OBSERVATIONS

OBS. 1 : Mal de Pott lombaire.

Cette observation nous a été communiquée par notre ami P.-H. ANGLADE. Le malade a été vu à l’occasion d’une expertise pour un accident du travail.

Le 16 janvier 1935, alors qu’il travaillait au transport des bestiaux, M. Tour... a été projeté violemment par une vache contre le moulinet d’une voiture qui lui a heurté la colonne vertébrale au niveau des vertèbres lombaires.

Le lendemain 17 janvier, son patron le fait examiner par un médecin qui ne diagnostique rien d’anormal à Pendroit où il subit le choc. ;

Les jours suivants, le blessé continue à travailler, mais se plaint de douleurs lombaires, irradiant vers la fesse droite. Ces douleurs augmentent progressivement d’intensité jusqu’au 18 mars 1935 où, ayant, semble-t-il, atteint un maximum, elles s’accompagnent d’une impotence fonctionnelle du membre inférieur droit presque totale, obligeant le blessé à s’aliter. Le médecin traitant porte alors le diagnostic de sciatique. Puis le membre inférieur gauche est atteint à son tour, et le malade souffre violemment.

A cette époque, le repos prolongé au lit amène la sédation presque totale des phénomènes douloureux de ce qui est étiqueté sciatique bilatérale.

Devant leur réapparition complète au moindre effort, un autre médecin est appelé qui, le 17 mai 1935, porte cette fois le diagnostic de mal de Pott lombaire. |

La radiographie pratiquée à cette époque confirme le diagnostic clinique.

Dès lors M. Tour... est soigné pour cette affection jusqu’au 8 octobre 1935.

Un certificat, délivré par un troisième médecin le 24 novembre 1935, atteste que le malade est atteint alors d’un mal de Pott lombaire avec deux abcès froids, l’un émergeant en avant de l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche, l’autre dans la région retro-trochantérienne.

Ce mal de Poti dès lors diagnostiqué continue à évoluer. Les abcès se fistulisent, après avoir été ponctionnés, ponctions suivies chaque fois d’injections modificatrices du mélange de Calot.

En septembre 1936, survient chez le malade un épisode pulmonaire aigx, fébrile et mal précisé, à la suite duquel il a commencé à maigrir.

Le Docteur Anglade est appelé à examiner M. Tour... à fins d’expertise le 29 avril 1937.

L’interrogatoire apprend la succession des événements qui viennent d’être relatés.

L'examen montre un malade cachectique, grabataire, dont la température, prise irrégulièrement d’ailleurs, varie entre 37° el 38°. On constate alors :

1° Une plaie anfracteuse, à bords violacés et décollés, présentant au fond quelques granulations, ovalaire à grand axe parallèle au pli inguinal gauche — orifice cutané de la fistule de l’abcès gauche.

2° Les autres orifices fistulaires suivants

à lunion du tiers supérieur et moyen de la face antéro externe de la cuisse droite ;

— à la face interne de la cuisse droite dans sa partie moyenne ; |

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— à 2 à 3 travers de doigt en arrière de son point culminant de la crête iliaque droite à 1 travers de doigt au-dessus d’elle.

Au rachis, une saillie évidente, douloureuse des apophyses épineuses des 5 vertèbres lombaires. |

Il existe probablement aussi une paraplégie qu’il est difficile de préciser cependant, en raison des mauvaises conditions de l’examen et des souffrances que le moindre changement de position provoque.

Du point de vue respiratoire, il existe :

Des frottements à la base droite au niveau de la ligre axillaire antérieure.

Quelques râles crépitants fins après la toux sous la clavicule droite avec respiration soufflante.

Un syndrome cavitaire postérieur dans la région omovertébrale droite.

Le foie est gros, non douloureux.

Ajoutons, pour compléter ces renseignements, qu’un examen clinique et radiologique, pratiqué le 3 mai 1935, n’a « apporlé aucune preuve de localisation pulmonaire tuberculeuse », qu’il existe enfin au dossier un certificat du médecin traitant habituel de la famille, attestant que l’accidenté « a joui pendant tout son séjour dans sa famille jusqu’à son départ au régiment d’une excellente santé » et qu’il n’y a rien en effet de notable dans ses antécédents pathologiques personnels.

