IV. La série des résections qui peuvent être prati
quées sur les métatarsiens et les phalanges.
RÉSECTIONS TIBIO-TARSIENNES
de l’ablation de l’astragale
— R. semi-articulaire inférieure —
Nous allons étudier les résections de l’astragale seul. Sans doute, cette opération est le plus souvent complétée par des évidements, des curages, des surfaces osseuses juxta- astragaliennes ; car il est clair que, en nombre de cas, la disparition de l’astragale ne peut ni ne doit suffire à amener la guérion. Mais nous avons réservé un chapitre spécial à l’étude très importante des résections complexes du tarse, c’est-à-dire des résections comportant l’éxérèse
régulière de plusieurs segments du tarse en tout ou en grande partie i.
C’est seulement depuis 1880, que M. le professeur Ollier pratique et conseille définitivement l’ablation de l’astragale comme traitement des ostéo -arthrites tuberculeuses du cou-de-pied. On trouvera plus loin un tableau de quarante observations prises à la clinique depuis cette époque.
• Il y a lieu de remarquer que l’ablation de l’astragale occupe parmi les résections une place un peu à part. Nous sommes habitués à considérer ce terme de « résection » comme étant à peu près synonyme de reproduction. C’est du moins à cette conclusion que semble conduire l’examen des interventions du même ordre pratiquées sur le membre supérieur. Cependant on sait que le but poursuivi par la résection du genou, voire même souvent de la hanche, est essentiellement différent de celui que l’on cherche à atteindre par la résection du coude ou de l’épaule.
1 Nous ne renverrons pas le lecteur à Marc Aurèle Severiti. En 1842 Dietz, de Munich (voy. Heinlein: Munch. Woch., 1888), paraît avoir été l’un des premiers à exécuter l'ablation de l'astragale carié. Busch la fit en 1850, Billroth en 1861 avec de médiocres résultats. En Angleterre, Erichsen, Hancok, Holmes la jugeaient de différentes façons.
En avril 1883, Ollier avait pratiqué quatorze fois cette opération qu’il préconisait depuis trois ans. La même année, M. Robert publia sur ce sujet un bon travail critique. Sauf les communicationsrépétées du chirurgien de Lyon et quelques observations éparses, l’ablation de l'astragale tuberculeux ne paraît pas avoir, sauf à Lyon, trouvé en France beaucoup d’imitateurs. En décembre 1888, la thèse de Trouillet (Lyon) présentait assez bien l’état de la question.
En Allemagne, Paul Vogt (après Hüter) contribua beaucoup, dès 1883, à vulgariser cette opération acceptée par Busch, Hahn, Kônig, etc. Les chirurgiens suisses : Maunoir, Reverdin, Kocher, Girard ne sont pas restés en retard; Annandale la défend en Angleterre. En Amérique, elle est préconisée par Cabot, Conner, etc.
RÉSECTIONS TIBIO-TARSIENNE S 119
Les autopsies nous ont manqué qui auraient pu nous permettre d’étudier les régénérations osseuses consécutives à la résection de l’astragale. Mais l’étude des pièces récentes, l’examen du pied des opérés guéris permettent d’ores et déjà de conclure à la non-reproduction de l’astragale extirpé suivant toutes les règles de la méthode sous périostée; nous parlons bien entendu de reproduction typique, utile. Du reste nous devons à M. Mondan la communication de cinq expériences dans lesquelles il pratiqua chez des lapins la résection soigneusement sous-périostée de l’astragale; il n’a jamais obtenu de régénération.
Nous ne pouvons donc pas espérer une reconstitution exacte de l’articulation.
Cependant les faits anciens nous avaient appris que les luxations de l’astragale suivies de la perte de cet os, laissaient un pied fort utile et très satisfaisant. Sans arriver à conclure à la superfluité de cet os, on pouvait dès lors prétendre que, en son absence, l’adaptation du pied pouvait arriver à un haut degré de perfection.
Depuis lors, les opérations semblables ont cessé d’être rares, car on doit considérer l’ablation de l’astragale comme le premier temps du drainage de l’articulation tibio-tarsienne. Aussi bien, ce serait enfoncer une porte ouverte, que de s’évertuer à démontrer que l’extirpation de l’astragale est une bonne opération.
La seule question qui nous intéresse ici est la suivante :
La résection de V astragale est-elle un moyen curatif de Vostéo- arthrite tuberculeuse tibio-tarsienne ?
