PARIS

RUEFF ET ÉDITEURS

d06, DOÜLEVARD SAINT-GERMAIN, 106

INTRODUCTION

La constitution du groupe des tuberculoses cutanées est de date récente ; elle est le résultat du démembrement de la scrofule. A l’époque relativement peu éloignée (1872) où j’avais l’honneur d’être l’interne de mon savant maître, le docteur Vidal, les lésions tubercul-euses de la peau étaient presque toutes englobées dans l’histoire de ce vaste groupe pathologique qui avait nom scrofule.

Bazin et le professeur Hardy, tous deux encore sur la brèche, et dont l’enseignement différait sur tant de points, étaient d’accord pour reconnaître la nature scrofuleuse des lésions que nous allons étudier : Bazin en faisait figurer le plus grand nombre dans son traité de là scrofule; elles constituaient les scrofulides malignes du professeur Hardy. De tout temps, les plus éminents des médecins ont éprouvé la nécessité de rapprocher les affections dites scrofuleuses et les lésions tuberculeuses. Vers le milieu de ce siècle, la médecine s’appuyait sur la

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déünition de la tuberculose donnée par Laennec, et sur la loi, érigée en principe par Louis, que nul ne peut être considéré comme tuberculeux s’il n’est manifestement tuberculeux des poumons; c’était, pour ainsi dire, un dogme que la tuberculose, quel que doive être son avenir, débute toujours par le sommet du poumon : cgs qotions empêchaient nos maîtres de proclamer tuterétiê leuses un certain nombre de lésions qui leur semblaient réellement de telle nature, auxquelles nous n’hésitons pas aujourd’hui à donner ce qualificatif, et que, par respect pour la loi de Louis, on qualifiaitalors de scrofuleuses, uniquementparcequ’elles étaient survenues chez des sujets dont les poumons paraissaient normaux. Cruveilhier avait bien englobé dans un seul chapitre toutes les phlegmasies tuberculeuses ou strumeuses, mais, pour la plupart des médecins, malgré l’autorité de maîtres de la valeur de Cruveilbier, la loi de Louis était là inviolable; à qui était tenté de qualifier de tuberculeuses certaines lésions dites généralement scrofuleuses. la réponse se présentait péremptoire :

« Votre malade n’a point de tuberculose pulmonaire ; sa respiration est normale aux sommets des poumons; il ne saurait être tuberculeux; la lésion que vous nous montrez, malgré ses analogies avec une affection tuberculeuse, n’est qu’une vulgaire scrofule. »

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Devant un tel argument, personne n’osait protester, il n’y avait qu’à s’incliner. Peu à peu cependant le doute pénétrait les esprits et le microscope ne continua pas peu à ébranler la croyance générale à l’infaillibilité de la loi de Louis.

Cependant, et malgré que la chose eût été préparée progressivement, quand, il y a quelques années, le mot de tuberculose locale fut prononcé pour la première fois, une pareille association de mots parut aux uns bien hardie, aux autres, téméraire; on pourrait presque dire criminelle à quelques-uns. La tuberculose pourrait-elle donc ne pas être toujours une affection générale ! Vouloir la rabattre dans quelques cas à la valeur d’une simple lésion locale, n’était-ce pas une hérésie médicale ? Fallait-il abandonner définitivement la loi de Louis ? Aujourd’hui il n’est plus douteux pour personne que, cette loi souffre un certain nombre d’exceptions : les reins, les organes génitaux, les os, les ganglions, en particulier, peuvent être atteints de tuberculose primitive; celle-ci peut y naître, s’y développer, guérirou entraîner la mort des malades sans que les poumons aient été touchés. La peau se trouve dans des conditions identiques et peut être atteinte d’affection tuberculeuse en même temps que les poumons ou indépendamment d'eux. Cette atteinte première de la peau est même habituelle et c’est ce qui avait fait méconnaître la nature

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exacte de certaines lésions à l’époque où la loi de Louis régnait en maîtresse.

On doit au microscope d’avoir contribué pour une grande part à la constitution du groupe des tuberculoses cutanées; cependant les premières recherches histologiques, le règne de la cellule tuberculeuse de Lebert, la définition de la granulation tuberculeuse par Virchow ne firent faire aucun progrès sensible à la question, et, alors que déjà les maîtres en clinique dermagtoloique, M. Vidal, M. Besnier professaient la nature scrofulo-tuberculeuse de certaines affections cutanées, le microscope était encore hésitant.

C’est seulement dans ces dernières années qu’on a vu une histologie de plus en plus exacte apporter successivement de nouveaux arguments à la démonstration de la nature tuberculeuse d’un certain nombre d’affections cutanées et jeter sur la question une lumière que l’histologie, à ses débuts, n’avait môme pas permis de pressentir.

La cellule géante, le follicule tuberculeux, découverts, nettement définis par Schüppel, par IxiisLer, parFriedlânder deviennent successivement la caractéristique de la tuberculose; ce ne sont assurément pas, à proprement parler, des éléments pathognomoniques de cette affection; ils ne se rencontrent pas exclusivement dans les lésions tuberculeus'es, mais ils y sont plus fréquents, plus

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abondants, habituels, constants. Les observations deFriedlander, Chandelux,Larroque, Vidal, Loloir, démontrent la présence habituelle de ces différents éléments dits tuberculeux dans un certain nombre d’affections cutanées qui sont ainsi reconnues renfermer en elles-mêmes le cachet de la tuberculose.

