III. DÉSARTICULATION TI BI O - T A R S I E N NE SOUS -PER IOSTEE

L’excellente incision de Syme a mis dans les mains de l’opérateur le meilleur moyen de tailler un lambeau épais, vivant, solide, donnant dans l’avenir des résultats supérieurs à ceux que fournissent la plupart des autres amputations. D’autre part, les efforts des chirurgiens à conserver un fragment plus ou moins important du calcanéum suffisent à montrer quels avantages il faut attendre d’un moignon réellement osseux. Si donc on peut doubler le lambeau de Syme avec une couche de tissu ostéogène actif, il est clair qu’on aura rempli les indications opératoires rigoureuses. L’impossibilité où nous sommes de recourir à la conservation d’un fragment de. calcanéum suspect conduit à utiliser simplement le périoste de ce dernier ; du reste, nous connaissons son activité reproductrice. C’est donc au périoste calcanéen que nous demanderons le futur squelette de notre moignon. Au reste, l’importance de conserver la peau du talon est telle, qu’il faut s’en servir encore dans un très grand nombre de cas où, à la désarticulation du pied, vient se joindre non pas la simple section des malléoles, mais encore l'amputation de la jambe dans son tiers inférieur; on remonte la coque cutanéo-calcanéenn.e jusqu’au niveau de la section osseuse.

Voici du reste le procédé employé et enseigné depuis 1860 par le professeur Ollier1.

1 Voy. Masson : thèse de Montpellier, 1868; Ollier: Rev. Chir ., 1882.

DESARTICULATION T IB 10 - TARS 1 ENNE

Premier temps. — Incision de la 'peau. — C’est exactement le tracé du lambeau de Syme : « L’incision en sous-pied commence au-dessous de la malléole externe dans l’axe de cette malléole; elle descend en ligne droite en bas, et même un peu en arrière, parallèlement au profil du talon, traverse la plante et remonte symétriquement vers la malléole interne à un doigt de laquelle elle s’arrête; la deuxième incision bride le cou-de-pied et réunit les deux extrémités de la première par le plus court chemin. Farabeuf. » Cependant il est préférable de reporter un peu en avant l’incision plantaire et les parties adjacentes des incisions latérales.

On incise à fond, jusqu’à l’os, en ayant soin de bien sectionner le périoste calcanéen. En avant, on coupe les tendons; on n’ouvre pas encore l’articulation tibio-tarsienne. Ici s’arrête l’analogie des deux procédés. On quitte le bistouri, et on prend le détachetendon.

Deuxième temps. — Dénudation du calcanéum. — Avec le détache- tendon, tantôt convexe, tantôt concave, toujours bien tranchant, ou dénude soigneusement la face inférieure, puis les faces latérales du calcanéum, de telle sorte que tout le lambeau soit revêtu sur sa face profonde par la coque périostique détachée du calcanéum. Onpousse aussi la décortication aussi loin quepossible^ en apportant le plus grand soin à éviter les échappées, surtout en dedans. Du reste, on s’arrête de ce côté aussitôt que l’on éprouve des difficultés gênantes à poursuivre l’opération.

Troisième temps. — Désarticulation ; achèvement de la dénudation. — On ouvre alors largement l’articulation tibiotarsienne en avant ; avec le détache-tendon on sépare les insertions des ligaments latéraux de l’article; on poursuit la décortication des faces latérales, puis la désinsertion du ligament postérieur de la tibio-tarsienne. On dénude la portion postérieure du calcanéum, et on désinsère le tendon d’Achille. A ce moment, le pied en extension forcée ne tient plus que par la zone périostique qui fait adhérer l’extrémité postérieure et plantaire du calcanéum. On peut achever de le décoller avec le détache-tendon, ou mieux, on le décolle brusquement en arrachant le pied qui s’énuclèe.

DES AMPUTATIONS

Quatrième temps. — Section des malléoles. Section du tendon d' Achille. — Suture des tendons antérieurs ; drainage. — On abat les malléoles à une hauteur qui peut être indiquée par les lésions secondaires du plateau tibial et cette section, nous le verrons tout à l’heure, est susceptible d’être effectuée à un niveau très élevé. On fait la section du tendon d’Achille à 5 centimètres de son extrémité. On pratique la suture des tendons contenus dans le lambeau antérieur avec le bord de l’incision plantaire.

On établit le drainage par une large contre-ouverture au milieu du talon, et on fait passer deux drains qui aboutissent aux deux extrémités latérales de la ligne de suture réunissant la plaie en avant.

- La section du tendon d’Achille, la suture soignée des tendons fléchisseurs au bord plantaire du lambeau talonnier sont destinées à assurer l’orthopédie de la future masse osseuse mobile qui va réapparaître dans le talon, c’est-à-dire éviter à toute chance de renversement analogue à celui qui a failli jadis faire condamner le Ghopart ; jamais cette mésaventure n’a été observée sur un de nos malades.

Du reste, dans l’exécution de ce procédé, on peut être appelé à recourir à des modifications nombreuses, imposées par l’état de la lésion : le grand point est de conserver dans la limite du possible la coque périostique dans son intégrité. La facilité relative avec laquelle on décortique le calcanéum permet d'y arriver. En quelques cas, on a conservé non seulement le périoste, mais encore toute une coque osseuse très mince, une sorte de moule du calcanéum évidé dans la totalité de sa masse.

Quant au point de la section des os de la jambe, nous verrons qu’il est en relation étroite avec la hauteur des