LA NATURE TUBERCULEUSE DU LUPUS ÉRYTHÉMATEUX

L’étude de la nature tuberculeuse du lupus érythémateux se présente à nous avec un intérêt historique et théorique des plus attachants: ce sont en effet les discussions qui eurent heu sur l’origine et la nature du lupus érythémateux qui servirent de point de départ à toute la théorie des tuberculides, et d’autre part c’est pour ou contre cette nature tuberculeuse que se sont livrés les plus rudes combats, c’est en sa faveur, ou contre elle que Ton a pris le soin d’amasser les arguments, les statistiques, les recherches histologiques, les inoculations expérimentales.

Nous assistons ici à un fait des plus curieux : toute une série de dermatoses, dont les rapports avec la tuberculose n’ont pu être entrevus que par leurs analogies avec le lupus érythémateux, et grâce aux efforts faits pour classer celui-ci parmi les manifestations tuberculeuses, ont vu T opinion des dennatologistes se modifier à leur égard ; on a admis de plus en plus leurs relations avec l’infection tuberculeuse, et cela, non seulement en France, la patrie des tuberculides, mais même dans l'école allemande, si fidèle pourtant â sa conception anatomique de

la tuberculose ; clés esprits aussi larges que ceux de Neisser et de Jadassohn out évolué peu à peu, jusqu’à admettre aujourd’hui la nature tuberculeuse du lichen scrofulosorum, de l’érythème induré, des tuberculoses nécrotiques ; et cependant le lupus érythémateux, qui a été l’origine de toute cette évolution, une des plus intéressantes certes, de la dermatologie moderne, le lupus érythémateux, lui, n’en a pas profité. Nous en sommes aujourd’hui presque au même point qu'il y a vingt ans ; l’école française, tout entière, à la suite de son maître vénéré, M. Besnier, est résolument fidèle à la théorie tuberculeuse du lupus érythémateux; les écoles étrangères, à part de rares exceptions individuelles, lui sont toujours aussi hostiles, et Neisser et Jadassohn par exemple, qui, pour nos tuberculides, vont maintenant presque plus loin que nous et demandent d’y chercher la tuberculose franche, s’arrêtent dès qu'il est question du lupus érythémateux et se refusent à le classer, un seul instant, parmi les manifestations de la tuberculose.

Sujet presque banal en France, semble-t-il, que cette discussion sur la nature tuberculeuse du lupus érythémateux, mais sujet qui n’a cependant rien perdu de son intérêt, puisque nous voyons chaque jour un nouveau travail étranger combattre cette théorie, au nom de la clinique ou de 1 histologie.

Nous avons voulu nous borner ici, à propos du lupus érythémateux, à discuter simplement cette théorie tuberculeuse. Il n’entrait pas dans le cadre de cet ouvrage d’entreprendre une description complète du lupus de Cazenave et de toutes ses variétés ; un pareil travail n’aurait

sa place que dans un traité complet de la tuberculose cutanée.

Nous nous bornerons a rappeler en quelques mots le schéma symptomatique du lupus érythémateux, les principaux caractères qui le constituent. L affection est représentée, on le sait, par des lésions érythémateuses, congestives, disposées parfois symétriquement, mais pouvant aussi être distribuées irrégulièrement, la plupart du temps au visage. Cette rougeur est uniforme ou striée de fines arborisations vasculaires ; un œdème léger peut accompagner cet érythème ; dans ce cas les plaques formées dessinent une légère saillie. A côté de ces phénomènes vasculo-conjonctifs, les phénomènes épithéliaux tiennent une place importante ; ils se caractérisent par la formation de squames fines ou épaisses, très adhérentes, pouvant pénétrer dans la peau par de vrais prolongements cornés, qui s’introduisent dans les orifices dilatés des glandes sébacées ; l’épiderme est sec, rugueux, chagriné au toucher. L’infiltration du derme peut être assez importante. Un troisième caractère donne au lupus érythémateux son individualité : c’est la tendance spontanée à la régression cicatricielle. Celle-ci se produit en général au centre des lésions, sous forme d’une zone blanche, scléreuse, lisse, unie, atrophiée, ou par petits îlots, parsemés au milieu des lésions d érythème. Rappelons encore la distinction importante établie par Broeq entre le lupus érythémateux fixe dont les lésions s’accroissent lentement, progressivement, sur place, et l’érythème centrifuge, ou forme aberrante, dont les lésions peuvent disparaître sur un point pour se reformer quelque temps plus

tard sur un point voisin ; et mentionnons le lupus érythémateux aigu disséminé ou généralisé, de Kaposi, qui procède comme une maladie infectieuse, s’accompagnant de fièvre, de troubles de l’état général et envahissant rapidement un territoire cutané étendu.

Ceci dit, abordons le point particulier que nous nous proposons de traiter. Est-il besoin de rappeler que c’est à M. Besnier qu’est due la théorie tuberculeuse du lupus érythémateux ? 11 1 affirmait, au nom de la clinique, il y a déjà plus de vingt ans. Par une observation longuement poursuivie, il avait acquis la conviction du rapport qui relie le lupus érythémateux au lupus vulgaire et du rapport qui relie ces deux formes morbides à la scrofulotuberculose, c’est-à-dire à la tuberculose externe, locale. Il ne s’étonnait donc pas de trouver chez un grand nombre de ses malades « le catarrhe chronique des sommets du poumon, la tuberculose pulmonaire commençante, l'engorgement des glandes sous-maxillaires, etc... ». il demandait que dans les observations nouvelles, on veuille bien faire <x une enquête attentive, impartiale et suffisante » sur chaque cas. En procédant ainsi, déclarait-il, « on trouvera souvent, comme nous le faisons chaque jour, l’une des causes ordinaires de la scrofulotuberculose cutanée, c’est-à-dire, dans la famille du patient, la tuberculose aiguë ou chronique, ou bien chez les personnes ou sur les animaux avec lesquels il est en contact immédiat, prolongé, soit par cohabitation habituelle, soit par le fait des soins donnés au cours d’une maladie tuberculeuse. 11 est manifeste que, pour une raison ou pour une autre, f enquête n’aboutit pas toujours mais quelle est la malais AU TRIER. l5

