L. S. Malade sans troubles de la santé

A. Fournier.

Pautriek.

générale ni manifestations tuberculeuses. Darier fait observer que seule la biopsie peut trancher la question de la nature de la dermatose.

Wolff. — 3 cas de L. S. Dans les trois, autres symptômes tuberculeux : lupus, scrofuloderme ulcéreux, lymphadénites.

N. Walker. — L. S. Garçon de trois ans et demi: altération progressive de la santé générale ; on pense à une tuberculose péritonéale.

Danlos. — L. S. Gommes tuberculeuses. Ostéites. Lésions pulmonaires.

Hudelo et Herrenschmidt. — L. S. Enfant de 12 ans : adénite tuberculeuse du cou ; adénopathies inguinales et cervicales ; coxalgie, etc...

L'existence d’un terrain tuberculeux est donc des plus nettes ; elle se constate, on a pu le voir, dans la presque totalité des cas. L’hérédité familiale n’est pas moins lourde ; très souvent on trouve des parents tuberculeux, ou morts de phtisie. Parmi nos tuberculoses cutanées atypiques, le lichen scrofulosorum est peut-être celle qui offre les rapports les plus étroits avec la tuberculose sous ses différentes formes.

Lefebvre attire l'attention sur ce fait que, dans un certain nombre d’observations, l’éruption de lichen scrofulosorum suit d’assez près les fièvres éruptives de l’enfance, en particulier la rougeole. 11 est intéressant de rapprocher ce fait de l’observation faite par du Castel touchant la fréquence relative de F apparition de tuberculose cutanée, disséminée, à la suite de rougeole.

Terminons enfin ces notions étiologiques en disant

quelques mots de l’âge auquel s’observe le lichen des scrofuleux. En règle générale, c'est une affection de l’enfance et de la puberté, rare après 20 ans. 11 n'est cependant pas impossible qu elle se montre à un âge beaucoup plus avancé. Lukasiewicz, dans sa statistique, trouve les résultats suivants : 27 cas au-dessous de 20 ans, i5 cas entre 20 et 3o ans et 2 au-dessus de 3o ans, dont 1 à l’âge de 56 ans.

Symptomatologie.

Les lésions du lichen scrofulosorum sont constituées par de petites papules, miliaires, du volume d’une tête d’épingle à celui d’un grain de millet, de forme arrondie, parfois acuminées, parfois très aplaties, peu résistantes, siégeant au niveau des orifices des follicules pilo-sébacés, et souvent centrées par un poil follet. Leur couleur est jaune ou rouge pâle, ou rouge brun, ou rouge livide; elles ont parfois aussi la couleur de la peau saine. Elles ont à leur sommet une petite squame, beaucoup plus rarement une petite pustule ou une minuscule croûtelle. D après Hallopeau, quand on les regarde de profil, elles peuvent présenter un aspect brillant qm rappelle celui du lichen plan.

Elles peuvent être isolées, ou groupées, ou cohérentes. Isolées, elles sont disséminées sans ordre, séparées par de larges espaces de peau saine; groupées, elles forment des disques, des cercles ou des segments de cercles : elles prennent la forme circinée. Cohérentes, elles forment des sortes de plaques, dont les dimensions varient de celles

d une pièce de 5 francs à celles d’une pièce de 2 francs ; ces plaques étant formées par une agrégation de papules tassées ont une couleur brunâtre, chamois ou rougeâtre; elles sont de forme irrégulière, mais â contours en général polycycliques: l’ensemble des petites squames ou des concrétions cornées, qui centrent chaque papule, forme un enduit squameux mince, qui se détache facilement. Parfois, surtout au niveau des placards les plus grands, le centre guérit avant les bords et l’éruption affecte alors une disposition irrégulièrement annulaire. Ces placards peuvent atteindre jusqu’à 10 centimètres détendue.

Les petites saillies formées par les papules sont dures et donnent à la main une impression de râpe, de peau chagrinée. Les follets qui siègent souvent au centre des papules peuvent être indemnes, mais ds peuvent aussi etre casses a la sortie du follicule ; dans ce cas M. Hallopeau a pu voir que cette particularité, unie à la légère desquamation pityriasique qui se fait au niveau des placards, pouvait rappeler l’aspect d une plaque de teigne à petite spore du cuir chevelu.

Le siège d’élection de l’éruption est le tronc, sur sa face antérieure et sur sa lace postérieure, et l’abdomen. A la partie supérieure du tronc, elle peut figurer un fichu, occupant les régions sternales, claviculaires, et les omoplates ; elle peut être disséminée irrégulièrement sur les lombes et les lianes. Mais cette localisation d’élection est loin d’être exclusive : 011 rencontre également des papules de lichen sur les membres ; parfois elles n occupent que les bras et les cuisses, mais elles peuvent aussi descendre jusque sur les avant-bras et les jambes.

La localisation à la face a été fortement discutée ; lorsque Haushalter a obtenu une inoculation positive du cobaye par F i noculation d’une papule de lichen scrofuleux, on a voulu récuser ce résultat, en déclarant que la papule ayant été prélevée à la face, le diagnostic de l'affection était douteux. En réalité un certain nombre d observations prouvent que si la face est respectée la plupart du temps, elle peut aussi être atteinte d’une façon certaine. Il n’y a, en somme, rien d étonnant à cela ; le lichen scrofulosorum peut s observer partout où il y a un follicule pilo-sébacé.

