IMMOBILISATION ET CAUTÉRISATION SUPERFICIELLE OPÉRATIONS ÉCONOMIQUES

Dans ce chapitre absolument arbitraire, et que nous avons accepté faute de mieux, nous entendons les méthodes de traitement qui ne sont ni les amputations, ni les résections. Les amputations ne risquent guère d’être confondues avec les évidements; mais il est parfois difficile d’établir une distinction réellement bien tranchée entre une résection qui est en somme une opération éminemment économique et conservatrice et une séquestrotomie ou une arthrotomie ignée.

D’autre part, nous avons dû y faire rentrer les essais de conservation par l’immobilisation simple et sans mutilation, qui, en réalité, diffèrent profondément des précédentes auxquelles elle est souvent associée.

Quoi qu’il en soit, on voudra bien ne pas attribuer à cette division plus d’importance que nous-même, et nous étudierons dans ce chapitre :

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1° Le traitement non sanglant.

2° Les opérations sanglantes et irrégulières (curages ; arthrotomies ignées); les arthrotomies réglées.

1° Traitement non sanglant. — Nous ne nous occuperons pas des moyens qui sont banalement employés au début de toute affection ostéo articulaire plus ou moins douloureuse, et de nature encore indécise. Les badigeonnages iodés, les vésicatoires, l’enveloppement, l’immobilisation temporaire ne répondent guère qu’à des indica tions symptomatiques de surface. Il y même lieu de croire que ces remèdes d’apparence innocente peuvent être non seulement insuffisants, mais encore nuisibles en masquant la cause réelle et en laissant fuir un temps précieux.

On paraît d’accord sur ce point qu’il faut mobiliser ces arthrites chroniques généralement mal définies que l’on range sous le nom complaisant de rhumatismales . Au contraire l’immobilisation fait le fonds même du traitement des ostéo-arthrites tuberculeuses prises à une époque convenable.

Cette immobilisation doit être complète et suffisamment prolongée. Elle doit porter sur le membre malade seul, et non sur l’individu ; le seul repos au lit ne répond pas complètement aux indications, et a le grave inconvénient de condamner le sujet à une réclusion infiniment dangereuse pour un tuberculeux.

On a abandonné les bandelettes de Vigo, de diachylon, toute la série des bandages compliqués, des appareils dextrinés, amidonnés. L’attelle plâtrée, étant trop fragile, trop facilement amovible, à la clinique (comme ailleurs) on n’emploie plus que la botte silicatée partant de la tête

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des métatarsiens et remontant à quatre travers de doigt de la tubérosité tibiale antérieure i. L’appareil est le même, quelle que soit la région malade.

On est dans l’habitude de laisser chaque appareil en place pendant trois mois. Sauf dans les cas exceptionnellement bénins, il est rare qu’il faille moins de deux ou trois appareils successifs.

Presque constamment, l’immobilisation est associée à des cautérisations superficielles juxtadermiques (les cautérisations transcurrentes de Bonnet). On peut les pratiquer avec lepaquelin, parce qu’elles n’agissent pas par leur dégagement de calorique, mais simplement en modifiant la circulation locale et en amenant une certaine rétraction cicatricielle de la peau.

11 est bien entendu que le pied 11e doit être fixé que dans la situation la plus favorable à la marche, étant donné la probabilité d'une future ankylosé. O11 sait que pour la tibio-tarsienne, 011 obtient le maximum de facilité avec un pied fléchi à angle droit sur la jambe. 11 résulte de la fréquence de l’équinisme apparu souvent à une époque précoce de la maladie que l’on devra maintes fois faire la section du tendon d’Achille, redresser le pied, et profiter de l’anesthésie pour appliquer un bandage silicaté sur un mince pansement irréprochablement antiseptique.

Simultanément, il faut faire suivre au malade un traitement énergique. Les corps gras (huiles, etc.), les arsénicaux, une alimentation active, riche en hydrocarbonés et l’air salubre en feront les frais. 11 est peut-être regrettable, surtout pour les patients des hôpitaux que l'on ne

1 A New-York, Scljæfîer essaie d’associer l'extension à l’immobilisation.

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se soit pas encore accoutumé, en France du moins, à leur imposer le séjour constant diurne et nocturne en plein air. Quelques chirurgiens suisses, M. Socin entre autres, ont retiré de grands avantages de cette façon d’agir.

