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TARSECTOMIES

DES RÉSECTIONS

Louis S..., âgée de dix-huit ans, tuberculeux avéré, réséqué au refus de l’amputation, mourut, six mois plus tard, de fièvre typhoïde, étant en pleine voie de guérison de sa tuberculose pulmonaire et excentrique.

A l’autopsie, on trouva des lésions pulmonaires en voie de régression manifeste et des ulcérations intestinales caractéristiques de dothiénentérie. Pendant la vie, on avait senti une formation osseuse manifeste en arrière des malléoles, à la place normalement occupée par le calcanéum; l’autopsie a démontré qu’il y avait là, en réalité, une masse véritablement osseuse, faisant, en arrière delà pointe de la malléole interne, une saillie de 42 millimètres. Cette masse est formée par une portion postérieure renflée, inégale, présentant en arrière des saillies et des dépressions irrégu lières. Cette masse, qui semble constituée comme par une gaine périostiquej qui se serait repliée sur elle-même, est supportée par une portion rétrécie de 15 millimètres de hauteur, qui se dirige en avant, entre les malléoles, et qui occupe la position de l’astragale; elle se continue en avant et va se joindre,' en dehors, avec le cuboïde, en dedans, avec le scaphoïde. Elle revient presque totalement au calcanéum. Il est difficile de dire ce qui peut être rapporté au périoste astragalien. Cependant, quelques jetées ostéophytiques entre les malléoLes, à la place de l’astragale, lui appartiennent certainement.

Rapports des os avec la mortaise 'pèronèo-tibiale. — Tout le squelette du pied s’est porté en arrière et le scaphoïde a pris la place de l’astragale. Les deux tiers de son diamètre antéro-postérieur se trouvent recouverts par le plateau tibial.

Le pied est à angle droit sur la jambe, et quand on le relève de façon à augmenter la flexion, le scaphoïde se cache sous le tibia. Les portions osseuses étaient entourées d’une couche.de périoste épais qui augmentait leur résistance et assurait leurs rapports réciproques. Les orteils étaient très souples.

On voit quelle énergie peuvent conserver les processus reproducteurs bien dirigés, et cela chez un sujet manifestement tuberculeux d’ailleurs. Ici, la reconstruction s’opère

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surtout grâce au calcanéum ; l’astragale y prend peu de part; nous savons qu’il ne se régénère pas, au moins dans des proportions utiles. L’articulation de Chopart devient sous-jacente à la ti bio-tarsienne et le calcanéum refait le talon ainsi que la partie postérieure de la région plantaire.

Résultats éloignés. — Nous avons dit que, sur nos 9 opérés, 3 ont disparu ; 1 opéré depuis six mois est en excellente voie de guérison.

Les 5 autres malades plus anciens sont vivants et se portent bien.

Les résultats définitifs sont remarquables : La déformation est très faible, le talon saillant, le pied élégant. Il est solide latéralement, sauf chez Boiv... où il existe une ankylosé incomplète, la flexion et l’extension sont partiellement respectées. Au point de vue fonctionnel, deux de nos sujets ont pu exécuter des marches de 26 et 30 kilomètres sans inconvénients; ils courent, sautent et ont pu reprendre leurs professions. Aucun n’a présenté de récidive. Une seule malade opérée depuis trois ans doit porter, non pas un tuteur, mais une chaussure spéciale.

Indications. — Elles sont de deux ordres : immédiates ou secondaires.

Les premières commandent les tarsectomies postérieures complètes d’emblée, en un seul temps; elles peuvent, et dans une certaine mesure, doivent être posées avant le début de l’opération.

Elles répondent aux tuberculoses diffuses et graves de l’arrière- pied pris en bloc, et en somme, aux lésions avancées et simultanées du calcanéum et de l’astragale ; en

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un mot à la tumeur blanche sous-astragalienne parvenue à un liant degré de développement.

Ce sont là des cas qu’on amputait constamment autrefois, et que nombre de chirurgiens, en France surtout, amputent encore. C’est aussi contre eux que d’autres préconisent l’opération de Wladimiroff Mickulicz.

