CHAPITRE V

Le problème médico-légal

Dans un procès en responsabilité, le rôle du médecin expert peut être double. D’une part, on aura recours à sa science pour déterminer l'étendue exacte du dommage; d’autre part, c’est à lui qu’il appartiendra de se prononcer sur le lien de cause à effet qui unit !e fait prétendu dommageable à l’invalidité dont se

plaint la victime.

Règles de l'expertise. - Ses difficultés

La tâche du médecin expert qui doit évaluer Île préjudice causé à la victime d’un accident est souvent lourde et pleine de difficultés lorsqu'il s’agit de tuberculose.

L'interprétation sera relativement aisée en cas d’inoculation directe du bacille de Koch au niveau d’une plaie, surtout si, en raison de sa profession, le sujet est appelé à manipuler des objets souillés de bacilles tuberculeux. Rappelons cependant que la plaie aura parfois été très minime et, de ce fait, sera difficile à

En cas de granulie, pour admettre le rapport de

prouver.

BOSVIEUX.

causalité entre le traumatisme et la tuberculose, il faudra ,d’après M. FIRKET, établir :

1° que l'accident a été réel,

2° que les symptômes cliniques et notamment l4 fièvre ne sont apparus que quelques jours après le traumatisme,

3° qu'il n’y a pas eu de signes cliniques de tuberculose en évolution avant l’accident,

4° que lautopsie montre enfin la réalité du diagnostic de granulie et l’existence d'au moins une lésion tuberculeuse latente ou fraîchement ramollie qui a déversé ses bacilles dans la circulation.

Lorsqu'il s’agit de {uberculose localisée, la tâche de lexpert serait grandement facilitée si, peu de temps après l’accident, la victime avait été soumise à un cxamen clinique, radiologique et bactériologique. On pourrait alors souvent préciser l’état de l’organe traumatisé et par suite le rôle du traumatisme.

Or, dans certains cas, le traumatisme a été trop mirime pour nécessiter un examen médical et, lorsque ce dernier a été sollicité, la clinique a semblé suffisante pour éclairer le diagnostic. Le médecin devra donc, lors de l'expertise, d’abord établir la certitude du diagnostic de tuberculose, prouver la réalité de lPaccident et préciser aussi exactement que possible l'importance, la nature, le siège du traumatisme, les troubles qu’il a immédiatement déterminés et le début c'inique de la tuberculose; il devra en outre rechercher soigneusement les antécédents tuberculeux per-

sonnels et familiaux du malade.

Il est souvent difficile de se faire une opinion sur la réalité du traumatisme. Un sentiment, en somme bien humain, pousse de nombreux sujets, de bonne foi d’ailleurs en certains cas, à chercher l'explication de leurs tares dans un événement ou un fait tangible; très souvent, ils rendront responsable d’une tuberculose une chute, un coup dont ils auront pu retrouver le souvenir. Certaines personnes, en outre, cherchent à augmenter leurs revenus par tous les moyens. Il faudra donc, autant qu’il est possible, vérifier les assertions du malade.

Si l’accident a été réel, on ne peut guère, d’après la nature et la gravité du traumatisme, préjuger de son rôle dans l’éclosion de la tuberculose. Il faut cependant retenir que ce sont surtout les grands traumatismes qui donnent lieu à une tuberculose viscérale et en particulier pulmonaire. Parmi les manifestations immédiatement consécutives aux accidents qui seront suivis d’une évolution bacillaire, l’hémorragie présente, ainsi que nous l’avons dit, une grande importance; elle traduit la déchirure d’une lésion latente, et peut être responsable d’une localisation. Il faudra pourtant discuter les hémorragies qui sont survenues après des traumatismes minimes, surtout, par conséquent, après les petites contusions articulaires qui sont très souvent mises en cause. Il convient d'admettre avec MM. DELBET et CARTIER que l’hémarthrose est due alors à ce que « la synoviale était altérée et vascularisée anormalement ». La ponction pratiquée en ce cas dans les premiers jours qui suivent le traumatisme

pourra être d’un grand intérêt, puisqu’elle peut montrer une formule cytologique presque uniquement lymphocytaire et parfois la présence de bacilles de Koch, prouvant la préexistence d’une lésion tuberculeuse.'

