LES AUTRES LOCALISATIONS TUBERCULEUSES

Outre les tuberculoses ostéo-articulaires, puimonaires et pleurales que nous venons d’étudier, le traumatisme est encore susceptible de réveiller ou de localiser des lésiohs tuberculeuses sur d’autres organes. Les observations en sont beaucoup plus rares.

On a cité des cas de tuberculoses du péricarde, du péritoine, des bourses séreuses, consécutives à un coup ou à une contusion; ils sont réduits à quelques unités. Nous ne nous y attarderons pas. Les localisations génito-urinaires, méningées, oculaires, nous semblent moins exceptionnelles.

Tuberculose rénale. — La tuberculose rénale traumatique retiendra davantage notre attention en raison de l'intérêt tout particulier des deux observations que nous allons en rapporter.

L’une est déjà connue; elle a été publiée en 1931 par notre Maître, M. le Professeur SERGENT; l’autre est inédite.

OBS. I (résumée) (M. le Professeur SERGENT)

M. X., âgé de 43 ans, a été soigné dans sa jeunesse pour des adénites cervicales dont il ne lui reste aucune trace extérieure. Il a joui depuis d’une parfaite santé et est parti au front dès les premiers jours de la guerre. En août 1918, il est fait prisonnier et est employé à creuser des tranchées de repli. Maïlheureux, très mal nourri, surmené, il se trouve fatigué, moins résistant.

Un jour, épuisé, il pose sa brouette et s’assied ; la sentinelle allemande lui assène alors un violent coup de crosse dans la région lombaire droite. Deux heures après, il urine quelques gouttes de sang. Au bout de quelques jours, il doit reprendre son travail. Très fréquemment, durant les semaines qui suivent, il urine encore un peu de sang et éprouve des douleurs lombaires vives au moindre effort, accompagnées d’accès de fièvre.

Après l’armistice, il revient en France. Il est -pâle, amaigri, il tousse.

Trois mois après sa démobilisation, cet homme reprend son travail avec la même activité qu'avant la guerre. Peu à peu, il retrouve des forces et regagne du poids. Cependant, il est pris de temps à autre d'accès de fièvre subits avec frissons et claquements des dents ; il fait ainsi une dizaine d’accès. On pensa alors au paludisme, mais jamais on ne put trouver la moindre trace d’hématozoaires dans son sang.

En mars 1928, apparaissent les premiers signes de cystite : pollakiurie et douleurs à la miction.

En mars 1930, un accès de fièvre plus violent que les autres, accompagné d’atteinte sérieuse de l’état général et de violentes douleurs lombaires, l’oblige à quitter son travail. Ses urines contiennent du pus et du sang et Fexamen bactériologique y révèle la présence de nombreux bacilles de Koch. La division des urines confirme le diagnostic de tuberculose rénale droite. Le rein gauche étant intact, la néphrectomie est pratiquée le 15 avril 1930 par M. GOUVERNEUR ; le rein droit n’est pius qu’une poche caséo-ulcéreuse à parois dures et fibreuses.

Une radiographie pulmonaire, prise pendant son séjour à l’hôpital, montre un gros nodule inclus en plein centre du iobc inférieur droit et des nodules calcifiés de la région hilaire. |

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Il s’agit donc d’un tuberculeux ancien méconnu, comme en témoigne son image radiographique, qui, à la suite de surmenage et de mauvais traitements, semble avoir fait une réactivation discrète d’un foyer pulmonaire latent. Le traumatisme lombaire survenant juste au moment de cette poussée et déchirant le parenchyme rénal, il est logique de penser que la rupture vasculaire qui en est résultée, a pu provoquer la fixation au point traumatisé des bacilles circulant dans le sang et venant du foyer pulmonaire jusque là latent.

Quant au long intervalle qui a séparé le traumatisme de la néphrectomie, on l’explique si l’on envisage la très lente évolution habituelle de la tuberculose rénale. D’autre part, les accès de fièvre intermittents, considérés un moment comme des accès de paludisme, et qui sont très fréquents au cours de la tuberculose rénale, prouvent que l'affection évoluait déjà depuis longtemps au moment où on en a fait le diagnostic.

L'observation suivante est intéressante du fait qu’il s’agit d’une personne, ‘ancienne sage-femme, qui avait l'habitude d’examiner périodiquement ses urines, comme d’ailleurs celles de tous les membres de sa famille. C’est grâce à l’un de ces examens fortuits que le début de la tuberculose rénale put être assez exactement précisé avant l’apparition des signes cliniques. En outre, il est certain qu'avant l’accident les urines ne contenaient aucun élément anormal.