De plus les résultats qu’elle fournit en pareille occasion sont-ils comparables à ceux qu on lui doit en d’ autres circonstances (traumatismes , etc.) ?
120 DES RÉSECTIONS
Fidèle à l’ordre adopté, nous indiquerons d’abord les règles opératoires et la technique observées. Nous résumerons en tableau les observations que nous possédons, et l’étude des résultats nous permettra de préciser les indications.
Règles opératoires. — Le chirurgien doit demander au procédé qu’il emploie :
1° Une sécurité absolue pendant tout le temps qu’exigera l’exécution de l’opération. 11 ne l’obtiendra qu’en se procurant un jour suffisant ;
2° La possibilité d'explorer complètement les articula- *
tions suspectes ;
3° Le maintien des rapports entre les surfaces destinées à constituer la future néarthrose ;
4° Le ménagement scrupuleux des organes voisins (nerfs, vaisseaux, tendons) ;
5° L’installation d’un drainage irréprochable.
Un premier point nous paraît bien établi : l’exploration complète des articulations périastragaliennes comporte absolument l’ablation de l'astragale. Les incisions latérales antérieures de Konig sont insuffisantes à l’examen de la îibio-tarsienne ; la voie transcalcanéenne ne découvre que la sous-astragalienne. Des nombreuses variétés d’incisions exploratrices, aucune ne découvre convenablement les deux articulations. Il est pourtant de toute nécessité de les avoir sous les yeux, sinon on court grand risque d’oublier quelques foyers osseux inaccessibles soit sur l’un, soit sur l’autre des interlignes; ne savons-nous pas combien fréquent est l’envahissement des deux articles? Enfin, la nécessité de faire des synoviales infectées une toilette complète achèved’imposer leur développement*
RÉSECTIONS TIBIO-TARSIENNES 121
Un assistant d’Yversen (de Copenhague), Poulsen, a enlevé temporairement l’astragale 1 ; il a fait le nettoyage de l’articulation, puis replacé l’os désinfecté. Il fut amené à l’enlever à nouveau quelques semaines plus tard et constata la vitalité persistante de l’astragale. La tentative est originale, mais nous ne pensons pas que, même en admettant la possibilité bien problématique d’une semblable greffe, ce procédé dut être appliqué à la tuberculose tibio-tarsienne. On verra que nous sommes peu partisan des réunions immédiates recherchées après les opérations pratiquées sur les articulations fongueuses où l’on poursuit une néarthrose mobile.
Le jour fourni par la plupart des incisions de nombre de chirurgiens est bien satisfaisant en ce qui touche l’extirpation de l’astragale ; mais tous, sauf M. Kocher, coupent des tendons, sacrifient des ligaments, etc., en un mot, compromettent l’orthomorphie physiologique de la plaie. De plus, quand on opère sur des régions antérieurement et profondément infectées, on n’est jamais en droit strict décompter sur la réunion immédiate des tendons suturés. Du reste, la réunion ne s’opère qu’au bout d’un temps assez long et elle ne fournit qu’une solidité douteuse à ces attelles souples dont le rôle est singulièrement important 2.
1 Centralblatt fur Chir., 1889.
2 Voici quelques notions sur la plupart des procédés connus de résection de l’astragale; bon nombre d entre eux s'appliquent à la résection de la tibiotarsienne ou simplement à son exploration. ,
Hüter (après Heyfelder et Sédillot) coupe les tendons et les nerfs transversalement et en avant. Holmes a employé un procédé assez analogue. Rupprecht, Ried (thèse de Grobe, Iéna, 18S4) abattent d’abord la malléole externe. Busch, Hahn, Obalinsky ont eu recours à la section en étrier du
DES RESECTIONS
Enfin, la section du faisceau moyen (péronéo-calcanéen) du ligament latéral externe, achève d’affaiblir la coalescence des surfaces ; l’extrême mobilité ainsi produite vient doubler les difficultés déjà si considérables, inhérentes au traitement post-opératoire. De plus, les meilleurs procédés, ceux-là même qui échappent aux critiques précédentes (P. Vogt) n’accordent pas au drainage une attention aussi grande qu’il le mérite quand il s’agit d’une tumeur blanche où toute recherche de la réunion immédiate est, à nos yeux, rigoureusement contre-indiquée. #
Premier temps — Incisions multiples de la 'peau et de la gaine périostéo-capsulaire, pour aborder toute la circonférence de V astragale. — On procède d’abord par l’incision antéro-externe qui servira à enlever l’astragale, les autres n’étant destinées qu’à dénuder plus commodément l’os et à aborder les insertions cachées des ligaments. Le pied étant fléchi sur la jambe à 110° et porté dans l’adduction, on fait partir cette première incision d’un point situé à 5 ou 6 centimètres au-dessus et en avant de la pointe de la malléole externe, et correspondant au bord interne du péroné. On la dirige en bas, dans la direction de l’ar-
calcanéum. Liebreicht incise en arrière, perpendiculairement au tendon d’Achille.
