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DES RÉSECTIONS

Ainsi, la moitié de 110s opérés ont succombé à la tuberculose, mais parmi eux 2 étaient guéris, et ont eu une survie de quatre et dix- neuf ans. Il est permis de considérer comme excellent un tel résultat. Il y a lieu de croire que mainte statistique aurait présenté tous ces cas comme des guérisons définitives ; mais ces observations nous apprennent que, si la tuberculose s’endort souvent il n’est jamais permis d’affirmer qu’elle est éteinte.

Les résultats locaux sont des plus remarquables : 5 fois sur 7 la guérison du talon fut entière et ne s’est pas démentie.

Les faits de régénération osseuse, après résection pour des atteintes non tuberculeuses sont connus ; pratiquée pour tuberculose, cette ablation est également efficace et puissante.

Avant l’avènement de la méthode sous-périostée, et en dehors des régénérations, les opérateurs obtenaient parfois des talons utiles, sans doute « plats et déprimés », mais qui, grâce à des artifices de chaussures, remplissaient convenablement leurs fonctions, grâce à d’énormes masses de tissu fibreux cicatriciel où venait s’insérer le tendon d’Achille.

Déjà Robert (de Marburg) avait trouvé, en 1851, des traces de reproduction osseuse au niveau des bords du tendon d’Achille .

L’expérimentation a jadis montré à M. Ollier que le calcanéum, enlevé par la méthode sous-périostée, se régénère très bien chez le lapin ; chez cet animal, c’est presque un os long avec son canal médullaire ; mais le cuboïde, enlevé de même, se reproduit également, et c’est un os court, légitime.

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A l’autopsie d’Amédée V... i, faite deux ans après l’intervention, M. Ollier trouva « à la partie postérieure du talon opéré, au niveau du tendon d’Achille, une masse osseuse formée par un conglomérat de petits noyaux osseux, distincts, indépendants. Il mesurait 2 centimètres de long sur 1 de large et 7 ou 8 millimètres d’épaisseur. Quelques points ossifiés se poursuivaient dans le tendon d’Achille. De la partie postérieure du talon partait une bande fibreuse épaisse, semée de noyaux osseux qui allait se souder au scaphoïde, au cuboïde, à l’astragale. » Donc, malgré l’influence déplorable que devait exercer l’état physiologique d’uil malade succombant à son infection, il y avait une régénération sans doute incomplète, mais réelle.

Le calcanéum de Mardi... est encore plus instructif. 11 avait subi une résection partielle, portant sur la moitié postéro-inférieure.

A l’autopsie du pied, faite vingt ans après l’intervention, le talon étant guéri depuis dix -huit années, on trouve ce qui suit :

La saillie postérieure du calcanéum a été emportée suivant un trait de section oblique, de haut en bas, d’arrière en avant, en partant du bord postérieur des facettes articulaires supérieures, qui ont été respectées.

La masse enlevée est actuellement représentée par un bloc vo-lumineux de tissu osseux très compact, blanc à la coupe. Cette masse est, à sa surface, irrégulière, rugueuse, creusée de pertuis minimes, hérissée de petits ostéophytes qui s’implantent directement sur le reste de l’os.

Le tendon d’Achille se trouve très solidement inséré sur la

1 Thèse de M. Vincent, Paris, 1876.

DES RESECTIONS partie postérieure de la face supérieure, devenue saillante, apo-

phjsaire. Comme les pièces de la résection étaient perdues et qu’on n’avait pas le calcanéum du côté sain, il n’est pas possible de comparer rigoureusement les deux os. Cependant, on doit admettre que, au niveau du plateau supérieur, le raccourcissement de l’os, la diminution de saillie de la tubérosité postérieure sont peu prononcés.

La face postérieure du calcanéum est oblique, en bas et en avant, l’os étant ainsi taillé en bec de llûte à extrémité postérosupérieure.

A la section, l’os nouveau, extrêmement dur, condensé, est constitué par des lamelles lines et serrées, qui sont parallèles aux surfaces extérieures et se raccordent assez naturellement sur les travées de l’ancien os sain.

Un tel calcanéum devait fonctionner, et fonctionnait en effet, comme son congénère du coté sain.