Une disposition spéciale a été observée par M. Hallopeau, dans les cas où le lichen existe en même temps qu'une tuberculose franche de la peau, telle qu’une fistule d’abcès froid, de carie osseuse, une gomme tuberculeuse. Dans ce cas, M. Hallopeau a pu voir la lésion tuberculeuse immédiatement entourée d’une couronne de nodules rouge sombre, semblable à des nodules lupiques, et en dehors de ceux-ci les saillies miliaires du lichen scrofulosorum, de couleur chamois. Cette disposition est pour M. Hallopeau un argument en faveur de la théorie toxinique de l’affection.

Quant à l’évolution du lichen scrofuleux elle est absolument discrète ; il évolue d’une façon silencieuse et peut passer inaperçu du sujet qui en est atteint, la démangeaison provoquée est en effet insignifiante ou même peut manquer complètement. L’éruption se fait lentement, en quelques semaines : une fois constituée elle peut durer des mois et même des années. Parfois elle semble disparaître, puis il se fait une poussée nouvelle, ou il survient

une rechute : les lésions peuvent durer aussi longtemps que l’état général du sujet n’est pas amélioré.

La guérison spontanée est la régie ; les papules guérissent d’elles mêmes, sans laisser de traces. On a signalé, au niveau des placards étendus, une pigmentation brunâtre consécutive, qui peut durer assez longtemps, et de petites cicatrices blanches, lisses, légèrement déprimées, pouvant correspondre aux papules.

Formes atypiques.

A côté de la forme classique du lichen scrofulosorum, que nous venons de décrire, nous devons mentionner quelques types qui en diffèrent légèrement au point de vue clinique.

C'est ainsi que Jadassohn a décrit en 1896 des formes de lichen scrofuleux érythémateuses, annulaires ou circinées, sans papules et un type à petites plaques recouvertes de squames abondantes, d’aspect psoriasiforme.

Rona a décrit également en 1900 une forme avortée qu’il considère comme très fréquente, qu’il a rencontrée avec Csillag sur un grand nombre de malades présentant du lupus vulgaire ou des gommes scrofuleuses. Elle est constituée par de petits groupes irréguliers de papules à peine visibles, ou de petites taches polygonales squameuses, ou encore de simples taches érythémateuses, arrondies ou annulaires (correspondant â la forme décrite par .ladassolin) ; dans la plupart des cas cet exanthème est si faible , si peu prononcé, qu’on a peine à le remar-

quel*. En dehors de ces lésions on peut trouver dans quelques cas le lichen scrofulosorum typique.

Enfin, dans ces formes atypiques nous rangeons trois des tuberculides périfolliculaires de Bœck : le pityriasis simplex de la face des enfants, 1/ eczéma scrofulosorum, et la tuberculide périfolliculaire papulo-squameuse : à notre avis ce ne sont là que trois formes, quelque peu modifiées, du lichen scrofuleux.

Le pityriasis simplex de la face des enfants se présente de la façon suivante : on observe au niveau du visage et du cou de petites macules, des placards plus ou moins hyperémiques et desquamants, des sortes de plaques circonscrites, pityriasiques, mais ne présentant aucun aspect séborrhéique. On trouve presque toujours en même temps des ganglions tuméfiés, situés derrière l’angle du maxillaire, et des ganglions hypertrophiés sur les côtés du cou. L’habitus extérieur de ces petits malades est toujours celui des anciens scrofuleux : petitesse de la taille, apparence chétive, peau fiasque et pâle, apathie, développement mental arriéré.

On observe fréquemment la coïncidence de cette forme avec du lichen scrofuleux typique du tronc ; au fur et à mesure que les lésions de celui-ci se rapprochent du cou, ell es s’affaissent, s’aplatissent, pour arriver à prendre laspect que nous venons d’indiquer.

L'eczéma scrofulosorum survient tout à fait comme le lichen des scrofuleux, principalement chez les enfants d un certain âge et chez les adultes jeunes. Il a absolument la même localisation et à peu près le même aspect que ce dernier ; il est caractérisé par des plaques rougeâtres ou

jaune chamois, plus ou moins infiltrées, qui souvent ne présentent aucun suintement, sont sèches et légèrement squameuses, mais peuvent être en partie suintantes et recouvertes de croûtes.

Cet aspect est à rapprocher d’une observation faite par Kaposi, qui a vu souvent en Allemagne le lichen scrofuleux typique se compliquer d’eczématisation secondaire, surtout au niveau du bas-ventre et des aines ; il est Arraisemblable qu il s’agissait de la même forme que l'eczéma des scrofuleux de Bœck. Cet auteur signale en effet que cet eczéma siège principalement sur les membres inferieurs ; il affecte souvent la forme de plaques, de dessins circinés ou de cercles incomplets ; fréquemment, entre ces plaques, on trouve des papules plus ou moins volumineuses. Il arrive aussi que lorsque ces plaques entrent en voie de régression, il se produit un moment, vers la période terminale, où elles ne présentent plus que de petites papules circumpilaires, absolument semblables à celles du lichen scrofulosorum type.

