OU

1936, le diagnostic exact de la maladie est établi de la manière suivante :

« À la suite du traumatisme ayant entrainé des fractures de côtes (4° côte du côté droit) et en relation directe et incontestable avec lui, se sont développées deux complications : d’une part une suppuration pulmonaire dont la nature exacte a été méconnue dans le service de chirurgie; d’autre part, une infection tuberculeuse passagère.

« La sSuppuration pulmonaire est authentifiée par l’état fébrile à 39° qui a suivi l’accident et par une vomique qui est survenue, d’après l’interrogatoire du malade, vers le 22 novembre, soit 20 jours après l’accident. L’expectoration purulente a continué depuis et le diagnostic porté à ce moment a été, du fait de cette vomique, celui de pleurésie purulente. |

« Or, l’image radiologique du 6 janvier 1936 (fig. n° 1), faite à l’hôpital Lariboisière et qui nous a été donnée en communication, montre déjà l’image triangulaire caractéristique qui existe sur les radiologies actuelles (fig. n° 2). Ainsi, est établie d’une façon indiscutable l’existence, dès cetle époque, de la suppuration, d’autant plus certainement déterminée par l'accident que celui-ci s’est accompagné de fractures de côtes.

« D'autre part, une infection tuberculeuse s’est développée simultanément autour de ce foyer. Elle s’est manifestée par une pleurésie séro-fibrineuse, visible sur la radiographie du 6 janvier 1936 sous forme d’une opacité du cul-de-sac diaphragmatique droit et distinete de l’image plus sombre de la suppuration. La nature tuberculeuse de cette pleurésie est prouvée par la formule Iymphocytaire de lépanchement.

« Le processus tubérculeux s’est en outre manifesté à intérieur du poumon lui-même comme le prouve l’examen des crachats du 15 janvier 1936 qui a montré la présence de bacilles de Koch.

« En conclusion, M. Ch... a été atteint, à la suite de son accident, d’une double complication pulmonaire, l’une suppurative, l’autre tuberculeuse, ces deux complications ayant été simultanées et résultant toutes deux, comme de nombreux cas en ont été publiés en clinique médicale, directement de l’accident. La complication tuberculeuse s'explique par le réveil de quelques calcifications anciennes qui incrustent le sommet du poumon gauche.

« A l’heure actuelle, l'infection tuberculeuse paraît ne plus être en cause, mais le malade conserve une suppuration pulmonaire... »

Cette observation peut être résumée en quelques mots :

1° Traumatisme thoracique bilatéral avec fractures de côtes.

2° Pneumonie traumatique droite et vomique.

3° Réveil d’une tuberculose ancienne se traduisant par : une pleurésie séro-fibrineuse droite; une bacillose discrète du sommet gauche.

OBS. III (inédite)

Mme Ma, âgée de 80 ans, est entrée le 15 avril 1937 dans le service de M. KOURILSKY, à l’hôpital R. Poincaré, pour un syndrome pleuro-pulmonaire chronique dont le début coïncide avec une violente contusion thoracique survenue en juin 1935.

On ne retrouve rien dans ses antécédents personnels qui puisse faire soupçonner une bacillose ancienne.

Pendant longtemps elle a exercé le pénible métier de blanchisseuse qu’elle n’a quitté qu’en 1915 à la suite d’une intervention chirurgicale pour uleus gastrique.

it

Depuis cette date, elle est marchande ambulante, exposée continuellement aux intempéries; néanmoins, elle n’a jamais été malade, elle n’a jamais toussé.

Par contre, ses antécédents familiaux sont lourdement chargés : son mari est mort de tuberculose pulmonaire en 1907 et sur huit de ses enfants, six sont morts phtisiques.

Le 17 juin 1935, Mme Ma... glisse sur une peau d’orange et tombe, son hémithorax gauche portant sur une boîte à ordures. Elle est relevée et emmenée à l’hôpital Bichat où l’on constate des fractures de plusieurs côtes gauches.

Le lendemain et pendant quelques jours, elle rejette quelques crachats striés de sang. Sa température est aux environs de 37°. Elle souffre violemment au niveau de son hémithorax traumatisé. La dyspnée est intense. Néanmoins, l'état général est peu touché et une radiographie prise à ce moment précise qu’il y a eu fracture des 4°, 5’, 6° et 7° côtes gauches et montre l'intégrité du parenchyme pulmonaire.

