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RÉSECTIONS TIBIO-TARSIENNES

Résultats immédiats. — Il faut les examiner au point de vue de Tétât local et de Tétât général des patients. Sur nos 40 opérés :

1 seul est mort de l’intervention, par pourriture d’hôpital, à une époque où l’antisepsie était incomplète.

1 s’est pendu ; il allait être amputé.

I a été secondairement amputé et vit encore.

5 sont morts de tuberculose de trois à onze mois après la résection.

Enfin, 4 ont été opérés il y a moins d’un an, et sont actuellement dans un état satisfaisant ; 4 autres sont trop récents pour nous intéresser.

Remarquons dès maintenant cette proportion élevée de décès par tuberculose pendant la première année; elle est supérieure au chiffre total des décès de même origine observés chez tous les autres malades pendant un laps de temps beaucoup plus considérable. Il paraît en être des tumeurs blanches comme des néoplasmes malins : la première année qui suit l’intervention est de beaucoup celle que le malade franchit avec le plus de difficultés.

II n’y pas lieu de s’étendre beaucoup sur l’état des membres opérés. D’ordinaire, chez les opérés dont l’état général décline, l’état local devient défectueux, la suppuration persiste ; les fongosités repullulent ; le membre continue à s’atrophier.

Dans le cas contraire, vers le sixième mois, les drains peuvent être remplacés par les faisceaux de crins; le pied et la jambe sont devenus bien cohérents ; quelques semaines plus tard la marche peut être autorisée, mais avec une extrême prudence ; et Ton est à même de juger du futur résultat définitif.

Résultats éloignés. — Sur les 24 malades qui nous restent à suivre :

1 a été amputé et vit.

1 a été amputé dont le sort ultérieur nous est inconnu.

5 sont morts : d’affection inconnue, de tuberculose pulmonaire, de méningite tuberculeuse (trois ans plus tard), de péritonite tuberculeuse (vingt-huit mois après), de cachexie tuberculeuse (?) (six ans après).

Sur ces 5 derniers malades, 4 sont morts bien et définitivement guéris de leur localisation au pied.

17 opérés restent en cours d’observation. Tous sont en excellent état général. Parmi ceux dont les poumons étaient atteints au moment de l’intervention plusieurs sont sensiblement améliorés ; l’état des autres est stationnaire, et ne s’est pas aggravé. Aucun des opérés survivants ne paraît avoir présenté de poussées tuberculeuses secondaires.

Dans tous les cas, sauf un seul, on peut regarder la guérison du pied, sinon comme achevée, au moins comme assurée et définitive.

En résumé, localement, on a obtenu 20 guérisons complètes sur 24 malades.

Gomment chez ces derniers s’est reconstitué le pied dont l’équilibre semblait devoir être bouleversé? De quelle façon s’accomplissent ses fonctions? Quelle est la forme du membre? C’est ce que nous allons rapidement indiquer.

Elude du pied reconstitué . — Aucune observation ne nous permet d’indiquer l’anatomie exacte de la région nouvelle ; car nous ne possédons pas d’autopsie significative; parmi les malades morts, ceux qui auraient présenté

RESECTIONS TIBIO-T ARS I ENNES 143

de l’intérêt ont succombé loin de nous et à des dates trop éloignées pour qu’on ait pu conquérir le membre opéré ; les autres sont morts à une époque trop récente, et avec un état local trop insuffisant.

En général, la forme du pied se rapproche remarquablement de la normale ; si l’on est pas prévenu, et sauf un examen direct très détaillé, il est parfois impossible d’indiquer avec certitude la nature, de l’opération qui a été pratiquée.

Le pied est souple, indolent ; le cou-de-pied conserve le plus souvent une circonférence supérieure à celle du pied sain, mais sans œdème, sans tuméfaction.

La voûte plantaire est conservée, exagérée même, ainsi qu’en témoigne l’étude des empreintes L L’emplacement de l’astragale qui ne se régénère que peu ou point est occupé par du tissu fibreux unissant la face supérieure du calcanéum à la mortaise.

Le calcanéum a un peu glissé en arrière, de telle sorte que la distance qui sépare la pointe des malléoles de l’extrémité postérieure du talon est augmentée de quelques millimètres.

La hauteur du pied prise de l’extrémité des malléoles à la plante est diminuée de 5 à 20 millimètres.

