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admis que ce sont surtout et presque uniquement les petits traumatismes, les faux pas, les heurts légers, les simples contusions, les entorses qui donnent lieu ultérieurement à une tumeur blanche. Très souvent l’accident n’a pas nécessité de soins médicaux. Le blessé n’a pas cessé son travail. Les ostéo-arthrites tuberculeuses consécutives à un traumatisme plus sérieux, une luxation, une fracture, quoique parfois signalées, sont par contre plus rares. MM. BALTHAZARD et LECLERQ en ont rapporté quelques observations au X° Congrès de Médecine Légale.

Localisations. — Lorsqu'on étudie la fréquence des localisations aux diverses articulations, on constate que ce n’est pas au sujet des articulations le plus souvent spontanément atteintes (coxo-fémorale, vertébra- | les) que le rôle du traumatisme est généralement incriminé, mais surtout, et c’est logique, au sujet de celles qui sont le plus exposées en raison de leur fonction et de leur situation. Une place spéciale doit être réservée au genou qui est à lui seul le siège d'environ 40 % des tuberculoses ostéo-articulaires traumatiques.

Nous citerons ensuite, dans l’ordre de fréquence qui nous a semblé pouvoir être établi, les articulations tibio-tarsiennes, vertébrales, coxo-fémorales, radio-carpiennes, tarsiennes et métatarsiennes. D’autres localisations ont été signalées au niveau des articulations carpiennes et méta-carpiennes, scapulo-humérales, astragalo-calcanéennes, cléido-sternales, mais beaucoup

plus rarement. De même, les ostéites fuberculeuses

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traumatiques semblent sièger de préférence au niveau de l’extrémité supérieure du tibia.

Intervalle libre. — Dans les deux tiers des cas, il n’y a pas d'intervalle libre entre le traumatisme et la tumeur blanche ; les phénomènes inflammatoires succèdent sans discontinuité aux lésions traumatiques. Plus rarement, à la suite d’une contusion, les douleurs et les troubles fonctionnels ont cédé en quelques jours et les premiers signes d’ostéo-arthrite ne font leur apparition qu’au bout d’un temps variant entre une semaine et quelques mois.

Symptômes. — Il n’y a pas lieu de décrire ici avec détails la symptomatologie des tumeurs blanches. Il est pourtant un signe sur lequel nous voulons particulièrement insister en raison de sa fréquence et peut être aussi de son rôle pathogénique : l’hémorragie.

Tous les chirurgiens ont signalé la fréquence des épanchements sanguins articulaires, à la suite des traumatismes locaux qui seront rapidement suivis d’une évolution tuberculeuse, même s'il n’y a eu qu’une contusion minime.

Diagnostic. — Le diagnostic des tumeurs blanches post-traumatiques est difficile. Les chirurgiens qui, dans des buts statistiques, ont dépouillé des dossiers de compagnies d'assurances ont très souvent trouvé des erreurs de diagnostic.

L'arthrite traumatique peut, en effet, assez bien si-

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muler une arthrite tuberculeuse. A la suite de l’hémarthrose initiale, l’articulation est atteinte d’une inflammation chronique, il se forme une hydrathose souvent longue à se tarir, les culs-de-sac synoviaux s’épaississent et déforment la région articulaire, les muscles s’atrophient et l’on peut en outre constater des proliférations osseuses lorsqu'on examine les clichés radiographiques.

Interprétation clinique. — I] faut certainement admettre que, dans un certain nombre de cas, le traumatisme n’est que l’agent révélateur d’une tumeur blanche déjà évolutive.

MM. DELBET et CARTIER ont ponctionné des hémarthroses moins de 48 heures après des traumatismes « qui avaient été si minimes qu’il était difficile de croire à leur existence » et ils ont constaté que ce liquide d’épanchement ne contenait que fort peu de sang puisque le nombre des globules rouges, par millimètre cube, variait entre 12.000 et 188.000. Sur les douze liquides qu’ils ont pu ainsi étudier, sept fois ils ont mis en évidence la présence du bacille de Koch par la culture ou l’inoculation au cobaye.

M. ROBINEAU, d’autre part, a insisté sur la lenteur d'évolution des ostéo-arthrites tuberculeuses et rappelé l’opinion de divers auteurs sur ce sujet : « CUNÉO et JEANBRAU disent que les signes propres à la tuberculase se manifestent au plus tôt un mois après l’accident quand il s’agit d’une forme clinique exceptionnellement rapide. MAUCLAIRE assigne à la période insi-

dieuse de début un minimum de 5 à 6 semaines. D’après MÉxAR»D, c’est par des mois et des années qu’il faut chiffrer la durée des ostéo-arthrites bacillaires chroniques. >» M. RoBINEAU concluait qu’il fallait envisager en clinique un intervalle minimum d’un mois entre le traumatisme et le premier signe de tuberculose si l’évolution est aiguë, de deux à plusieurs mois si l’évolution est chronique.

PawLowski a étudié l’évolution des lésions articulaires chez le cobaye, à la suite d’injections de cultures pures de bacilles tuberculeux dans les articulations du genou et a constaté qu’une hyperhémie du cartilage apparaît dès le quatrième jour; au sixième jour, l’articulation est gonflée, la synoviale prend un aspect chagriné, les ganglions se tuméfient.

Ces expériences prouvent que les signes locaux peu-

vent survenir assez précocement.

Sans nier que le traumatisme soit dans des cas fréquents uniquement révélateur, il n’est pas impossible d'admettre qu’il puisse être localisateur même lorsqu'il n’y a pas d'intervalle libre entre l’accident et les premiers signes de tuberculose, à condition que les lésions traumatiques entraînent des troubles pendant quelque temps; c’est ce qui se produit en cas d’entor-

se ou de contusion un peu sévère.

Le traumatisme peut en outre réveiller une lésion articulaire latente qui n’aura jamais eu de manifestation clinique comme il peut aggraver une ostéo-arthrite en évolution ou au repos.

Effets des traumatismes sur les ostéo-arthrites tuberculeuses connues, en évolution ou au repos.

Leurs effets néfastes étant admis par tous, nous ne nous attarderons pas à cette étude.

Tandis qu’un petit traumatisme unique est le plus souvent sans influence nocive sur une arthrite, les petits traumatismes répétés, les mouvements, l’usage quotidien d’une articulation malade ont une influence beaucoup plus fâcheuse.

LANNELONGUE et ACHARD Gnt prouvé expérimentalement ce fait. Soumettant des lapins atteints d’arthrite tuberculeuse à des mouvements doux, mais répétés plusieurs fois par jour, ils ont constaté une évolution beaucoup plus rapide des lésions que chez d’autres animaux laissés au repos.

Depuis longtemps, en outre, il est reconnu que le meilleur traitement d’une ostéo-arthrite tuberculeuse est son immobilisation, aussi rigoureuse que possible. Très souvent, la guérison s’obtient avec une ankylose; qu'un traumatisme violent vienne brusquement redresser un membre enraidi en mauvaise position, rompre une ankylose, presque toujours une nouvelle

poussée tuberculeuse surviendra.