Paul Vogt (1883) recommanda une longue incision antéro-externe sur laquelle en tombe une seconde perpendiculaire externe. Celle de Girard (de Berne) est comparable à la précé lente, mais l’incision antérieure est plus médiane; l'incision externe coupe les péroniers. Reverdin trace une ligne latérate externe sous-malléolaire du tendon d’Achille à l'insertion du péronier antérieur; il coupe les péroniers latéraux et, au besoin, le tendon d’Achille; Kocher respecte le dernier et suture les tendons des péroniers. Kônig a recours à deux incisions antéro-latérales. Riedel (d'Aix-la-Chapelle) a adopté son procédé (Erasmus : Deutscli. med. Wocli , 1884). Autrefois, M. Ollier avait employé une incision antérieure convexe, en fer à cheval, dont M. De" lorme proposa de supprimer la partie médiane. Dès 1879, M. Ollier s'arrêta à une incision latérale externe analogue à celle indiquée par P. Vogt, mais complétée par une incision interne (voy. Farabœuf: Résections), Nous donnons le procédé définitif usité à la clinique.
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ticulation péronéo-tibiale inférieure dans laquelle elle doit pénétrer, en laissant en dedans le tendon du péronier antérieur et la masse des tendons extenseurs. Arrivée sur l’interligne articulaire, elle change légèrement de direction pour se porter en avant et en bas, vers la commissure du quatrième et du cinquième orteil. Elle s’arrête au niveau du bord antérieur du cuboïde, pour ne pas couper le tendon du péronier antérieur, qu’on rejette en dedans s’il croise la plaie. A 1 centimètre au-dessus du point où cetle incision correspond au bord antérieur de la malléole externe, on trace une seconde incision perpendiculaire à la première et qui se dirige en bas et en arrière, vers l’angle du talon ; elle s’arrête à 35 millimètres en moyenne, pour ne pas diviser le tendon du court péronier latéral. On la conduit, du reste, prudemment, aussi bas que possible, et on s’arrête dès qu’on aperçoit le tendon. En repassant le bistouri dans cette incision en h-, on ouvre successivement l’articulation péronéo-tibiale supérieure, la péronéo-astragalienne en dehors du bord externe de la poulie astragalienne et on pénétre par la partie verticale de l’incision dans l’articulation calcanéo-astragaiienne. Arrivé là, on trouve un certain obstacle dans le muscle pédieux, pour aller inciser le périoste du col de l’astragale et ouvrir en dehors l’articulation astragalo-scaphoïdienne. On charge ce muscle avec un crochet et on le rejette en bas et en dehors; mais s’il est trop gênant, on peut inciser quelques faisceaux pour se donner du jour.
On fait ensuite la seconde incision sur le bord antéro-interne du cou-de-pied. On circonscrit, par une incision courbe, demicirculaire, le pourtour antérieur de la malléole interne en s’arrêtant un peu en arrière de la pointe, puis, du milieu de cette incision, qui correspond à la base de la malléole, on en fait partir une autre, dirigée en bas et en avant, ce qui donne à l’ensemble de l’incision la forme d’un T à ailes recourbées en haut. La tige du J se prolonge en avant jusqu’au delà de l’articulation scaphoïdoastragalienne, sans dépasser jamais le bord du jambier antérieur.