Nous retrouverons plus tard, en nous occupant des tarsectomies postérieures, d'autres documents relatifs à la reproduction du calcanéum.

Du reste, à défaut de pièces d’autopsie, l’examen des pieds opérés aurait permis de conclure à une régénération indubitable et sensiblement conforme au t}Tpe primitif du segment osseux.

Chez tous ces malades, le résultat fonctionnel fut excellent. Les sujets marchent sur leur talon, sans coussinets, sans tuteurs. Ils courent, ils sautent ; en un mot, la restitution est complète.

La déformation va en diminuant à mesure que le temps s’écoule et que le périoste achève lentement la réédification de l’os. La voûte plantaire, abolie au début, réapparaît progressivement; jamais le talon 11e s’aplatit, ni ne s’excave. La saillie talon nière, peu prononcée chez

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Anna G..., était excellente cfiez Minss..., Marchand, etc. L’insertion du tendon d’Achille est aussi solide que possible ; partant, l’action musculaire est complète. Le raccourcissement du pied dans le sens antéro-postérieur est léger ; il oscille entre 15 et 20 millimètres; le talon reste d’ailleurs un peu restreint de volume dans toutes ses dimensions.

Quant aux atrophies musculaires, elles diminueront avec leur traitement classique (massage, électrisation, etc.) ; cependant nous savons qu’en dépit de l’exercice la mensuration permettra toujours de reconnaître qu’elles n’ont pas encore disparu, sans que d’ailleurs ia fonction semble en souffrir d’une façon appréciable.

Indications. — Il est bien entendu que nous ne nous préoccupons ici que des indications fournies par l’état du pied malade. Nous aurons à reprendre à part l’étude des indications primordiales qui doivent présider à l’exécution des résections des os du pied ; elles seront générales et s’appliquent au calcanéum aussi bien qu’à toute autre variété de tuberculose du pied.

Les indications locales des résections complètes ou vastes du calcanéum ne peuvent être fournies que par l’étendue, le degré des lésions. En thèse générale, s’il était possible, on devrait se borner aux résections partielles larges et respecter les synoviales cuboïdiennes et interastragalo-scaphoïdiennes. Ce que nous savons des grands évidements pratiqués à ciel ouvert et aidés du fer rouge nous autorise à nous contenter de ces moyens au début du mal, et aussi longtemps qu’en agissant de la sorte on aura la certitude d’avoir fait une opération complète.

DES RESECTIONS

Mais il existe des formes d’infiltration caséeuse ou caséo-fon gueuse de la totalité de l’os dont on ne peut guère soupçonner l'étendue et qui résistent aux opérations économiques. C’est pourquoi, après l’échec de ces dernières, il faudra se déterminer à intervenir radicalement.

Malheureusement, lorsqu’on se décidera à pratiquer la résection régulière et complète du calcanéum, ce sera trop souvent à une époque où le tubercule débordant aura entamé les séreuses sous-astragaliennes, le sinus du tarse, l’astragale. C’est pourquoi l’on aura peut -être plus d’occasions de faire des tarsectomies postérieures que des ablations du seul calcanéum.

Quant aux indications qu’imposent les nécessités du drainage, ici, elles sont très secondaires, parce que l’on peut creuser dans l’os des canaux de décharges incompressibles, et parce que, pendant la période calcanéenne de la maladie, les articulations limitrophes ont peu de chances d’être infectées. D’ahtre part, la nécessité d’une exploration complète qui, si souvent, commande ailleurs l’ablation de l’astragale, se présente beaucoup plus rarement et cela pour les mêmes raisons.

Enfin, si l’on s’attendait à une lésion limitée du plateau calcanéen supérieur, on a à sa disposition l’arthrotomie trans- calcanéenne, ou, tout simplement, les simples incisions sous -malléolaires qui ouvrent vers les synoviales et les surfaces suspectes des voies d’accès suffisantes.

Ainsi : tenter toujours au début la conservation, les opérations économiques. Eu cas de récidive, si la lésion ne paraît pas se modifier, on devra faire la résection ; cette dernière devant être mise en œuvre d’emblée si les désordres sont assez étendus pour la réclamer.