Dans la mesure du possible, la mer devrait constituer un de nos plus précieux auxiliaires. On nous dispensera d’insister sur la question des sanatoriums maritimes : leur cause est gagnée. L’air et l’eau de la mer peuvent suffire à guérir des tuberculoses locales de gravité légère ou moyenne chez des enfants. Bien qu’on ne puisse pas accepter ses résultats (5 décès sur 150 cas), le temps d’observation des malades étant beaucoup trop court, la statistique de Love montre que les résultats obtenus à Berck sont excellents dans le traitement des tuberculoses du pied. Il faut espérer que de pareils documents se seront multipliés dans quelques années. En attendant, il n’est pas toujours possible de réaliser cette indication. Encore faut-il avoir affaire à des sujets où des lésions pulmonaires (hémoptysies, poussées pneumoniques, etc.) ou l’état nerveux ne contre-indiquent pas un pareil séjour. Les scrofuleux surtout en bénéficieront. L’âge reste un élément de la plus haute importance, ainsi que le degré de l’affection. Chez l’adulte, chez l’enfant sérieusement atteint, le pouvoir curatif est très faible; mais la mer conserve cependant son rôle de précieux adjuvant à la condition que le traitement chirurgical lui permette d’agir. Il suffit de se souvenir de cette règle : qu’il en est des tuberculoses du pied, comme de toutes les tuberculoses chirurgicales. Leur gravité, leur ténacité est en raison directe de l’âge du sujet et de l’ancienneté de la maladie, et l’énergie des indications opératoires s’accroît avec eux.

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2° Opérations sanglantes irrégulières. — Si

nous avons insisté plus que de raison sur le traitement banal par l’immobilisation simple, et aussi sur le traitement général du malade, c’est que l’un et l’autre ne cessent pas d’être associés dans une mesure plus ou moins importante aux autres méthodes qu’ils précédent souvent et qu’ils accompagnent presque toujours.

Nous arrivons à l’étude des opérations sanglantes et irrégulières, atypiques. On peut les ranger en deux catégories :

Les arthrotomies ignées.

Les opérations économiques : évidements, curages, etc.

a. De l’arthrotomie ignée et de la cautérisation. — Il n’est pas probable que la cautérisation occupe à nouveau dans la thérapeutique chirurgicale une place aussi élevée que celle où l’avaient placée les chirurgiens de l’ancienne Ecole de Lyon. Jusqu’à l’époque contemporaine, on n’avait, pour guérir les tumeurs blanches du pied que deux grands moyens : la cautérisation et l’amputation. La suppression de l’infection purulente et de la pourriture d’hôpital, la disparition de la mortalité dans les statistiques des résections et des amputations ont remis ces dernières au premier plan : il est certain qu’avant l’antisepsie, dans les milieux hospitaliers infects d’alors, la cautérisation se trouvait infiniment plus innocente que ses rivales, et, nous le savons maintenant, beaucoup plus logique L

1 Connue de toute antiquité, prônee par les Arabes, acceptée par A. Paré, de Hilden, d’Acquapendenle, etc., puis oubliée un moment, la cautérisation a été restaurée grâce aux efforts de Pouteau, de Percy ( Pyrotechnie ), etc., Rust Hoppe, en Allemagne, Larghi de Verceil, Philippeaux, Valette, Boucha-

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Cependant, malgré le rétrécissement considérable du champ de ses indications, la cautérisation rend tous les jours des services signalés entre les mains des chirurgiens, de ceux surtout qui ont affaire aux enfants. Le tout est d’indiquer exactement dans quelle mesure et dans quelles circonstances on peut y avoir recours.

La cautérisation peut être effectuée avec les caustiques ou le fer rouge.

Un mot sur l’emploi maintenant abandonné des premiers. Le nitrate d’argent a donné autrefois entre les mains de Larghi et de M. Ollier des résultats tels qu’il mérite mieux qu’un souvenir. Dans le cas où des obstacles d’un ordre matériel ou moral quelconque s’opposeraient à la réalisation d’une intervention directe, on peut avoir recours aux crayons de nitrate d’argent abandonnés dans les trajets et pénétrant jusqu’au foyer. Si la maladie a une allure régressive, une tendance spontanée à la guérison, grâce à l’âge et à vigueur du sujet, le nitrate d’argent aidera puissamment à la disparition des fongosités et à la cicatrisation définitive.

Les autres caustiques chimiques peuvent être laissés de côté, et toujours on préférera le fer rouge.