On pourrait se contenter, à la rigueur, de ces deux incisions, mais il vaut mieux, dans les ostéo-arthrites fongueuses suppurées, faire une ou deux incisions postérieures qui serviront d’incisions
de décharge et qui permettront d’aborder l’articulation en arrière, On les fait derrière les malléoles, sur les côtés du tendon d’Achille. L’incision externe, qui pourra suffire si l’articulation paraît saine en dedans, passera en arrière et en dedans des péroniers, ou en avant de ce muscle lorsqu’il y a une fistule à ce niveau et que la malléole est malade. L’incision interne doit aborder le tibia et la face postérieure de l’astragale en passant soit entre le longfléchisseur commun et le fléchisseur propre du gros orteil, ou bien en passant au-dessous et en arrière de ce dernier muscle, selon le niveau où les culs-de-sac de la synoviale, distendus par les fongosités, feront saillie.
Le point important de cette incision interne, c’est de ne léser en aucune manière le paquet vasculo-nerveux. L’artère se trouve généralement à égale distance du tendon d’Achille et du bord postérieur de la malléole, mais ce n’est là qu’un rapport approximatif qui varie d’un sujet à l’autre, surtout dans les cas où la région est distendue par des fongosités ou des abcès profonds. Il ne faut donc pas aller vite dans cette région et donner son coup de bistouri en se fiant à cette donnée anatomique. Il faut chercher le paquet vasculo-nerveux et, dès qu’on le voit, le retirer avec un crochet mousse pour le mettre à l’abri quand on incisera la capsule.
Si. dans les exercices cadavériques, cette incision doit venir après les grandes incisions antéro-latérales, nous conseillons, sur le vivant, de commencer par elle et de la pratiquer avant l’application delà bande d’Esmarch quand on n’a pas une grande habitude de cette région. C’est du reste, la règle générale que nous avons établie pour les incisions de décharge lorsqu’elles doivent se faire sur le trajet des vaisseaux.
Deuxième temps. — Détachement des tigaments périphériques. — Section du ligament inter -osseux ; extraction de Cos. — On commence à dénuder la face externe de l’astragale, et l’on détache le ligament péronéo-astragalien antérieur. On continue ensuite à dégager l’articulation calcanéo-astragalienne en détachant l’insertion supérieure du ligament externe de cette articulation. On coupe, au besoin, pour se donner du jour, le faisceau
RESECTIONS TIBIO-TARSIENNES
superficiel du ligament en Y* qui remonte sur le col de l’astragale, qu’on dénude aussi loin que possible avec le détache-tendon, sur sa face antéro-externe, et on ouvre l’articulation astragaloscaphoïdienne, qu’on dégage sur toute la surface accessible.
On revient ensuite en arrière pour couper le ligament interosseux. Dans ce but, on fait la manœuvre classique de l’amputation sous-astragalienne ; on introduit un bistouri boutonné, à lame étroite. On lui fait parcourir la courbe décrite par les deux articulations calcanéo-astragaliennes. On repasse le bistouri à plusieurs reprises dans la même direction, et, pour achever la division des faisceaux profonds du ligament interosseux, on se sert, au besoin, d’un petit détache -tendon, introduit dans la même direction, mais plus profondément.
Par la même incision, on détache le plus loin possible l’insertion du ligament péronéo-astragalien postérieur, si on ne l’a pas fait au début du deuxième temps, et on introduit un détache -tendon par l’incision rétro-malléolaire externe, qui permet d’atteindre commodément ses limites postérieures et de soulever le périoste qui forme une des parois de la gaine du fléchisseur propre du gros orteil. On peut même, par cette incision externe, aller détacher le ligament postéro-interne de l’articulation calcanéo-astragalienne.
On passe ensuite à la dénudation de la face interne de l’astragale. On introduit, dans ce but, un détache-tendon dans l’articulation, sous la malléole, et on le dirige en bas et en arrière, pour aller détacher l’implantation du ligament deltoïdien ou ligament astragalien interne, le plus épais et le plus résistant de l’articulation. Il faut , dans cette manœuvre , appuyer toujours sur Vos , ne pas le quitter et opérer le soulèvement du ligament par des mouvements combinés de pression et de soulèvement. Tant qu’on ne quitte pas l’os, en peut aller sans danger en arrière et en bas, de manière à dépasser les limites du ligament. Mais il faut s’aider de l’incision rétro-malléolaire interne et introduire par cette voie un détache-tendon qu’on fait repasser d’arrière en avant, contre la face interne de l’astragale, et qui sert en outre à achever la dénudation du bord postérieur de l’os, qu’on a, du reste, déjà bien
DES RESECTIONS
avancé par l’incision rétro-malléolaire externe. Par la partie antérieure de l'incision, on achève la dénudation du col et de la tête de l’astragale, en ayant bien soin de détacher, en avant et en dedans, les insertions antérieures du ligament tibio-astragalien. On peut même commencer par la dénudation interne.