Les sièges de prédilection sont, avec les membres inférieurs, les faces antérieure et postérieure du thorax, la face externe des bras avec les parties avoisinantes des avant-bras. Le cuir chevelu peut aussi être envahi et l’aspect est alors celui d’un pityriasis capitis. A part cette dernière localisation, on voit que la plupart des caractères de l eczéma scrofuleux ne diffèrent que bien peu de ceux du lichen scrofulosorum, et que la première de ces affections peut être considérée comme une simple variété de la seconde.

La tuberculide papulo-squameuse est périfolliculaire,

disséminée, superficielle, constituée par des papules rosées, du volume d’un grain de chènevis ; ces papules sont recouvertes à leur centre d’une croû telle cornée ou d’une squame épidermique. Les éléments de cette courte description, que nous empruntons à Bœck, sont absolument identiques, on le voit, à ceux du lichen scrofuleux et l’on peut se demander comment Bœck a été amené à établir ce nouveau type ; la différence, pour le dermatologiste de Christiania, consiste en ce que la tuberculide papulosquameuse a scs papules disséminées, tandis que celles du lichen scrofuleux se groupent plutôt en placards. Il ne nous paraît pas y avoir, dans ce simple fait, les éléments d’une différenciation ; nous croyons qu il y a intérêt à ne pas multiplier des types, en somme, a peu près semblables ; une pareille tendance ne peut que rendre plus difficile l’étude d'une question, dans laquelle il importe avant tout de mettre un ordre rigoureux.

Diagnostic.

Le diagnostic du lichen scrofulosorum n’offre pas grandes difficultés ; il suffira de penser à deux ou trois autres affections cutanées qui peuvent le simuler et avec lesquelles on pourrait le confondre.

La syphilide lichénoïde ou syphilide miliaire se présente sous forme de petites papules granuleuses, légèrement saillantes, parfois squameuses, de la grosseur d’un grain de millet, circulaires, pouvant avoir les mêmes localisations que le lichen scrofuleux. Cependant certains carac-

tères permettent la différentiation : souvent, à côté de papules squameuses sur toute leur surface, on en trouvera d autres chez lesquelles 1 enduit squameux n’existe plus sur le sommet de la papule et ne persiste plus que sur les bords, formant une mince collerette épidermique. En outre on trouve souvent des papules en voie de régression, qui présentent une couleur jambonnée caractéristique, ou même, si elles ont disparu, laissent à leur place la macule cuivrée caractéristique des lésions spécifiques. D’autre part, les papules syphilitiques miliaires n’ont aucune tendance à se grouper en placards ; elles conservent le plus souvent leur individualité. Ajoutons enfin que la consistance n’est pas la même ; la papule de lichen scrofulosorum est molle et se laisse énucléer facilement, alors que la syphilide lichénoïde a une consistance ferme, donne une sensation rénitente sous le doigt.

U eczéma papuleam est encore plus facile à reconnaître ; il existe pourtant des formes à progression excentrique, où le centre des placards eczémateux est en régression, tandis que la périphérie est encore en activité ; cet aspect peut rappeler l'aspect annulaire de certaines plaques de lichen scrofulosorum; cependant un examen attentif permettra presque toujours de reconnaître quelques vésicules ; les squames sont plus épaisses, le prurit plus accusé.

Un élément qui facilitera le diagnostic est la coexistence, à peu près constante, dans le lichen scrofuleux, d’autres stigmates tuberculeux : adénopathies tuberculeuses, tuberculose osseuse, pulmonaire, etc...

Anatomie pathologique.

Kaposi, qui avait étudié le premier [ histologie du lichen scrofuleux, nous en a laissé une description qui a été complètement modifiée par les examens ultérieurs et qui ne présente plus qu’un intérêt historique, c’est-à-dire médiocre. Les papules de cette affection étaient constituées, pour lui, par une masse semi-globuleuse de cellules épidermiques, ne différant en rien de celles de 1 épiderme normal et siégeant au niveau de l orifice des follicules pileux.

Les travaux de Jacobi, puis de Sack, nous ont donné pour la première fois une description des lésions, exacte et réelle, et qui a été confirmée par tous les travaux de ces dernières années. Ces auteurs ont établi que la structure des papules du lichen scrofuleux est celle du tubercule miliaire, c’est-à-dire qu’on y trouve des cellules géantes, entourées de cellules épithélioïdes. Cette étude a été reprise, confirmée et précisée par les examens de Darier, de Lereddc, de Jadassohn.

Dans leur ensemble et à un faible grossissement, les lésions sont représentées par un agglomérat cellulaire, implanté après le corps papillaire, et en rapport avec un follicule pileux. Le corps muqueux, dans la partie qui correspond à cette infiltration, ne présente aucun bourgeon interpapillaire; sa couche basale forme une ligne droite ; les bourgeons reprennent, à droite et à gauche, de chaque côté, de l’agglomération cellulaire. Celle-ci est limitée par le bas, par une sorte de condensation du tissu conjonctif du derme.