Celui-ci doit être employé sous la forme des gros cautères anciens (en bec de bécasse, etc.), rougis à blanc ; leur rayonnement étant beaucoup plus considérable que celui du paquelin, ils peuvent agir en modifiant puissamment les tissus à distance, en coagulant les albuminoïdes,

court, Ollier, l’ont vivement recommandée. Les faits de M. Julliard, de M. Vinrent, montrent qu’elle n’est pas oubliée et, à Lyon, elle n’a pas cessé d’être d’un usage courant entre les mains des chirurgiens qui ont eu à traiter les ostéo-arthrites fongueuses (voy. Dutrait, thèse, Paris, 1876).

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et en gênant de la sorte des éléments microbiens qui ont résisté à l’élévation thermique. Il faut seulement se souvenir de la nécessité où l’on est d’espacer les orifices d’entrée, M. le Pr Bouchacourt, ayant jadis montré la facilité avec laquelle se sphacèlent chez les enfants les bandes de peau trop étroites conservées entre les plaies.

Du reste, sans parler de la cautérisation transcurrente superficielle qu’aimait Bonnet, et dont nous nous sommes occupé tout à l’heure, la cautérisation comporte des degrés très différents.

11 ne faut guère compter sur l’igniponcture timide que recommandait M. Richet. Cependant sur des sujets adolescents, dont l’ostéo -arthrite est à son début, et paraît se manifester seulement par des zones localisées de douleur et de gonflement, on peut découvrir directement les points suspects, en incisant au bistouri, directement, jusqu’à l’interligne. A travers cette boutonnière, on fait pénétrer le cautère, qui agit de la sorte sur un ou plusieurs endroits bien limités. On met de l’iodoforme, on panse antiseptiquement et on immobilise.

Mais pour peu qu’il existe des fistules, que les désordres soient étendus et les foyers larges, il faut être plus énergique.

On peut se contenter d’enfoncer dans les fistules les becs allongés des fers, de façon à toucher le tissu osseux malade. D’autres fois, on devra faire des incisions, découvrir largement les foyers, enlever les fragments mobiles et introduire directement le fer rouge. Cette manière d’agir trouvera son emploi surtout quand on se trouvera en présence de lésions calcanéennes ou du tarse antérieur.

C’est ainsi que M. Ollier pratiqua pendant longtemps

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ses larges tunnellisations ignées , allant d’un bord à l’autre du pied, et constituant dès lors de larges résections irrégulières. En général, la guérison obtenue de la sorte était un peu plus rapide que celle qui suit les résections, mais évidement cela tenait à ce qu’on n’opérait ainsi que chez les enfants. Actuellement possesseur de son antisepsie, ayant acquis des résections une expérience étendue, il a recours bien moins souvent à ces interventions en somme aveugles et brutales.

Nous aurons tout à l’heure à montrer les résultats obtenus, et nous essaierons de formuler les indications qui peuvent encore les commander.

/3. Des opérations économiques. — Il est nécessaire de bien définir ce que nous entendons par : « opérations économiques » . Nous désignons de la sorte les opérations qui ont pour but la destruction d’une plus ou moins grande quantité de tissu osseux sans altérer notablement la forme générale et les rapports de l’os (Ollier).

L’évidement, les synovectomies, les arthrotomies en font partie. La curette en est souvent l’instrument, et le raclage le procédé.

On sait la grande extension prise en ces derniers temps par les « opérations économiques », dans le traitement des tuberculoses ostéo-articulaires. L’étude allemande, après Volkmann et ses élèves, a largement contribué à leur vulgarisation, et il a semblé, un moment, que tout le monde fût d’accord sur les services qu’elles rendaient.

Ges opérations avaient été introduites dans la pratique à une époque où les résections étaient encore vivement discutées. D’abord, les pansements d’alors ne permettaient pas de compter absolument sur la réunion osseuse primi-

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tive, qui, au genou par exemple, constituait une nécessité pour le succès. D’autre part, le souvenir des mésaventures attribuées aux chirurgiens anglais qui, emportés par l’exemple de Fergusson, avaient multiplié ces mêmes résections du genou chez les enfants, et avaient observé chez leurs opérés grandis d’énormes troubles de croissance, 11e s’était pas effacé.

O11 trouvait à ces opérations économiques les avantages suivants :

Elles offraient moins de gravité immédiate que les résections ; elles guérissaient plus vite et plus facilement; elles donnaient de meilleurs résultats locaux et n’amenaient pas chez les jeunes sujets ces troubles d’accroissement dont les lois d’Ollier avaient révélé la cause ('accroissement des os longs s’effectuant en très majeure partie aux dépens d’une seule des épi phy ses).

