des boutons,

Pour la destruction interstitielle, successive, en plusieurs séances, du tissu lupique, voici comment il convient de procéder dans les cas ordinaires :

Avec la pointe de platine rougie au rouge sombre (c’est là une règle absolue sur laquelle M. Besnier a légitimement insisté) on pratique une série de ponctuations distantes les unes des autres d’un millimètre environ ; avec les électro-cautères à pointes multiples associées, l’opération peut être exécutée plus rapidement. La pénétration du galvano-cautère doit être poussée dans le tissu sain un ou deux millimètres au delà du tissu morbide.

Les lupus peu étendus seront attaqués sur toute leur surface dans une seule séance ; les lupus étendus seront attaqués par séries fragmentées.

La manière de pratiquer les cautérisations devra varier quelque peu avec la région dans laquelle le lupus siège.

Sur le tronc et sur les membres, on peut pratiquer, dans une première séance, une cautérisation à fond des surfaces lupiques. Celle-ci sera facilitée par une anesthésie locale ou générale ; il est souvent avantageux de

TUBERCULOSES CUTANÉES

la faire précéder d’une rugination des parties malades. On détruira les foyers de repullulation au fur et à mesure qu’ils se reproduiront.

Sur le visage, la cautérisation doit être faite avec l’électro-cautère et non avec le thermo-cautère, dont l’irradiation est trop intense; il faut employer les aiguilles fines ; la guérison ne sera pas poursuivie en une seule séance, on multipliera le nombre de celles-ci proportionnellement à l’étendue et à la profondeur de la plaque lupique. Dans les lupus peu étendus du centre de la face, une guérison définitive peut quelquefois être obtenue en une seule séance.

L’hémorragie est rare ou peu abondante à la suite de la cautérisation ignée; cependant elle se produit assez facilement quand le cautère a été porté à une température trop élevée ou quand le tissu est particulièrement vasculaire. L’hémorragie s’arrête aisément en pareil cas en touchant la plaie avec le cautère maintenu au rouge sombre ou bien encore avec le crayon de nitrate d’argent; il suffit souvent d’appliquer quelques brins de coton finement effiloché.

Il faut surtout attaquer la périphérie, qui est la zone active par excellence de la lésion ; il faut dépasser de plusieurs millimètres la limite apparente. Les ponctuations, les hachures ignées doivent être assez rapprochées, pas assez cependant pour que les eschares se réunissent et donnent naissance à une vaste plaie continue.

Le cautère doit, suivant le conseil de M. Besnier, être maintenu un moment en place, en exerçant un léger mouvement de circumduction.

Il n’est pas très difficile d’arriver, avec un peu d’habitude, à discerner, par larésistance différente des tissus.

TRAITEMENT

si le cautère se meut encore dans le tissu pathologique ou s’il est arrivé au contact des tissus sains.

La méthode des cautérisations a le grand avantage de n’être pas ou d’être peu sanglante, de ne pas s’accompagner d’hémorragies notables.

La cicatrice, qui succède aux cautérisations, peut être remarquablement lisse. Dans les premiers temps, elle porte l’empreinte des pointes caustiques, des hachures; mais, peu à peu, en quelques semaines, en quelques mois, les inégalités se nivellent et la surface cicatricielle devient unie.

La méthode des cautérisations aurait, pour M. Besnier, le grand avantage de prévenir l’infection générale de l’économie en ne permettant pas la résorption du virus tuberculeux; il n’y a pas au moment de l’opération, il ne reste pas à sa suite de vaisseaux béants par lesquels cette résorption puisse se produire. Théoriquement cette proposition paraît fort exacte, surtout si l’on considère ce qui se passe au moment même de l’opération ; mais il n’est peut-être pas aussi sûr que tout phénomène de résorption manque, quand il y a hémorragie ou quand il se produit un travail suppuratif au voisinage de l’eschare, ce qui arrive assez facilement quand le malade n’est pas très soigneux.

L’action du traitement par la galvano-caustique est rapide; mais cette méthode ne met pas plus que les autres à Tabri des réveils du travail tuberculeux.

La douleur produite par les cautères est toujours vive, mais fort variable avec l’impressionnabilité des sujets; elle cesse rapidement après que l’aiguille a été retirée.

La vue du cautère rougi impressionne vivement les malades, surtout lors de la première séance et quand ils

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ne sont pas accoutumés à ce genre de traitement. On peut en partie atténuer cette appréhension naturelle avec les galvano-cautères à verrou en ne fermant le courant qu’au dernier moment, alors que la pointe a été amenée presque au contact de la région que l’on doit cautériser.

L’anesthésie peut être employée pour favoriser l’opération. L’anesthésie générale ne peut être employée que pour la destruction en masse de vastes surfaces lupiques. Pour les cautérisations courantes et répétées, on recourra, chez les malades trop pusillanimes, à l’emploi des injections sous-cutanées de cocaïne ou à la réfrigération locale à l’aide des badigeonnages au chlorure de méthyle ou des pulvérisations d’éther. Ces derniers procédésd’anesthésieont, comme pour les scarification^, l’inconvénient de modifier la consistance des tissus, consistance sur laquelle l’opérateur s’appuie pour juger à quelle profondeur il doit pousser la cautérisation; une anesthésie locale superficielle est très utile chez certains malades ■ qui fuient instinctivement devant l’instrument quand, à son approche, ils en sentent le rayonnement, avant qu’on ne les ait touchés, et qui supportent très bien les douleurs de la cautérisation, quand le thermo-cautère est plongé au milieu des tissus morbides.