En août 1935, survient brusquement un violent point de côté à droite, accompagné de dyspnée intense. Le méme jour, la température s'élève à 39° et les jours suivants, oscille entre 37° et 38°. L'état général est sérieusement touché.

L'examen pratiqué à ce moment met en évidence un gros foyer de condensation et des frottements pleuraux à la base droite. Une ponction exploratrice faite quelques jours plus tard ramène une quantité minime de liquide citrin séro-fibrineux. La recherche du bacille de Koch dans le liquide d’épanchement et dans l’expectoration est négative.

A partir de ce moment, Mme Ma.. commence à maigrir, son état général s’altère, sa température continue à osciller entre 37° et 38° et, de temps à autre, fait un petit clocher à 39°.

LSGT IHTAB GT "UI{ ON L£GL JOIHIA9J 9 ‘UN UN ÿ SUN £ uni

iusieurs images radiographiques ne montrent aucune modification du parenchyme pulmonaire.

Plusieurs ponctions sont faites dans un but diagnostique ; elles retirent un liquide exsudatif et amicrobien.

La malade est toujours dans le même état lorsqu’en décembre 1935 elle est envoyée à la Salpétrière.

Les signes généraux et fonctionnels sont sans changements : lamaigrissement est de plus en plus marqué ; l’épanchement de la base droite persiste et le liquide, examiné plusieurs fois, est Rivalta positif; il contient 95 % de lymphocytes pour 5 % de polynucléaires. On n’y trouve pas de microbes.

La recherche des bacilles de Koch dans lexpectoration à l'examen direct et après homogénéisation est négative les 2, 24 février et 7 avril 1937.

Une radiographie prise le 6 février montre (fig. 3) une opacité de la base droite avec obscurcissement du cul-desac et une très discrète infiltration de la région sous-claviculaire.

Le 15 avril 1937, Mme Ma... entre à l'hôpital Raymond- Poincaré. On constate alors de la dyspnée, de la toux quinteuse ramenant une expectoration muco-purulente peu abondante ne contenant pas de bacilles. La malade se plaint de fatigue intense et souffre toujours de son côté.

Lorsqu'on l’examine, on constate une rétraction de l’hémithorax gauche et une dépression nette au niveau des côtes fracturées. Les vibrations vocales sont conservées des deux côtés. Le son de percussion est normal à gauche tandis qu’à droite on note une matité importante. A l’auscultation, on constate quelques gros râles humides, de la pectoriloquie aphone à la partie moyenne et à la base de l’hémithorax droit.

Un nouveau cliché (fig. 4) montre une opacité de la base gauche, un obscurcissement du cul-de-sac diaphragmatique gauche avec ébauche de ligne de Damoiseau et

Ni e

une infiltration discrète de la région sous-claviculaire avec image aréolaire qui représente une tuberculose fibreuse. En résumé, deux mois après un violent traumatisme

thoracique gauche ayant déterminé une petite hémoptysie, une pleurésie séro-fibrineuse tuberculeuse est apparue à la base droite et a persisté pendant plus d’un an et demi. En même temps, une tuberculose fibreuse évoluait très lentement du même côté.

Les pleurésies tuberculeuses post-traumatiques ressemblent assez dans l’ensemble aux pleurésies séro-fibrineuses dites « a frigore ». Nous n’insisterons brièvement que sur les quelques signes qui peuvent leur être particuliers.

Siège. L’épanchement apparaît le plus souvent au niveau de l’hémithorax traumatisé. On peut le voir parfois aussi du côté opposé.

Intervalle libre. L’épanchement se forme au bout d’un temps variant entre 15 jours et 2 mois.

Symptômes. Le début de la pleurésie est marqué par de la fièvre, un point de côté, de la toux.

L’épanchement devient vite considérable. Le liquide a une formule lymphocytaire. Très souvent on peut y déceler la présence de sang. Il semble donc que ces pleurésies tuberculeuses soient souvent consécutives à un hémothorax.

Evolution. L'évolution est en général favorable. Il faut cependant noter la fréquence des récidives, l’épanchement pouvant se reformer après les ponctions et cela pendant un temps assez long. La guérison

en est cependant l'issue la plus fréquente.