CAUSTIQUES CHIMIQUES

Parmi les caustiques chimiques, le nitrate d’argent est un des vétérans. D’après le professeur Kaposi, il est le caustique le plus pratique, le plus utile, le plus éprouvé. Employé sous forme de crayon, il a assez de résistance pour pénétrer dans chaque tubercule et joint l’action mécanique à l’action caustique ; il a l’avantage

240 TUBEECULOSES CUTANÉES

de ne pas pouvoir nuire, puisqu’il ne saurait pénétrer dans le tissu sain.

Avec lui on pourra aussi bien détruire les grosses nodosités du lupus turgescent que les infiltrations superficielles, et cela aussi facilement qu’avec la curette. Non seulement on arrive à détruire mécaniquement les vaisseaux des bords et du fond de la plaque, mais encore à les oblitérer par thrombose. — Le crayon reste, d’après l’éminent dermatologiste viennois, le moyen par excellence pour le traitement du lupus.

Le nitrate d’argent en solution concentrée (parties égales d’eau et nitrate d’argent) ne doit pas être employé dans le cas de lupus intact, car cette solution ne traverse pas l’épiderme ; elle ne peut servir que dans le lupus ulcéré, en partie détruit ou désagrégé, pour des granulations molles, ou pour des nodosités jeunes récidivées. Pour ces dernières, il est bon de détacher préalablement l’épiderme avec une solution de potasse caustique (5 grammes pour 10 d’eau) dont on enlève l’excès en faisant une lotion avec l’eau phéniquée.

L’eschare, produite parle crayon de nitrate d’argent, reste le plus souvent sèche ou suppure peu ; le pansement consécutif est simple et la guérison de la petite plaie est facilement obtenue. La guérison complète peut être obtenue par ce seul traitement; mais l’action cautérisante reste le plus souvent limitée, insuffisante et partant les repullulations, les récidives sont fréquentes. Le crayon de nitrate d’argent doit surtout être employé comme moyen complémentaire à la suite du curetage, des scarifications plutôt que comme moyen exclusif de traitement.

Le chlorure de zinc a été employé sous forme de pâte de Canquoin, de crayon pur, dissous dans l’alcool

TEAITBMENT

ou dans l’eau dans la proportion de 1 sur 2. Lailler a montré les heureux résultats qu’on pouvait tirer de ces préparations.

Avec ces différentes substances, il est difficile de ne pas atteindre les parties saines de la peau. C’est un procédé douloureux, qui entraîne facilement des cicatrices difformes. Besnier, malgré l’habitude qu’il a d’employer ce médicament et l’habileté avec laquelle il le manœuvre, en proscrit absolument l’usage dans le lupus de la face. Il peut rendre de véritables services dans le traitement du lupus des membres et du tronc, ou quand le lupus est compliqué d’épithélioma (Dübois- Havbnith).

Les préparations arsenicales sont fréquemment employées.

La pâte arsenicale du frère Côme a été modifiée par Hebra, selon la formule suivante :

Arsenic blanc. J

Cinabre. ^

Onguent émollient. 24

Vaseline ou lanoline.

La pâte, étendue sur de la toile en une couche d’épaisseur variable suivant celle du lupus à traiter, est appliquée sur la région malade. On renouvelle le pansement quotidiennement pendant 3 ou 4 jours de suite. Dès le second jour, des douleurs, du gonflement se produisent; ils augmentent avec chaque application. Les douleurs cessent quand on enlève le pansement ; les

nodositéslupeusessontdevenuesbrunâtres,escharifiées;

elles seules sont atteintes; la peau normale, le tissu cicatriciel intermédiaire sont restés intacts ou sont devenus simplement érythémateux, et légèrement tuméfiés.

242 TÜBEBCÜLOSES CUTANÉES

Dans le cas de lupus ulcéré, l’effet est produit en deux jours ; dans le lupus turgescent, il se produit seulement au bout de quatre jours.

Les petites plaies, qui succèdent à l’application de la pâte arsenicale, se cicatrisent rapidement en quelques jours, n’exigent aucun pansement actif ; un peu d’asepsie suffit à mener la cicatrisation à bien.

Les phénomènes d’intoxication arsenicale ne paraissent pas se produire facilement à la suite de telles applications ; cependant il est prudent de ne pas traiter à la fois une surface plus grande que la paume de la main.

Quelques préparations mercurielles sont encore en honneur.

Le professeur Hardy est resté fidèle à la pommade au hiiodure de mercure composée de parties égales d’axonge et de hiiodure, chauffée au moment de s’en servir pour la rendre plus liquide. La pommade ainsi liquéfiée est étalée avec un pinceau. Il se forme une croûte impétiginiforme accompagnée de la production d’une inflammation légère. A la chute de la croûte, on constate une amélioration des surfaces malades, une tendance à la cicatrisation. Malheureusement ce procédé de traitement est très douloureux et, comme il faut renouveler les applications à plusieurs reprises, les malades ont peine à s’y soumettre.