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OBS. II (inédite)

Mme F..., âgée de 50 ans, a toujours joui d’une parfaite santé. On ne trouve dans ses antécédents personnels qu’une bronchite à l’âge de 35 ans et qui a duré 10 jours.

Son père est mort d’un cancer gastrique ; sa mère, âgée de 74 ans, et ses enfants sont en bonne santé.

Mme F... représente depuis plusieurs années deux importants laboratoires de spécialités pharmaceutiques, visitant 1.600 médecins chaque année et jamais une maladie quelconque ne l’obligea à cesser son travail.

Le 13 novembre 1933, elle est victime d’un accident sur la voie publique. Le taxi dans lequel elle se trouve est violemment heurté par une autre voiture. Le choc défonce la partie arrière gauche du taxi, précisément à l’endroit où elle se trouve assise. Il en résulte une très violente contusion lobaire gauche.

Après quelques secondes, elle ressent une très vive douleur et perd connaissance. Ranimée, elle refuse de se laisser emmener à l'hôpital et se fait reconduire chez elle.

Elle est prise alors d’un impérieux besoin d’uriner et urine un peu de sang.

Un médecin, appelé immédiatement, constate une vaste infiltration sanguine de la région dorso-lombaire gauche, remontant jusqu’à la base du thorax.

Mme F... signale alors sa miction sanglante au médecin, mais ce dernier n’y a prêté aucune attention et n’a pas signalé d’hématurie sur le certificat qu’il délivra ce jour-là.

Les époques menstruelles de la blessée étaient terminées alors depuis quatre jours ; il nous semble donc qu’il y a eu hématurie immédiatement après la contusion. Le lendemain, les urines avaient d’ailleurs leur couleur normale.

Au début de décembre, Mme F... reprend ses occupations : elle continue néanmoins à ressentir dans la région lombaire gauche des douleurs irradiant vers l’abdomen, exacerbées par la fatigue et la station debout.

Le 15 mai 1934, soit sept mois après le traumatisme, lors d’un examen fortuit de ses urines, elle constate la présence d’albumine. Elle ne consulte pas de médecin, mais s’impose, de son propre gré, un régime sévère, végétarien et déchloruré.

Au début de juin, apparaissent de la dysurie et de la pollakiurie ; la malade est obligée de se lever plusieurs fois la nuit pour uriner. Les douleurs lombaires persistent, l’état général commence à s’altérer.

Le 12 juin, un nouvel examen d'urine est pratiqué, cette fois par un laboratoire spécialisé, et on constate une pyurie assez importante et une hématurie microscopique.

Le 20 juin, Mme F... est examinée par un expert qui attribue les douleurs à la miction, à une maladie honteuse dont il taisait le nom « par respect pour le tribunal » et refuse tout dédêmmagement.

La malade a attendu jusqu’au 15 juillet pour consulter un spécialiste. Ce dernier fait une division des urines, constate que le rein droit est sain, tandis que les urines venant du rein gauche contiennent quelques bacilles de Koch et lui conseille une néphrectomie.

Le 1% août, Mme F.. consulte un nouveau médecin qui, après examen clinique et bactériologique, nie la bacillose et fait le diagnostic de pyélonéphrite due au colibacille.

Le 27 septembre, désirant obtenir une certitude, la malade se fait prélever des urines et les fait inoculer à un cobaye. Ce dernier, sacrifié au bout de 45 jours, est porteur de tubercules sur la rate et les reins.

Le 25 novembre 1934, elle va consulter M. le Professeur MarioN. Le diagnostic de tuberculose rénale gauche est

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-confirmé et la néphrectomie pratiquée le 13 décembre, soit treize mois après le traumatisme lombaire gauche.

L'examen de la pièce anatomique a montré des lésions discrètes, mais cependant suffisainment nettes pour permettre à M. le Professeur MaARION d’affirmer : « tuberculose rénale tout à fait à son début » qu’il croit « pouvoir attribuer au traumatisme du 12 novembre ».

Telle ne fut pas d’ailleurs l'opinion des médecins qui, le 15 mai 1935, lors d’une expertise, concluaient : « Il n’est nullement établi que cette tuberculose rénale soit la conséquence de l’accident ».

Mme F.. est actuellement en parfaite santé et a pu reprendre toutes ses occupations sans en ressentir trop -de fatigue.

Dans cette observation, à la suite d’un traumatisme -dorso-lombaire qui a probablement déterminé une hématurie, est apparue, chez une personne jusque là en bonne santé, une tuberculose rénale qui a rapidement

fait ses preuves.

