II. De la Tarsectomie antérieure

Nous désignons ainsi les intervenions comportant l’ablation de la rangée antérieure du tarse et de la zone méta tarsienne correspondante h

Elle est partielle ou totale suivant qu’elle comporte l’extirpation de tous les os du tarse antérieur avec ou sans abrasion de la tête d’un ou plusieurs métatarsiens,

1 Nous avons fait, pour ce chapitre, de nombreux emprunts à la thèse de Chobaut (Lyon, 1889).

Pratiquée (irrégulière) par Moreau le père,.. puis par la plupart des chirurgiens de la première partie du xixe siècle, elle a été vivement recommandée par Watson (d’Edimbourg) (1871-74). En 1873, M. Michel (de Nancy) indique son excellent procédé opératoire. Eu 1878, M. Gross inspira la thèse de M. Guillemain (Nancy) Neuber conseille la résection typique des petits os du tarse (extirpation des articulations par sections intra-osseuses). Voir à ce propos le travail de Schmidt-Monnard (Kiel, 1889) dont nous ne connaissons que l'analyse donnée par Gurlt). Enfin, Gritti indique un procédé de résection tarso-mélatarsienne ( Central . fur Chir., 1888), La première opération de M. Ollier remonte à 1865.

TARSECTOMIES

ou seulement l’excision d’une portion isolée de ce segment ostéo-articulaire considéré comme un tout autonome.

Les tarsectomies partielles, atypiques par conséquent, ne doivent être considérées que comme des opérations d’exception. Elles n’offrent pas sur les totales d’avantages sérieux, et ont au contraire de graves inconvénients. D’abord, elles exigent, pour leur cicatrisation, un laps de temps au moins aussi prolongé que les tarsectomies totales, le métatarse ne pouvant pas venir se mettre en contact avec l’arrière- pied, à moins d’entraîner une déviation latérale considérable du pied. M. Vincent a dû amputer un pied où l’extirpation du cuboïde avait amené une semblable déformation (Lyon médical , 1883). Cette déformation n’est pas inévitable, et à la clinique, on a pu obtenir de très bons résultats de tarsectomies partielles. Cependant il faut tendre à considérer la tarsectomie régulière et complète comme l’opération de choix.

Règles opératoires. — « Si l’on considère le tarse antérieur dans son ensemble, on voit que ce n’est en définitive qu’un os court et unique ayant deux extrémités revêtues de cartilage et deux faces recouvertes de périoste. » (Chobaut.)

Pour en exécuter la résection conformément aux règles que nous considérons comme classiques, il faudra :

1° Se donner assez de jour pour faire des opérations complètes et respecter le périoste autant que possible ;

2° Respecter les tendons, les vaisseaux et les nerfs ;

3° Eviter des cicatrices plantaires.

On y parviendra en multipliant les incisions, en les

DES RESECTIONS

pratiquant sur la face dorsale du pied et suivant son axe antéro-postérieur K

Premier te mp s. — Incision de la peau. Pénétration dans la gaine périostèo -capsulaire .

Quatre incisions dorsales à peu près parallèles à l’axe du membre, longues de 5 à 6 centimètres, pratiquées couches par couches.

Elles partent :

1° De i centimètre en arrière de la tubérosité du scaphoïde jusqu’à la partie postéro- interne du premier métatarsien (éviter le tendon du jambier antérieur, qu’on récline en haut et en dehors);

2° Suivant le bord interne du premier tendon de l’extenseur commun (au niveau du bord externe du premier cunéiforme), en évitant la pédieuse dont la section n’offre d’ailleurs pas de gravité;

3° Suivant le bord externe du troisième tendon de l’extenseur commun, depuis la saillie externe formée par l’astragale, le pied étant en adduction, jusqu’à l’extrémité postérieure du quatrième espace interosseux. Eviter la section des tendons du pédieux, qu’on incline latéralement.

4° On part de 2 centimètres en avant du bord antérieur de la malléole externe, et on aboutit au tubercule du cinquième métatarsien. Un peu oblique, l’incision longe le bord supéro -interne des tendons péroniers.

Deuxième temps. — Avec le détache-tendon, très tranchant, on dénude lentement les os, en les suivant de très près, surtout quand on est sur leur face plantaire. On les enlève ainsi séparé-

1 Les procédés anciens (Moreau, Lisfranc, Velpeau, Schrauth, etc.) sont irréguliers, varient suivant l'objectif et gardent peu de souci des tendons. Dés 1862, Michel (de Strasbourg) a eu recours aux quatre incisions dorsales (Moussu : thèse de Strasbourg, 1863). Watson se contentait de deux incisions longitudinales et latérales. Neuber en pratique deux latérales et une dorsale. Le procédé de M. Ollier emprunte, à peu de chose près, les incisions de Michel et applique à l'excision les procédés ordinaires de la méthode souspéiiostee. Mais en réalité, comme celles de Neuber, Watson, Grilti, les incisions de Michel avaient pour but non pas la tarsectomie antérieure, mais bien une résection tarso-metatarsienne ; aussi se rapprochent-elles davantage delà pointe du pied.