C’est actuellement le sublimé qui est la préparation mercurielle la plus employée. Doutrelepont (de Bonn) l’a adopté comme médicament courant. Les parties malades sont recouvertes de compresses trempées dans une solution de sublimé au millième et recouvertes de gutta-percha laminée ; les parties malades doivent être maintenues dans un état constant d’humidité. Pour les paupières, on emploie la pommade suivante :

TBA.ITEMENT

Bichlorure d’hydrargyre, 1 gramme ; faire dissoudre dans acide sulfurique q. s., ajoutez lentement vaseline jaune, tOO grammes.

Les granulations fongueuses s’affaissent, disparaissent; la suppuration diminue; la cicatrisation débute par la périphérie. Le professeur de Bonn a progressivement modifié sa méthode ; en faisant d’ahord précéder les applications de compresses par une séance de raclage; ensuite en pratiquant des injections interstitielles.

Le docteur White a pu constater les effets utiles des applications de sublimé au début du lupus, elles lui ont paru sans action sur les gros tubercules lupiques.

Auspitz fait des injections interstitielles de solution de sublimé au deux centième ou au centième. On injecte chaque fois quelques gouttes de la solution. L’amélioration serait rapide. L’injection est suivie d’un léger œdème; quelques piqûres deviennent l’origine d’une petite eschare ou de suppuration. Une quinzaine d’injections peut suffire à amener la guérison.

Le nitrate acide de mercure a été recommandé comme moyen destructif ; on l’appliquera au moyen d’un petit pinceau d’ouate roulé à l’extrémité d’un stylet ou mieux d’une baguette de verre.

Le docteur Dubois-Havenith reproche à ce procédé, habituellement employé par son maître le professeur Thiry, d’être très douloureux, de donner souvent des cicatrices vicieuses. Son application, facile pour les formes tuberculeuses et ulcérées du lupus, devient difficile dans les formes étendues, à infiltration diffuse et profonde.

Dans les applications étendues, il y a lieu de craindre l’intoxication par le sel mercuriel.

TUBBBOULOSES CUTANÉES

Le docteur Brooke recommande la pommade suivante :

Oléate de mercure (2 à 5 0/0). 30 gr.

Acide salicylique. 1 »

Ichthyol. SO »

Huile de lavande. q. s.

Vacide salicylique a été recommandé par Unna qui le considère comnie possédant une action élective très prononcée et respectant complètement les éléments sains. Le professeur de Hambourg emploie l’acide salicylique sous forme d’emplâtres renfermant de 10 à 50 grammes d’acide par mètre, suivant la situation plus ou moins profonde des nodules lupiques que l’on combat. Pour rendre l’application de l’emplâtre moins douloureuse, on peut ajouter 40 grammes de créosote par mètre. M. Besnier est aussi fort partisan de l’emplâtre salicylé créosoté qu’il formule de la façon suivante: emplâtrediachylon, 20parties; acide salicylique, 5 parties; créosote de hêtre, 1 partie.

L’application de Vemplâtre salicylé créosoté éveille de vives douleurs dans les instants qui suivent son application; le pansement doit être renouvelé au moins toutes les vingt-quatre heures ; on a recours à des préparations de moins en moins fortes ; quand les tubercules ont été suffisamment attaqués, on continue les pansements. avec les emplâtres au naphtol, à l’iodoforme.

Les quelques essais que j’ai faits de l’emplâtre salicylé créosoté, ne m’ont pas fourni des résultats particulièrement brillants et, tout en admettant son activité, je ne crois pas plus que mon collègue Brocq, qu’il soit appelé à occuper une place exceptionnelle dans le traitement du lupus. L’acide salicylique est

TEAITBMENT

surtout bon pour décaper, pour mettre à nu le tissu lupique; c’est, pour ainsi dire, un traitement préparatoire qu’il est bon de faire suivre d’un traitement plus destructif.

h'acide lactique a été recommandé par Doyen, Moor, von Mœstig, Rafin, Tripier contre la tuberculose cutanée, soit pur, soit étendu d’eau ; les solutions ont pu être concentrées jusqu’à 80 0/0. Lacide lactique n’est guère applicable qu’aux lupus ulcérés ou mis à vif par une scarification, un raclage, une cautérisation fraîchement pratiqués. Le maniement du médicament exige une surveillance active; comme il n’a aucune action élective et peut atteindre les parties saines, il faut, avant l’application de l’acide lactique, protéger les parties saines en les recouvrant d’un emplâtre simple ou d’une couche de corps gras. La surface malade sera badigeonnée ou recouverte pendant quelques instants d’un tampon de coton hydrophile trempé dans le médicament.

L’application du médicament est parfois assez douloureuse et demande à être atténuée par un badigeonnage préalable à la cocaïne.

L’action de l’acide lactique est très prononcée; les cicatrices consécutives à son application sont ordinairement unies, mais elles présentent quelquefois des difformités assez accusées pour que Brocq pense qu’on ne doive pas employer ce médicament dans les lupus récents caractérisés par quelques tubercules groupés ou isolés; le danger qu’on courrait en pareil cas d’avoir des cicatrices difformes, ne compenserait pas la rapidité qu’on pourrait obtenir du travail de guérison. Ce traitement doit être réservé aux lupus ulcérés, profonds, anciens, avec infiltration notable du derme, et surtout aux lupus des muqueuses (Brocq).