Ainsi nous nous trouvons en présence d’un homme jeune et jusqu’alors bien portant subissant le 16 janvier 1935 un traumatisme vertébral assez violent.

Progressivement, dans les jours qui suivent, apparaissent des douleurs à type de sciatique droite, augmentant progressivement en se bilatéralisant jus-

qu’au 18 mars, date à laquelle le blessé est dans l’obligation de s’aliter.

L'épreuve du repos prolongé amène une notable amélioration de ces phénomènes.

Et, le 17 mai, c’est-à-dire cinq mois après, on porte le diagnostic de mal de Pott lombaire, dont radiologie et évolution viennent progressivement établir la

preuve totale.

La tuberculose pulmonaire n’a fait son apparition qu’en septembre 1936 — soit 22 mois après que le diagnostic de Pott lombaire ait été vérifié — sur des poumons dont l'intégrité est prouvée par l’examen clinique et radiologique du 3 mai 1935.

En conclusion, nous sommes obligé d'admettre que nous nous trouvons en présence d’un cas de mal de Pott d’étiologie traumatique certaine cliniquement.

Telles furent d’ailleurs les conclusions du médecin expert.

OBS. IT : Tumeur blanche du genou (CHARRIER).

M. X., 32 ans, homme de peine, portait des sacs de farine très lourds d’un rez-de-chaussée à un premier étage (début de décembre 1910) ; en montant l'escalier, il trébuche, veut retenir son sac qui va glisser, et tombe sur le genou droit, au niveau de l’angle d’une marche. Il ressent une douleur vive, perd connaissance et est ramené chez lui.

Un médecin appelé à ce moment constate un petit hématome très discret sur la partie externe de l’articulation du genou. La douleur persiste sans fièvre et, deux jours après, on trouve un épanchement articulaire im-

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portant. On fait alors le diagnostic de contusion articulaire avec hydarthose du genou.

Traitement : révulsion.

Un mois après, pas d'amélioration, douleurs toujours. vives, petits mouvements fébriles, perte de l'appétit.

Vers la fin de janvier 1911, le genou est en demiflexion, globuleux, uniformément gonflé, douloureux au niveau du plateau tibial ; on trouve tous les signes d’une ostéo-arthrite tuberculeuse du genou.

En outre, le malade tousse, est fébricitant et l’auscul-tation fait découvrir un gros foyer de tuberculose pulmonaire du sommet droit.

Au début d’avril 1911, M. X.. succombe des suites de: sa tuberculose pulmonaire.

Pas d’antécédents héréditaires.

Pas d’antécédents familiaux.

Un seul point paraît douteux : cet homme s’est marieet a eu deux enfants ; sa femme est morte rapidement en quelques jours après avoir présenté un peu de fièvre et de la toux.

En tout cas, cet homme n’a jamais souffert du genou droit avant l’accident, jamais il ne s’est plaint, jamais ses camarades ne l’ont vu boîter et tous les jours, il faisait le même métier très fatigant, déchargeant des gros sacs et des gros colis représentant le plus souvent un poids très lourd.

Il est fort probable que, dans ce cas, la tuberculose pulmonaire était déjà en évolution au moment du traumatisme, bien qu’elle n’ait été découverte que deux mois plus tard. La contusion semble donc avoir localisé une tumeur blanche sur un genou sain chez un sujet atteint de tuberculose pulmonaire.

OBS. III : (résumée). Ostéite (WEITZEL).

R..., du 131° d'Infanterie, entre à l’hôpital mixte d’'Orléans le 12 février 1911.

Antécédents héréditaires : son père est mort jeune de maladie inconnue.

Antécédents personnels : il a eu une pleurésie gauche avant son incorporation.

Le 25 janvier, à la suite d’une chute faite dans un escalier huit jours auparavant, R.. se présente à la visite, se plaignant de gêne croissante à la marche. On constale alors une tuméfaction douloureuse au niveau de l'extrémité supérieure du tibia droit, immédiatement audessus de la rotule, recouverte par le tendon rotulien. Il est admis à l’infirmerie : immobilisation, pansement compressif. Le 12 février, son état ne s’élant pas amélioré, il est envoyé à l’hôpital.