La découverte du bacille de Koch venait faire franchir à l’histoire de la tuberculose une étape toute nouvelle; une base de démonstration indiscutable nous était fournie ; la tuberculose avait un corps, une signature : le bacille. Ce bacille se retroüve-t-il dans les lésions de la peau considérées comme tuberculeuses ? Les premières recherches, exécutées pour arriver à cette découverte, ne furentpas heureuses ;Cohneim,Auspitz, Kiener, Vidal ne purent mettre le bacille en évidence dans des lésions qu’ils considéraient comme nettement tuberculeuses. Mais bientôt les faits positifs se produisent : Pfeiffer, Doutrelepont, Demme, Suchardt et Krause, Cornil et Leloir publient des observations de tuberculose cutanée avec présence de bacilles dans les tissus; la nature vraiment tuberculeuse de ces lésions devient indéniable.

Enfin les affections tuberculeuses de la peau possèdent une propriété requise de toute affection tuberculeuse: c’est l’inoculabilité aux animaux, c’est la propriété de provoquer le développement d’une tuberculose locale et générale, quand on

INTBODUCTION

inocule à certains d’entre eux des fragments de tissu tuberculeux.

A ce point de vue, les résultats des premiers essais de démonstration furent peu brillants; les effets des premières inoculations restèrent nuis; ce n’est pas sans tâtonnements qu’on arriva à la démonstration, ce n’est qu’après un certain nombre de tentatives que H. Martin, les professeurs Cornil et Leloir parvinrent enfin à obtenir des résultats positifs et que le dernier de ces expérimentateurs put préciser les détails opératoires propres à faire réussir presque à coup sûr les inoculations.

Dans une affection bien commune de la peau, en particulier, dans le lupus, il est facile de démontrer l’existence de nodules présentant tous les caractères du follicule tuberculeux; dégénérescence caséeuse, cellules géantes, cellules épithéloïdes, bordure de cellules embryonnaires, y sont nettement dessinées. 11 est difficile, écrivent les professeurs Cornil et Ranvier, de trouver des tubercules plus typiques et contenant autant de cellules géantes. Mais, pour ceux dans l’esprit desquels la présence d’un élément non pathognomonique, comme la cellule géante ou le follicule tuberculeux, pourrait laisser quelque doute dans l’esprit, la découverte du bacille de Koch est venue lever les derniers doutes.

[NTRODXICTION

Aujourd’hui, grâce aux recherches que nous venons de signaler rapidement et sur lesquelles nous aurons occasion de revenir, il existe tout un groupe d’affections cutanées présentant tous les caractères requis parla science moderne pour être proclamées tuberculeuses ; c’est ce groupe d’affections que nous allons passer en revue. Nous verrons que la tuberculose ne se comporte pas différemment dans les viscères et sur la peau et que l’on retrouve au niveau de cette dernière la même série de lésions que Laennec a décrite dans les poumons et dont ses successeurs n’ont fait qu’étudier plus à fond les détails, mieux préciser la nature.

Laennec avait établi que, dans le poumon, le tubercule se rencontre sous forme de corps isolés ou d’infiltrations, chacune de ces formes présentant plusieurs variétés qui tiennent principalement à leurs divers degrés de développement. « Les tubercules isolés'présenieni, d’après l’immortel auteur du traité d’auscultation médiate, quatre variétés : tubercules miliaires, tubercules crus, granulations tuberculeuses, tubercules enkystés. L’infiltration tuberculeuse présente également trois variétés : infiltration tuberculeuse informe, infiltration tuberculeuse grise, infiltration tuberculeuse jaune. »

Dans la peau nous allons retrouver les différentes lésions tuberculeuses décrites par Laennec,

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nous allons pouvoir les suivre pas àpasinousallons voir sur le vivant^ et plus exactement que dans les organes, les réactions qui se produisent dans les tissus autour des nodules tuberculeux; nous allons pouvoir étudier les transformations de la granulation grise et de la granulation jaune; des infdtrations tuberculeuses ; nous allons suivre la tuberculose tantôt procédant d’une allure lente ét essentiellement cbronique, tantôt précipitant son allure et produisant des destructions rapides et considérables; nous la verrons revêtant ici ses tendances destructives et ulcéreuses , là ses tendances organisatrices et fibrogènes, assez souvent aboutissant à la production d’un tissu colloïde.

Nous allons avoir à passer en revue toute une série d’affections où nous rencontrerons isolés ou associés

La granulation ;

L’érythème ;

L’infiltration colloïde;

Les processus végétants et l’atrophie ;

L’ulcération dégénératrice caséeuse;

La suppuration et la sclérose;

L’hyperplasie éléphantiasique. ’

De là des assemblages fort dissemblables, dont la parenté ne se révèle pas au premier abord ; mais leur coexistence dans un certain nombre de cas, leur succession dans d’autres avaient depuis

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longtemps fait supposer une identité de nature que la présence du bacille, l’inoculabilité des lésions sont venues confirmer dans ces dernières années.

Nous trouverons sur notre route un certain nombre de types aujourd’hui universellement ou presque universellement reconnus d origine tuberculeuse ; d’autres, dont la nature tuberculeuse ne saurait faire doute pour les uns et est fortement discutée par les autres. Étudions d’abord les différentes modalités isolément; nous jetterons ensuite

un coupd’œil d’ensemble sur la tuberculose cutanée ;

nous.terminerons par l’exposé des différents traitements applicables et, à l’beure qu’il est, en vogue.

Nous commencerons par étudier la tuberculose inoculée accidentelle, primitive; cette affection nous fournira une étude pour ainsi dire expérimentale de la maladie à l’état de plus grande simplicité et d’isolement; nous verrons ensuite :

Les lupus;

Les ulcérations tuberculeuses des sujets atteints de tuberculoses viscérales ;

Les gommes scrofulo-tuberculeuses;

Les infections secondaires susceptibles de se produire autour des foyers de tuberculose cutanée. ■