LE GROUPE DES TUBERCULIDES

La conception de la tuberculose cutanée antérieurement aux

« tuberculides ».

Si l’on examine l’état actuel de la question des manifestations cutanées de la tuberculose, tel qu’il apparaît à travers les travaux de ces dernières années, on s’aperçoit que le domaine de la tuberculose cutanée est allé sans cesse en s’accroissant, et cela d’une manière considérable.

Habitués à ne voir dans la tuberculose qu’une maladie grave, à évolution destructive, on enfermait, il y a quelques années encore, ses manifestations cutanées dans le cadre étroit des gommes tuberculeuses, de la tuberculose ulcéreuse aiguë, du lupus de Willan et des lésions papillomateuses, type Rielil et Paltauff, ou tubercule anatomique. Il est curieux de voir combien étroitement la conception de la tuberculose cutanée marchait de pair avec la conception de la tuberculose viscérale. Il y avait une sorte de schéma général anatomo-pathologique de « la lésion tuberculeuse » qui semblait s’être imposé à l’esprit,

et les dermatologistes, comme les cliniciens, ne cherchaient la tuberculose que dans la lésion qui détruit et qui ronge. Il semble cependant que, plus facilement que d’autres, les dermatologistes eussent pu servir en quelque sorte de précurseurs, dans l étude de la tuberculose. N’avaient-ils pas les lésions sous les yeux, avec la possibilité de les étudier, de les exciser, de les biopsier, pour l’inoculation ou pour l’examen histologique P Mais, l’esprit, par discipline intellectuelle et par tendance à la simplification, s’en tenait au schéma généralement adopté, et n’admettait pas qu’on fît rentrer dans le cadre delà tuberculose tégumentaire, toute lésion qui ne réalisait pas ce schéma: Nous verrons par exemple, au cours de ce travail, la difficulté avec laquelle on admit la nature tuberculeuse du lichen scrofulosorum (lésion manifestement tuberculeuse, contenant des cellules géantes et des bacilles) uniquement parce qu’il guérit spontanément.

Quoi qu'il en soit, des conceptions nouvelles de pathologie générale vinrent élargir le cadre des tuberculoses viscérales ou ganglionnaires : la pleurésie primitive, dite a frigore, fut reconnue de nature tuberculeuse dans la plupart des cas ; on admit que, dans une proportion importante, les polyadénopathies cervicales de l’enfance étaient une manifestation tuberculeuse; MM. Rendu et Widal montrèrent la nature tuberculeuse de certaines hypertrophies spléniques, et l’on admit également cette nature pour certains rétrécissements du rectum, toujours considérés jusqu’alors comme d’origine syphilitique. On admit l’existence de tuberculoses atténuées, latentes, à marche chronique, insidieuse et de lésions viscérales

dues aux produits sécrétés par le bacille de Koch. Parallèlement à ces conceptions, on en vint, en pathologie cutanée, à comprendre d’une façon beaucoup plus large le rôle pathogénique du bacille tuberculeux ou de ses toxines. Ce fut surtout l’œuvre des cliniciens, Besnier, Hutchinson, puis Bœck, qui opposèrent leur façon large de concevoir la tuberculose cutanée, à la conception restreinte imposée par les écoles anatomo-pathologiques. A vrai dire, depuis longtemps déjà, à une époque ou l’étude histologique des lésions de la peau n’était pas encore faite, où le bacille de Ivocli n’avait pas été découvert, M. Besnier avait affirmé la nature tuberculeuse du lupus érythémateux. Il l’affirmait au nom de la clinique, parce que chez ses malades atteints de lupus érythémateux il retrouvait les mêmes antécédents personnels ou héréditaires, les mêmes accidents coexistants, la même atmosphère tuberculeuse que chez ses malades atteints de lupus tuberculeux ; plus encore que ces derniers, les malades présentant du lupus de Cazenave mouraient souvent de tuberculose pulmonaire. Mais cette théorie, adoptée en France par ses élèves directs, M. B esnier devait la défendre contre l’opposition de presque tous les dermatologistes étrangers. Actuellement encore, les anatomopathologistes, en particulier ceux de l’école allemande, battent en brèche cette compréhension delà tuberculose, trop large à leur gré.