Examinons maintenant les lésions des différents étages de ce petit nodule ainsi circonscrit.

Les altérations de l’épiderme ne présentent pas grand intérêt. Dans son ensemble, le corps muqueux est refoulé par l’infiltration sous-jacente, déterminant ainsi la saillie et la forme globuleuse de la papule. Les cellules du corps de Malpighi présentent en assez grand nombre l’altération vacuolairc de Leloir. Les couches inférieures du corps muqueux sont infiltrées par places, par de petits amas de lymphocytes. La granuleuse disparaît souvent.

Dans le derme, l’infiltration est systématisée autour d’un follicule pileux, dont l’orifice est en général obstrué par un bouchon corné ; elle est constituée par un amas de lymphocytes, de cellules fixes du tissu conjonctif et assez souvent aussi par des cellules géantes. Cet infiltrat présente en général une disposition en hoyaux, qui s’explique par son apposition au follicule ; mais il peut aussi affecter une forme nodulaire, arrondie.

Les lymphocytes sont peu altérés ; Leredde a constaté qu’ils étaient surtout nombreux à la périphérie, là où l’amas cellulaire est plus dense. 11 a constaté également que les altérations des cellules fixes sont très importantes: leur noyau est déformé, allongé; leur protoplasma est presque caséeux, inégalement Colombie ; il envoie des prolongements granuleux irréguliers.

L’infiltrat comprend encore des plasmazellen en plus petit nombre.

Enfin, on trouve, disséminées ou groupées, et siégeant de préférence au centre de l’infiltration, des lésions typiques de follicule tuberculeux : cellules géantes et cel-

lu] es épithélioïdes. Les cellules géantes sont tantôt irrégulier ‘es de forme, tantôt arrondies et sont alors entourées par une couronne régulière de noyaux ; tout autour, on observe des cellules épithélioïdes nettes, à un ou plusieurs noyaux, et des cellules lymphoïdes.

A l’intérieur de ces nodules d infiltration on peut observer des vaisseaux altérés, a parois tuméfiées, à endothélium épaissi ; ils peuvent aussi manquer.

Tout autour du nodule l’infiltration va en diminuant; elle se localise alors autour des vaisseaux, formant des manchons périvasculaires.

Nous avons dit que Jacobi, puis Sack, avaient été les premiers à observer la présence de cellules géantes. Us n’avaient toutefois par remarqué de tendance à la caséification ; mais Jadassohn, Lereddc ont observé de vrais noyaux caséifiés ; Darier, Hallopeau, Ladite, Golombini ont observé de nombreuses cellules géantes, ainsi que Rield, Lukasiewicz. Une remarque doit toutefois être faite à propos de ces deux derniers auteurs: ils ont bien vu des cellules géantes, mais elles n ont pas pour eux la même valeur que pour les autres dermatologistes que nous venons de citer. Ceux-ci les considéraient comme un signe de la nature tuberculeuse du lichen scrofulosorum ; tel n’est pas l’avis de Riehl ni de Lukasiewicz. 11s ont bien trouvé des cellules géantes, mais aucun tissu de granulation et aucune cellule épithélioïde; en outre, les cellules géantes qu ils ont vues ne présentaient jamais la belle disposition typique des tubercules miliaires ; il leur paraît donc exister des différences importantes entre la structure de ceux-ci et celle des papules de lichen. Les examens

attentifs de Jadassohn lui ont prouvé au contraire que ni le réticulum, ni la coagulation protoplasmique des cellules épithélioïdes, ni les altérations du tissu élastique au voisinage des nodules, qu'on rencontre dans le lupus, ne faisaient défaut dans le lichen scrofuleux. La structure est donc hien celle du tubercule miliaire.

La recherche des bacilles et les inoculations expérimentales ont également fourni des résultats probants en faveur de la nature tuberculeuse de l’affection.

C’est encore Jacohi qui réussit le premier à trouver des bacilles ; après plusieurs échecs, il réussit à colorer d’abord des formes dégénérées du bacille de Koch, sous forme de deux bâtonnets distincts et assez sombres, puis un bacille très net, bien visible, situé entre plusieurs cellules géantes. Ces résultats de Jacobi furent souvent contestés parce qu’ils restaient isolés, mais six ans plus tard, W olff put observer des bacilles tuberculeux typiques dans des papules de lichen scrofuleux.

Ces deux résultats suffisent à entraîner la conviction, malgré les insuccès des recherches de Kielil, Darier, Lukaziewicz, Leredde, Jadassohn, insuccès qui n’ont que la valeur de faits négatifs et sont d’autant plus compréhensibles que les bacilles sont extrêmement rares et que nous n’arrivons peut-être pas toujours à les colorer.

On peut en dire autant des inoculations: à coté de nombreux faits négatifs, il faut citer les faits probants de Jacobi, de Pellizzari, d’Haushalter, de Wolff. Jacobi ayant inoculé un lapin dans le péritoine observa une tuberculose mésentérique très nette, avec ganglions contenant des bacilles tuberculeux en abondance. Pellizzari, avec des

papules du début d’une éruption de lichen, n obtint que des résultats négatifs; plus tard, l’affection ayant évolué, il obtint une tuberculose expérimentale du cobaye.