clie transmise dont la source soit toujours retrouvée P » M. Besnier faisait encore observer que bien peu de ces malades arrivent à la vieillesse : le lupus érythémateux n’a jamais été observé par Kaposi chez des vieillards. Or si ces malades avaient la longévité commune, pourquoi ne retrouverait-on pas la maladie, même sous forme de simples cicatrices, chez des sujets avancés en âge ? On est donc conduit à admettre une morbidité spéciale. (( Or, à quoi succombent les sujets atteints de lupus éry thémateux que l’on a pu suivre assez longtemps ? à la tuberculose généralisée ou â la phtisie pulmonaire, et cela dans une proportion que les adversaires eux-mêmes de la théorie tuberculeuse du lupus érythémateux déclarent supérieure à celle qui appartient au lupus vulgaire, dont peu de médecins contestent aujourd’hui la nature tuberculeuse. » A cette conception tuberculeuse s’opposaient les résultats des examens anatomiques, qui ne révélaient jamais de lésion tuberculeuse. Mais, comme le faisait remarquer M. Besnier, la base anatomique exclusive est fragile en cette matière, cc En fait, l'histoire de F ce élément tuberculeux», sa morphologie complète, sa technique bactériologique et expérimentale, sont encore loin de la certitude absolue qui serait nécessaire pour que des résultats négatifs, de l’ordre de ceux qu’on invoque, puissent prévaloir contre les résultats positifs de 1 observation clinique, auxquels nous préférons nous soumettre jusqu à plus ample informé. »

La question était ainsi posée avec la plus grande netteté. Nous avons déjà dit quelles étaient les discussions qu elle a soulevées depuis vingt ans. Nous n avons pas

la prétention de les résumer ici ; cela seul constituerait un travail considérable. Au surplus, ce sont toujours les mêmes arguments qui sont repris sous des formes différentes. Nous nous sommes donc bornés à faire état des travaux les plus récents et des dernières statistiques ; nous avons apporté a celles-ci notre contribution personnelle.

Pour introduire de l’ordre dans une semblable discussion, il nous paraît profitable de la diviser en deux parties, et d’envisager d'abord les arguments cliniques puis les arguments histologiques, qui plaident en faveur de l’origine tuberculeuse du lupus érythémateux.

Arguments cliniques.

Antécédents des malades atteints de lupus érythémateux.

— L existence de la tuberculose cutanée, sous toutes ses formes, pulmonaire, pleurale, ganglionnaire, osseuse, cutanée, est de constatation courante chez les malades atteints de lupus érythémateux. Seules, les dermatoses rentrant dans notre cadre des tuberculoses cutanées aly-

piques, présentent une coïncidence aussi fréquente avec des manifestations tuberculeuses.

Si r on pratique une enquête comme la recommande M. Besnier, attentive, impartiale et suffisante, on trouve très fréquemment la présence de maladies d’origine tuberculeuse dans les antécédents directs des malades, ou dans leur entourage. On trouve en un mot une ambiance

tuberculeuse, autour des sujets. Parfois ils paraissent

jouir d’une excellente santé et se montrent indemnes de toute localisation appréciable, par tous nos moyens d’investigation , du bacille de Koch. Mais si on peut les suivre un certain temps, et nous avons pu le constater nousmeme, on les voit parfois dans la suite faire une pleurésie, ou de la tuberculose pulmonaire. En fait, comme le dit Leredde, les observations négatives, fournies par les adversaires de l’origine tuberculeuse du lupus de Gazenave, recueillies d’une manière complète et poursuivies durant une période de temps assez longue, sont excessi¬

vement rares.

Les adversaires de la théorie tuberculeuse, d’autre part, formulent leurs objections de la façon suivante : la tuberculose n’est pas plus fréquente chez les sujets atteints de lupus érythémateux que chez les autres ; quand les malades deviennent tuberculeux, c’est une complication purement accidentelle, ou — pour les formes aiguës généralisées — provoquée ou occasionnée par la détérioration de l’organisme tout entier.

Beportons-nous maintenant aux statistiques, afin de fixer les idées sur la fréquence des antécédents tuberculeux héréditaires ou personnels.

Bœck, sur 42 cas de lupus érythémateux, en trouva 28 qui présentaient des signes évidents de tuberculose

présente ou passée ; 23 avaient ou avaient eu des adénites

tuberculeuses; Savaient eu des lésions scrofuleuses des cornées et 2 de la tuberculose osseuse.

Sequeira et Balean, dans une statistique récente, ont trouvé dans 34 cas sur 71 des antécédents héréditaires tuberculeux et dans 18 cas des signes ou des antécédents

personnels de tuberculose. Dans un cas d’autopsie, on trouva de la tuberculose pulmonaire.

Roth, dans un travail d’ensemble très documenté, et très complet, établit une statistique de 2 62 cas de lupus érythémateux; sur ce nombre i52 présentaient des antécédents personnels, ou héréditaires de tuberculose.

Enfin, personnellement, nous apportons une statis tique de 35 cas, que nous résumons dans les tableaux cicontre.

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