Le pansement consécutif aux séances de cautérisation est en général simple.

• Si les surfaces sont sèches, s’il n’y a ni écoulement sanguin, ni suppuration, le pansement peut se faire par l’application d’un emplâtre rouge du Dr Vidal ou de Vigo sur taffetas rose, ou même d’une mince couche de coton hydrophile recouvert de baudruche gommée, de taffetas.

TBAITEMENT

Si le lupus saigne ou suppure, il faut d’abord arrêter l’écoulement sanguin, s’il est abondant; ce résultat s’obtient en recouvrant la plaie de quelques brins de coton hydrophile ou antiseptique finement effiloché; puis on fera le même pansement que précédemment, si la suppuration est peu abondante. Si la suppuration est abondante, on adoptera le pansement sec avec la poudre d’aristol, de salol, d’iodoforme ou le pansement humide avec le coton hydrophile imhibé de solution légère d’acide borique, de sublimé, etc. Chaque fois qu’on renouvellera le pansement, il sera bon de faire une lotion ou une pulvérisation sur les surfaces malades avec une solution antiseptique faible.

Dans les cas les plus simples, les eschares restent sèches, ne deviennent le centre d’aucune irritation appréciable. M. Besnier est d’avis qu’il faut, en pareil cas, précipiter la chute des croûtes au moyen d’applications d’emplâtres ou de cataplasmes, de pulvérisations ; au besoin, il les enlève au moyen de la curette; il craint, en les laissant séjourner, de les voir s’imprimer dans la surface de cicatrisation. Après l’avulsion des croûtes, notre maître pratique la cautérisation de la petite plaie successivement avec le crayon de nitrate d’argent et le crayon de zinc.

Quand la petite eschare de cautérisation devient le point de départ d’un centre de suppuration; quand, à son niveau, se forme une lésion croûteuse et suppurative à aspect impétiginiforme, il faut traiter cette lésion comme toute surface suppurante ordinaire.

Les séances de cautérisation doivent être recommencées chaque fois que la cicatrisation des cautérisations pratiquées dans la séance précédente est complète. Le nombre total' des opérations nécessaire pour conduire

TUBEECULOSES CUTANÉES

le lupus à guérison, reste inférieur à celui des scarifications qui auraient été nécessaires pour le même cas.

La qualité des cicatrices obtenues à la suite des cautérisations ignées varie avec les conditions dans lesquelles le lupus se présentait, avec l’activité des réactions chez chaque malade en particulier, avec l’habileté de l’opérateur. A égalité de conditions, on peut dire qu’avec ce procédé les résultats obtenus sont beaucoup moins beaux qu’avec les scarifications linéaires. Dans les cas où les cicatrices se présentent réticulées, radiées, bridées, le temps adoucit généralement cet aspect défectueux et l’on peut toujours atténuer ou même faire disparaître l’aspect vicieux de la cicatrice par l’emploi dés emplâtres résolutifs et des scarifications.

Électrolyse. — Les recherches deGartner, Lustgarten, Jackson ont montré qu’il était possible avec l’électrolyse d’obtenir une escharification des tissus lupiques sans altération des tissus sains. On se sert généralement aujourd’hui d’aiguilles de platine qu’on enfonce obliquement jusqu’aux tissus sains ; plusieurs aiguilles positives sont ainsi placées. Il se forme des eschares rétractiles qui enserrent et étouffent les tissus au milieu desquels le tubercule se développe, la mort de celui-ci se produit consécutivement.

L’application de l’électrolyse serait peu douloureuse ; il n’y aurait pas d’écoulement sanguin ; il serait facile d’atteindre les tubercules, même profondément situés, en n’atteignant pas ou en n’atteignant que fort peu les tissus sains. Lés cicatrices obtenues seraient de bon aspect.

Malgré l’autorité de ses défenseurs, l’emploi de l’élec-

tbaitem:

trolyse n’est pas encore assez réglé, n’a pas encore été assez fréquent pour qu’on puisse la considérer comme entrée définitivement dans le traitement du lupus, et nous ne saurions dire encore quelle place l’avenir lui réserve, si elle deviendra méthode courante, si elle remplira quelques indications spéciales, si même elle restera.

Les injections interstitielles de substances caustiques n’ont pas jusqu’à présent donné des résultats bien heureux, quelle qu’ait été la substance employée, solutions de sels mercuriels, iodées, iodoformées, d’icbthyol, d’acidepyrogallique. Cette méthode, quelque séduisante qu’elle soit à première vue, n’a encore été que fort peu employée.

Le traitement chirurgical du lupus tuberculeux constitue aujourd’hui le traitement le plus usité, le plus actif, le plus sûr de l’affection ; cependant les esprits éminents, tels que le professeur Hardy, trouvent encore que son application doit être plus bornée qu’on ne l’a proposé et donnent la préférence aux caustiques chimiques.