TUBERCULOSES CUTANÉES

Le professeur Leloir utilise volontiers l’acide lactique dans les pansements consécutifs au raclage. Dans le but de détruire les tissus malades qui ont échappé à l’opération, il applique des plaques très fines d’ouate hydrophile imbibées de : glycérine, 6 parties; acide lactique, 4 parties. Le pansement est maintenu en place pendant 2 à 7 heures par jour, et renouvelé pendant 1, 2, 3 jours, suivant les cas.

Le docteur Schultz, de Kreutznach, a recommandé le permanganate de potasse, auquel il attribue une action presque infaillible. Il emploie une solution à 10 0/0; il badigeonne avec un pinceau jusqu’à l’apparition d’une croûte noirâtre. Les applications sont renouvelées tous les jours ou tous les deuxjours jusqu’àguérison. L’action curative est précipitée si l’on a soin de mettre les tubercules à nu en déchirant l’épiderme avec une curette.

L’iode, sous forme d’injections interstitielles de glycérine iodée :

pur. ) g grammes.

Teinture d’iode . )

Glycérine pure. 10 —

ne compte qu’un nombre restreint de partisans.

La résorcine, le napthol, le naphtol camphré, ont été recommandés dans le traitement du lupus; mais ce sont plutôt des pansements utiles que des moyens d’attaque puissants. Bertarelli emploie la résorcine sous la formule suivante :

Résorcine. 10 parties.

Lanoline. 20 —

Certains lupus très anciens, très étendus, avec mutilations déjà réalisées, sont, comme le professe mon savant collègue M. Besnier, pour ainsi dire, réfractaires à toute médication. Les caustiques chimiques, les cauté-

TRAITEMENT

risations ignées, en raison de l’étendue des surfaces, sont à peu près inapplicables; la pusillanimité des malades vient quelquefois encore compliquer la situation. C’est dans ces circonstances qu’un certain nombre de malades se trouvent bien de la production de dermatites suppuratives provoquées. L’acide pyrogallique peut être utilisé sous forme de pommades à 10 0/0 d’excipient, comme le pratique Schwimmer, d’emplâtres comme le fait Unna; soit encore sous forme de solutions éthérées, comme l’a conseillé M. Besnier et comme nous le pratiquons nous-même habituellement. Les surfaces sont badigeonnées avec une solution concentrée d’acide pyrogallique dans l’éther ou reçoivent une pulvérisation faite avec cette solution concentrée. La surface malade se revêt d’une couche blanche et adhérente d’acide pyrogallique en nature, que l’on recouvre immédiatement de traumaticine. Dans lesjours qui suivent, il se produit à la surface des tissus pathologiques une irritation analogue à celle que provoquerait l’application d’un vésicatoire. A la périphérie des tissus sur lesquels l’application a été faite, on observe à peine un peu de tuméfaction sans rougeur. Les badigeonnages ou les pulvérisations sont répétés jusqu’à ce que tout foyer lupique ait disparu de la cicatrice. La cicatrice qui succède aux applications est lisse et unie. Le traitement est à la fois simple, expéditif; le médicament paraît avoir une action quasi-élective sur le tissu lupique. Une seule application est nécessaire pour produire la dermite curative ; celle-ci est obtenue plus ou moins énergique, selon l’épaisseur de la couche d’acide pyrogallique déposée à la surface du lupus.

Aucun pansement n’est nécessaire avant que la suppuration ait détaché ou rompu la couche de trauma-

TÜBEEOULOSES CUTANÉES

ticine; à ce moment, on pourra employer comme pansement l’emplâtre rouge de Vidal, l’emplâtre de Vigo. Ce mode de traitement est applicable surtout au visage ; il est admirablement supporté par les sujets pusillanimes, d’une application facile, même dans les policliniques ; il convient beaucoup mieux au lupus de Willan qu’au lupus érythémateux; [son action reste superficielle; elle ne devient quelque peu profonde que dans ■Igs cas où elle rencontre un tubercule mou.

Quand on. emploie la pommade pyrogallée, l’action est plus marquée, plus rapide sur les points ulcérés que sur les nodules qui ont conservé leur épiderme. L’action est complète quand les nodules lupiques se sont affaissés et ont pris une coloration complètement noire, ce qui s’obtient en 3, 4, 5, 6 applications. L’action étant moins rapide, ce traitement demande une surveillance moins active que celui par les pâtes arsenicales. Il convient mieux au traitement des nodosités isolées qu’à celui des surfaces ulcérées ; la crainte d’intoxication n’est pas grande, quand on n’agit que sur des surfaces d’étendue moyenne.

La douleur consécutive à l’application d’acide pyrogallique a été très diversement appréciée par les divers auteurs; souvent légère, elle est quelquefois très vive, intolérable même au point d’obliger à renoncer à l’emploi du médicament (Dubois-Havenith). Le professeur Schwimmer lui-même, grand pronateur de la méthode, reconnaît que la souffrance est quelquefois telle que les malades la supportent difficilement.