Le congrès de Londres, 1896. — Le cadre de la tuberculose cutanée s’étendait cependant, peu à peu, pour tous. En 1880, Bœck décrivait sous le nom de lupus

érythémateux disséminé, un type clinique nouveau dont, quelques années plus tard, l’étude devait être reprise par l’école dermatologique française, en particulier par Brocq, Barthélemy, Hallopeau, Darier, sous le nom de folliculites suppuratives disséminées ou agminées et de folliclis. On commençait à entrevoir les rapports d autres affections telles que l’érythème induré, l’acné scrofulosorum, avec la tuberculose. Enfin en 1896, le IIIe Congrès international de Dermatologie, tenu à Londres, mettait parmi ses questions à l’ordre du jour l’étude des (( Relations entre la tuberculose et les maladies de peau autres que le lupus vulgaire». MM. Hallopeau, Nevins Ilyde et R. Crocker étaient nommés rapporteurs.

M. Hallopeau essaya d’établir une classification pathogénique qui 1 amenait à constituer trois groupes :

A. Les tuberculoses cutanées bacillaires : le lupus scléreux de Vidal ou tuberculose verruqueuse de Riehl et Paltauff, le tubercule anatomique, les tuberculoses gommeuses, les tumeurs tuberculeuses, les tuberculoses ulcéreuses, et les tuberculoses suppuratives.

B. Les tuberculoses cutanées provoquées vraisemblablement par une forme microbienne distincte du bacille vulgaire: lupus érythémateux, lupus pernio.

C. Les tuberculoses cutanées engendrées par des toxines émanées de foyers plus ou moins éloignés : sous ce titre, M. Hallopeau réunissait les éruptions qui se développent chez les tuberculeux, le plus souvent en même temps que les dermatoses bacillaires, et parfois sous leur influence directe, ne sont pas destructives, n’ont pas la structure des tuberculoses bacillaires, ne sont pas hétéro-

inoculables et sont susceptibles d’être provoquées par la tuberculine. Il reconnaissait comme telles le lichen scrofulosorum, l’acné cachectique, l’acné scrofulosorum, les folliculites isolées ou agminées en placards a progression excentrique, la tuberculose papulo-vésiculeuse et les érythèmes tuberculeux.

Enfin, le rapporteur français consacrait un dernier paragraphe aux dermatoses trouvant chez les tuberculeux un terrain favorable, dont le type est l'eczéma scrofuleux de Bazin ou eczéma tuberculeux de Hutchinson, Unna, Neisser.

N. Hyde traça à la tuberculose un cadre beaucoup plus large (ï), comprenant non seulement des lésions dont on pouvait soupçonner l’origine tuberculeuse, mais un certain nombre d’autres dermatoses (dans la production desquelles intervient un tout autre facteur pathogénique)

(i) N. IIyde classa les symptômes cutanés de la tuberculose, non compris le lupus vulgaire, en trois catégories :

i° Les lésions dues à l’infection tuberculeuse primitive et secondaire, dans lesquelles rentraient toutes les formes de tuberculose ulcéreuse et papillomateuse déjà connues ;

2° Les lésions où la présence des bacilles tuberculeux n’a pas été démontrée, mais où il est possible qu’elle pourrait être démontrée à l’avenir. Ce groupe comprenait : le lupus érythémateux, l’érythème induré de Bazin, le lichen scrofulosorum, la tuberculose suppurative bulleuse aiguë d’Hallopeau, un groupe de lésions acnéiformes, sycosiformes et folliculaires, dont il est possible que la tuberculose soit la cause, la chéloïde et le chancre mou compliqué de tuberculose ;

3° Les dermatoses résultant indirectement d’une tuberculose d’autres organes que la peau : certaines lésions eczématoïdes, l’érythème pernio, des formes exceptionnelles d’érythème polymorphe, quelques formes do mélanodermie, le purpura des cachectiques, quelques-unes des dermatoses médicamenteuses.

uniquement parce qu elles pouvaient se produire chez des tuberculeux.