Il est encore très malaisé d’apprécier si le laps de temps qui s’est écoulé entre l’accident et les premiers symptômes tuberculeux permet d’incriminer le traumatisme. Lorsque, quelques jours après une contusion, on constate déjà des lésions très évoluées (par exemple : gros épaississement de la synoviale, fongosités, atrophie musculaire accentuée, envahissement ganglionnaire local, s’il s’agit d’ostéo-arthrite ou bien signes de tuberculose pulmonaire excavée), il est certain que le rôle du traumatisme est nul; tout au plus aura-t-il pu provoquer une « surpoussée évolutive » (M. Duvorn).

Si, au contraire, la lésion tuberculeuse n’apparaît que longtemps après l’accident, le problème devient tres difficile à résoudre, car, nous l’avons dit, il n’est pas possible de préciser même approximativement le temps maximum nécessaire pour.qu’une tuberculose se manifeste. Si l’évolution est parfois rapide, elle peut aussi être très lente; dans certains cas, encore, l'affection évoluera longtemps à bas bruit et n’entrainera des troubles qu’à une période avancée. Souvent, l'interrogatoire permettra de préciser le début clinique de l'affection que l’on pourra ainsi fixer assez près de laccident, alors qu’elle n’aura été diagnostiquée que beaucoup plus tard.

En d’autres cas, le traumatisme a porté à distance

de la lésion tuberculeuse. Il faut alors faire une place spéciale aux grands traumatismes avec shock intense et aux accidents qui ont provoqué une grave altération de l’état général, en raison par exemple de la longue suppuration d’une plaie. Si, au contraire, le traumatisme a été d’importance moyenne, sans shock appréciable, la violence doit avoir atteint directement organe traumatisé. Une exception doit pourtant être faite, à notre avis, en faveur du poumon, une contusion thoracique pouvant déchirer cet organe à distance de la zone traumatisée.

Un examen attentif de toutes ces données, joint à une recherche minutieuse des antécédents du malade, permettra d'établir le rôle du traumatisme dans l’éclosion de la tuberculose et de préciser si cette dernière a été révélée ou aggravée par l’accident.

Par contre, il sera toujours difficile, voire même impossible, de savoir si le traumatisme a réveillé une lésion latente qui ne s’était jamais manifestée cliniquement, ou localisé des bacilles tuberculeux. Du point de vue pratique d’ailleurs, cela nous semble de peu d'importance car, dans les deux cas, le traumatisme fait d’un sujet sain un tuberculeux avéré; rien ne permet de dire, en effet, qu’une lésion tuberculeuse latente se serait un jour réveillée spontanément.

En résumé, les difficultés d’une expertise lors d’une tuberculose consécutive à un traumatisme sont dues en grande partie à ce que l’on est insuffisamment renseigné sur l’état de la victime au moment de laccident. Aussi, et ce sera là notre conclusion, il serait

souhaitable qu’un examen radiologique soit demandé dans les jours qui suivent les traumatismes qui ont déterminé une hémorragie, toutes les fois que cet examen est réalisable et qu’il peut apporter un renseignement, et plus particulièrement après les contusions thoraciques qui ont été suivies rapidement d’une hémoptysie.

Cet examen devra être fait non pas pour éclairer le diagnostic qui, parfois, aura été facile, mais dans l'intérêt du blessé. L'absence de toute lésion tuberculeuse évolutive constatée à la lecture d’une radiographie prise peu de temps après un accident sera un précieux argument pour soutenir que ce dernier n’est pas étranger à l’évolution des lésions bacillaires ultérieures.

Apercu juridique

Dans notre droit, existent côte à côte deux systèmes législatifs permettant à la victime d’obtenir réparation des dommages qu’elle subit dans un accident : l’un de droit commun, l’autre de faveur. Le système de droit commun est organisé par les articles 1382- 1386 du Code civil. Le système de faveur a été institué par la loi du 9 avril 1898 et s'applique aux accidents du travail. Ses caractéristiques sont les suivantes :

1° La victime n’aura pas à prouver une faute du chef d'entreprise qui l’emploie, le seul fait que l’accident est survenu sur les lieux et à l’occasion du tra-

vail suffisant à lui faire accorder une réparation qui,

normalement, consistera en une pension de taux variable.

2° Cette pension pourra être révisée en cas d’aggravation ou d'atténuation de linfirmité de la victime (article 19 de la loi du 9 avril 1898). |

Sous la poussée des nécessités pratiques et afin de satisfaire l’équité, le régime de droit commun tend peu à peu à se rapprocher du régime de la loi de 1898 : la jurisprudence crée, en effet, des présomptions de responsabilité qui dispensent la victime de rapporter la preuve d’une faute commise par l’auteur de l’acte dommageable. Enfin, les tribunaux admettent une révision de l’indemnité, mais dans la seule hypothèse d’aggravation.

