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consiste à apprécier le rôle du traumatisme dans la lésion tuberculeuse constatée.

Là encore, il faut certainement admettre dans un certain nombre de cas que le traumatisme n’a été que l'agent révélateur d’une tuberculose évoluant à bas bruit. Il est bien évident qu’une telle interprétation s'impose si, quelques jours après l’accident, l’expectoration du blessé contient des bacilles de Koch ou si on trouve des lésions déjà très évoluées, ce qui est l’exception. Pour M. PiLop, si l’hémoptysie initiale « dure au-delà de 12 à 20 jours, on doit suspecter qu’elle n’est plus seulement traumatique ».

Il nous semble que si l’on n’a pu prouver que le sujet était en parfaite santé au moment de l’accident, si l'examen clinique n’apporte aucun renseignement, un cliché radiographique pris le plus tôt possible est d’un très grand intérêt. Or, nous avons pu constater que, le plus souvent, aucun examen radiologique n’est effectué après un traumatisme thoracique, même lorsque ce dernier a déterminé une hémoptysie.

Certes, cet examen est parfois difficilement réalisable en cas de plaie pénétrante de poitrine en raison du shock, de la dyspnée, de l’hémorragie; par contre, il est presque toujours possible en cas de contusion thoracique.

Une tuberculose pulmonaire qui a débuté longtemps après le traumatisme n’est-elle toujours qu’une simple coïncidence ? La plupart des auteurs adoptent cette façon de voir, lorsque l'intervalle libre est trop prolongé. G. BROUARDEL et GIROUX faisaient des réserves

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pour les traumas suivis à plus de 4 mois de lésions tuberculeuses.

M. Piop tient « pour peu convaincantes les observations où la tuberculose ne fut décelée qu’un an ou plus après le traumatisme ».

STICKER considère 8 mois comme un trop long espace de temps.

P. BROUARDEL écrivait : « On est vraiment trop peu fixé sur le temps de l’incubation de la tuberculose pour oser avancer des affirmations fermes sur un tel sujet. >

Sommes-nous actuellement mieux éclairés pour résoudre ce problème ?

Il est d’ailleurs très difficile de préciser le début, même approximatif, de la tuberculose. Les premières manifestations qui amènent le malade à consulter sont parfois très éloignées du début réel de l’affection qui évolue à bas bruit, sans signes généraux ni fonctionnels. Après une première poussée discrète, la tuberculose peut rester latente et reprendre ultérieurement son évolution.

En définitive, tout en admettant que le rôle du traumatisme devient d'autant plus problématique que l’intervalle libre a été plus long, il nous semble qu’il ne faille pas le nier systématiquement lorsqu'une déchirure pulmonaire, traduite par une hémoptysie, s’est produite au moment de l’accident.

S'il est prouvé que le sujet n’était porteur d’aucune lésion évolutive au moment de l’accident et si les signes

de tuberculose apparaissent après un temps assez

court, peut-on savoir si le traumatisme a localisé au poumon la lésion bacillaire ou s’il n’a fait que réveiller un vieux foyer latent ? Ici encore, l’examen radiologique sera d’une aide précieuse. Il a pu dans certains cas déceler l’existence d’un petit foyer sclérosé ou d’un nodule calcifié que le traumatisme a réactivé.

Effets des traumatismes sur les lésions pulmonaires

connues

Le traumatisme a assez souvent un rôle néfaste chez les tuberculeux. Il est capable d’aggraver une lésion déjà en évolution, de réveiller une tuberculose plus ou moins éteinte; les exemples en sont assez nombreux.

Dans certains cas au contraire, le traumatisme n’a aucune influence fâcheuse.

OBS. IV : Contusion thoracique (M. SERGENT).

Une jeune femme, soignée deux ans auparavant dans le service de M. le Pr. Sergent, à la Charité, pour des lésions pulmonaires discrètes, fait une chute violente dans son escalier ; la forte contusion thoracique est suivie d’une hémoptysie immédiate qui dure 15 jours et marque le début d’une violente poussée fébrile évolutive avec réapparition des bacilles de Koch dans l’expectoration.

OBS. V : Contusion thoracique (M. SERGENT).

Un homme de 45 ans, porteur de lésions pulmonaires anciennes stagnantes, ne présentant aucun caractère évolutif, est renversé par une automobile ; il a des con-

tusions multiples, dont les plus violentes sont thoraciques et provoquent une grosse hémoptysie immédiate qui dure quelques jours et est suivie du déclanchement d’une poussée évolutive progressive avec accentuation rapide et extensive des anciennes lésions.