Après avoir trop refusé à la tuberculose c était vraiment trop lui donner et cette trop grande richesse devenait embarrassante. On ne peut s’empêcher d’être surpris, en trouvant dans l’énumération de N. Hyde des affections telles que la chéloïde, des lésions eczématoïdes, la mélanodermie et des dermatoses médicamenteuses. 11 apparaissait clairement qu’il y avait dans cetle confusion l’effet d’une généralisation trop hâtive et que la question devait être reprise et mûrie plus longuement.

Les tuberculides de Darier (1896).

Le rapport remarquable de M. Hallopeau devait dans la suite être maintes fois repris et servir de point de départ pour des discussions ou des travaux nouveaux.

Il émettait une hypothèse des plus séduisantes sur le rôle des toxines du bacille tuberculeux ; il essayait, et cela de la façon la plus heureuse, de mettre de l’ordre dans une question confuse et difficile. Mais justement à cause * de cette hypothèse et parce que fondé sur une hypothèse, il ne constituait guère qu’un plan de travail, que des recherches ultérieures étaient appelées à corroborer ou à modifier. C’était d ailleurs lapremiète fois que des dermatologistes de tous pays venaient confronter leurs idées sur un sujet nouveau. L’accord était loin d’être réalisé. Aux partisans de la nouvelle théorie d’une compréhension plus large de la tuberculose, s’opposait l école allemande,

imbue du dogme anatomo-pathologiqne, et Kaposi, qui avait pendant longtemps, même après Koch, protesté contre la nature tuberculeuse du lupus vulgaire, protestait encore en s’écriant: « On trouve maintenant de la tuberculose partout ! »

Si des résultats précis n avaient pu être atteints, une notion très nette se dégageait cependant de ce congrès de Londres : celle de l’existence de dermatoses en rapport étroit de parla clinique avec la tuberculose, et présentant entre ell es de suffisantes analogies pour pouvoir constituer un groupe naturel ; une étiquette commune manquait seule à ce groupe.

M. D arier la lui fournit, la même année, dans une communication à la Société de Dermatologie sur a Les tuberculides cutanées ». « L’attention des dermatologistes de tout pays, déclarait-il, se porte actuellement sur une série de dermatoses qui ont été jusqu’ici négligées ou rangées dans des chapitres divers ; je veux parler des affections qu’on a décri tes sous le nom d’acné des cachectiques, d'acné scrofulosorum, de folliculite disséminée ou groupée, d’acnitis, de folliclis, d’hydrosadémte destruens ou suppurative, de granulome innommé ou même de lupus érythémateux disséminé (Bœck), etc...

Deux points me paraissent mériter d’être mis en relief. En premier lieu, toutes ces dermatoses ont entre elles de grandes analogies ; elles forment un groupe naturel; toujours il s’agit d’éruptions successives, d’éléments débutant par des papules ou nodules intradermiques, plus ou moins profonds, indolents, se couronnant d’une vésicopustule qui se crève ou se dessèche en croûte, offre une

ro

dépression ulcéreuse assez profonde, et guérit en laissant une macule cicatricielle et pigmentée ; révolution des éléments est d’une lenteur caractéristique et dure des semaines et des mois. La topographie et le groupement des éléments sont très variables. On ne peut pas actuellement subdiviser ce groupe en types bien définis. Souvent on observe plusieurs types, décrits sous des noms différents, chez un même sujet, et le malade que je présente en est un exemple.

En second lieu, il ressort des observations publiées et des faits que j’ai vus, qu’il existe une relation certaine entre ces éruptions et la tuberculose. Très habituellement, on les constate chez des malades atteints de tuberculose pulmonaire ou ganglionnaire ; quelquefois elles coexistent avec des tuberculoses cutanées, telles que lupus ou gommes tuberculeuses ; elles offrent ainsi des rapports avec le lichen scrofulosorum, le lupus érythémateux, le lupus pernio et les engelures.