Haushalter obtint dans deux cas les résultats suivants (Lefebvre) : un cobaye est inoculé, dans la paroi abdominale, avec le produit de raclage de nodules de lichen scrofulosorum du bras. Le cobaye meurt trois mois et demi plus tard: on trouve des nodules tuberculeux, caséeux, dans la paroi abdominale, une rate hypertrophiée, un foie présentant de la cirrhose tuberculeuse, des ganglions tuberculeux dans le hile des poumons. Une deuxième inoculation faite avec des papules du même sujet à un autre cobaye donna des résultats analogues.

Wolff a obtenu également des résultats positifs chez le cobave.

Reste l’étude de faction de la tuberculine, étude quia été faite de différents côtés. Neisser a observé dans deux cas une réaction locale évidente. Pellizzari a observé cette réaction, très nette, dans un cas de lichen scrofuleux. Enfin J ad assolin l’a obtenue dans quatorze cas sur seize. Ceci se passe de commentaires.

Tous les auteurs qui se sont occupés de la question du lichen scrofulosorum ont rapporté l'observation de Schwenninger et Buzzi, dans laquelle, à la suite cl une injection de tuberculine chez un tuberculeux, on vit apparaître une éruption de lichen scrofuleux. Certains auteurs, en particulier M. Hallopeau, ont vu là un argument capital en faveur de la nature toxi-tuberculeusc de I [affection. Or il paraît bien difficile d admettre qu’en vingt-quatre heures la tuberculine ait pu produire des

lésions qui contiennent des cellules géantes. 11 paraît infiniment plus probable que la tuberculine a simplement mis en évidence, par suite d’une réaction locale, des lésions suffisamment discrètes auparavant pour passer inaperçues.

Quoi qu'il en soit, nous avons maintenant assez d’éléments réunis pour pouvoir affirmer de la façon la plus indiscutable la nature tuberculeuse du lichen scrofulosorum. Peu de nos tuberculoses atypiques peuvent même nous fournir un faisceau de preuves aussi convaincantes. On peut se demander comment il a fallu si longtemps pour que la nature tuberculeuse de l’affection soit généralement admise cl reconnue. A cela on ne voit qu’une seule raison : c’est tout simplement parce que le lichen scrofulosorum est une maladie toujours curable, spontanément curable, guérissant sans laisser de cicatrices. Tant était grande l’influence exercée sur les esprits par l’ancienne conception des lésions tuberculeuses qu’on ne pouvait se décider à leur assimiler cette dermatose si bénigne! La question du lichen scrofulosorum devient ainsi extrêmement intéressante et Leredde attirait récemment l’attention sur ce sujet: (( Nous ne connaissons pas, disait-il, dans les viscères, de tuberculose comparable. On ne nous a pas parlé de bronchites, dues à des tubercules superficiels des bronches, persistant quelques mois, guérissant quoiqu’on fasse, sans laisser d’ulcérations, de cicatrices, guérissant sans aucun reliquat. On ne nous a pas parlé d’entérites dues à des tubercules de l'intestin et guérissant de même... Nous voila amenés à nous demander si nous connaissons bien toutes les formes de la tuberculose viscé-

raie, si nous connaissons en particulier les formes bénignes, non virulentes, qui échappent à notre observation lorsqu’elles ne tuent pas le malade, et lorsque nous n’avons pas de moyens de mettre en évidence l’existence de bacilles, trop rares et trop peu virulents. »

Nous rapprocherons donc le lichen scrofulosorum des tuberculoses des séreuses, méningée, articulaires, guérissant d elles-mêmes, que nous avons déjà décrites et nous reconnaîtrons qu’au même titre que ces processus, le lichen scrofulosorum est une des manifestations qui doivent le plus contribuera nous faire modifier notre conception de la tuberculose dans le sens que nous avons déjà indiqué, c’est-à-dire d'une maladie infectieuse, capable de produire des accidents fugaces, passagers, transitoires, spontané m en t cura ble s .

Observations.

Observation XXXIV

Hallopeau. — Sur un cas de lichen scrofulosorum et la nature

tuberculeuse de cette affection.

Louise B..., âgée de 7 ans. La mère a perdu une sœur d’une maladie de poitrine. L’enfant a depuis des années des gommes et des adénopathies tuberculeuses ulcérées au-dessous du menton ; vers la même époque, s est développé, au pouce de la main droite, un spina-ventosa. Depuis un mois une affection analogue intéresse l index de la même main. A la même époque, a paru l’éruption de lichen.

L’enfant est de constitution moyenne ; son état général est

Pautkier.

re 1 ali veinent satisfaisant. Kl le présente, sous le menton, une saillie arrondie du volume d’une ligue, de coloration rosée, résistante au toucher et ulcérée dans sa partie médiane. Cette saillie offre tous les caractères d’une gomme tuberculeuse. Les ganglions voisins sont considérablement tuméfiés.