La longueur totale présente un raccourcissement qui peut atteindre 2 centimètres; il paraît dû, soit à l’exagération de la voûte plantaire, soit simplement à un léger degré d’atrophie en masse du squelette du pied. Mesuré de

l’extrémité des malléoles à l’extrémité antérieure du

1 On sait que Margary a proposé de traiter certains pieds plats par l’ablation de l'astragale.

pied, le raccourcissement est encore plus prononcé, en raison du glissement en arrière du calcanéum.

Nous avons signalé la production possible d’un orteil en marteau, gênant pour la marche et désagréable à l’œil; mais nous savons qu’on l’évitera toujours, pour peu qu'on y apporte quelque attention. Rappelons que dans un cas extrême, on a dû faire une résection orthopédique interphalangtenne.

Au point de vue fonctionnel, les résultats définitifs sont susceptibles de parvenir à une perfection qui nous semble bien remarquable. Les malades ont pu reprendre leurs occupations, faire des marches longues et pénibles; ils courent sans difficulté ; quelques-uns arrivent à se tenir sur la pointe du pied opéré.

L’excellence de ces résultats est due à deux causes :

D’abord, le pied est solidement fixé dans la mortaise intermalléolaire qui empêche tout mouvement de latéralisation inopportune.

Ensuite, le pied est mobile ; nous n’avons pas vu d’ankylose totale ; quelquefois, l’extension et la flexion étaient très limitées ; alors, les articulations voisines y suppléent par des glissements compensateurs dont l’adaptation est complaisante et sûre. D’ailleurs, chez la plupart, la nouvelle tibio- tarsienne suffit à elle seule à ses propres fonctions.

Quant au reste du membre, son atrophie diminuera notablement par le massage, l’électricité, l’exercice ; la contraction musculaire deviendra assez vigoureuse pour que la fonction soit bien servie ; mais les recherches de Mondan et les chiffres recueillis chez nos réséqués nombre d’années après leur guérison montrent qu’il ne faut ja~

RÉSECTIONS T'I BIO-TARSIENNES

mais compter sur une restitution ad integrum du membre atteint dans son trophisme par son arthrite, beaucoup plus que par l’opération subie.

Indications de l’ablation de l‘ astragale. — Nous n’étudions ici que les indications fournies par l’état local du pied malade ; nous nous réservons de revenir à l’étude de l’influence que doit exercer sur les décisions chirurgicales l’examen de l’état général du sujet, lorsque nous aurons achevé l’étude des résections des os du tarse.

A vrai dire, les indications fournies par l’état local du membre malade n’occupent en réalité que le second plan. Il est rare qu’elles permettent bien nettement d’opter sans hésitation pour l’une quelconque des trois grandes méthodes de traitement.

Cependant, on peut reconnaître qu’il faut enlever l’astragale :

l°Dans un but curateur;

2° Pour explorer la région ;

3° Pour la drainer.

La connaissance certaine des lésions tuberculeuses primitivement astragaliennes, leur fréquence relative suffisent à justifier le traitement de l’astéo-arthrite tibiotarsienne par l’ablation de cet os.

D’autre part, comme les malades arrivent souvent à notre observation à une époque avancée de l’évolution de leur tumeur blanche, si la tuberculose est primitivement tibio- péronière ou synoviale, il est bien rare que l’astragale ne soit pas secondairement entamé. A plus forte raison en est- il de même si le calcanéum doit être incriminé.

Que si l’on objectait la possibilité et l’utilité des excisions partielles de l’astragale, nous répondrons que rarement la lésion est assez localisée pour que l’on puisse compter sur une extirpation totale.

Dans un seul cas, on pratiqua à la clinique la décapi-

tation de l’astragale, il s’agissait d’une fillette de onze ans; le résultat ne fut pas brillant; un an plus tard, la petite malade n’était pas encore cicatrisée. Tout au plus pourrait-on songeràune telle intervention si l’on tombait sur une lésion très récente de la tête astragalienne. D’ailleurs, on s’exposerait à laisser incomplète une exploration nécessaire ; on ne peut plus compter avec certitude sur son drainage, et il n’est guère probable que l’excision parcellaire donne des résultats définitifs supérieurs à ceux de l’extirpation totale. Au contraire, ils exposeraient davantage à l’ankvlose.

En pareil cas, il n’y a guère que les larges tunnellisations ignées qui puissent être ici proposées ; mais acceptables chez l’enfant, elles deviennent franchement insuffisantes chez l’adulte, où le pied a acquis des dimensions telles, qu'on ne peut pas songer à le modifier sur une étendue, dans une masse assez considérable. En effet, l’ablation de l’astragale est en partie caractérisée par ce fait qu’elle est une opération d’exploration. Nous savons dans quelle énorme proportion on découvre des lésions primitivement tibio-péronières ou calcanéennes, et avec quelle facilité elles infectent les séreuses voisines.