La nature de celte relation n’est pas élucidée ; personne n’a trouvé de bacilles de Koch dans les lésions du groupe en question. S’agit-il de toxines P d infections surajoutées P C’est ce qu'on ignore. L'histologie a donné, dans les quelques cas où Ton y a fait appel, des résultats assez discordants. Dans le cas d'acnitis de Barthélemy, j’ai trouvé un tissu néoformé ressemblant beaucoup à une infiltration tuberculeuse périfolliculaire, mais sans bacilles ; les préparations très démonstratives de M. Bureau montrent un processus tout différent, périvasculaire et d'essence nécrotique. Dans un cas du Dr Spiegel, étudié sous la direction d’Unna, et qui sera publié dans les Monatshefte

du i5 décembre 1896, il y avait des lésions tout à fait analogues. D autres histologistes sont arrivés à des résultats différents.

Mais, quoi qu’il eu soit de ces divergences, il n’en reste pas moins que la relation clinique de ces éruptions avec la bacillose est très évidente : qu’il y a intérêt à leur donner un nom générique qui rappelle cette relation ; je propose celui de tuberculides.

En dehors et à côté des tuberculoses cutanées incontestables et connues (lupus, gommes, ulcères), contenant le bacille, il y aurait donc toute une série de tuberculides cutanées qu'il s agit d étudier, de soumettre à 1 analyse anatomo-clinique, pour arriver à voir clair dans la délimitation de ce groupe et dans les subdivisions qu’il comporte. »

Le nouveau groupe était baptisé, mais le nom proposé ne fut pas sans soulever quelques divergences. Quelques auteurs le trouvèrent compromettant, dans ce sens qu'il engageait trop la nature présumée des dermatoses qu’il désignait; on proposa le terme de tuberculoïdes, comme moins accentué et plus vague et celui de scrofulides, qui indiquait seulement un terrain, sans évoquer trop facilement l’idée de tuberculose. M. Darier lit observer que ressusciter ce vieux mot tombé en désuétude était courir le risque d’amener des confusions. Depuis le démembrement de la scrofule et le partage de ses lésions entre la tuberculose et la syphilis le terme de scrofulides 11e peut plus représenter de lésions autonomes, ayant une individualité.

Le nouveau mot fit d’ailleurs rapidement fortune ; il

se généralisa, fut admis par toute l’école dermatologique française, passa également à 1 étranger où il fut adopté un peu partout, se juxtaposant aux « exanthèmes de la tuberculose » de Bœck. Suffisamment clair, il avait, le mérite de réunir sous une même appellation tout ce groupe de dermatoses, offrant entre elles les plus grandes affinités,

et d indiquer en même temps leur rapport étroit avec 1 infection tuberculeuse. Mais, phénomène fréquent dans l’histoire des mots, par sa simplicité même, par l’extensibilité qu’il était susceptible de montrer, le nouveau terme ne tarda pas à prendre des sens différents dans l’esprit de différents dermatologistes, et au Congrès de 1900, lorsqu’on essaya de préciser ce qu'il convenait d entendre sous ce nom de « tuberculides », quelles étaient les affections qui devaient constituer le groupe, on s’aperçut que l’on ne s’entendait plus.

Si l’on relit la communication de M. Darier, on s'aperçoit que la description qu’il donne du nouveau groupe ne s’applique guère qu’aux tuberculides nodulaires : il s’agit d’éléments débutant par des nodules intradermiques plus ou moins profonds, se couronnant d’une vésicopustule qui se crève ou se dessèche en croûte, offre une dépression ulcéreuse assez profonde et guérit en laissant une macule cicatricielle: c'est bien là la description de l’acnitis, de la folliclis, de l’érythème induré seulement. Il entrait pourtant, croyons-nous, dans l’esprit de l’auteur, que le lupus érythémateux, le lupus pernio et le lichen serofulosorum pouvaient faire partie du nouveau groupe. Mais, par analogie avec d’autres mots semblables, il parut à certains auteurs que le terme de tuberculides devait

s'appliquer à toutes les manifestations cutanées de la tuberculose. Les termes de syphilides, de léprides ne désignent-ils pas toutes les manifestations cutanées de la syphilis ou de la lèpre ?