L’éruption de lichen a pour siège le tronc et les extrémités supérieures des cuisses. Klle est essentiellement constituée par des papules, dont le volume varie de celui d’une tête d’épingle à celui d’un grain de millet. Leur forme est arrondie ; leur coloration varie du rouge pâle au rouge vif; quand on les regarde de profil, on leur reconnaît un aspect luisant, qui rappelle celui des papules de lichen plan. On voit, en outre, que la plupart d'entre elles présentent, dans leur partie centrale, une dépression punctiforme, en rapport avec leur localisation dans les follicules pilosébacés. Quelques-unes sont isolées, mais la plupart sont disposées en groupes assez régulièrement circulaires, dont le diamètre varie de i à 8 centimètres. Les grands placards sont constitués par la confluence de groupes plus petits, ne dépassant pas les dimensions d’une pièce de 5 francs. Dans ces groupes, les éléments sont en partie confluents, en partie séparés par des intervalles de peau saine ; un très petit nombre de papules sont surmontées par une goùtelette de pus ou par une croûtelle.

Les plaques sont nombreuses; elles sont presque toutes situées entre les mamelons et le pubis ; les membres sont presque complètement indemnes ; on voit seulement un petit nombre de papules à la partie supérieure des cuisses et 3 groupes éruptifs, à caractères tout particuliers ; 1 un d eux occupe la cuisse gauche, les 2 autres la jambe droite. Les papules de lichen y sont disposées autour de cicatrices et de nodules lupiques dont elles sont manifestement l’expansion ; au centre, on voit une cicatrice du diamètre d’une pièce de 5o centimes, à surface légèrement gaufrée ; elle s’est manifestement développée consécutivement à une altération profonde de la peau ; il s’est agi certainement d’une lésion de nature tuberculeuse, très probablement d’une gomme semblable à celle qui existe au cou; I on voit à sa périphérie une

couronne de nodules d’un rouge sombre et légèrement saillants, qui ont tous les caractères de nodules lupiques ; c’est en dehors de ces nodules que sont disséminées les taches et les saillies miliaires de lichen, beaucoup plus pâles, donnant au toucher une sensation de rudesse.

Les ganglions des régions inguinales et axillaires sont légèrement tuméfiés.

Observation XXXY

Feulard. — Lichen scrofalosorum ( Société de dermatologie, avril i8q5)

(Résumée).

Garçon de to ans ; père emphysémateux ; mère a eu beaucoup de glandes au cou; une sœur présente une adénopathie polyganglionnaire très accentuée.

A eu la rougeole à 2 ans, une fluxion de poitrine, qui aurait duré 2 mois, à 3 ans, puis une coqueluche. A 4 ans a commencé à présenter une adénopathie sous-maxillaire très marquée.

L’enfant présente 1 aspect scrofuleux ; nombreuses cicatrices de ganglions suppures; deux ganglions suppurent encore actuellement.

L’éruption cutanée a débuté depuis un mois. Elle occupe principalement le tronc ; elle forme dans cette région de nombreux placards éruptifs, allongés, de forme ovale, de dimensions variables. Ils sont formés par des papules rosées, d un rose un peu éteint, sèches, recouvertes à leur sommet, pour la plupart, d’une petite squame ; quelques-unes sont surmontées d’une petite pustulette. Par leur groupement ces papules forment des ovales ou des cercles incomplets ; à 1 intérieur de ces cercles la peau a 1 apparence normale, ou bien est parsemée de papules isolées.

L’éruption occupe le tronc, le bas-ventre, les aines ; elle semble suivre une marche descendante. Les bras sont peu atteints ; les jambes sont indemnes.

Il n’existe pas de démangeaisons.

Observation XXXVI

Leredde. — Etude histologique sur un cas de lichen scrofulosorum (Société de Dermatologie. Novembre i8g5) (Résumée).

L élude histologique a porté sur les lésions du petit malade présenté par M. Feulard. Elle a révélé les lésions suivantes:

On voit, en un point limité du corps papillaire, une agglomération de cellules, enclose d une manière précise par le tissu conjonctif profond d une part, l'épiderme de l’autre, faisant place brusquement sur les côtés aux tissus sains. Ce fo}^er refoule l’épiderme, qui prend une forme coiwexe, expliquant la formation des papules.

Les cellules qui le forment sont d’un aspect variable. Ce sont, en majeure partie, des lymphocytes peu altérés, surtout nombreux à la périphérie, là où l’amas cellulaire est plus dense.

Les cellules fixes sont très altérées : leur noyau est déformé, condensé, allongé ; leur protoplasma est inégalement colorable, presque caséeux, envoyant des prolongements granuleux irréguliers. Pas de plasmazellen.

Les vaisseaux sanguins sont très apparents dans le centre du foyer; leurs parois sont tuméfiées, leurs noyaux endothéliaux sont plus denses.

Les lésions de l’épiderme sont simples : il est envahi par de petits amas de lymphocytes; beaucoup de cellules sont vacuolaires. Les cônes interpapillaires ont disparu au niveau du foyer et reparaissent sur les bords.

Le foyer est indépendant de tout appareil folliculaire ; dans les préparations on trouve un follicule pilo-sébacé normal.

Sur des coupes en série on peut cependant constater que la papule est en relation directe avec le follicule pileux et qu elle présente des caractères qui permettent de la rattacher à la tuberculose.