Si le foyer occupe la mortaise ou les malléoles, on pourrait, avec Rupprecht et Ried, abattre la malléole externe ; mais de la sorte, on compromet un pilier précieux, et on ne découvre pas assez la région postéro-

RÉSECTIONS T I B I O - TA RSIENNES

interne. Les incisions exploratrices antéro-latérales de Konig sont également insuffisantes ; inutile de dire que l’articulation sous-astragalienne reste inexplorée.

Quant à l’arthrotomie transcalcanéenne pratiquée, nous le savons, dès 1878, par M. Ollier, elle n’est utile que quand on a la certitude d’avoir affaire à une lésion limitée aux faces contiguës du calcanéum et de l’astragale. Il suffira du reste, de jeter un coup d’œil sur le tableau de nos observations, pour juger de l’importance que comporte la destruction des foyers juxta-astragaliens.

Reste la question du drainage. On connaît l’axiome classique, que la résection n’est pas autre chose que la plus haute expression du drainage articulaire. Il est ici rigoureusement exact ; nous pourrions citer à son appui plusieurs résections d’astragales sains, pratiquées avec un plein succès pour drainer le cou-de-pied infecté.

Au reste, il ne s’agit pas de drainer ici seulement du pus; mais encore des fongosités. Dès lors que nous opérons dans une région où les fongosités très rebelles ne peuvent être définitivement détruites qu’à force de temps et de patience, dès lors que nous ne sommes pas du tout à la recherche de la réunion osseuse primitive si nécessaire au genou, par exemple, nous nous trouvons obligés d’ouvrir et de maintenir des voies d’élimination assez larges pour n’avoir pas à redouter une rétention tuberculeuse ou autre.

Donc l’étendue, la diffusion des lésions, l’impossibilité de les atteindre toutes, le danger de l’infection, l’infériorité même des résultats obtenus après la guérison, telles sont les raisons principales qui commandent à la tibiotarsienne, l’abandon de l’arthrotomie ignée chez l’adulte.

DES RÉSECTIONS

Il existe une dernière considération à laquelle on devra souvent accorder une importance décisive : elle nous est fournie par Y échec préalable des traitements économiques .

En règle générale, nous admettons que, sauf indication précise, urgente (étendue du mal, nécessités du drainage, etc.), on doit, avant de réséquer l'astragale, tenter de conserver le membre à moins de frais. C’est seulement lorsque l’immobilisation, la révulsion, l’hygiène se seront montrées impuissantes qu’il faudra abandonner les moyens de douceur ; mais on devra rester peu prodigue d’opérations économiques : incisions, curages, etc. Elles ont leur gravité, et nous savons qu'on ne peut guère compter sur elles.

Chez les malades pauvres, mal vivants, mal logés, on voit souvent des améliorations inattendues succéder à la simple expectation aidée d’une bonne nourriture, d’une aération convenable, du séjour au bord de la mer. Dans la clientèle, il faut beaucoup moins attendre de ces auxiliaires, surtout si la maladie est un peu ancienne : les sujets sont saturés d’avance d’huile de foie de morue, de vins, de toniques ; l’action de tous ces moyens est comme épuisée, et il en est du traitement antituberculeux comme du traitement antisyphilitique, on est parfois obligé de l’interrompre pour que les remèdes recouvrent leur action. Encore, dans le cas actuel, celle-ci est-elle trop souvent incapable de réapparaître, et c’est là encore une des raisons qui font les tuberculoses des riches, sinon plus graves, du moins parfois plus irrémédiables que celles des misérables.

RESECTIONS TIBIO-T ARSIENNES TOTALES

RÉSECTIONS TIBIO-TARSIENNES TOTALES ET SEMI-ARTICULAIRES SUPÉRIEURES

Nous désignons sous ce nom les résections qui portent sur les extrémités inférieures des os de la mortaise tibiopéronière, avec ou sans extirpation préalable ou secondaire de l’astragale .

A la vérité, on se demandera s’il n’eût pas été plus naturel d’étudier les résections tibio-péronières avant celles de l’astragale. Mais, une fois pour toutes, rappelons que nous ne nous occupons que des résections dirigées contre des tuberculoses ostéo-articulaires, et nous allons exposer les motifs qui nous ont conduit à cette irrégularité *.