L’astragale ayant été suivie dans tout son pourtour, on le saisit avec un bon davier érigne pour ne pas l’écraser, et on essaie de le mobiliser. On reconnaît les points par où il tient encore, on y repasse le détache-tendon et on l’extrait ensuite sans effort. Quand l’os est dur, on peut aller plus vite; on l’extrait par un mouvement de torsion, bien qu’il reste encore quelques adhérences. On les rompt en laissant, du côté du ligament, quelques portions du rebord osseux postérieur qu'on abandonne dans la plaie quand elle sont dures et saines1.
Troisième temps. — Toilette de la cavité astragalienne.
— Abrasion des malléoles. — Evidement des foyers profonds.
— Drainage.
Tel est le manuel opératoire qu’on suit à la clinique pour enlever l’aslragale. Ce n’est là, en réalité, que la première partie de l'opération ; il reste à faire la toilette des extrémités osseuses et des synoviales.
On commence par examiner avec soin la mortaise et la face interne des malléoles ; tout foyer primitif ou secondaire, ainsi découvert, est soigneusement extirpé, non pas avec la curette, mais avec le couteau-gouge qui taille en plein os, au besoin avec la gouge et le maillet. Autant
1 Quand l’astragale est bien saisi, il est possible de l’extraire en laissant dans la plaie une grande partie de son bord postérieur. Ce bord étant souvent sain, on pourrait s'abstenir de le dénuder pour ne pas ouvrir la gaine du long fléchisseur propre et chercher à fracturer l’astragale en avant de lui. Mais la présence de ce bord est une cause d’ankylose ou du moins de limitation notable des mouvements ; il se soude au calcanéum ou au rebord postérieur du tibia. Aussi quand on veut rechercher une néarthrose mobile, faut-il l’enlever secondairement s’il a été laissé dans la plaie.
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que possible, on respecte les apophyses malléolaires qu’on se contente de creuser, d’évider, de tunnelliser,. mais dont on doit essayer d’éviter la section radicale. Même intervention du côté de la face supérieure du calcanéum ; on y donne la plus grande attention et on est souvent obligé d’emporter d’énormes fragments de ce dernier. Il ne faut s’arrêter dans les os qu’après avoir dépassé certainement toute zone d’infiltration suspecte. Il est assez rare qu’on ait à agir sur le scaphoïde.
La toilette des synoviales est effectuée avec les ciseaux courbes ou la curette ; cette dernière reste un bon instrument quand on ne doit agir que sur des tissus mous.
On sait qu’on peut admettre, en pratique, trois sortes de fongosités :
1° Des fongosités roses, vasculaires, inflammatoires, peu ou pas tuberculeuses, susceptibles de se transformer en tissus de bonne qualité ;
2° Des fongosités pâles, gélatiniformes ;
3° Des fongosités semées de points jaunes, de granulations grises, ces dernières étant les plus redoutables.
Les deux dernières variétés sont tuberculeuses et doivent être attaquées et poursuivies vigoureusement dans tous les culs-de-sac, jusque dans la petite séreuse tibio péronéale inférieure. On racle, avec la curette, les trajets fistuleux qui s’ouvrent à la peau et on touche avec le paquelin les surfaces suspectes.
Puis on peut enlever la bande d’Esmarch et faire l’hémostase qui n’offre jamais de difficultés.
Le drainage s’opère par drains de caoutchouc de moyen calibre, se rendant des incisions antérieures aux
DES RESECTIONS
postérieures et se croisant en X. Quelquefois, on creuse à travers les malléoles, dans le calcanéum, des tranchées, des tunnels osseux destinés à ouvrir aux tubes et à l’écoulement du pus des passages incompressibles. Généralement, sauf lorsque l’on tient à drainer un foyer intraosseux, on se contente des tubes en X. Nous avons dit qu’on se servait de drains de caoutchouc, il n’y pas lieu d’avoir recours aux drains d’os décalcifié, puisqu’ici nous ne cherchons aucune réunion immédiate ; comme nous ne poursuivons pas une articulation fixe, mais bien une néarthrose mobile, il n’y a aucune raison de s’appliquer à obtenir une réunion osseuse ; d’autre part, la réunion du tégument gênerait trop le traitement futur des fongosités : c’est pourquoi l’on se contente de faire quelques points de suture aux extrémités des incisions, et on bourre la cavité béante avec de la gaze iodoformée.