Sur des préparations qui intéressent l’ouverture du follicule, l’amas cellulaire a pris des caractères typiques : on y trouve une zone périphérique où prédominent les lymphocytes, une moyenne où apparaissent des cellules épithélioïdes, une centrale périfolliculaire, où on voit des cellules géantes. Celles-ci présentent, quand elles sont arrondies, une couronne complète de noyaux. Les cellules épithélioïdes, à un ou plusieurs noyaux, sont extrêmement nettes.

Le follicule pileux est complètement altéré.

Recherche des bacilles et inoculation négative.

Observation XXXYII

Du Castel. — Lichen scrofulos

logie , i3 juin

orum ( Société française de Dermato- 1895) (Résumée).

Jeune homme de 19 ans. Constitution robuste à première vue. Mais ganglions tuberculeux de la région cervicale, dont plusieurs ramollis et ouverts à V extérieur . Sur la joue droite, ulcération de nature manifestement tuberculeuse, consécutive à une dacryocystite suppurée ayant débuté d’une façon aiguë il y a 18 mois.

Dans ces derniers temps est survenue une éruption, occupant une grande partie de la surface du corps, sans démangeaisons, sans sensations subjectives, à laquelle le malade n’attache pas d importance. L’éruption dessine une espèce de fichu éruptif à la partie supérieure de la poitrine et du dos et sur les épaules.

On l’observe également au niveau des aines, de l’abdomen et des reins. Rien sur les membres.

L’éruption est sèche : pas le moindre suintement. Au lias du tronc elle est constituée par des papules petites, peu acuminées, de couleur fauve, centrées chacune par un poil follet.

L’éruption de la partie supérieure du thorax forme un quadrillage, un réticulum dont les mailles sont occupées par la peau

saine.

Les lésions éruptives consistent en traînées linéaires de papules beaucoup moins saillantes que celles des autres régions du corps; ce sont, à première vue, des amas épidermiques plutôt que de véritables papules. Du centre de chaque amas épidermique émerge un poil follet.

Observation XXXYIII

Hallopeau et Bureau. — Sur un cas typique de lichen scrofulosorum. ( Société française de Dermat. Juillet 1896) (Résumée).

Adolescent de i3 ans.

Père et mère morts phtisiques.

ISenfant a toujours eu des glandes au cou. — L’éruption pour laquelle il entre à 1 hôpital date de 3 ans ; elle a débuté par le dos mais s’est rapidement généralisée sur tout le tronc, sans jamais s’effacer.

Actuellement l’enfant présente tout à fait un faciès scrofulotuberculeux : adénopathie cervicale prononcée, chapelet ganglionnaire rétro-maxillaire et préauriculaire. — Sur le côté droit du cou, cicatrice consécutive ci l'ouverture d'un ganglion suppuré. — Hypertrophie ganglionnaire au niveau des aisselles et des aines.

Eruption surtout accentuée sur le tronc ; elle y est disposée d’une façon symétrique, rappelant 1 eczéma séborrhéique. On l’observe également à la région sacrée, sur l’abdomen. Sur la face externe des bras, les lésions sont disséminées ou disposées en plaques arrondies ou allongées transversalement. Elles sont constituées par de petites papules, du volume d’une tête d épingle, acuminées, de couleur blanc rosé, présentant à leur sommet une petite concrétion cornée, centrée par un poil. Les papules sont isolées ou agminées, pour former des plaques arrondies ou ovalaires. Elles prennent souvent la forme circinée, le centre des plaques restant indemne, tandis que la périphérie est formée par plusieurs rangées concentriques de ces petites papules

Au niveau de ces taches la peau offre le type de la chair de poule; au toucher on sent une surface rugueuse, chagrinée, don nant la sensation d’une râpe.

Chaque élément papuleux est centré par un poil follet. Ce follet est parfois indemne ; souvent il est cassé à sa sortie du follicule. Il y a au niveau des plaques une légère desquamation pityriasique et par endroits l’aspect rappelle celui d’une plaque de teigne à petite spore du cuir chevelu.

Observation XXXI X.

Haushalter. — Lichen scrofulosorum chez Ven faut; nature tuberculeuse de h affection. (Société de Dermat., mai 1898) (Résumée).

Garçon de 12 ans. — Père bien portant; mère a toussé pendant 5 ans, de 25 à 3o ans.

Rougeole un mois avant les lésions intances; a toussé plusieurs mois à la suite de la rougeole ; à la suite otorrhée. L’éruption cutanée ne s est guère modifiée depuis un an.

Etat général bon; aspect lymphatique.. Aux angles de la mâchoire inférieure ganglions durs, mobiles; otorrhée persistante à gauche.

Sur Je tronc existent 5o à 60 éléments papuleux, du volume d'un grain de millet à celui d’un grain de chènevis, un peu aplatis, rosés, recouverts à leur centre d une croùtelle cornée ou d’une squame épidermique.

Les mêmes éléments existent sur les membres supérieurs du côté de l'extension; à la face on voit une trentaine de papules analogues.

