TUBERCULOSE PULMONAIRE

Fréquence. — Par rapport aux localisations ostéoarticulaires post-traumatiques, les tuberculoses pul-

monaires sont rares. Sur les dix cas de tuberculose

RTE

traumatique réunis par M. ROBINEAU, il n’y avait que deux phtisies. Dans la statistique de ZOLLINGER, on ne trouve que 23 tuberculoses pulmonaires pour 68 ostéoarthrites.

Un traumatisme est en effet très rarement trouvé à l’origine d’une tuberculose pulmonaire. Parmi les 1.400 fiches de tuberculose chez les soldats, prises au hasard pendant la guerre, notre Maître, M. le Professeur SERGENT, ne relevait que neuf fois le rôle d’un traumatisme à l’origine de la maladie et il n’était « pas prouvé, disait-il, que le traumatisme ait été sûrement la cause occasionnelle du réveil de la tuberculose ».

Pour SIMONIN, un traumatisme ne peut être invoqué que 1,52 fois pour cent au début d’une tuberculose pulmonaire. Sa fréquence est réduite à 1,37 p. cent dans les statistiques militaires allemandes.

Si enfin, on cherche dans quelles proportions un traumatisme thoracique est suivi d’une évolution tuberculeuse, on trouve des chiffres un peu plus élevés, surtout, et nous insisterons sur ce point ultérieurement, si l’on ne retient que les contusions thoraciques, éliminant les plaies pénétrantes de poitrine.

BROUARDEL et GIROUX, sur 30 fractures de côtes ou contusions simples du thorax, ont observé deux fois une tuberculose pulmonaire. Pour DENECHAU, une tuberculose s’observe dans 5,3 pour cent de tous les

traumatismes thoraciques.

Observations. — Avant de citer quelques exemples,

ni

constatons tout d’abord, qu’à la différence des ostéoartbrites à l’occasion desquelles le traumatisme a été le plus souvent incriminé et discuté, mais qui ont fait l’objet de documents cliniques relativement rares, les tuberculoses pulmonaires consécutives à un traumatisme thoracique ont donné lieu à de très nombreuses observations. Toutes, bien entendu, ne doivent pas être retenues, le diagnostic de tuberculose ne reposant pas sur des bases assez solides. Certaines par contre sont fort intéressantes. Parmi ces dernières, nous rappellerons d’abord celle publiée en 1924 par M. Pro», concernant un sujet qui avait été examiné peu de temps avant l’accident et, de ce fait, pouvait être considéré comme indemne de lésion tuberculeuse évolutive. Nous nous bornerons à résumer cette observation, maintenant classique.

OBS. I (Résumée).

Contusion thoracique (M. PiLo»).

M. X.., sergent aviateur. Pas d’antécédents tuberculeux.

Il a exercé pendant 6 ans les pénibles fonctions de pilote, d’abord pendant la guerre, puis sur une ligne conmerciale.

A l’occasion de son rengagement dans l’armée, il a subi un sévère examen médical, clinique et radiologique, attestant son parfait état de santé.

Le 30 mai 1923, il fut victime, à la suite de la chute de l'avion qu’il pilotait, d’une violente contusion thoracique droite, avec subluxation acromio-claviculaire et fracture de la 9° côte. Immédiatement, il fit une hémcptysie qui dura quatre jours.

BOSVIEUX. à.

nn

Au bout de 20 jours, à peu près remis, il pertit en convalescence pour un mois.

A son retour, il fut nommé chef d'atelier du parc d'aviation de Beyrouth. Là, il a commencé à tousser, à cracher, à maigrir. Trois mois après l’accident, survint une nouvelle hémoptysie. Il fut alors hospitalisé, puis rapatrié pour tuberculose pulmonaire.

Le 27 septembre 1923, soit environ quatre mois après le traumatisme, son expectoration contenait des bacilles tuberculeux et l’examen radiologique meitait en évidence un voile d’aspect pommelé au niveau du tiers supérieur du poumon droit et une image de cavernules dans la région sous-claviculaire.