OBS. VI : Contusion thoracique (inédite).

1° Mlle H.., âgée de 23 ans 1/2, a subi, en 1933, une contusion thoracique discrète au niveau de lhémithorax gauche, à l’occasion d’un accident d'automobile. Il n’y eut pas d’hémoptysie. Peu de temps après, se sentant fatiguée et maigrissant, elle vient consulter notre Maïtre, M. KouRILSkY, qui constate une petite conglomération tuberculeuse au niveau du lobe supérieur gauche.

A ce moment, température dénivelée ; il n’y a pas de bacilles de Koch dans l’expectoration.

Après une séjour à Villard-de-Lans, Mile H.. augmente de poids et peut reprendre ses occupations.

En 1936, nouvelle poussée discrète au sommet gauche qui cède à nouveau à la suite de la cure hygiénodiététique.

2° L’interrogatoire a permis d'apprendre que la poussée immédiatement après le traumatisme n’était pas la première manifestation tuberculeuse. On peut préciser, en effet, qu’à l’âge de 18 ans, à la suite de surmenage et de contacts répétés avec des tuberculeux, Mlle H.. a déjà fait un épisode fébrile qui a nécessité son départ dans les Alpes. La contusion thoracique a donc seulement provoqué le réveil discret d’ailleurs, d’une atteinte antérieure du sommet gauche.

OBS. VII : Plaie pénétrante (M. AMSLER).

H.. André, âgé de 21 ans, est vu le 29 juillet 1925. II présente depuis deux ans, semble-t-il, des lésions de tu-

berculose pulmonaire pour lesquelles il a été hospitalisé en sanatorium en 1923.

Ces lésions paraissent peu évolutives et sont ainsi caractérisées aux rayons : à droite, rétraction de la région supérieure du champ pulmonaire, diminution de transparence du lobe supérieur et présence au niveau de l’épine de l’omoplate d’une petite cavité, diminution des mouvements de l’hémidiaphragme droit ; à gauche, le sommet ne s’éclaire pas à la toux, zone congestive intercléido-hilaire. Le malade est perdu de vue. Il revient le 25 octobre 1933. On apprend qu’au mois d’août 1925, c'est-à-dire quelques jours après sa première visite, il à : reçu une balle de revolver dans le thorax à droite, audessus du sein. Il à aussitôt craché du sang à flots pendant une heure. Les huit jours suivants, les hémoptysies se reproduisent. Depuis lors, aucune hémoptysie. De plus, jamais ce malade n’4 présenté de poussée de tuberculose évolutive aigué.

L'écran montre : à droite, rétraction de la partie supérieure de l’hémithorax, plusieurs images cavitaires sous la clavicule et condensation d’un peu plus du lobe supérieur, présence d’un projectile le long du bord droit du cœur, symphyse de la base, à gauche, diminution de la transparence du lobe supérieur.

L'état général est le même qu’en 1925. Le malade travaille régulièrement.

Chez cet homme atteint d’une tuberculose cavitaire peu évolutive, une plaie pénétrante de poitrine n’a guère eu d'influence fâcheuse.

Ces quelques observations nous semblent montrer assez exactement l'effet des traumatismes sur des tuberculoses connues. Sans vouloir en conclure que la gravité de la poussée évolutive est proportionnelle à

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l'importance du traumatisme, nous constatons que l'affection revêt immédiatement un caractère alarmant s’il y a eu une déchirure pulmonaire se traduisant immédiatement par une hémoptysie : la température du blessé s’élève souvent dès le lendemain, les bacilles de Koch réapparaissent en quelques jours dans l’expectoration, les anciennes lésions s'étendent rapidement.

Au contraire, une contusion moins importante, qui n’a pas été suivie d’hémoptysie, peut n’avoir aucune influence néfaste ou ne provoquer qu’une poussée discrète. Là encore, il nous a semblé que les plaies de poitrine avaient un rôle moins important que les contusions thoraciques. n

La forme évolutive de la tuberculose a certainement une importance pour le moins égale à la nature et à la violence du traumatisme. Les documents que nous avons pu consulter ne nous ont malheureusement pas permis de nous faire une opinion précise à ce sujet. Il est cependant logique d'admettre qu’une tuberculose spontanément peu évolutive ne subit pas le plus souvent d’aggravation à la suite d’un accident. C’est du reste l'opinion des phtisiologues que nous avons interrogés et qui ont pu constater qu’une tuber‘ culose fibreuse pouvait n’être nullement modifiée par un traumatisme thoracique.