INDICATIONS DES (( OPERATIONS ÉCONOMIQUES

Au début de toute ostêo- arthrite tuberculeuse du pied à marche normale, chez un individu dont l’état général est bon et le poumon sain, tant que les abcès ne sont pas constitués et que les fistules ne sont pas établies, on devra inaugurer le traitement par une tentative de conservation.

IMMOBILISATION ET CAUTERISATION 107

On doit mettre une grande différence, au point de vue du pronostic et de l’énergie des interventions, entre les malades qui ont déjà subi un traitement général ou local infructueux, et ceux dont l’organisme est vierge de toute thérapeutique. Un traitement simple peut obtenir chez ces derniers des résultats inattendus qu’on ne peut plus espérer des autres, alors même que la comparaison des symptômes serait loin d’être en leur faveur.

On agira avec une vigueur plus ou moins grande selon qu’on le jugera à propos. Si l’immobilisation simple et la cautérisation superficielle courent le risque d’être insuffisantes, on aura recours à la cautérisation, au chauffage direct des points suspects alors même que ces derniers ne sont caractérisés que par une douleur fixe et persistante.

Si la maladie est à une période relativement avancée de son évolution, la décision du chirurgien dépendra :

1° De l’âge du sujet ;

2° De son état général.

Les arthrotomies simples, les synovectomies, les évidements doivent être regardés comme de mauvaises opérations chez l’enfant comme chez l’adulte.

Il n’y a d’exception que pour le calcanéum, et peut-être pour les métatarsiens. Au calcanéum on aura recours à l’évidement aussi longtemps que les articulations sont respectées et la lésion suffisamment limitée. Aux métatarsiens, la régie est la même. Dans tous les cas, ils doivent être faits largement, à ciel ouvert.

L’arthrotomie ignée, les tunnellisations ignées, principalement, donneront chez l’enfant de très bons résultats.

LE TRAITEMENT

Elles devront être préférées aux résections pendant la première enfance, et toutes les fois qu’on 11e pourra pas surveiller exactement l’opéré. Chez les sujets de douze à quinze ans le chirurgien aura le choix entre les deux méthodes. 11 faut compter qu’au delà, les succès durables seront exceptionnels. En effet, chez l’adulte, il 11’y a pas grand gain à attendre des opérations de ce genre, sauf au début de l’affection, et, à moins que l’exiguïté de la lésion 11e permette de la détruire sûrement en totalité par l’exérèse ou le fer rouge (foyers calcanéens au début. Tumeur blanche de la première articulation métatarsophalangienne).

Dans tous les cas, un état général mauvais, une lésion pulmonaire bien avérée constituent des contre-indications formelles à toute tentative de cet ordre.

Etude des résultats. — Nous étudierons isolément les résultats immédiats et les résultats éloignés. Nous considérerons désormais comme appartenant à la seconde catégorie ceux offerts par les malades dont les observations ont au minimum une année écoulée depuis le début du traitement chirurgical.

1 "Résultats immédiats. — Ils sont éminemment variables. Il est rare qu’on puisse attendre la guérison de la seule immobilisation, fût- elle accompagnée de quelques pointes de feu profondes. C’esHà un simple traitement d’attente et d’essai susceptible d'ailleurs de donner des effets utiles à une époque très rapprochée du début de la maladie. Quant aux évidements, à l’arthrotomie ignée large, ils constituent en somme de véritables interventions chirurgicales amenant des pertes de substances telles que la réparation n’en est pas sans difficultés.

IMMOBILISATION ET CAUTERISATION

Sur les soixante cas recueillis par Dutrait à une époque où la pyohémie et la pourriture d’hôpital étaient à Lyon d’observation continuelle, on compte un seul décès par infection purulente.

Nous ne pouvons pas fournir des chiffres précis relativement à la pratique spéciale de M. Ollier, notre statistique étant bien loin d’être intégrale ; cependant nous sommes autorisé à admettre que la gravité opératoire immédiate est à peu près nulle.

Nous ajouterons que, sur les 60 malades de Dutrait, dont la majorité est formée par des enfants, et qui, à peu près tous, sont jeunes, 1 a été amputé et 5 sont morts de tuberculose pulmonaire, péritonéale ou méningitique pendant les premiers mois post-opératoires.

• La reconstitution du pied après les tunnellisations ignées exige plusieurs mois. Petit à petit, les bourgeons charnus comblent les cavités et la zone cicatricielle s’or ganise en tissu fibreux. Si les soins consécutifs ont su éviter des déviations qui se produisent facilement, le pied reprend un aspect assez semblable à celui du typeprimitif. Cependant, il a subi quelques importantes modifications : il est raccourci, comme élargi au niveau de l’ancien foyer guéri. La voûte plantaire est effacée ou diminuée, la saillie du cou-de-pied atténuée. Il n’y a pas d’ankylose parce qu’il n’y a pas de reproduction osseuse régulière, mais simplement des édifications de tissu conjonctif fibreux (Larghi). Aussi, précisément en raison de cette absence d’ankylose, les résultats fonctionnels sont bons, une fois la guérison obtenue.

LE TRAITEMENT

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