TARSECTOMIES

ment, en commençant où l’on veut, le plus souvent au niveau du scaphoïde.

Troisième temps. — Il comprend l’ablation complémentaire qu’on peut être appelé à pratiquer sur l’extrémité postérieure des métatarsiens, quelquefois sur la face antérieure du calcanéum, très rarement sur la tête de l’astragale.

Le procédé est lent, peu brillant, pénible, mais absolument sûr et efficace. Le jour fourni est excellent, le drainage irréprochable. Son exécution est d’ailleurs bien plus aisée sur les os malades que sur le tarse antérieur d’un sujet d’amphithéâtre.

Soins rpost-orpêvatoires. — Une fois la toilette des fongosités achevée, le pansement est effectué toujours antiseptiquement (iodoforme, etc.), d’après les règles ordinaires, quatre lanières de gaze iodoformée pénètrent dans les quatre incisions; un drain va d’un bord à l’autre du pied, en travers.

Une attelle plâtrée postérieure remonte d’un côté jus qu’à la partie supérieure de la jambe, ou même, les premiers jours, jusqu’à mi- cuisse; de l’autre, elle dépasse un peu les orteils en serrant légèrement le pied, de manière à le maintenir dans une extension convenable. Pas n’est besoin de recourir comme Neuber, comme le faisait autrefois M. Ollier lui-même, à la série des appareils plus ou moins compliqués destinés à exercer des tractions sur les orteils.

La cicatrisation est toujours exempte de complications. Les fongosités largement découvertes sont détruites à l’aise, et la guérison de la plaie s’opère en général dans un délai de six à huit mois. Gomme il n’y a pas lieu de chercher à obtenir des mouvements dans la néarthrose,

DES RESECTIONS

on laisse le pied dans l’attelle aussi longtemps que sa forme ne paraît pas fixée. Gomme toujours, on combat l’atrophie du membre par le massage, l’électricité, etc. Enfin, si l’on peut être assuré que le malade ne se sert pas de son pied malade, on le fait sortir dès la troisième ou quatrième semaine, et on essaie d’agir sur la tuberculose.

Résultats. — Résultats immédiats — 11 n’y a pas de mortalité opératoire. Parmi nos quinze opérés, une est morte de tuberculose dans le cours de la première année; elle n’avait été réséquée qu’au refus formel de l'amputation D’autre part, deux de nos malades ont été opérés depuis trop peu de temps. En tous cas, les suites opératoires ont été très simples, et on peut considérer la gravité inhérente à l’intervention comme nulle.

Ici, la cicatrisation s’opère bien plus rapidement qu’après la plupart des autres résections qui portent sur les os du pied. D'abord les pertes de substance à réparer sont moins étendues; de plus, la cavité se comble non seulement par le bourgeonnement reconstructeur des parois, mais aussi grâce au tassement du métatarse sur l’arrière-pied.

11 est rare qu’à la fin de la première année le résultat local ne soit pas définitivement acquis.

Résultats éloignés. — Sur 12 malades anciens :

2 ont été perdus de vue;

1 est mort, parfaitement guéri, deux ans après sa tarsectomie, de tuberculose méningienne.

1 a eu une récidive caractérisée par une fistule apparue au décours d’un mal de Pott avec déformation et accidents médullaires intenses.

Les 8 autres sont encore actuellement et complète-

TARSECTOMIES

tement guéris de leur lésion locale ; un seul étant atteint de tuberculose pulmonaire.

Les tableaux pages 188-189 résument les observations.

Localement, les résultats sont des plus remarquables. L’étude de la reconstitution anatomique du pied nous donne ce qui suit : le membre conserve sa forme, son axe antéro-postérieur ; il est un peu élargi, sensiblement raccourci (de 1 à 3 centimètres). La voûte plantaire, diminuée au début, se reforme ; mais son point d’appui antéro-externe normalement constitué par la tête du cinquième est ici formé par la base de cet os (pied d’Arquillières). Il ne paraît pas y avoir de reproduction osseuse ; c’est aux dépens d’un tissu fibreux solide que la continuité s’est rétablie.

Au reste, voici la relation de l’autopsie du pied d’Arquillières, qui, guéri d’un résection d’une poignet et d’une tarsectomie antérieure mourut de méningite tuberculeuse deux ans après cette dernière opération.

Au pied. — Les lésions sont absolument guéries, et les tissus sont mis au net. Dans son ensemble, le pied présente un léger équinisme.

On prend les mensuration suivantes :

Longueur du pied, du talon à l’extrémité du gros orteil :

Côté sain, 220 millimètres;

Côté opéré, 190 —

Longueur du pied, du talon à l’extrémité du petit orteil :

Côté sain, 182 millimètres ;

Côté opéré, 162 —

De la tubérosité du cinquième métatarsien, à des points identiques de la face postérieure du calcanéum, on trouve :

Côté sain, 120 millimètres ;

Côté opéré, 90 —

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