DÉSARTICULATION TI BIO-TARSIENNE

lésions secondaires possibles : le lambeau pèriostique talonnier 'peut et doit être utilisé dans une véritable amputation de jambe jusqu’ au tiers inférieur.

Soins post-opératoires. — Sur le pansement antiseptique, on applique une attelle plâtrée postérieure repliée en avant, embrassant le talon dans sa concavité, et le repoussant énergiquement en avant et en haut. Cette situation devra être maintenue exactement non seulement jusqu’à la cicatrisation, mais encore jusqu’à la consolidation. Au bout de deux mois, la régénération est largement appréciable ; elle est complète, et le résultat définitif au bout de quatre ou cinq.

Résultats. — Nous n’étudions ici que les résultats locaux. Ils sont extrêmement remarquables, et dispensent l’opéré du port de tout appareil autre qu’une chaussure qui peut arriver à dissimuler complètement l’existence même d’une mutilation que la fonction ne permet pas de soupçonner.

Si quelque temps après la cicatrisation on examine le membre opéré, on constate un moignon à cicatrice antérieure et un peu dorsale, comme celui du Syme, mais possédant une hauteur variant de 3 à 4 centimètres, et une consistance osseuse caractéristique. Cette hauteur, cette consistance sont dues à la reproduction d’un bloc osseux qui s’est reproduit dans la coque talonnière. Grâce à l’insertion du tendon d’Achille sur cet os nouveau d’origine et de forme chirurgicale, le tronçon de membre reste mobile sur la jambe; l’opéré « salue» avec son moignon; il a de la sorte un véritable pilon physiologique, articulé sur le plateau péronéo- tibial.

On voit aussitôt quels résultats fonctionnels on peut

DES AMPUTATIONS

attendre de cette disposition. Un des premiers opérés pouvait, trois ans après son amputation, monter 80 kilogrammes sur ses épaules à un quatrième étage ; il faisait sans peine de 15 à 20 kilomètres de suite. Un autre a pu reprendre la marche d’une façon telle qu’il chasse sans difficulté, etc.

Nous verrons, en étudiant les résultats généraux et les indications des amputations dans quelles limites il faut y avoir recours. En tout cas, posons dès maintenant en principe que, sauf exceptions, la désarticulation souspériostée du pied est l’opération de choix toutes les fois qu’on sera forcé d'en venir à une intervention radicale.

Nous nous garderons bien de formuler ici des indications opératoires précises gratuites; c’est affaire à chaque chirurgien de choisir son procédé et d’amputer au niveau que lui imposeront les lésions; en thèse générale, cependant, on peut accepter cette règle : qu’il faut toujours amputer le plus bas possible. En dehors des avantages que les amputations inférieures ont sur celles à la partie moyenne ou au lieu d’élection relativement à la conservation de la marche, à l’utilisation du moignon, à la facilité et à l'économie de la prothèse, il est certain que la section d’un membre inférieur, souvent très amaigri, très atrophié, pratiquée à quelques centimètres des malléoles, constitue un traumatisme de gravité minima.

Les elliptiques très obliques de Guyom, de Marcellin Duval à la partie inférieure, les lambeaux cutanéo-mus-

culaires antérieurs deTeale, postérieurs de Hey, externes de Bell, à la partie moyenne, l’amputation circulaire au lieu d’élection, etc., etc., seront utilisés suivant Topérateur et les circonstances. On trouvera dans notre tableau deux malades amputés avec des lambeaux cutanés par M. le professeur Tripier qui a vivement recommandé chez nous le retour à la vieille méthode de Brimninghausen, reprise par Volkmann et Oberst1. Les résultats ont été excellents.

Il existe cependant une indication spéciale sur laquelle nous devons insister un peu : c’est celle de conserver le lambeau talonnier périostique de la désarticulation ordinaire du pied aussi souvent que la hauteur modérée de la section permettra de le remonter et de l’appliquer sur la surface d’amputation de la jambe.

Voici ce que nous constatons sur un homme de vingt-huit ans opéré il y a six mois pour une vieille tuberculose diffuse du pied : la section des os de la jambe a été faite à quatre travers de doigts au-dessus des malléoles. Le malade possède actuellement le plus beau moignon d’amputation de jambe qu’il nous ait été donné de voir quelque temps après cicatrisation définitive. Ce moignon est constitué absolument comme celui de la désarticulation périostique du pied, par un talon arrondi, hémisphérique, d’une* hauteur de 5 centimètres au moins. Il a une consistance ostéo- fibreuse, uniforme; la cicatrice ne s’est pas déplacée et reste antérieure; l’indolence^est absolue ; ce malade commence à s’appuyer vigou reusement sur cette extrémité. Enfin ce nouveau talon jouit de mouvements volontaires très accusés ; les muscles antérieurs et postérieurs de la jambe se contractent bien et agissent très efficacement 2.