Il est maintenant facile de répondre à ces arguments.

Les opérations dites économiques comprennent surtout l'arthrotomie et l’évidement, l’un et l’autre se complétant mutuellement. Or la gravité des arthrotomies pratiquées en région infectée est pour le moins aussi élevée que celle d’une résection; on doit même les considérer comme plus dangereuses, car une seule défaillance de l’antisepsie en traîne des conséquences bien plus graves en raison des difficultés du drainage.

L’évidement, qui court souvent le risque de rester malgré tout incomplet, entraîne des pertes de substances osseuses, telles que la cicatrisation est presque aussi longue qu’après une résection, d’autant plus que tout tassement cicatriciel rapprochant les parois de la cavité creusée est ici impossible.

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Reste la question des résultats meilleurs sous le rapport de la forme et de la fonction. D’abord, les résultats qui ont été publiés n’étaient guère que des résultats immédiats. Les malades opérés, soi-disant guéris, ont été presque toujours suivis pendant un laps de temps insuffisant; nous sommes convaincu qu’un bon nombre de récidives auraient pu être notées par les auteurs, s’ils avaient recherché postérieurement leurs anciens opérés.

La question des résultats fonctionnels est pour nous tranchée en faveur de la résection, par ce fait que l’évidement et l’arthrotomie exposent davantage à l’ ankylosé en des articulations, où le chirurgien est en droit de compter sur la restitution des mouvements : M. Ollier a dû réséquer des coudes ankylosés consécutivement à de semblables interventions ! Nous ajouterons qu’aux jointures où il faut rechercher l’immobilisation, la réunion osseuse, au genou, par exemple, la résection procure une consolidation plus rapide et plus complète.

Quant à la forme, la pratique du maître nous a appris, à n’en pas douter, que les résultats des vraies résections sous-périostées soutiennent toutes les comparaisons.

On est en droit de penser que Volkmann a rendu à la chirurgie osseuse un mauvais service, en y vulgarisant l’usage de la curette. Sans doute, maniée par le maître de Halle ou par tout autre chirurgien attentif, soigneux, elle a pu donner des succès; mais on a mis entre des mains souvent insouciantes un instrument dont on a cru pouvoir user sans rien savoir, sans rien risquer, au petit bonheur.

« L’instrument intelligent » ne l’est point tellement, qu’il puisse suppléer aux larges incisions, aux explora-

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tions complètes ; nous ne pensons pas que, même avec elles, il puisse suffire à des opérations toujours satisfaisantes, à moins que, en réalité, on se contente d’économiser quelques débris osseux, toujours inutiles, souvent dangereux.

De ce qui précède, devons- nous conclure à l’inutilité, au danger, au bannissement de toutes les opérations économiques ? Pas le moins du monde ; mais il faut les restreindre singulièrement ; il n’est pas douteux que, si l’on se trouve obligé d’intervenir pour une tumeur blanche du genou chez un enfant, on ne doive tout faire pour s'en contenter ; d’autre part, il nous paraît permis de condamner toute opération de ce genre pratiquée sur le coude.

Au pied, elles peuvent rendre de précieux services, comme elles sont susceptibles de 11e fournir que de mauvais résultats ; le tout est de préciser leurs indications.

Sur les extrémités tibio -'péronières, — on ne doit pas les pratiquer. Pour les faire suffisamment complètes, on est obligé de suivre des voies d’accès, telles que l’abattement des malléoles, les sections tendineuses, etc,, qui peuvent être considérées comme entraînant de graves inconvénients et ne procurant ni un jour, ni un drainage convenables.

A la vérité, on peut au besoin considérer que l’ablation de l’astragale n’est que le prélude d’opérations réellement économiques pratiquées sur les surfaces juxta-astragaliennes du calcanéum ou de la mortaise. Mais nous repoussons sans hésiter les évidements intr a -malléolaires exécutés sans ablation préalable de l'astragale.

Astragale , etc. — Pas plus sur ce dernier os que sur

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les masses du tarse antérieur, il ne faut attendre des* évidements et des curages de bons résultats, à moins peut-être qu’on opère sur de jeunes et robustes enfants où tout réussirait, ou qu’on pratique les larges tunnellisations ignées dont nous parlions tout à l’heure.