Le 16 février, la tuméfaction prétibiale a augmenté de volume et est devenue fluctuante et plus douloureuse. La peau qui la recouvre est rouge et amincie. Deux incisions pratiquées de chaque côté du ligament rotulien donnent issue à des caillots de sang mélangé de pus. Curettage, drainage. Dans la suite apparaît une tuméfaction metlant à nu le tendon rotulien:

En juillet, la plaie s'agrandit, ses bords sont calleux. On prend un cliché radiographique qui montre l’existence au niveau de la plaie, d’une cavité osseuse, creusée dans l’épaisseur du plateau tibial, sous le ligament rotulien.

On fait un nouveau curettage.

En août, une ostéite luberculeuse apparaît à lPextrémité supérieure du cubitus et ultérieurement une ostéite de l’épiphyse supérieure gauche.

Nature des traumalismes. —— Il est généralement

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admis que ce sont surtout et presque uniquement Les petits traumatismes, les faux pas, les heurts légers, les simples contusions, les entorses qui donnent lieu ultérieurement à une tumeur blanche. Très souvent l’accident n’a pas nécessité de soins médicaux. Le blessé n’a pas cessé son travail. Les ostéo-arthrites tuberculeuses consécutives à un traumatisme plus sérieux, une luxation, une fracture, quoique parfois signalées, sont par contre plus rares. MM. BALTHAZARD et LECLERQ en ont rapporté quelques observations au X° Congrès de Médecine Légale.

Localisations. — Lorsqu’on étudie la fréquence des localisations aux diverses articulations, on constate que ce n’est pas au sujet des articulations le plus souvent spontanément atteintes (coxo-fémorale, vertébrales) que le rôle du traumatisme est généralement incriminé, mais surtout, et c’est logique, au sujet de celles qui sont le plus exposées en raison de leur fonction et de leur situation. Une place spéciale doit être réservée au genou qui est à lui seul le siège d'environ 40 % des tuberculoses ostéo-articulaires traumatiques.

Nous citerons ensuite, dans l’ordre de fréquence qui nous a semblé pouvoir être établi, les articulations tibio-tarsiennes, vertébrales, coxo-fémorales, radio-carpiennes, tarsiennes et métatarsiennes. D’autres localisations ont été signalées au niveau des articulations carpiennes et méta-carpiennes, scapulo-humérales, astragalo-calcanéennes, cléido-sternales, mais beaucoup

plus rarement. De même, les ostéites fuberculeuses

traumatiques semblent sièger de préférence au niveau de l’extrémité supérieure du tibia.

Intervalle libre. — Dans les deux tiers des cas, il n’y a pas d'intervalle libre entre le traumatisme et la tumeur blanche ; les phénomènes inflammatoires succèdent sans discontinuité aux lésions traumatiques. Plus rarement, à la suite d’une contusion, les douleurs et les troubles fonctionnels ont cédé en quelques jours et les premiers signes d’ostéo-arthrite ne font leur apparition qu’au bout d’un temps variant entre une semaine et quelques mois.

Symptômes. — Il n’y a pas lieu de décrire ici avec détails la symptomatologie des tumeurs blanches. II est pourtant un signe sur lequel nous voulons particulièrement insister en raison de sa fréquence et peut être aussi de son rôle pathogénique : l’hémorragie.

Tous les chirurgiens ont signalé la fréquence des épanchements sanguins articulaires, à la suite des traumatismes locaux qui seront rapidement suivis d'une évolution tuberculeuse, même s’il n’y a eu qu’une contusion minime. |

Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs blanches post-traumatiques est difficile. Les chirurgiens qui, dans des buts statistiques, ont dépouillé des dossiers de compagnies d’assurances ont très souvent trouvé des erreurs de diagnostic.