Le traitement du lupus par l’acide pyrogallique compte à son actif un certain nombre de cas heureux dans lesquels la guérison s’est produite avec une assez grande rapidité.

TRAITEMENT

Je n’ai pas encore parlé d’une méthode qui, plus que toute autre, a été à l’honneur, mais qui a montré une fois de plus combien la roche Tarpéienne est près du Capitole, je veux parler de la méthode de Koch; c’est que, comme tous ceux qui ont pu en suivre journellement et méthodiquement les résultats à l’hôpital Saint- Louis, je crois qu’avant de rentrer à nouveau dans la pratique, elle demande à être considérablement perfectionnée. Les rapports de MM. Vidal et Besnier à la Société française de dei’matologie (janvier et février 1891), ont nettement mis à jour les résultats qu’on pouvait attendre de cette méthode; le rapport de M. Besnier a l’éloquence des chiffres.

L’amélioration du lupus à la suite des injections de la lymphe de Koch est incontestable ; cette action est plus marquée, plus rapide dans les formes ulcéreuses.

A la suite des phlegmasies éphémères locales qui suivent l’injection, on voit se produire, comme à la suite des poussées érysipélatoïdes, des affaissements plus ou moins accentués, des ébauches de cicatrisation, un processus de résolution dans l’atmosphère congestive du lupus, mais les tubercules proprement dits, les éléments essentiels et spécifiques de la maladie, restent stationnaires, ou même augmentent et se multiplient, comme s’il ne s’était rien passé. Le résultat heureux obtenu reste habituellement moins prononcé qu’à la suite de l’érysipèle vrai ; mais c’est au prix de graves dangers que les résultats heureux sont acquis.

Sur trente-huit malades traités à l’hôpital Saint-Louis et dont l’observation fut prise avec une scrupuleuse exactitude, trois fois le traitement dut être abandonné après la première ou la seconde injection, à cause de la gravité des symptômes généraux provoqués ; dans les

IBEECULOSES CUTANÉES

cas moins graves, la température oscilla entre 39 et 41° 3 ; il y eut prostration, avec ou sans complication de congestion pulmonaire, hématurie, albuminurie, endocardite, phénomènes nerveux graves, dyspepsie, vomissements, vertiges, lipothymies, crampes, etc.

L’amaigrissement est allé jusqu’à 6,S00 grammes ; cinq malades sont restés anémiés et déprimés ; trois ont vu éclater des tuberculoses ignorées jusque-là.

Les résultats obtenus au prix de tels dangers ont été nuis dans 16 cas; 22 fois, il y eut amélioration du lupus, jamais guérison : aussi M. Besnier pouvait-il conclure :

« L’inoculation de l’extrait glycériné des cultures sèches et pures du bacille de Koch produit une action locale dont l’effet le plus prochain est une réduction, temporaire de masse, une atténuation momentanée des tissus tuberculisés. Mais les modifications favorables obtenues sont restées incomplètes, insuffisantes, quelle qu’ait été la dose de médicament employée, quelque réitérées qu’aient été les inoculations. »

Sur aucun des inoculés de l’hôpital Saint-Louis, il n’a été obtenu un résultat supérieur, ni même égal à celui réalisé par les moyens ordinaires de traitement dans le même délai.

« Dans ces conditions, écrivait M. Besnier, je ne me considère pas comme autorisé à continuer une expérimentation dont j’ai accepté la pleine responsabilité jusqu’à démonstration. Mais, aujourd’hui, ma conviction est établie ; je ne crois plus que le médecin soit autorisé à inoculer à l’homme les extraits des toxines de la tuberculose, et je ne pratiquerai plus d’inoculations. En agissant ainsi, je crois simplement me conformer aux traditions d’humanité et de respect de la vie humaine.

TBAITBMENT

qui sont une des gloires les plus pures de la médecine française. »

Si l’on complétait aujourd’hui la statistique des malades traités à l’hôpital Saint-Louis, ce qui ressortirait, c’est la nécessité ultérieure pour tous ces malades de reprendre le traitement local par les méthodes ordinaires; pour quelques-uns, l’évolution de tuberculoses viscérales graves, voire mortelles, la persistance de lésions viscérales. En résumé, au prix d’un traiter ment presque toujours très fatigant, parfois dangereux, une amélioration que les traitements ordinaires, non dangereux, peu fatigants, auraient amené avec une rapidité presque égale ; pas une guérison complète.

De toutes les tentatives faites avec la lymphe de Koch, ce qui reste, c’est une voie ouverte, une tentative glorieuse, mais demandant encore bien des transformations avant de devenir applicable, demandant surtout une atténuation des dangers.

Les différents moyens de traitement que nous venons de signaler, et nous n’avons mentionné que les principaux, montrent que les ressources ne manquent pas contre le lupus; cette richesse même laisse deviner qu’aucune n’est applicable à tous les cas, infaillible. Sur quelles bases le médecin s’appuiera-t-il pour faire choix dans cet arsenal ?