Nous trouvons cependant dans les observations de M. Ollier un cas d’évidement systématique limité d’un petit os du tarse. Il s’agissait d’un enfant de neuf ans qui présentait des fongosités sur le bord interne du pied droit au niveau du scaphoïde. Traité en 1887 par l’igniponcture, il eut une récidive, et en janvier 1889, M. Ollier à travers une incision immédiate, pénétra dans l’os et enleva le 'point d' ossification sans franchir les limites du segment osseux. L’enfant guérit rapidement; deux ans plus tard la guérison persistait.

Dans les cas où la maladie remonte à une date très ancienne, l’arrière-tarse se trouvant transformé en une manière de bloc osseux encastrant quelques séquestres, on peut se trouver dans l’impossibilité de faire une résection vraie. En pareille circonstance, si l’on espère pouvoir éviter l’amputation, ou même une vaste et irrégulière tarsectomie, on sera conduit à pratiquer des séquestrotomies, des évidements, des tunnellisations ; mais ce ne sont là que des pis-aller : encore faudra-t-il toujours redouter la rétention et les dangers de l’infection.

C’est au calcanéum et au premier métatarsien qu’on fera le plus souvent subir les « opérations économiques » .

Au calcanéum , — en raison de la haute importance qu’il faut attacher à l’intégrité de la forme du talon postérieur, malgré la puissance ostéogénique du périoste, il est clair qu’un évidement, si large qu’il soit, respectera mieux que toute autre méthode le maintien et la solidité

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de Tanière-pied. La guérison, plus vite obtenue qu’après une résection, ne nécessitera ni la surveillance constante, ni l’immobilisation accidentelle ou voulue, temporaire ou prolongée, de l’opéré.

D’autre part, les dimensions du calcanéum sont telles que l’on y peut pratiquer de larges exérèses, tout en laissant subsister des portions assez étendues pour représenter une valeur utile réelle. Les articulations autorisent l’exploration, et on peut en faire de vraies résections partielles. Enfin, comme il est facilement accessible par plusieurs faces, les interventions de ce genre s’exécutent facilement et en toute connaissance de cause.

Elles sont de deux ordres, et nous nous occuperons :

1° De l’évidement classique compris à la façon de Sédillot ;

2° Des opérations partielles irrégulières pratiquées sur les surfaces sous-astragaliennes.

a. Evidement. — L’étude de l’anatomie pathologique nous a appris la localisation fréquente des foyers tuberculeux au voisinage ou dans l’épaisseur de l’épiphyse postérieure. C’est donc à ce niveau que l’on se trouvera le plus souvent appelé à agir. Peu importe que l’incision de la peau siège sur la face interne ou externe du talon ; cela dépendra évidemment des fistules ou des fongosités qui pourront être rencontrées. 11 est seulement de toute nécessité que cette incision soit large, étendue, très étendue, et qu’elle fournisse au doigt, au regard et aux instruments une voie d’accès plutôt trop large que pas assez.

En un mot, il faut absolument opérer à ciel ouvert, et on n’aura pas d’autres limites que. les tendons qui se trouvent être faciles à éviter.

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Quelquefois de petits orifices traversant la coque extérieure de l’os conduisent sur des infiltrations étendues incurables autrement que par l’ablation totale; on aura donc soin de faire dans cette coque osseuse une large brèche par laquelle on puisse sûrement juger de l’état du tissu spongieux et des limites de la lésion centrale.

On enlèvera les séquestres, on raclera les fongosités ; on évidera profondément les parois du foyer, soit avec le couteau-gouge, soit avec la gouge et le maillet, la curette seule devant toujours être rejetée, et on ne s’arrêtera qu’après avoir libéralement enlevé tous les tissus suspects.

Il arrivera souvent que l’on se trouvera avoir creusé de la sorte, au travers du calcanéum, un véritable tunnel perforant (fistulation de Ghassaignac), ou dans l’épaisseur de l’os des cavités très considérables tout en respectant les articulations voisines.

Le thermo-cautère ou les fers rouges ordinaires modifieront utilement les couches limitrophes du tissu osseux et garantiront l’antisepsie bacillaire.

Quant au drainage, il est d’autant plus facile que les orifices de décharge sont incompressibles ; la gaze iodoformée, puis, plus tard, les drains ordinaires en feront les frais. Les pansements ne demandent pas de soins spéciaux; il suffit qu’ils soient antiseptiques et renouvelés assez fréquemment pour que l’on puisse surveiller et réprimer toute apparence de récidive.

/3. De l’arthrotomie sous-astragalienne. — Les lésions tuberculeuses peuvent occuper les couches supérieures du calcanéum, pénétrant dans les articulations et envahissant secondairement l’astragale : cette localisa-

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tion n’est pas rare, et nous connaissons l'existence de l’arthrite sous-astragalienne .