Nous n’avons pas à reprendre ici la cause de la résection tibio-tarsienne appliquée aux cas traumatiques : elle n’est plus guère contestée; il n’en est pas de même si l’on a affaire à une tumeur blanche du cou-de-pied.

Au début de sa pratique (1865), M. Ollier, témoin des belles régénérations que fournissait le périoste malléolaire, la pratiqua et la recommanda. A cette époque, on

ne possédait aucune de nos données anatomo-pathologiques, et on ne touchait qu’avec respect à l’astragale. Aussi préférait-on, rarement d’ailleurs, attaquer l’articulation par le plateau tibio-péronier. Cependant la longueur, la difficulté de la réparation, la fréquence des accidents

1 Voir sur les résections tibio-tarsiennes : Nodet (thèse, Paris, 1869); Poinsot ( Revue de chir., 1881), etc. ; à d’autres points de vue les articles de Spillmann, les communications de Polaillon, etc., etc,

DES RÉSECTIONS

septiques, bien excusables à cette époque et dans le milieu d’alors, arrêtèrent net, au profit de l’amputation, l’essor de la résection tibio-tarsienne.

Ce fut vers 1878-1880, lorsque l’antisepsie jusque-là encore un peu incertaine chez nous, permit d’aborder largement les synoviales, que les résections du membre inférieur rentrèrent en faveur.

Mais quand on se fut convaincu de l’excellence des résultats fournis par l’ablation de l’astragale, au point de vue de la forme et de la fonction, quand on connut la possibilité et la facilité d’attaquer à l’aise les lésions qui pouvaient se développer dans le plateau supérieur de l’articulation, on fut aussitôt conduit à abandonner la résection tibio-tarsienne comprise à la façon ancienne. On avait un moyen sûr de conserver la précieuse attelle double des malléoles, et on ne redoutait plus l’infection.

C’est pourquoi l’ablation de l’astragale a détrôné la résection tibio-tarsienne. Est-ce à dire qu’en aucun cas on ne puisse pratiquer cette dernière? Pas le moins du monde; mais dans tous les cas elle ne doit plus être considérée que comme une simple extension de la résection astragalienne, qu’elle peut suivre et compléter, mais jamais précéder et réclamer.

Nous nous dispenserons donc d’énumérer ici les nom breux procédés employés depuis la première opération de Moreau (le jeune); nous ne rappellerons même pas le procédé indiqué dans le Traité de la régénération des os. Au reste, remarquons de suite que, sauf allongement des incisions, la plupart des procédés de résection tibio-tarsienne se confondent avec ceux qui doivent présider à l’extirpation de l’astragale seul.

RÉSECTIONS TIBIO-TARSIENNES TOTALES 151

Règles opératoires. — Comprise de la sorte, la résection peut porter sur Y une seule des extrémités inférieures des deux os de la jambe, soit sur toutes deux.

L’astragale une fois enlevé, la nécessité de procéder ainsi étant bien établie, s’il s’agit du péroné seul, on peut se contenter de prolonger très haut sur la jambe la partie supérieure de l’incision externe de l’ablation de l’astragale ; et on la reporte légèrement en arrière, de manière à la conduire sur l’axe de la diaphyse péronière.

A partir de la malléole, on commence la dénudation avec le détache- tendon ; on désinsère les ligaments malléolaires et on remonte lentement en ayant soin de limiter exactement la décortication périostique à la zone osseuse que l’on veut enlever. On complète la résection soit avec la scie, soit plus commodément avec les cisailles, la pincegouge, etc. On procède ainsi couches par couches, et on s’arrête, les limites du mal une fois dépassées. Le crochet latéral qui tombe perpendiculairement sur la grande incision en contournant la malléole externe donnera un jour très précieux, surtout si l’on incline vigoureusement en arrière les deux péroniers.

On agit de même pour le tibia. En général, si l’on s’attend à une résection des deux os, on devra commencer par le péroné1. On peut ainsi aborder la dénudation du plateau tibial en dehors, en avant, en dedans. Celle-ci se pratique comme d’ordinaire : on décolle soigneusement le périoste et les insertions ligamenteuses, en suivant l’os d’autant plus près qu’il faut craindre les échappées en

1 II est rarement possible de conserver la malléole externe. On ne peut guère songer à réaliser le conseil de M. Polaillon que s’il s’agit d’ostéomyélite du tibia ou de traumatisme. Encore est-il rendu inutile par le modelage.

152 DES RÉSECTIONS

arrière et en dedans, du côté du paquet vasculo-nerveux.