L'arthrite traumatique peut, en effet, assez bien si-

Dane

muler une arthrite tuberculeuse. A la suite de l’hémarthrose initiale, l’articulation est atteinte d’une inflammation chronique, il se forme une hydrathose souvent longue à se tarir, les culs-de-sac synoviaux s’épaississent et déforment la région articulaire, les muscles s’atrophient et l’on peut en outre constater des proliférations osseuses lorsqu'on examine les clichés radiographiques.

Interprétation clinique. — II faut certainement admettre que, dans un certain nombre de cas, le traumatisme n’est que l’agent révélateur d’une tumeur blanche déjà évolutive.

MM. DELBET et CARTIER ont ponctionné des hémarthroses moins de 48 heures après des traumatismes « qui avaient été si minimes qu’il était difficile de croire à leur existence » et ils ont constaté que ce liquide d’épanchement ne contenait que fort peu de sang puisque le nombre des globules rouges, par millimètre cube, variait entre 12.000 et 188.000. Sur les douze liquides qu’ils ont pu ainsi étudier, sept fois ils ont mis en évidence la présence du bacille de Koch -par la culture ou l’inoculation au cobaye.

M. ROBINEAU, d’autre part, a insisté sur la lenteur d'évolution des ostéo-arthrites tuberculeuses et rappelé l’opinion de divers auteurs sur ce sujet : « CUNÉO et JEANBRAU disent que les signes propres à la tuberculase se manifestent au plus tôt un mois après l’accident quand il s’agit d’une forme clinique exceptionnellement rapide. MAUCLAIRE assigne à la période insi-

PE Ce Me

dieuse de débutun minimum de 5 à 6 semaines. D’après MÉNARD, c’est par des mois et des années qu’il faut chiffrer la durée des ostéo-arthrites bacillaires chroniques. » M. RoOBINEAU concluait qu’il fallait envisager en clinique un intervalle minimum d’un mois entre le traumatisme et le premier signe de tuberculose si l’évolution est aiguë, de deux à plusieurs mois si l’évolution est chronique.

PawLowski a étudié l’évolution des lésions articulaires chez le cobaye, à la suite d’injections de cultures pures de bacilles tuberculeux dans les articulations du genou et a constaté qu’une hyperhémie du cartilage apparaît dès le quatrième jour; au sixième jour, l’articulation est gonflée, la synoviale prend un

aspect chagriné, les ganglions se tuméfient.

Ces expériences prouvent que les signes locaux peuvent survenir assez précocement.

Sans nier que le traumatisme soit dans des cas fré-

quents uniquement révélateur, il n’est pas impossible

d'admettre qu’il puisse être localisateur même lors-

qu'il n’y a pas d'intervalle libre entre l’accident et les premiers signes de tuberculose, à condition que les lésions traumatiques entraînent des troubles pendant quelque temps; c’est ce qui se produit en cas d’entorse ou de contusion un peu sévère.

Le traumatisme peut en outre réveiller une lésion articulaire latente qui n’aura jamais eu de manifestation clinique comme il peut aggraver une ostéo-arthrite en évolution ou au repos.

= 45 PE Effets des traumatismes sur les ostéo-arthrites tuberculeuses connues, en évolution ou au repos.

Leurs effets néfastes étant admis par tous, nous ne nous attarderons pas à cette étude. .

Tandis qu’un petit traumatisme unique est le plus souvent sans influence nocive sur une arthrite, les petits traumatismes répétés, les mouvements, l’usage quotidien d’une articulation malade ont une influence beaucoup plus fâcheuse.

LANNELONGUE et ACHARD ont prouvé expérimentalement ce fait. Soumettant des lapins atteints d’arthrite tuberculeuse à des mouvements doux, mais répétés plusieurs fois par jour, ils ont constaté une évolution beaucoup plus rapide des lésions que chez d’autres animaux laissés au repos.

Depuis longtemps, en outre, il est reconnu que le meilleur traitement d’une ostéo-arthrite tuberculeuse est son immobilisation, aussi rigoureuse que possible. Très souvent, la guérison s’obtient avec une ankylose; qu'un traumatisme violent vienne brusquement redresser un membre enraidi en mauvaise position, rompre une ankylose, presque toujours une nouvelle

poussée tuberculeuse surviendra.