Un cobaye est inoculé avec le produit de raclages de plusieurs nodules du bras; il meurt au bout de 3 mois et demi; on trouve des tubercules curieux dans la paroi abdominale, une infiltration tuberculeuse de la rate, du foie, des poumons. Un autre cobaye inoculé avec du produit de raclage de nouvelles papules, meurt également tuberculeux 5 mois plus tard.

Observation XL.

Danlos. — Lichen scrofuleux, ulcérations scrofuleuses multiples.

(Société de Dermatologie, mai 1900) (Résumée).

Malade de i5 ans.

Père et mère bien portants. Le malade tousse depuis quelque temps. Développement insuffisant, amaigrissement général; thorax rachitique.

Abcès ganglionnaires développés dans la région sus - hyoïdienne, formant collier d’une oreille ci l’autre. Rupia scrofuleux au niveau du creux sus-sternal. Une fistule osseuse existe sous le mamelon

Une éruption est disséminée sur le tronc, respectant les membres. Elle est surtout développée au voisinage de la fistule thoracique. Elle présente des éléments disséminés, les autres groupés. Les premiers sont des saillies papuleuses, petites, siégeant au niveau des orifices pilo-sébacés ; quelques-unes sont couronnées d’une croûtelle squameuse. Les éléments groupés prédominent et constituent des placards. Leur dimension varie de celle d’une pièce de 2 francs à celle d’une pièce de 5 francs. Les plus petits sont pleins dans toute leur étendue ; ils sont formés par la coalescence des éléments primitifs, et constituent des plaques rouges, saillantes, surmontées de croùtelles squameuses. Les placards plus grands ont une forme irrégulièrement annulaire, à cause de la tendance à la guérison des éléments du centre.

Quelques petites plaques sur le scrotum.

Trois foyers de lymphangite s crofulo- gommeuse sur le bras droit; le médius de la main droite a perdu 2 phalanges ; plusieurs fistules osseuses.

Sur le bras gauche, cicatrices ch anciennes lésions tuberculeuses.

Les pieds présentent des tuberculides nécrotiques .

L'auscultation révèle une caverne du sommet gauche avec respiration amphorique.

Observation XLI.

Hudelo et IIerenschmidt. — Un cas de lichen scrojulosorum.

( Société de Dermatologie, juillet 1901). (Résumée).

Jeune garçon de 12 ans.

Père mort tuberculeux, mère en bonne santé.

Sur 4 enfants, 2 sont morts de bronchite.

Le petit malade a eu à 18 mois une coxalgie de la hanche gaucne; à 9 ans, rougeole, compliquée de kératite et de blépharite. A. ce moment il aurait eu une éruption semblable à celle dont il est actuellement porteur, et qui aurait disparu spontanément en 3 à 4 mois.

11 y a 18 mois, suppuration d'origine osseuse de la hanche.

Le malade est chétif, amaigri, mal venu. Adénopathies cervicale et inguinale. Adénite tuberculeuse ulcérée du coude.

L éruption présentée par l’enfant occupe principalement le tronc; elle se prolonge sur les membres jusqu’au coude et jusqu’à la partie moyenne de la cuisse. Le visage est indemne.

L’éruption forme des placards circulaires, de 1 à 4 centimètres de diamètre; quelques-uns au niveau du dos sont plus étendus, ont une forme irrégulière, mais à contour policyclique.

Ces placards sont de couleur brunâtre, chamois; quelquesuns ont le coloris de la peau normale; au début ils étaient franchement rouges. Chacun d’eux est constitué par une agrégation de papules, du volume d’une tète d épingle, rondes, plates, ou à peine acuminées, qui répondent à des follicules pilosébacés; çà et là 011 note de petites squames à leur niveau Ces papules font une saillie légère, dure qui donne à la main une impression de râpe.

Ni douleur ni prurit.

( )bservation XLII.

Colombini. — - Sur un cas de lichen scrofulosorum ( Giorn . ital. dell. malat. vener. et del. pelle, 1901, fasc. 3) (Résumée par Tuibierge).

Femme de 20 ans.

Tuberculose des ganglions cervicaux avec fistule. Adénopathie cervicale, inguinale et axillaire. Tuberculose pulmonaire.

A l’examen microscopique, G... a constaté une infiltration diffusée de cellules rondes dans les couches superficielles du derme, spécialement autour des follicules pilo-sébacés et'de leur collet, formant à celui-ci un manchon épais. Dans les papilles qui entourent l’orifice des follicules, on voit une infiltration cellulaire composée de leucocytes, de plasmazellen, de cellules épithélioïdes et de cellules géantes, constituant des tubercules miliaires. Toutes les papules cutanées, isolées ou confluentes, ont l’aspect caractéristique des tubercules miliaires. La recherche du bacille de Koch dans les préparations a été constamment négative. L’inoculation aux animaux de papules lichénoïdes excisées, émulsionnées dans le bouillon ou beau stérilisée a été également négative; mais G... a obtenu, chez quatre cobayes, en leur inoculant dans le péritoine le produit de grattage de petites pustules miliaires, émulsionné dans du bouillon stérilisé, des lésions tuberculeuses du péritoine, de la rate, du foie et des ganglions mésentériques.

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