M. Vidal a montré que les circonstances dans lesquelles le malade atteint de lupus .se présente, fournissent de grandes lignes de conduite ; qu’on peut, en se basant sur l’état actuel de nos connaissances, établir des périodes présentant des conditions de traitement différentes; ces périodes peuvent se diviser en trois :

TUBEBCULOSES CUTANÉES

Première période : période de dégrossissement, pendant laquelle le néoplasme, formant une masse étendue, est attaqué sur toute sa surface.

Deuxième période : période des tubercules isolés, dans laquelle la masse pathologique est représentée par une cicatrice semée de nodosités tuberculeuses. Chaque tubercule sera poursuivi isolément par les scarifications, les attouchements au crayon de nitrate d’argent, le galvano-cautère.

Troisième période : période de perfectionnement, pendant laquelle on combat quelques points rebelles.

Brocq a ajouté une quatrième période, période de surveillance, pendant laquelle on fait revenir de temps en temps le sujet considéré copime guéri pour l’examiner avec le plus grand soin, agir sur tous les points qui paraissent douteux, en particulier sur les bords qui doivent blanchir et reprendre une teinte naturelle-

Un certain nombre de lignes générales peuvent guider le rnédecin dans le choix du traitement.

Les méthodes chirurgicales sont celles qui donneront les résultats les plus sûrs, les plus réguliers, entre les mains d’un médecin expérimenté; elles devront, dès lors, être en principe préférées aux caustiques chimiques; mais elles demandent de la part du malade un certain courage, une grande régularité dans la suite des séances. Quand je parle des méthodes chirurgicales, j’ai en vue principalement celles qui se proposent d’obtenir la destruction du foyer lupique par une série de destructions successives, comme les scarifications et les cautérisations ignées fragmentées ; je ne parle pas des destructions en masse pratiquées en une seule séance par l’ablation au bistouri, par la destruction au fer rouge, ou bien encore par un raclage profond. Ces der-

TRAITEMENT

nières opérations, ne devant pas se répéter, peuvent être pratiquées sous le chloroforme, et suppriment de la part du malade le besoin d’énergie, de suite dans le^raitement ; mais il faut bien avoir présent à l’esprit qu’elles n’amènent pas, le plus souvent, une guérison complète.

Le besoin d’agir vite pourra faire adopter l’une des méthodes précédentes, qu’on pourrait ranger au point de vue des résultats obtenus dans l’ordre décroissant suivant : ablation totale par le bistouri ou le curetage, destruction par la cautérisation ignée totale ou fragmentée, scarifications. Un point senlement doit être présent à l’esprit du médecin, quand il se décidera pour les procédés rapides, c’est que les résultats immédiats les plus brillants sont loin d’être les plus solides. « Plus le résultat a été obtenu lentement, a écrit M. Vidal, meilleur et plus durable il est. »

Le siège du lupus pourra faire donner la préférence à une méthode de traitement plutôt qu’à une autre ; les lupus de la face relèvent particulièrement du traitement par les scarifications ; celles-ci, plus que toute autre thérapeutique, sont susceptibles de procurer une cicatrice lisse, régulière, blanche, se fondant souvent d’une façon remarquable avec les tissus sains avoisinants. On objectera peut-être à l’adoption de ce traitement la lenteur relative de son action ; mais les résultats obtenus par une main habituée et non timorée sont souvent remarquables même de promptitude, et c’est chose merveilleuse de voir avec quelle rapidité, sous la seule influence des scarifications, un lupus vorax s’arrête, un lupus végétant s’affaisse.

Les cautérisations ignées fragmentées, les préparations d’acide'pyrogallique peuvent aussi donner de

254 tuberculoses'cutanées

beaux résultats, mais ils arrivent difficilement à fournir des cicatrices approchant par leurs qualités de celles que procurent les scarifications.

Pour les lupus du tronc et des membres, la pratique des cautérisations ignées constitue une méthode très rapide. Dans certains cas, on pourra précipiter la guérison en faisant précéder les cautérisations par un raclage énergique. La destruction totale réussira dans quelques cas, soit qu’on pratique l’excision, soit qu’on ait recours à la cautérisation en masse, ou au raclage profond, comme le pratique M. Broca. Mais dans tous les cas où le lupus est tant soit peu étendu, il est à craindre que quelque parcelle du tissu morbide n’échappe à l’opération et la récidive est la règle. En général, les procédés les plus employés aujourd’hui sont la cautérisation ignée, le raclage suivi d’une cautérisation énergique avec le galvano-cautère, le nitrate d’argent, le chlorure de zinc, l’acide pyrogallique ; quand les surfaces malades seront très étendues, il y aura intérêt à fragmenter le champ opératoire et à n’attaquer toute la surface qu’en plusieurs séances.

Dans tout lupus, surtout après le traitement par le raclage, l’ablation, les cautérisations profondes, le travail de cicatrisation doit être surveillé de près. La cicatrice est, pour ainsi dire, ce que le médecin la fait. Le bourgeonnement excessif, la tendance à la transformation chéloïdienne sont les dangers que le médecin doit surveiller de plus près.