D’autres fois, il s’agit d’un malade ayant déjà subi du côté d’un seul des os du tarse postérieur, de l’astragale surtout, une intervention régulière restée infructueuse malgré les larges évidements complémentaires qui ont pu être pratiqués sur le calcanéum. En général, si l’intervention a commencé par s’attaquer au calcanéum, il ne faut pas hésitera sacrifier 'l’astragale pour peu que la tibio- tarsienne ou l’interligne de Chopart apparaissent suspects.

Est-ce à dire que la tarsectomie postérieure totale répond à toutes les indications qui résultent de lésion tuberculeuse grave du tarse postérieur ? Sans parler des conditions imposées par l’état général, l’âge du malade, et sur lesquelles nous reviendrons en temps et lieux, il est évident qu’on ne pourra pas s’y borner lorsque l’envahissement, la phtisie du membre sont tels, que l’amputation s’impose au bon sens même du chirurgien. Cependant, on doit regarder ces cas comme tout à fait exceptionnels.

En d’autres circonstances, l’état déplorable des téguments talonniers dont on connaît la vulnérabilité et la difficulté de réparation pourra s’opposer à une opération qui exige l’intégrité relative de la peau. Mais nous ne pensons pas que l’opération de Wladimiroff puisse non pas supplanter la tarsectomie postérieure, mais même être mise en parallèle avec elle.

D’abord, elle constitue non pas une résection, mais

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bien plutôt une amputation ostéo-plastique où le lambeau cutanéo-talonnier est remplacé par une manière de lambeau osseux métatarsien. Le nouveau pied est un moignon, non un membre.

Sur les 2.4 cas réunis par Simon 1 (thèse, Paris, 1889), 2 malades atteints de tuberculose du pied ont été suivis et paraissent avoir donné des résultats de quelque durée (Mac Ewen, Burckart Socin); 6 ont dû être amputés secondairement ÿ 2 sont morts de tuberculose pendant la première année, 2 ont exigé des résections complémentaires. Même avec des observations étendues d’un laps de temps peu considérable, le résultat n’est pas brillant du moins jusqu’à présent.

Il est certain que le Wladimiroff-Mickulickz rendra des services aux chirurgiens, mais, nous le répétons, à condition qu’ils le restreignent aux cas où l’on devra parer à la destruction des téguments talonniers; nous ne pensons pas que, sauf exception notoire (lupus, décollements, sphacèle, etc., de la peau), il soit appelé à un bel avenir dans le traitement des lésions tuberculeuses de l’arrière-pied; et même nous n’hésitons pas à croire que, parmi les cas heureux, bon nombre eussent pu ressortir à la tarsectomie postérieure qui n’auraient pas manqué de donner des résultats bien préférables 2.

Au reste, c’est avec l’amputation seule que le Wladi-

1 La statistique de ZÔge-Manteuffel (Pétersburg . Wochens. 1888) donne 8 échecs sur 26 opérations faites pour carie. Malheureusement, nous n’ayons pas pu consulter le travail original.

2 II est bien entendu que le Wladimiroff-Mickulickz n’est franchement admissible que si, corrigeant l’opération primitive des auteurs, la chirurgien conserve en dedans le paquet vasculo-nerveux intact en gardant un lambeau interne, ainsi que l’ont fait Jaboulay et Laguaite (1887), puis Paul Berger (1888) Sordina avait déjà vu le lambeau antérieur se sphaceler.

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miroff devrait être mis en parallèle; car, à la vérité, chez un sujet où l’état général insuffisant ne permettrait pas de tenter une résection, cette opération offrirait un moyen de conservation plus rapide, partant, exigeant du malade une suppuration, une réclusion, une immobilisation bien moins prolongées. C’est là l’avantage majeur des ampututations ostéo -plastiques sur les résections ; d’ailleurs, comme par définition elle doit être réservée aux cas où la peau du talon est détruite, il n'y aura pas lieu de l’opposer au procédé d'amputation favori de notre maître : l’amputation talonnièreà lambeau périostique.