Tubercuiose génitale. — Le traumatisme est encore capable de déterminer une évolution tuberculeuse au

niveau des organes génitaux externes de l’homme.

Nous avons trouvé quelques observations d’orchite et d’épididymite tuberculeuse consécutives à une contusion; l’une publiée par ZOLLINGER est récente, mais la tuberculose étant apparue très rapidement après l’accident, l’auteur ne croit pas que le traumatisme soit nettement responsable. Les autres sont plus anciennes; nous n’en citerons qu’une.

< OBS. (résumée) Epididymite tuberculeuse (Bou VIER)

Félix P..., âgé de 24 ans, entre à l’hôpital le 9 octobre 1874, pour une tumeur du testicule gauche.

Cet homme est d’une bonne constitution, n’a aucune trace de scrofulisme ; il n’a eu aucune maladie.

Le 12 juillet, le marteau très lourd avec lequel il frappait son enclume ayant porté à faux, fit un brusque mouvement de bascule et le manche vint contusionner très violemment le testicule gauche de P...

P.. ressentit sur le coup une douleur très vive, presque syncopale ; il put néanmoins continuer son travail jusqu’au début d’octobre.

Continuant à souffrir, il entre à l’hôpital le 9 octobre. A gauche, le cordon et le testicule sont sains, mais l’épididyme est dur et hosselé. On fait le diagnostic d’épididymite tuberculeuse,

Le 9 novembre, on ponctionne un point qui paraît fluctuant et on retire du pus grumeleux.

A la fin novembre, l’état général du malade est excellent. On ne lui trouve aucun signe pulmonaire.

Le testicule gauche est sain, mais l’épididyme est malade sur toute son étendue, plein de duretés, de bosselures, d’irrégularités, indolore à la palpation. Ee scrotum y adhère par un cordon cylindrique et présente une cicatrice au niveau du point de ponction.

Méningite tuberculeuse. — On a pu voir apparaître une méningite tuberculeuse à la suite de traumatismes du crâne. SCHULTZE a pu en réunir 11 observations.

Le plus souvent, chez des enfants, à la suite de contusions craniennes plus ou moins violentes, rarement suffisantes pour entraîner une perte de connaissance,

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les manifestations traumatiques immédiates,se bornent généralement à un peu de céphalée.

L'intervalle libre entre l'accident et les signes méningés est court, de 3 à 10 jours. De la céphalée et des vomissements marquent le début de la maladie. Deux fois cependant, l'intervalle libre a été nettement plus long : 89 jours dans l’observation de SCHILLING, 78 jours dans celle de PoLLAG.

La symptomatologie est banale : méningite de la base chez les enfants, méningite de la convexité chez les adultes.

La mort est précoce et survient en moyenne 25 jours après l’accident. Notons cependant que KowRaD a publié une observation de méningite tuberculeuse chez un enfant de 9 ans, débutant par de la céphalée 14 jours après un traumatisme cranien, confirmée le 21° jour par des signes méningés très nets et surtout par la présence de bacilles de Koch dans le liquide céphalo-rachidien, et qui s’est terminée par la guéri-

son.

Tuberculose oculaire. — Le traumatisme n’inocule pas toujours le bacille tuberculeux au niveau de l’œil, du moins en ce qui concerne la cornée, Île tractus uvéal et les voies lacrymales.

MM. RoOLLET et COLRAT constatent que « dans læ majorité des cas de tuberculose postraumatique, ik semble que le traumatisme a simplement créé un point d'appel et n’a pas produit de perte de substance par laquelle le bacille aurait pu être apporté. La tuber-

culose cornéenne dite primitive au point de vue oculaire est en réalité secondaire à un foyer initial situé dans les viscères et plus particulièrement au niveau des ganglions péribronchiques ».

Les mêmes auteurs ont observé une tuberculose des voies lacrymales consécutive à un accident du travail et ils pensent qu’il faut admettre en ce cas le rôle non

créateur mais localisateur du traumatisme.

F.-B. FRALICK a vu une tuberculose du tractus uvéal apparaitre après une contusion qui détermina une hémorragie sous-conjonctivale et une ecchymose palpébrale et nasale; il conclut qu’une uvéite tuberculeuse peut évoluer chez un sujet apparemment sain à la suite d’un trauma de l'œil, qu’il s'agisse d’une réactivation d’une tuberculose latente ou d’une localisation de bacilles venant par voie sanguine d’un autre

foyer.