Nous insisterons peu sur le mode de pansement; chaque chirurgien modifie à sa façon la méthode antiseptique, et il est rare que l’auteur de chaque procédé n’en retire pas d’excellents résultats. A la clinique, on emploie comme partout ailleurs les solutions phéniquées à 25 ou 50 pour 1000, les solutions de biiodure, ou mieux de bichlorure de mercure. L'iodoforme seul doit être considéré comme indispensable, toutes les fois que l’on se trouve en présence de surfaces fongueuses ou exposées à le devenir ; on l’utilise sous forme de poudre, de crayons, de gaze, etc.
Une fois le pansement achevé, et il faut qu’il ne soit ni très épais, ni très volumineux, on l’enveloppe avec une feuille de papier, et on applique une attelle plâtrée. A la clinique, aussi bien qu’à Halle, et que dans nombre d’hôpitaux allemands, on demande beaucoup à l’attelle
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plâtrée ; c’est d’elle qu’on attend la forme future de l’immobilisation. Elle remonte jusqu’à trois ou quatre travers de doigts au dessous du genou; elle n’embrasse que la moitié de la jambe et laisse au niveau du calcanéum un trou où doit saillir le futur talon.
Traitement post- opératoire. — On peut lui assigner une durée de six à huit mois ; mais il faut bien attendre un an avant de pouvoir apprécier d’une façon définitive le résultat local.
En dehors des soins qu’il faut consacrer à l’amélioration ou au maintien de l’état général du malade, on doit avoir dans le traitement les deux objectifs suivants :
1° Détruire les fongosités; surveiller et tarir la suppuration; favoriser la cicatrisation;
2° Procurer au pied une forme et des fonctions satisfaisantes.
I. Pendant les premières semaines qui suivent l’intervention, on renouvelle le pansement tous les cinq ou six jours, et d’après les règles qui président au traitement de toutes les plaies. Le sublimé à 1/1000 nous a toujours donné les résultats les meilleurs au point de vue de la répression de la suppuration. Il faut rigoureusement surveiller le drainage, et on ne peut guère songer à retirer l’un des drains antéro-postérieurs avant la cinquième semaine; l’autre devra rester en place beaucoup plus longtemps, cinq ou six mois environ, jusqu’à l’époque où l’on pourra, sans danger de rétention, les remplacer par des faisceaux de crins ou des crayons d’iodoforme.
Nous avons déjà dit et répété qu’il fallait éviter la
DES RESECTIONS
réunion immédiate des incisions. La gaze iodoformée qui tamponne la cavité suffit à cela; et elle constitue en outre le meilleur modificateur des plaies atones ou fongueuses dont les plans superficiels s’éliminent lentement avec les produits delà suppuration.
En général la cicatrisation progresse assez vite ; au bout de vingt-cinq ou trente jours, le rétrécissement des incisions interdit l’emploi de la gaze iodoformée, et on doit se contenter des tubes de caoutchouc. Il est bien entendu qu’on doit suivre attentivement la courbe de la température, et, à la moindre élévation un peu inquiétante, refaire le pansement. Souvent on découvre de chaque côté du tendon d’Achille de petites fusées fongueuses ou suppurées, superficielles, qui guérissent facilement après l’incision large, et n’offrent pas de gravité.
Alors même que T inspection à ciel ouvert du fonds de la cavité n’est plus possible, on continue à poursuivre la destruction des fongosités qui ont pu persister. La liqueur de Villate, la liqueur iodotannique, les solutions fortes de créosote peuvent être employées en injections. On revient au simple pansement antiseptique, quand le pied s’est tassé, après la disparition de l’œdème et des fongosités. Si ces dernières sont trop rebelles, le nitrate d’argent, au besoin la curette en ont raison; il est d’ailleurs rare qu’on soit obligé de recourir à ce dernier moyen.