Ensuite on fait la section du tibia soit avec la scie à chaîne, soit en sculptant par tranches successives. En effet, nous savons que l’inconvénient majeur de la résection tibio-tarsienne totale est de laisser le pied privé de ses deux attelles malléolaires entre lesquelles il est solidement inséré; il en résulte une très grande difficulté à maintenir convenablement le membre opéré devenu provisoirement un vrai pied de Polichinelle.

C’est pourquoi, à la clinique, on ne pratique plus guère que des résections modelantes' . La section est portée beaucoup plus haut sur la partie médiane que sur les côtés de Los; ce dernier se trouve ainsi creusé en forme de mortaise, de telle sorte qu’il existe réellement une saillie osseuse interne, tibiale, externe, péronière ; elles constituent des rudiments de malléoles entre lesquelles viennent s’encastrer le plateau supérieur du calcanéum et les débris fibro-périostiques que laisse l’ablation de l’astragale. Le léger raccourcissement supplémentaire qui résulte de cette excavation est largement compensé par la facilité et la sécurité qu’on se procure dans la recherche de l’orthomorphie.

Une fois la résection achevée, on fait la toilette des synoviales ; on établit le drainage ordinaire de l’ablation de l'astragale, et on bourre l'énorme cavité avec de la gaze iodoformée.

Le pansement fait, on applique une attelle plâtrée, et

1 Cette régie doit être généralisée à la totalité des résections tibio-tarsiennes totales, quelles que soient les indications qui y ont présidé.

RÉSECTIONS TIBIO - TARSIENNES TOTALES 153 désormais on soigne le malade exactement comme ceux qui ont simplement subi l’extirpation de l’astragale seul. Il faut seulement porter spécialement son attention sur la possibilité du glissement en arrière de la totalité du pied. La saillie talonnière s’exagère alors aux dépens de la longueur du bras de levier antérieur. Ce déplacement peu gracieux et très défavorable à la marche a d’autant plus de tendances à se produire que la section osseuse a été plus élevée. Il suffit d’être prévenu de sa possibilité, de sa probabilité même si l’on n’y prend garde, pour qu’on l’évite sans grandes difficultés.

On trouvera au tableau, page 154, le résumé des six observations complètes que nous avons pu retrouver.

Résultats. — Résultats immédiats. — Il n’y a pas eu de mortalité1. Cependant, on doit considérer la gravité absolue de l’intervention comme plus haute qu’après l’ablation simple de l’astragale. La guérison complète, outre qu’elle exige une surveillance encore plus active est beaucoup plus longue à obtenir; elle entraîne donc les inconvénients d’une immobilisation d’autant plus prolongée.

Résultats éloignés. — Deux malades sont mortes de tuberculose pulmonaire avant leur entière guérison : un a succombé dix- sept ans après sa résection, quinze ans après sa guérison achevée. Les deux autres vont bien.

1 Dans sa thèse (Halle, 1872), Lauff indique une mortalité de 10/33 cas de résections tibio-tarsiennes pour carie. Je ne connais pas le texte original de Lauff qui est cité par Hüter, mais, semble-t-il, il n'y a que l’époque ancienne, préantiseptique à laquelle remontent ces observations, qui puisse expliquer une telle léthalité.

DES RESECTIONS

RÉSECTIONS TIBIO-TARSIENNES TOTALES 155

Localement, les résultats ont été très bons. La reconstitution nécessaire des malléoles s’opère sans difficultés aux dépens d’un périoste très actif, ainsi qu’en fait foi l’examen des membres guéris1. Les attelles malléolaires une fois reformées, tout se comporte comme s’il s’agissait d’une simple ablation de l’astragale ; or, nous savons que la disparition de cet os peut arriver à passer inaperçue. Le raccourcissement est plus considérable, mais pas assez pour entraîner une gêne appréciable de la marche.

Aucune de ces résections n’ayant été faite chez des enfants, nous ne savons pas dans quelle mesure exacte l’accroissement tibio-péronier serait entravé ; mais on a de bonnes raisons de croire que l’arrêt de développement possible serait minime: on sait que l’allongement physiologique s’opère en majeure partie au niveau des épiphyses juxta- fémorales (lois d’Ollier).

Indications. — A ce que nous avons dit dans le précédent chapitre, en essayant de préciser les indications de l’ablation de l’astragale, nous avons peu de choses à ajouter; nous ne cessons pas de le répéter: la résection tibio-tarsienne n’est qu’une extension forcée de l’extirpation astragalienne seule ; c’est l'étendue, quelquefois le siège des lésions qui peuvent l’exiger.