La forme du lupus fournit un certain nombre d’indications.

Le lupus plan cède le plus ordinairement avec facilité aux scarifications ou aux applications de pointes ignées ; les formes colloïdes résistent souvent plus au

TRAITEMENT

traitement. — Les lupus ulcéreux, impétigirieux sont ceux qui prêtent le plus à l’emploi des caustiques chimiques ; les formes vorax s’arrêtent avec rapidité sous l’action des scarifications. — Dans les formes ulcéreuses, il est souvent avantageux, au point de vue de la promptitude des résultats obtenus, de faire précéder les scarifications ou les cautérisations par un raclage des parties malades ; les qualités de la cicatrice ne se trouvent pas compromises par cette opération. Le lupus elevatum, qui semblerait à première vue demander un traitement destructeur énergique, s’affaisse rapidement sous l’influence des scarifications, et la restauration de la peau se fait d’une manière surprenante ; la peau reprend son aspect presque normal. Le lupus éléphantiasique s’affaisse sous l’influence d’une compression élastique ou de celle qu’amène un pansement avec des bandelettes entrecroisées d’emplâtre de Vigo ou d’emplâtre du docteur Vidal.

Le lupus scléreux, le tubercule anatomique même très développés seront le plus souvent traités par les seules cautérisations. Les formes superficielles et légères du lupus papillomateux, le tubercule anatomique peuvent être guéris par des séances répétées et donner des cicatrices parfaites ; le docteur Barthélémy a été un d.es premiers prônateurs de cette méthode. Il est ordinairement préférable de faire précéder les cautérisations par un raclage profond des parties malades ; de les faire suivre par quelques séances de scarifications qui contribuent à assurer le bon aspect de la cicatrice.

A la seconde période (période des tubercules isolés. Vidal), quand les tubercules se réveillent et pullulent au sein de la cicatrice, c’est au moyen des scarifications, de la cautérisation ignée, des attouchements avec le

256 TUBERCULOSES CUTANÉES

crayon de nitrate d’argent qu’on détruira les tubercules qui se montreront et qu’on parviendra à éteindre définitivement le processus tuberculeux et ses réveils.

Les conditions générales, les conditions sociales dans lesquelles le malade se trouve pourront influer sur le choix du traitement. Les malades cachectisés, ceux qui sont atteints de tuberculose viscérale, réclament surtout un traitement général reconstituant ; on y pourra adjoindre un traitement local, mais celui-ci devra être emprunté aux méthodes les plus douces, les moins révolutionnaires.

Les malades hospitalisés pourront être traités par des médications plus énergiques que les malades non hospitalisés et qui ne peuvent être surveillés de près ; pour les premiers, on pourra recourir aux pâtes de chlorure de zinc, arsenicales, qui ne pourront être utilisées chez les seconds ; chez ceux-ci les scarifications, les pointes ignées, les préparations d’acide pyrogallique sont de beaucoup les méthodes les plus usuelles ; la simplicité des suites de l’opération, leur innocuité habituelle permettent de les employer sans crainte chez des malades qui échappent pendant plusieurs jours à la surveillance du médecin.

Le travail de cicatrisation doit être surveillé avec grand soin, surtout avec les méthodes de destruction rapide; avec celles-ci, la qualité de la cicatrice dépend presque entièrement du soin que le médecin a mis à diriger le travail de cicatrisation. Les bourgeons exubérants, les parcelles de tissu lupique qui ont échappé à la destruction, seront touchés avec le crayon de nitrate d’argent. Quand la cicatrisation est terminée, il y a souvent lieu de régulariser la cicatrice au moyen des scarifications ou par l’emploi longtemps prolongé des

TRAITEMENT

emplâtres mercuriels. La tendance à la transformation chéioïdienne est un danger à prévoir à la suite des traitements rapides.

Une saison dans une station thermale ou sur les bords de la mer favorisera la guérison du lupus. Les eaux les plus utiles en pareil cas sont les chlorurées, Saliesde-Béarn, Salins du Jura, Salins-Moûtiers, Saint-Nectaire, Bex, Kreuznach, Balaruc ; les arsenicales fortes, la Bourboule; les sulfureuses, Cauterets, Luchon, Schinznach ; les chlorurées sulfurées, Uriage, Challes.