On pourra donc être amené à attaquer directement la région, à pratiquer un q arthrotomie sous-astragalienne . Des interventions de ce genre ont été plusieurs fois pratiquées à la clinique par M. Ollier, à une époque où il ne possédait pas encore l’expérience complète de la résection de l’astragale. Disons immédiatement que, depuis lors, il les a à peu près abandonnées. Elles ne peuvent guère trouver leur indication que si le calcanéum seul était lésé, l’astragale restant intact.

Peut-être sera-t-on autorisé à s’en contenter à un moment de la maladie très rapproché du début, quand rien ne permettra de s'attendre à l’envahissement de l’astragale, et, bien entendu, de l’articulation tibio -tarsienne.

Deux voies d’accès s’offrent alors au chirurgien :

A. Une incision latérale, sous-malléolaire, antéro-postérieure, suivant la direction de l’interligne, peut y conduire. M. Guyot conseillait une incision latérale en x. On la fera comme il plaira et sur la face de l’os qui paraît la plus malade, partant la plus rapprochée du foyer.

Il faudra s’attendre à être obligé de désinsérer partiellement les ligaments qui viennent s’insérer sur les faces latérales du calcanéum. On écarte et on explore la face supérieure de l’os. Avec la rugine,le maillet, la gouge,etc., on enlève les séquestres et toute la zone suspecte. On arrive ainsi à creuser dans la portion supérieure du calcanéum une tranchée transversale en forme de Y à angle inférieur. Elle servira de canal au drainage et facilitera l'abord et l’inspection de la face inférieure de l’astragale.

B. — La seconde voie suivie a été la voie trans-calca

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néenne. En 1882, Busch a conseillé d’enlever l’astragale au moyen d’une incision en étrier coupant le calcanéum. Hahn a revendiqué la priorité du procédé (1880). A cette époque, M. Ollier avait déjà suivi une méthode analogue ; seulement il se proposait de faire une simple arthrotomie transcalcanéenne . Dès 1878, il opérait ainsi un jeune Japonais, qui mourut tuberculeux huit mois plus tard. Au reste il y a soixante ans que Roux a proposé et exécuté la section préalable du calcanéum.

Fidèle à ses principes de conservation, M. Ollier faisait porter sa section beaucoup plus en arrière que Busch. Elle était oblique suivant la bissectrice de l’angle postéroinférieur de la masse talonnière, partait de l’insertion du tendon d’Achille, et pénétrait au milieu de l’interligne astragalo-calcanéen. On obtenait de la sorte, un large lambeau osseux appendu à l’extrémité du tendon d’Achille4. On agissait à l’aise dans l’articulation et on suturait les fragments du calcanéum.

On trouvera dans le tableau qui suit ce chapitre, quelques-unes de ces opérations. Nous ajouterons que, actuellement, on doit considérer leur utilité comme bien restreinte, et que, dans la grande majorité des cas, on préférera l’ablation de l’astragale.

Métatarsiens. — La principale raison qui commande d’employer les opérations économiques (évidements, cautérisations), en présence des lésions tuberculeuses des métatarsiens, réside en ce fait que la résection y donne des résultats souvent mauvais.

1 II ne faut pas confondre cette ostéotomie préalable, vraie, avec]les désins^rtions osseuses des tendons recommandés par Vogt.

LE TRAITEMENT

Nous ne parlons pas ici des tuberculoses des extrémités postérieures de ces os, elles appartiennent aux ostéites du tarse. Quant aux ostéomyélites fongueuses étendues, à la totalité d’un métatarsien, elles réclament évidemment l’extirpation complète. Mais, même chez l'adulte, on sera à l’aise pour appliquer l’arthrotomie ignée à la tumeur blanche si fréquente développée dans la première articulation métatarso-phalangienne.

Nous savons et nous répétons que de pareilles interventions ne sont jamais autorisées qu’à la condition d’être pratiquées à ciel ouvert, et à travers de larges incisions. Ici ces principes élémentaires sont faciles à observer. La région est superficielle, bien accessible par ses faces su périeures ou latérales, éloignée de tout organe important.

En thèse générale, on évite les incisions plantaires et on cautérise très largement. Grâce aux limites relativement étroites de la lésion, on a de nombreuses chances d’exécuter des opérations complètes.

Il n’y a pas d’autre règle opératoire formelle que celle-ci : Respecter toujours autant que possible la forme et les téguments des deux talons antérieurs.