C’est au bout de trois mois environ que les fongosités cèdent; on n’a plus qu’à surveiller la cicatrisation. Celle-ci s’effectue lentement ; la cavité considérable qui résulte de la disparition de l’astragale n’est pas comblée par le maigre périoste de cet os et l’oblitération s’opère par la mise en contact du plateau calcanéen avec la mortaise
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dont il est séparé par une masse de tissu fibreux quelquefois semé de noyaux osseux insignifiants. Il en résulte que sous peine d’exposer à la rétention, la cicatrisation doit marcher du centre à la périphérie.
On peut admettre que le malade est généralement guéri au bout d’un an. Souvent, cependant, il persiste pendant plusieurs mois encore une petite fistulette sèche, elle siège presque toujours au niveau de la portion moyenne de l’incision antéro interne, et conduit dans la cavité dont l’oblitération n’est pas encore achevée; si le malade a ses mouvements, chaque flexion ou extension du pied est accompagnée d’un petit bruit sec de clapet dû à l’entrée ou à la sortie de l’air par l’orifice.
Il est bien entendu que, dans la mesure du possible, le malade a été soustrait à la déplorable influence des milieux hospitaliers ou à la réclusion continue dans des appartements mal aérés.
II. Pour obtenir un pied non déformé indolent, susceptible d’un irréprochable fonctionnement, il faut éviter les accidents suivants :
1° L’absence de saillie talonnière;
2° Un certain degré de talus ou d’équinisme ;
3° Une certaine tendance au valgus;
4° La flexion du gros orteil.
L’attelle plâtrée est chargée d’empêcher la production des trois premiers de ces défauts *. Elle doit être taillée
i On sait que Langenbeck employait déjà avec prédilection l’attelle plâtrée chez ses réséqués du calcanéum.
DES RESECTIONS
de telle façon, que le talon porte toujours à faux, à travers une échancrure.
Relativement aux vices de la flexion et de l’extension, aux déviations latérales du pied, on modèlera l’appareil à volonté, et de telle sorte qu’il ne soit exposé à aucune de ces déformations. Il suffira pour y parvenir de refaire l’attelle directrice aussitôt qu'elle ne remplira plus parfaitement les conditions requises, et de l’appliquer sur des pansements assez minces pour ne pas amortir son action.
Quant à la flexion du gros orteil, elle constitue une complication qui gène considérablement la marche, et qui, une fois établie est très tenace. M. Verneuil a pensé qu’il fallait l’attribuer aux rétractions inflammatoires des fléchisseurs. M. Ollier a admis une simple prédominance d’action de ces derniers. Dans un cas, Mondan a trouvé le tendon du long fléchisseur propre bridé par des ostéophytes développés sur la face postérieure du tibia au niveau de son rebord.
Quoi qu’il en soit, c’est une déformation précoce ; on la prévient du reste assez facilement en ayant soin de maintenir les orteils étendus par quelques tours de bande; chez un de nos opérés, on dut avoir recours à une intervention, et faire une résection orthopédique.
Reste la question des mouvements : un des grands avantages de l’ablation de l’astragale est de donner un pied mobile sur la jambe. Le malade conserve des mouvements d’extension et de flexion limités à 25° environ, mais solides, très suffisants pour faciliter infiniment la marche.
On les obtient assez facilement si l’on prend soin d’im-
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primer à la nouvelle articulation des mouvements d’extension et de flexion doux, jamais douloureux, mais continus. On peut les commencer aussitôt que tout danger d’inflammation a disparu. Plus tard, les bandes de caoutchouc, la marche prudente, le massage modéré achèveront d’assouplir la néarthrose. Les bandes de caoutchouc surtout, glissées en sautoir derrière le cou du malade, et passant sous l’extrémité de la plante du pied, constituent pour la mobilisation et la lutte contre l’équinisme l’une de nos ressources les plus efficaces.
11 est bien entendu que le massage et l’électrisation ont conservé aux muscles de la cuisse et de la jambe une large part de leur énergie déjà compromise, d’ailleurs, par la maladie elle- même.
Étude des résultats obtenus. — Suivant notre habitude, nous étudierons les résultats immédiats et les résultats éloignés. Les premiers comprennent ceux observés pendant la première année qui suit l’intervention ; les résultats éloignés ayant une date plus ancienne.
Un coup d’œil sur les tableaux qui suivent suffira à donner des détails convenables sur les observations invoquées1.
1 Les chiffres donnés dans la première colonne renvoient à la série des observations résumées anatomo-pathologiques.
134 DES RÉSECTIONS
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