OBS. II : Contusion thoracique (M. STOICHITZA).

Georges Al..., 57 ans, fonctionnaire, vient consulter, le 2 juillet 1931, pour vérifier s’il n’a pas de fracture de côtes.

Quelques jours auparavant, il a été frappé, sous la clavicule gauche, par l'extrémité d’un morceau de bois qu'il voulait décharger d’un camion. Le choc a été si violent qu'il fut renversé ; ce coup fut immédiatement suivi d’une hémoptysie qui dura deux jours. Les douleurs de la région sous claviculaire ayant persisté après la fin de lhémoptysie, le malade se décide à consulter afin de vérifier si le coup n’a pas entrairé de fracture de côtes.

L'examen clinique décèle seulement une bronchite chronique avec un certain degré d’emphysème.

Pour élucider la question de savoir s’il y a fracture costale, on fait une radiographie pulmonaire qui ne montre aucune fracture. Les hiles et les plages pulmopaires sont en rapport avec son âge, c’est-à-dire des hiles un peu épaissis avec 2es noduies calcifiés et l’accentuation de la trame.

RTE

Inquiété par les douleurs thoraciques qui s’accentuent et par un amaigrissement progressif, le malade consulte en décembre un médecin de province. Celui-ci diagnostique une angine de poitrine et lui prescrit un régime sévère qui accentue son amaigrissement. La toux devient de plus en plus fréquente.

En mars 1932, Al... vient de nouveau consulter et attire tout d’abord l’attention sur son angine de poitrine. L’examen de l’appareil cardio-vasculaire décèle seulement une légère accentuation du deuxième bruit à la base ; la tention artérielle est 13-8, le cœur est dans ses limites normales. Par contre, à l’examen de l’appareil respiratoire, on trouve des lésions importantes du poumon gauche : submatité des fosses sus et sous épineuses, sus et sous claviculaires du côté gauche, respiration diminuée, nombreux râles bulleux, surtout sous la clavicule : bacilloscopie positive.

La radiographie montre une opacité non homogène occupant la moitié supérieure du poumon gauche, plus accentuée dans la région hilaire et sous la clavicule gauche. Rien du côté droit.

Le malade est envoyé dans un sanatorium où il reste cinq mois. Au commencement de la cure, survient une iégère amélioration. Le malade reprend 5 kilos, maïs en sepiembre survient une poussée évolutive avec hémopiysie et son état s'aggrave.

Il est revu après la sortie de sanatorium et on constate l’infiltration de tout le poumon gauche avec une petite caverne sous la clavicule gauche et un semis nodulaire au sommet droit. On lui propose un pneumothorax artificiel associé à la chrysothérapie ; le malade refuse. Son état s'aggrave progressivement et il succombe en décembre à la suite d’une hémoptysie foudroyante.

OBS. IIT : Plaie pénétrante (M. DUMAREST).

J. C., soldat au 184° territorial d'Infanterie, 41 ans. Peu robuste, offrant des antécédents héréditaires, cet homme est pourtant au front de novembre 1914 à mai 1916 sans autre maladie qu’une blessure en 1915.

Le 9 mai 1916, à Verdun, il est atteint de plaie pénétrante par éclat d’obus, dans la région dorso-latérale droite.

Deux mois de traitement.

Au commencement de 1917, toux, amaigrissement, perte de forces ; évacuation le 8 mai. En juin, à Versailles, on constate déjà des signes de tuberculose cavitaire grave.

Entre à la Côte-Saint-André en août avec une tuberculose caséeuse, broncho-pneumonique, généralisée à droite et des signes cavitaires au niveau de la cicatrice de sa blessure.

Décédé le 12 septembre avec des phénomènes de généralisation.

A l’autopsie, placard d’adhérences et grandes cavernes au niveau de la blessure, lésions plus jeunes au sommet, granulie terminale du côté opposé.