Une indication générale absolue ne peut être donnée ; chaque malade apporte son individualité quant au traitement du lupus ; tel, qui aura résisté au traitement qui paraissait le plus indiqué, répondra vivement à un autre moins opportun à première vue. Dans chaque cas particulier, l’efficacité, l’indication du traitement, peut varier aux différentes périodes de la maladie; tel lupus, qui avait paru répondre vivement à un traitement, ne rendra plus rien sous son influence à un moment donné et c’est avec succès qu’on changera la médication; on verra l’amélioration, qui s’était ralentié ou arrêtée, reprendre à nouveau sous une nouvelle médication. En présence de tels imprévus, de telles variantes, un médecin sage n’adoptera pas une ligne unique de conduite, un seul médicament, un seul mode de traitement; tous les dermatologistes reconnaissent qu’il est souvent utile, sinon nécessaire, de changer ses armes. Ainsi on pourra chez le même malade tantôt précipiter la destruction du lupus par l’application de la galvano-caustique, tantôt assurer la régularité, la beauté des cicatrices par la scarification; tantôt nettoyer les surfaces ulcérées par un raclage, tantôt les modifier par l’application d’acide pyrogallique, d’acide lactique, etc.; ici, les

258 TUBEEODLOSES CÜTANÉES

granulations isolées seront détruites par une simple scarification ; là, par l’application d’une pointe de feu, l’attouchement avec le crayon de nitrate d’argent.

En résumé, les indications principales qui guideront le médecin au moment d’opter pour un traitement du lupus tuberculeux, sont l’intérêt plus ou moins grand d’aboutir vite ou d’obtenir la plus belle cicatrice possible.

Sur les parties découvertes, la nécessité d’obtenir une belle cicatrice s’impose ; sur les parties couvertes, il est plus permis de sacrifier la qualité de la cicatrice à la rapidité de la guérison.

L’impossibilité de suivre de près le malade, la pusillanimité de celui-ci, le mauvais état général delà santé, pourront faire rejeter les traitements vers lesquels on était naturellement porté.

La crainte d’une infection consécutive ne doit pas être poussée à l’excès et faire abandonner les méthodes sanglantes, les scarifications en particulier, que rien jusqu’à présent ne peut remplacer au point de vue de la qualité des cicatrices et de la puissance d’action sur certaines formes de lupus.

Malgré le degré de perfection relatif, auquel est parvenu le traitement du lupus, il est des lupus irritables pour lesquels la moindre intervention provoque des réactions locales violentes, ou est suivie de perturbations générales sérieuses de la santé ; pour ceux-ci, les scarifications sont presque toujours l’intervention chirurgicale la mieux supportée. Mais il est quelques malheureux sujets qui ne supportent rien, absolument rien ; et on peut presque toujours voir dans nos hôpitaux quelques malades qui préfèrent ne pas traiter leur lupus que s’exposer aux accidents que l’intervention

TRAITEMENT

chirurgicale provoque chez eux, principalement aux complications pulmonaires et intestinales sérieuses, que tout attouchement de leur lupus a le pouvoir de mettre en hranle.

LUPUS ÉRYTHÉMATEUX

Le traitement médical du lupus érythémateux consistera à éviter dans l’alimentation, dans l’hygiène tout ce qui peut faciliter les congestions céphaliques; à employer les médicaments décongestionnants, ergotine, quinine, hamamelis virginica, digitale; à surveiller avec soin le fonctionnement des appareils digestifs, urinaire, la menstruation chez la femme.

Le traitement externe variera avec l’acuité plus ou moins grande du processus inflammatoire.

Au moment des poussées aiguës, on emploiera les décongestionnants, les émollients.

Le médicament par excellence du lupus érythémateux, dans les périodes de calme, est le savon noir. Après l’avoir purifié, on le mélange a,vec une quantité d’alcool suffisante pour le rendre d’un maniement facile. On étend sur un linge de flanelle, de forme appropriée à la partie à traiter et un peu plus grand qu’elle, une couche de savon de l’épaisseur d’une lame de couteau. Le pansement est maintenu en place toute la nuit; on l’enlève le matin et on savonne à l’eau chaude les parties malades; dans le jour on panse avec une pommade horiquée, salicylée, résorcinée. On recommence les applications de savon chaque soir jusqu’à ce que'la région malade se soit tuméfiée, fran-

200 tuberctiloses cutanées

chement enflammée. Le,résultat peut être plus rapidement obtenu en renouvelant les applications de savon matin et soir. L’inflammation artificielle est combattue par les applications émollientes. On recommence alors le traitement par le savon noir et ainsi on fait passer les tissus malades par une série d’inflammations successives jusqu’à ce qu’ils semblent revenus à 1 état normal.

Les applications de savon noir ne conduisent pas toujours jusqu’à la guérison; souvent, après une période d’amélioration, la maladie reste à l’état stationnaire, l’action bienfaisante paraît épuisée et il est bon de recourir à un autre mode de traitement. Quelques lupus supportent mal les applications de savon noir et leur action semble plus nocive qu’utile.

L’action de Yacide pyrogallique est souvent fort accusée; on peut l’employer sous forme d’éther, de traumaticine, de pommade, de collodion, d’emplâtre. h’acide salicylique rend aussi de réels services; on peut l’employer pur ou associé à l’acide pyrogallique. De ces médicaments, il convient de rapprocher les badigeonnages avec l’acide phénique, l’acide chlorhydrique, l’acide chromique, l’acide pyroligneux, l’acide acétique.

Brocq a recommandé les applications d’une pâte formée d’un mélange de vinaigre et d’œuf cru où cuit.

La teinture d’iode modifie quelquefois heureusement les surfaces érythémateuses.