Tuberculides et toxi-tuberculides. — C’est ainsi que l’entendit M. Hallopeau qui exposa ses idées dans une communication des plus intéressantes au IVe Congrès pour l’étude delà tuberculose. Pour lui, la nouvelle dénomination est applicable à toutes les manifestations cutanées, bacillaires ou non de la tuberculose, et il faut, par conséquent, y faire rentrer les lupus, les gommes et toutes les autres manifestations bacillaires de la maladie. Il proposa donc d’admettre deux ordres de ces dermatoses : les tuberculides bacillaires et les toxi-tuberculides. C’est parmi ces dernières que se classait tout le groupe des tuberculides Darier. M. Hallopeau y comprenait, en effet: les tuberculides acnéiformes et nécrotiques, le lichen scrofulosorum, peut-être le lupus érythémateux et le lupus pernio, les tuberculides papulo-érythémateuses, l’acné cachecticorum, l’acné scrofulosorum, les folliculites agminées et pemphigoïdes, certains eczémas, l ecthyma térébrant de l’enfance, et peut-être, enfin, le pityriasis rubra, des érythèmes, certaines néoplasies et les angiokératomes.

Les tuberculides au IVe Congrès de dermatologie

(Paris, 1900).

Pendant les quatre années qui séparèrent le congrès

de Londres de celui de Paris, les publications se firent de plus en plus nombreuses, touchant les affections qui constituaient le nouveau groupe des tuberculides. Il faut avouer que peu de questions en dermatologie pouvaient offrir autant d intérêt, car la nouvelle conception de la tuberculose soulevait des problèmes de pathologie générale de la plus grande importance.

En Angleterre, en France, en Allemagne, en Italie, les dermatologistes étudièrent la clinique ou fanatomiepathologique des tuberculides, se livrèrent à des inoculations sur l’animal, expérimentèrent l’action de la tuberculine et la littérature de ce groupe dermatologique est devenue des plus riches. Enfin, en 1900, au congrès de Paris, les tuberculides furent parmi les questions mises à l’étude ; elles furent l'objet de rapports très importants de Bœck, Golcott Fox, Campana, Riehl, Darier et d’une discussion à laquelle prirent part de nombreux auteurs. Cette discussion et ces rapports nous arrêteront assez longuement, car ils représentent un stade important dans l’étude des manifestations cutanées de la tuberculose et le travail d’ensemble le plus considérable qui leur ait été consacré. Parmi les rapports, nous nous bornerons, pour le moment, a analyser celui de Bœck et celui de Darier. Ceux de C. Fox, de Campana, de Riehl sont des plus intéressants, mais ils constituent plutôt une étude succincte de quelques-unes des affections rangées parmi les tuberculides, ou de la pathogénie de ces affections, qu’une étude d’ensemble des tuberculides. Seuls Bœck et Darier se sont placés au point de vue de la constitution du groupe qui nous occupe en ce moment.

Mais auparavant nous voudrions analyser un important travail d’ensemble deLeredde, paru dans la Semaine Médicale, six mois avant le Congrès (janvier 1900).

Les tuberculides , d’après Leredde. — Pour Leredde, un certain nombre des affections rangées en 1896 parmi les tuberculides sont de simples formes de tuberculose cutanée, dues à la présence du bacille dans la peau. Sous le nom de tuberculides, on doit comprendre seulement le lupus érythémateux et ses variétés, l’érythème induré de Bazin, l’acnitis et la folliclis, et très probablement l’angiokératome de Mibelli. Leredde distingue, parmi les affections classées dans les tuberculides par Hallopeau, Darier, Bœck, quatre groupes :

i° Le type lupus érythémateux : lésions n’ayant pas la structure classique des altérations tuberculeuses (lupus érythémateux sous toutes ses formes, érythème induré, angiokératome, certains cas d acnitis). Ce groupe représente le type parfait des tuberculides: le bacille tuberculeux ne s’y rencontre pas, et les réactions histologiques sont tout à fait différentes de celles qu’il provoque normalement.