Nature du traumatisme. — On peut dire, d’une façon générale, qu’à l’opposé de ce que l’on constate au sujet des ostéo-arthrites, ce sont les grands traumatismes du thorax qui sont responsables de l’évolution d’une tuberculose pulmonaire.

Parmi ces grands traumatismes, les contusions du thorax occupent une place prépondérante. Ce sont : des chocs violents par une poutre, un timon ou un brancard de voiture, des écrasements thoraciques sous les roues d’un véhicule ou entre un mur et un wagon,

LT une

des chutes de lieux élevés ou moins importantes, le thorax portant alors sur un objet dur ou anguleux, des coups de pieds de chevaux, des contusions diverses consécutives à accidents d'automobiles ou d’avions. Le traumatisme est donc le plus souvent direct, entrainant parfois des fractures de côtes; souvent il n’y a aucune lésion du squelette. Plus rarement le choc est indirect; nous en avons trouvé une observation : un sujet fit une chûte d’un troisième étage à l’occasion de la rupture d’un câble d’ascenseur et arriva à terre, debout dans la cabine; 12 heures après il cracha du sang et un mois plus tard on lui trouvait des signes de tuberculose pulmonaire.

Les plaies pénétrantes de poitrine sont beaucoup moins souvent en cause; notre Maître, M. le Professeur SERGENT, a insisté sur ce point en 1916 et tous les auteurs se sont trouvés d’accord pour confirmer cette opinion. Le diagnostic de tuberculose est alors souvent très difficile et il semble qu’une partie des observations qui ont été publiées contiennent des erreurs de diagnostic.

Des tuberculoses pulmonaires ont encore été observées à la suite d’autres circonstances. Sans insister ici sur les gaz de combat qui semblent plutôt (surtout les gaz chlorés) créer une prédisposition à l’évolution tardive d’une tuberculose pulmonaire, on a incriminé les intoxications par l’oxyde de carbone, susceptibles de produire des suffusions hémorragiques, les électrocutions, les efforts brusques qui seraient parfois responsables de déchirures pulmonaires. Nous signale-

| ct Es |

rons enfin les « coups de pression », accidents dont sont parfois victimes les ouvriers qui travaillent sous l’eau dans des cloches ou des caissons; lorsque l'air est décomprimé trop brusquement, on peut voir survenir des hémorragies, des hémoptysies, et parfois une tuberculose pulmonaire entre ultérieurement en évolution.

Manifestations post-traumatiques immédiates

Il est un symptôme de début qui mérite une attention toute particulière en raison de son extrême fréquence : c’est l’hémoptystie.

Cette hémoptysie est signalée dans presque toutes les observations de tuberculose pulmonaire traumatique. Elle est le résultat de la déchirure du parenchyme pulmonaire et survient tantôt immédiatement après le traumatisme, tantôt quelques heures ou quelques jours plus tard. Son abondance est variable, depuis la grande hémoptysie de sang rutilant jusqu'aux simples stries rouges qui échappent à un. examen rapide et risquent de passer inaperçues. — Elle dure de 4 à 6 jours en moyenne; rarement elle se prolonge au-delà du douzième jour. Elle disparaît progressivement. Elle est généralement apyrétique.

La constatation d’une hémoptysie n’est cependant pas indispensable pour affirmer qu’il y a eu effraction du poumon.

MM. GRÉGOIRE et COURCOUX, qui ont étudié du point de vue histologique les plaies pulmonaires, ont constaté que l’hémorragie est parfois réduite € à un raptus

sanguin qui ne s’extériorise même pas par des crachats hémoptoïques ».

Le plus souvent, l’hémoptysie est avec la douleur initiale la seule manifestation clinique de la contusion thoracique.

Beaucoup plus rarement, un épisode pneumonique survient 2 à 4 jours après l’accident. Jaccoup, qui en a rapporté une observation, pensait que la pneumonie traumatique était l’intermédiaire entre le traumatisme et l'infection tuberculeuse. Signalons enfin le début pleurétique qui a été moins rarement signalé.