On sera logiquement conduit à y recourir en présence des infiltrations diffuses qui peuvent occuper une grande partie de l’une quelconque des extrémités malléolaires du plateau tibial, en présence de cavernes considérables creusées dans la masse de l’extrémité inférieure du tibia.

On peut regarder comme exceptionnels les cas qui

1 Les autopsies de Schômacher, Jagetho, sont confirmatives.

.DES RESECTIONS

réclament ces grands sacrifices ; cependant, ils existent. L’essentiel est de se souvenir qu’il faut toujours faire des opérations complètes. Le résultat local donné par une résection tibio -tarsienne guérie sera bien supérieur à celui que procure l’amputation ; sans doute, celle-ci peut être réclamée par la seule gravité des lésions locales, l’infection, etc., mais elle sera bien plus souvent exigée par l’état général et les autres manifestations tuberculeuses du malade.

DES RÉSECTIONS DU CALCANÉUM 1

On ne peut pas établir de comparaison exacte entre le traitement de l’ostéo-arthrite tibio-astragalienne et celui de la tuberculose du calcanéum; les différences profondes s’expliquent facilement si l’on songe aux dimensions du calcanéum, à l'importance de l’insertion surale, à la présence d’une épiphyse active, enfin à la puissance ostéogénique de son périoste.

En raison même de son volume très supérieur à celui des autres os du tarse, on comprend qu’il peut présenter dans ses travées des foyers tuberculeux susceptibles d’être enlevés, évidés, avec des chances d’opération suffisante, complète; aussi savons -nous déjà qu’au calcanéum on est autorisé souvent à pratiquer des opérations économiques. Le rôle considérable que cet os joue dans la

1 Pour les questions d'historique, on se reportera au travail de M. Vincent (Paris, 1876). Voir aussi les mémoires de Polaillon, etc.

RÉSECTIONS DU CALCANEUM 157

forme du pied et la statique de l’individu suffisent à montrer l’utilité qu’il y a à le conserver dans les limites du possible, et nous avons vu dans le précédent chapitre dans quelles proportions' les évidements très vastes du plateau supérieur calcanéen doivent venir s’adjoindre à la résection de l’astragale.

Donc, au calcanéum les opérations économiques étant acceptées dans une certaine mesure, il s’en suit que la résection isolée de cet os tuberculeux doit être assez rarement indiquée. En fait lorsque la lésion a acquis un développement tel qu’il faille enlever la totalité de l’os, il est rare que l’ablation de l’astragale secondairement envahie ne soit pas également nécessaire. Nous reprendrons plus tard l’étude des tarsectomies postérieures totales.

Gela posé, il est clair que, dans les cas où l’on sera conduit à une extirpation complète et typique #du calcanéum, il y aura lieu de suivre des règles beaucoup plus rigoureusement conformes aux préceptes ordinaires des opérations sous-périostées, que par exemple dans la résection de l’astragale.

D’abord, chez les jeunes sujets, l’existence d’une région épiphysaire postérieure au voisinage de laquelle d’ailleurs siègent le plus souvent les foyers bacillaires comporte des ménagements particuliers quand on agit sur la portion postérieure de l’os. 11 est rigoureusement indiqué de la respecter autant qu’on le peut. Selon toutes probabilités, son activité reproductive apportera au périoste un aide précieux, et elle aura en outre l’avantage d’assurer la continuité du tendon d’Achille avec le futur calcanéum. Cette insertion doit jouer en effet dans cette résection le rôle de l’insertion tricipitale sur l’olécrâne quand on opère

DES RÉSECTIONS sur le coude. Encore est-elle beaucoup plus aisée à respecter parce que l’on conserve toujours la faculté de couper le tendon à quelques centimètres au-dessus de son extrémité inférieure. La continuité se rétablira sans obstacle.

On ne parviendra à respecter la base d’implantation du gastrocnémien qu’en conservant très exactement le périoste du calcanéum. On remplit de la sorte deux des grandes indications réalisées par la méthode sous-périostée : le maintien des rapports et la conservation.

Expérimentalement, nous savons déjà que le calcanéum se reproduit sur l’animal après son ablation souspériostée. Parmi les faits cliniques antérieurs à M. Ollier, il en existait un assez bon nombre où fortuitement, en dehors de toute recherche spéciale de l’opérateur, le calcanéum enlevé s’était reproduit d’une manière plus ou moins satisfaisante. D'autre part, l’attention était déjà éveillee au sujet du rôle du périoste en pareil cas. Nous renvoyons au travail classique de M. Vincent le lecteur désireux de détails sur ce sujet.