Hardy recommande l’emploi du mélange suivant :

Eau distillée. 30 gr.

lodure de potassium. * *

Iode métallique. 3à4»

Richter emploie un mélange ainsi formulé :

TEAITBMBNT

Glycérine.

lodure de potassium

18 gr.

Iode.) ® *

On fait deux badigeonnages par jour pendant quatre ou cinq jours et on recouvre d’une feuille de guttapercha ; il se produit une inflammation vive à la suite de laquelle les surfaces malades tendent à reprendre leur aspect normal.

Les pommades à Fichthyol (10 à 20 0/0), à la résorcine (lanoline, 10 grammes; résorcine, 1, Bartarelli) peuvent aussi être employées.

Le traitement chirurgical améliore les surfaces rebelles au traitement par les simples applications irritantes.

Les scarifications linéaires quadrillées sont souvent fort utiles; elles doivent être faites aussi serrées que possible ; elles dépasseront de plusieurs millimètres les bords de la plaque néoplasique; leur profondeur s’arrêtera aux limites du mal; elle sera très peu considérable dans les formes congestives superficielles ; elle peut atteindre plpsieurs millimètres dans les formes accompagnées d’infiltration.

Les scarifications pourront être répétées à peu près tous les huit jours.

Ce traitement provoque quelquefois, comme les applications irritantes, une poussée inflammatoire et une exagération des accidents; il faut, en pareil cas, l’abandonner au moins momentanément.

Entre les séances, le pansement se fait avec la liqueur de Van Swieten, l’emplâtre rouge du docteur Vidal, l’emplâtre de Vigo. Quelques malades ne supportent pas ces applications mercurielles, qui provoquent chez eux le développement de lésions inflammatoires; il

TUBEECULOSES CUTANÉES

faut alors recourir aux applications émollientes, à la vaseline fraîche, à l’axonge pure, aux pommades légèrement boriquées, salicylées, résorcinées; à la poudre de salol, d’aristol, s’il y a eu production d’ulcérations.

Les applications ignées ne conviennent guère au traitement du lupus érythémateux ; tout au plus pourrat-on en tenter l’emploi dans quelques formes fixes, rebelles, appartenant à la variété érythémato-tubercuculeuse : Lassar se montre cependant partisan des cautérisations superficielles.

GOMMES SCROFULO-TUBERCÜLEUSES.

ULCÉRATIONS TUBERCULEUSES. — TUBERCULOSE VERRUQUEUSE.

Le traitement des gommes variera suivant qu’elles sont à la période d’induration, à la période de ramollissement ou déjà ouvertes. A la période d’induration, on peut quelquefois, en insistant sur le traitement général, en donnant à hautes doses les toniques, l’huile de foie de morue, les préparations iodées, en prescrivant les bains salés, sulfureux, de Pennés, le séjour au bord de la mer, ari'êter les progrès du mal. Je n’ai qu’une confiance relative dans les pommades, les emplâtres résolutifs mercuriels, iodurés ou plombiques, dont l’influence sur le moral du malade est peut-être plus grande que n’est accusée l’action résolutive.

A la période de ramollissement, les injections d’éther iodoformé ou de naphtol camphré ont souvent une influence heureuse, empêchent l’extension du mal, arrêtent la destruction des tissus, diminuent les difformités des cicatrices consécutives.

TRAITEMENT

Après l’ouverture spontanée ou artificielle pratiquée de bonne heure, M. Besnier conseille les cautérisations avec le nitrate d’argent suivies de l’application du crayon de zinc métallique; c’est pour notre maître un excellent moyen de traitement, mais il le faut appliquer avec énergie- et combattre sans relâche le bourgeonnement dans les points où le crayon peut pénétrer. Le nitrate d’argent serait l’agent le plus spécialement efficace. Il faut se servir de crayons assez solides pour être engagés dans l’abèès. On peut obtenir aussi de très bons résultats avec l’acupuncture ignée thermique ou électrique; mais toutes les fois que le nitrate d’argent est applicable, c’est le mode de cautérisation qui a paru préférable à M. Besnier.

On pourra encore employer les cautérisations avec le chlorure de zinc, le nitrate acide de mercure ; les pansements avec l’iodoforme, le salol, l’aristol, le naphtol camphré; qu’il sera bon de faire précéder d’un raclage de la cavité malade.

Les ulcérations tuberculeuses de la peau se trouveront bien de pansements avec l’iodoforme, le salol, avec le naphtol camphré, d’attouchements avec l’acide lactique pur ou étendu d’une ou deux parties d’eau. Les pommades àla cocaïne amènerontl’atténuation des douleurs.

11 n’existe pas encore de traitement chirurgical vraiment utile de ces ulcérations.

La tuberculose verruqueuse réclame un traitemeilt chirurgical actif, la destruction à l’aide du thermocautère, du raclage ou des scarifications. J’enlève le plus ordinairement la plaque morbide dans une séance de raclage; j’assure ensuite la destruction complète et la beauté de la, cicatrice au moyen de quelques applications de pointes de feu et de scarifications.