Intervalle libre. — Dans la plupart des cas, les premiers symptômes de tuberculose apparaissent de 2 à 6 mois après le traumatisme. Cependant, dans un certain nombre d’observations, la tuberculose a été reconnue beaucoup plus tôt par l’examen clinique ou bactériologique, 10 jours dans une observation de MM. HixAULT et MoraLis, ou 15 jours dans celle de M. AMSLER, après une contusion ou une plaie pénétran- Le:

Parfois, au contraire, une lésion tuberculeuse n’a été constatée, exactement située pourtant au point traumatisé, qu’une ou même plusieurs années plus tard. Dans ces cas extrêmes, l’interprétation devient

très délicate.

Siège des lésions. — Ou bien les lésions tuberculeuses siègent exactement au point traumatisé, au niveau de la cicatrice lorsqu'il s’agit de plaie pénétrante, au

niveau d’un cal osseux s’il y a eu fracture de côte, ou bien elles ne lui correspondent pas exactement. On voit assez souvent un foyer tuberculeux apparaître dans le voisinage de la zone contuse, parfois à distance sur le même hémithorax, parfois même du côté opposé.

Est-il encore possible d’attribuer un rôle à une contusion lorsque la tuberculose évolue à distance de la région traumatisée ou du côté opposé ?

Il semble qu’il faille répondre par l’affirmative à cette question. I est maintenant nettement démontré qu’un traumatisme thoracique est susceptible de produire une déchirure du poumon, même sans fracture de côtes. Le mécanisme en paraît d’ailleurs assez complexe. Le poumon peut se déchirer, par arrachement d’adhérences à la paroi thoracique. GOSSELIN donne une autre explication : au moment de l’accident, un effort instinctif et réflexe du sujet détermine la fermeture de la glotte; la contusion déprimant fortement la paroi thoracique et comprimant le poumon, c’est l’air emprisonné sous tension dans les alvéoles qui déchirerait le poumon. Pour PEYROT, la déchirure serait due, non plus à l’air, mais au sang, incompressible, qui en raison de la pression négative au moment de l'inspiration afflue dans le parenchyme.

Quoi qu’il en soit, il est bien évident que la déchirure se produira dans la zone pulmonaire où le tissu est le moins élastique, par exemple au niveau d’une lésion ancienne sclérosée ou calcifiée. Nous revien-

drons plus longuement sur ce point important au cours

Br At les

‘2 l'étude pathogénique; nous pouvons cependant affirmer ici que la contusion peut être encore mise en cause si la lésion tuberculeuse évolue à distance de la zone traumatisée.

Symptômes et évolution. — Les tuberculoses pulmonaires traumatiques n’ont pas de symptomatologie particulière.

Toutes les formes anatomiques et évolutives peuvent être observées. Le plus souvent, c’est une tuberculose chronique fibro-caséeuse ou fibreuse, plus rarement une forme aiguë pneumonique ou bronchopneumonique.

Leur évolution est variable; tantôt elle est très rapide, tantôt elle est lente. Parfois ce n’est qu’une poussée évolutive discrète et sans lendemain. Il semble cependant que, dans l’ensemble, l’évolution des tuberculoses pulmonaires traumatiques soit plutôt rapide.

Diagnostic. — Avant d'affirmer qu’il s’agit d’une tuberculose pulmonaire traumatique, il importe au plus haut point de prouver la nature tuberculeuse des accidents thoraciques consécutifs au traumatisme. Or, comme l’ont démontré MM. SERGENT et PRUVOST « les séquelles de plaies de poitrine simulent les manifestations les plus communes de la tuberculose pulmonaire >». Les erreurs de diagnostic sont d’autant plus faciles que l’on peut observer à la suite d’une plaie de poitrine les signes généraux, fonctionnels et même physiques, que l’on a l’habitude de constater chez les

tuberculeux.