Il existe cependant des différences, puisque, si la demande est fondée sur les articles 1382-1386 du Code civil, les tribunaux exigent que l’invalidité ou l’aggravation de l’invalidité soit la conséquence directe de l'accident. Se conformant à l’esprit de la loi de 1898, les tribunaux, par contre, ne formulent pas la même exigence en cas d’accident du travail. C’est ainsi que, pour l’application de cette loi, la jurisprudence ne tient aucun compte de léfat antérieur de louvrier avant l'accident. La Cour de Cassation a, en effet, précisé que « pour apprécier la responsabilité du patron et fixer l'indemnité due à l’ouvrier, on ne doit tenir compte que de l’état dans lequel se trouvait ce dernier après l'accident, alors même que cet état résulterait en partie des circonstances antérieures à l’accident. >» (Cour de Cassation, 11 novembre 1903, 25 novembre 1903, 25

juillet 1904, Sirey, 1905, I, 396). Et elle a plus récemiment posé le principe suivant : « Toute lésion dont le travail, même normal, a été la cause ou l’occasion, doit être considérée comme résultant d’un accident au sens de la loi du 9 avril 1898. >» De nombreux arrêts de la Cour de Cassation illustrent ce principe; nous en citerons quelques-uns concernant la tubercu-

lose.

Lorsqu'un ouvrier monteur en chaussures a été pris au cours de son travail d’une si vive douleur au poignet droit qu’il a dû abandonner ce travail, doit être cassé le jugement qui rejette la demande en paiement de demisalaire par lui formée, pour le motif que l'examen médical a révélé que l’arthrite à forme tuberculeuse dont souffre cet ouvrier est diathésique, sans cause traumatique, et absolument indépendante d’un accident quelconque, alors que le jugement constate lui-même que le travail auquel se livrait cet ouvrier était pénible et a eu pour effet de décéler le mal jusque-là latent. (Cassation civ., 18 novembre 1929, Sirey 1930, 1, 26).

Pour pouvoir invoquer le bénéfice de la loi de 1898, il suffit que la victime démontre que l'accident est survenu au cours et au lieu du travail. Si les experts commis. après avoir conclu à la préexistence d’une affection tuberculeuse à l’état latent, affirment que la chute d’un apprenti pâtissier dans la cave de son patron, sans être la cause directe et immédiate de la maladie (coxo-tuberculose de la jambe), en a précipité et accentué l’évolution et que les phénomènes d’aggravation sont apparus aussitôt après le traumatisme, c’est à bon droit que l’arrêt a déclaré que l’accident avait déterminé l’aggravation constatée et que les prédispositions morbides de la victime ne pouvaient le priver du droit de se prévaloir

de la loi de 1898. (Cassation req., 20 juillet 1926, Sirey 1926, 1, 287).

Doit être cassé l’arrêt qui, pour refuser le bénéfice de la loi du 9 avril 1898 à une femme de chambre atteinte pendant son travail d’une vive douleur au poignet droit, bientôt suivie d’une tumeur blanche qui a entraîné une incapacité permanente partielle, déclare que, d’après l’expertise, la douleur ressentie par la victime est due à une tuberculose préexistante et que le mouvement par elle effectué qui ne semble pas avoir nécessité un effort exceptionnel, ne lui ayant causé aucune lésion organique, il n'existe manifestement aucune relation entre ce mal et Paccident subi. En effet, dès lors que l’arrêt ne conteste ni laccident ni le traumatisme, la constatation de cet arrêt que toute l’action du traumatisme a consisté dans un mouvement forcé au poignet, mouvement douloureux qui a « seulement marqué le premier signe objectif de la tuberculose » suffit à établir que l’état morbide antérieur de la victime de l’accident n’a pas été la cause unique de la lésion, abstraction faite de toute cause extérieure. (Cassation civ., 9 janvier 1934, Sirey 1934, 1, 175).

Il résulte de ces arrêts, et nous pouvons le constater, que, pratiquement, les tuberculoses survenues à loccasion d’accidents du travail bénéficient facilement des dispositions de la loi de 1898 qui constitue, nous l’avons vu, un régime de faveur. En ce qui concerne les accidents de droit commun, il en est autrement car, ainsi qu’il a été dit, s’il s’agit d’une localisation tuberculeuse, il peut être tenu compte de ce que

le « traumatisme a atteint un organisme en puissance

Ut.

de tuberculose active, donc un sujet dont la capacité était moindre que celle d’un individu normal, ce qui revient à faire une part à la prédisposition tuberculeuse qui serait à déduire du pourcentage d'invalidité imputable à Paccident. » (M. Duvorn).