1 Voy. la thèse de Meurer, Lyon, 188 .

2 Voy. Lyon médical , mai 1890.

DES AMPUTATIONS

Le résultat obtenu dans le cas précédent est extrêmement remarquable. Aucun autre procédé n’est capable de fournir un résultat comparable. Le bourrelet qu’on s’attend à retrouver en arrière, formé par la réascension énorme du lambeau talonnier, a disparu. On sait du reste que le bourrelet, observé sur la face antérieure du pied après le Wladimiroff, s’efface très facilement et en peu de temps. Enfin l’insertion précise des muscles sur la masse ostéofibreuse du moignon permet de les préserver de l’atrophie définitive qu’on voit si souvent sur les membres d’amputés 1 .

Indications respectives de la désarticulation du pied et des amputations de jambe. — Evidemment, on doit tendre autant que possible à diminuer le nombre des amputations ordinaires de jambe. Quel que soit le résultat qu’on doive en attendre, il ne sera jamais comparable à celui que donne la désarticulation sous-périostée du pied. Mais on ne pourra pas toujours recourir à cette dernière ; les longues fusées fongueuses, purulentes, qui suivent les gaines ou les interstices musculaires constituent une première contre-indication; mais elle n’est que relative: si toutes les autres conditions sont bonnes, on se contente de les drainer avec soin, tout en conservant le lambeau périostique talonnier. 11 est bien exceptionnel que la peau du talon soit tellement altérée qu’elle interdise

1 Keetley ( Lancet , 1885, t. II) puis Rydigier (Centralblatt für Chir 1888) ont indiqué des procédés destinés à conserver le talon et même tous les téguments de la plante du pied en amputant la jambe à la partie inférieure. Mais il n'y a aucune comparaison possible entre leurs opérations dérivées du Syme et du Pirogoff , destinées à réparer des ulcères de la face antérieure de la jambe sur laquelle ils ont réappliqué le long lambeau plantaire et celle par laquelle on s’efforce d’utiliser le lambeau périostique calcanéen.

formellement sa conservation ; avec la curette et le paquelin on nettoie les trajets fîstuleux et on les utilise pour le passage des drains.

Nous avons vu, d’autre part, que l’ascension même des lésions tuberculeuses sur la portion inférieure des diaphyses des os de la jambe permettait encore de conserver notre précieux lambeau périostique du talon remonté sur la surface de section d’une jambe amputée à 8 centimètres des malléoles.

En réalité, on trouvera les contre-indications à l’exécution de ces procédés conservateurs bien moins souvent dans l’état local que dans l’âge et l’état général de l’opéré.

La guérison complète du moignon talon nier périostique exige pour s’effectuer un temps variant de trois à quatre mois, une surveillance directe et active, et une immobilisation relative. Sur les malades que la douleur, la suppuration, etc., obligent d’amputer in extremis , et qu’il faut débarrasser immédiatement d’un foyer grave de septicémie, on ne doit pas rechercher autre chose qu’une cicatrisation aussi rapide et aussi facile que possible ; c’est l’amputation ordinaire de jambe pratiquée d’ailleurs aussi bas que possible qui satisfera le mieux à cette indication. L’âge encore est une contre-indication énergique ; si le malade a dépassé quarante ans, on n’a plus grand chose à attendre du périoste de son calca canéum, et il faut toujours se défier un peu des traite ments prolongés.

Ainsi, réserver la désarticulation périostée du pied, l’amputation inférieure de la jambe avec lambeau talonnier semblable aux sujets jeunes, relativement vigoureux

DES AMPUTATIONS

indemnes de phénomènes infectieux ou d’accidents tuberculeux aberrants bien avancés. Il faudra se résigner purement et simplement à amputer les autres.

Des résultats obtenus par les désarticulations et amputations. — Les vingt-sept observations résumées qui constituent les tableaux suivants sont très loin de représenter le nombre réel des amputations pratiquées dans le service de M. Ollier, pour tuberculose du pied. Mais il n'y avait aucun intérêt à accumuler des faits incomplets : tous nos opérés ont été suivis jusqu’à l’heure actuelle ou au moins pendant une durée telle qu’on pût sérieusement apprécier le résultat définitif.

Résultats immédiats. — Nous ne pouvons pas donner d'indications précises relativement à la mortalité opératoire. Un très grand nombre d’observations nous manquent, sont incomplètes, ou remontent à l’époque préantiseptique. Cependant, si faible qu’elle soit, cette mortalité existe réellement, et nous savons d’autre part qu’elle est nulle après les résections. Au reste, l’état d’infection ou de cachexie dans lequel se trouvent bon nombre des amputés suffit à expliquer la gravité plus lourde du pronostic opératoire.

Sur 21 malades, 6 sont morts de tuberculose pendant la première année après l’intervention ; l’état déplorable dans lequel était le dernier opéré, permet de porter ce nombre à 7. Chez un seul, mort au bout de quelques mois, il restait des trajets fistuleux; un autre a été emporté au bout de huit jours par une éruption méningée.

o v & ^ - CS

ri '3

„ °° oo sx

îQ d 00 ** G

a .te

ÔO

G oï > >

■ — c -eu 5 a bo

r- -<x> oo

oo fl