Il suffira de remarquer ici, une fois pour toutes, que, opératoirement, dans ses règles, dans ses résultats, la résection du calcanéum tuberculeux ne diffère point de celles pratiquées sur des calcanéums atteints de quelque autre façon. Seulement pour éviter les chances plus grandes d’infection, dans la mesure du possible, on épargne la masse antérieure juxtacuboïdienne. Il est bien entendu que l’exploration minutieuse de la face inférieure de l’astragale, du sinus du tarse, est un des objectifs et un des temps les plus importants de l’opération1.

1 Pratiquée pour la première fois par Manteggia à Milan, en 1814, l'ablation du calcanéum a été popularisée en Allemagne par les travaux de Robert

RÉSECTIONS DU CALCANEUM 159

Nous rappelons ici le manuel opératoire dès longtemps décrit (Ollier, 1865) et qu’on peut considérer comme classique.

Premier temps. — Incision des parties molles jusqu' à Vos. — Cette incision de forme coudée comprend une portion verticale et une horizontale. La portion verticale suit le bord externe du tendon d’Achille ; la portion horizontale, le bord externe du pied. Elle commence le long du bord externe du tendon d’Achille à 2 centimètres au dessus du niveau de la pointe de la malléole externe. On la dirige en bas jusqu’au-dessous de la tubérosité externe du calcanéum. Le bistouri change alors de direction et suit le bord externe du pied jusqu’à la face supérieure de l’apophyse postérieure du cinquième métatarsien, en se dirigeant un peu en haut afin de correspondre au bord supérieur de l’abducteur du petit orteil. L’incision cutanée étant tracée et les limites du tendon d’Achille et de la masse musculaire plantaire étant reconnues par la vue et le toucher, on incise jusqu’à l’os, en allant en avant avec prudence, pour ne pas couper les tendons des péroniers.

Deuxième temps. — Dénudation de Vos. — On prend une rugine, et on dénude d’abord la moitié postérieure de la face externe de l’os; puis, avec le détache-tendon, on sépare à petits

(de Marburg), en France par les observations de Rigautl (de Strasbourg). La première résection, intentionnellement sous-périostée, a été exécutée par Meyer (de Wurzbourg), en 1845, sans succès, puis, plus heureusement, par l'Anglais Hilton, 1855, par Athol Johnson et Langenbeck. La première résection étendue de M. Ollier date de 1865. La malade vit encore. En 1876, M. Vincent put rassembler 23 observations de résections sous-périostées du calcanéum, dont 9 suivies de succès. Dès 1863, Hiltencamp avait résumé dans sa thèse (Berlin) la pratique de son maître Langenbeck.

Les modes d’incisions varient à l’infini. En 1862, Vanzetti fait une incision médiane et longitudinale sur la face postérieure et inférieure du talon (mauvaise). Bonsfield Page, Lucke, Heyfelder recommandent des étriers plus ou moins verticaux et combinés à d’autres. Robert, Rigaud, etc., ont eu recours à des incisions en fer à cheval ouvert en avant, plusieurs fois modifiées. Erichsen incisait en j,- Les incisions latérales externes sont nombreuses .

Très généralement, le tendon d’Achille est coupé par les chirurgiens qui ne font pas la résection sous-périostée.

DES RÉSECTIONS

coups toute l’implantation du tendon d’Achille. Gela fait, on le récline en dedans avec la peau qui le recouvre. On dénude ensuite la face inférieure de l’os, le tiers postérieur de la face interne, et on reprend la dénudation en avant. Les tendons des péroniers étant écartées par des crochets mousses, et l’insertion du ligament péronéo-calcanéen étant détachée, on dénude la portion antérieure ou grande apophyse du calcanéum. On ouvre l’articulation calcanéo-cuboïdienne en écartant les parties fibreuses qui l’entourent. Le ligament calcanéo-cuboïdien ne peut être atteint que plus tard.

Troisième temps. — Section du ligament interosseux calcanèo-astragalien. Complément de la dénudation. Rupture ou section des ligaments calcanéo- scaphoïdiens. — Jusque-là, l’os n’a pas pu être mobilisé. Il tient solidement aux autres os du tarse ; on n’a fait que le dépouiller de la plus grande partie de son périoste. On introduit alors un bistouri à lame étroite dans l’articulation astragalo-calcanéenne. On lui fait parcourir à deux ou trois reprises les deux facettes pour être sûr d’avoir coupé tout le ligament interosseux. C’est la même manœuvre que dans la désarticulation sous-astragalienne.