Conclusions

I. — Les traumatismes, et en particulier les contusions ostéo-articulaires et thoraciques, sont souvent invoqués pour expliquer des lésions tuberculeuses.

IT. — Comme en témoignent de nombreuses observations, le traumatisme peut aggraver ou réveiller une tuberculose.

II. — L'examen clinique, radiologique et bactériologique, pratiqué peu de temps après l’accident incriminé, permet parfois de constater que le traumatisme s’est borné à révéler une lésion déjà évolutive

qu’il n’a pas toujours aggravée.

IV. —— Dans certains cas, le traumatisme fait naître une tuberculose sur un organe jusque-là sain. C’est à ces cas qu’il faut réserver le nom de : tuberculoses traumatiques. Parmi les mécanismes qui peuvent expliquer leur production, deux sont surtout intéressants à retenir

l’ouverture d’un tubercule latent contenant des ba-

cilles virulents;

l’arrêt au point traumatisé de bacilles en circula-

tion dans le sang.

1° En raison de la fréquence des tubercules calcifiés découverts à l’autopsie de sujets morts d’affections non tuberculeuses, il est probable que le traumatisme se borne souvent à réactiver une lésion qui, sans son intervention, aurait pu demeurer toujours latente.

2° Lorsque de tels foyers tuberculeux subissent une activation, soit spontanément, soit sous l’influence de circonstances occasionnelles, ils peuvent être le point de départ de décharges bacillaires.

L'existence de la bacillémie est prouvée par les constatations anatomo-cliniques et est confirmée par le laboratoire. Il est permis de supposer que le traumatisme peut provoquer une décharge bacillémique. Si le même traumatisme rompt un vaisseau, les germes en circulation se fixeront au point traumatisé et pourront y déterminer l’évolution d’une lésion tuberculeuse.

La réalité de tels faits est d'autant plus vraisemblable que :

— du point de vue clinique, ce sont presque toujours les traumatismes ayant déterminé une hémorragie qui sont suivis de l’évolution d’un processus tuberculeux;

— du point de vue expérimental, des lésions tuberculeuses pures n’ont pu être localisées par le traumatisme que chez des animaux bacillémiques.

Il est vrai qu’un certain nombre d’expériences réalisées, semble-t-il, dans les mêmes conditions, n’ont donné que des résultats négatifs.

Si nous-même, après traumatisme d’animaux neufs

où allergiques, inoculés par voie sanguine, n’avons pas obtenu de lésions tuberculeuses, il nous a été donné d’observer, parfois plusieurs mois après l’expérience, la présence de bacilles de Koch au niveau des tissus traumatisés et uniquement dans ceux-là. Il n’y avait cependant pas de lésions évolutives, de maladie à proprement parler. Il nous paraît logique de conelure au rôle localisateur certain du traumatisme, l’absence d’évolution pouvant être due, soit à une hypovirulence du germe, soit à une hyperrésistance du terrain.

C’est ici qu’apparaît la différence, trop souvent inévitable, qui sépare toujours la nature de l’expérience. Nos conditions d’expérimentation ne peuvent être comparées à celles où se trouve un homme bacillémique. En effet, pour admettre chez ce dernier la possibilité d’une décharge bacillaire, il faut qu’au préalable un foyer tuberculeux soit entré en évolution; le terrain doit alors être favorable à l’éclosion d’une lésion tuberculeuse, si un traumatisme survenant à ce moment produit la rupture d’une canalisation vas-

culaire.

V. — Les difficultés de l'expertise d’une tuberculose traumatique sont dues à ce que, le plus souvent, on est insuffisamment renseigné sur l’état antérieur de la victime. Aussi, il serait souhaitable que, très peu de temps après les accidents qui ont déterminé une hémorragie, hémoptysie en cas de contusion thoracique, hémarthrose en cas de traumatisme articulaire, Îles

SH

victimes soient soumises à un examen attentif, non seulement clinique, mais encore radiologique et bactériologique. La solution de nombreux problèmes mé-

dico-légaux serait ainsi grandement facilitée.

Vu : Vu :

Le Dovxex, Le PRÉSIDENT DE LA Taèss ROUSSY. SERGENT.

Vu et permis d'imprimer :

Le RECTEUR DE L’ACADÉMIE DE PARIS,

S. CHARLETY.

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