Le calcanéum est alors retenu par les coulisses fibreuses des tendons qui se réfléchissent sur la face interne et par les ligaments calcanéo-scaphoïdiens, ainsi que par le ligament calcanéo-cuboïdien interne. Mais comme il a acquis une certaine mobilité après la section du ligament astragalo-calcanéen, on le saisit avec un fort davier à plusieurs rangées de dents, on l’abaisse et on fait bâiller l’articulation astragalo-calcanéenne, afin d’aller couper, avec le détache-tendon, les ligaments calcanéo-scaphoïdiens.

On écarte, en outre le plus possible en dedans, avec des crochets mousses, la peau du talon. On achève la dénudation de la face interne, et lorsqu’on sent qu’il ne reste que quelques adhérences qu’on ne peut pas atteindre directement, on les rompt par un mouvement de traction et de torsion i.

1 C'est là, évidemment, le procédé d’élection, le seul conservant l’insertion du tendon d’Achille. Mais si l'on veut aller vite, si Ton a besoin de beaucoup de jour, l'incision prolongée suivant le bord postérieur de la plante et coupant le tendon (Erichsen) facilite beaucoup les manœuvres. M. Ollier l’accepte au besoin, à condition qu’on suture aussitôt le tendon coupe.

RÉSECTIONS DU CALCANÉUM

Une fois Fos enlevé, la toilette des synoviales ou des surfaces, est pratiquée à la curette, au paquelin, etc., comme dans toutes les résections. Mais on doit être respectueux du périoste et n’y toucher qu’avec ménagement. On fait l’hémostase toujours facile et de peu d’importance et après avoir, pour ainsi dire, moulé les parois du talon futur sur un bloc de gaze iodoformée, on met quelques points de suture en arrière.

Plus tard, quand les fongosités auront disparu, quand la coque talonnière aura récupéré une consistance telle, qu’on n’ait pas à redouter son affaissement, on remplacera la gaze iodoformée par un drain.

Il est clair que le résultat de forme et de fonction sera d’autant meilleur que la saillie talonnière sera mieux respectée. Sa diminution entraîne le raccourcissement du bras du levier postérieur sur lequel agit la force d’extension du pied sur le corps tout entier. Il faudra mettre dans le modelage du talon avec l’attelle plâtrée un soin extrême et veiller à ce qu’il porte toujours à faux. Ce pied, bien entendu, sera immobilisé dans la flexion à angle droit, et comme à l’ordinaire, on préviendra les déviations possibles des orteils.

En général, malgré les vastes dimensions de la cavité qui subsiste, il est à noter que la réparation s’effectue avec une assez grande rapidité, et la cicatrisation est achevée plus tôt qu’après l’ablation de l’astragale. Peutêtre le résultat est il, dans une certaine mesure, dû à la disparition plus prompte des fongosités poursuivies avec plus de facilité. Mais il faut surtout faire entrer en ligne de compte l’activité ostéogénique des couches périostiques

DES RESECTIONS

qui ne tardent pas à combler la cavité par leurs édifications continues.

Etude des résultats. — Résultats immédiats . — 6 fois à la clinique, le calcanéum tuberculeux a été enlevé en totalité et isolément ; 2 fois, on a pratiqué une résection non pas totale, mais très étendue.

Parmi ces 8 malades :

1 a été amputé au bout de six mois.

I a été perdue de vue, avant la fin de la première année post -opératoire.

II n’y a pas eu de mortalité opératoire.

Aucun malade n’a succombé pendant le cours de la première année écoulée après l’intervention.

Le tableau, page 163, donne d’ailleurs le résumé de nos 8 observations.

Résultats éloignés. — Parmi les 6 malades dont la durée d’observation dépasse une année, 1 a été perdue de vue au bout de treize mois, dans un état de guérison complet.

3 sont morts : le premier, non encore cicatrisé, a suc -

combé à la phtisie deux ans et demi plus tard. Notons son âge : trente-six ans.

Le second est mort, également phtisique, quatre ans après sa résection, et complètement guéri depuis trois ans.

Le troisième a survécu dix-neuf ans à sa résection et dix- huit à sa guérison. Lui aussi est mort de tuberculose pulmonaire.

Des 2 autres malades^. Lune, opérée il y a vint- cinq ans, se porte parfaitement. La seconde, bien guérie de sa lésion calcanéenne, a des poumons suspects.

RÉSECTIONS DU CALCANÉUM

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