20 Le type lupus érythémato-tuberculeux, constitué par des lésions ayant la structure des précédentes, et présentant en certains points des follicules tuberculeux complets ou incomplets (acnitis et folliclis de Barthélemy, lupus érythémato-tuberculeux, l’érythème induré type Thibierge et Bavant). L'existence de ce groupe de transition est un des principaux arguments en faveur de la théorie - des tuberculides, car il montre qu’entre le lupus de Caze- ''n ave et le lupus de Willan, il existe une gamme ininter-

rompue de lésions ; aucune autre afïection cutanée, en dehors des tubcrculides, n’est ainsi reliée à la tuberculose de la peau par des formes intermédiaires. De même, d’après Lcreddc, des formes de transition s’observent dans le type érythème induré, qui tantôt ne présente aucune lésion tuberculeuse, tantôt contient des cellules géantes et donne une inoculation positive au cobaye.

3° Le type lichen scrofulosorum : ici les lésions ont la structure tuberculeuse, le follicule tuberculeux s’y trouve à l’état de complet développement (folliculites tuberculeuses, acné cachecticorum).

4° L’eczéma scrofulosorum de Bœck ; les lésions de ce type ne présentent pas la structure tuberculeuse mais elles diffèrent aussi des lésions du premier groupe. Leur structure est celle d’autres lésions de la peau, absolument indépendantes de la tuberculose. Il s’agit d’affections n’ayant rien à voir avec la tuberculose, mais prenant un caractère particulier, du fait de leur développement chez des scrofuleux.

Seules, les affections du premier et du second groupe constituent donc les tuberculides.

Au cours de ce travail, Leredde insiste sur l’importance des lésions vasculaires dans les tuberculides. Elles lui paraissent constituer l'unité anatomo-pathologique de ce groupe et il propose de le désigner sous le nom à'cingiodermites tuberculeuses. Le travail de Leredde contient encore des considérations des plus intéressantes sur la compréhension des manifestations cutanées tuberculeuses, et une analyse des différents types isolés, à laquelle nous aurons plusieurs fois recours, dans cette étude.

Examinons maintenant les importants rapports (le Darier et de Bœck.

La question de la symétrie des tuberculides . — Après un rapide historique, Bœck fait un travail de synthèse, pour grouper les traits distinctifs communs à toutes les affections du groupe des tuberculides. Un de leurs caractères les pins importants lui paraît être leur symétrie, qui leur appartient en propre et les différencie des tuberculoses vraies ou tuberculides bacillaires d’Hallopeau ; elle constitue en outre, pour le dermatologiste de Christiania, un argument puissant en faveur de l’hypothèse d’une origine toxinique. Les tuberculoses cutanées en effet, qui sont le résultat d une réaction directe et locale de la peau contre le bacille, ont en général une distribution irrégulière et accidentelle, qui est en rapport avec une invasion fortuite des microbes à telle ou telle place. Les tuberculides au contraire ont en général une distribution d'une symétrie très accentuée, et pour Boeck il semble alors nécessaire que la localisation soit réglée et déterminée par une action régulatrice centrale du système nerveux ; il croit même que les centres vaso-moteurs plus spécialement doivent être influencés par les toxines circulantes. La symétrie devient donc pour Bœck un caractère très important des tuberculides. « Les troubles de la circulation et 1 intoxication continue par les toxines circulantes, semblent ainsi déjà suffisants en eux-mêmes pour expliquer les altérations des tissus qu’on rencontre dans les toxituberculides. »

Cette conception de l’éminent dermatologiste de Christiania nous paraît dangereuse, parce qu elle repose sur une

Pau trier.

hypothèse que l'expérience n’a pas encore démontrée : l’origine toxinique des tuberculides, et qu’elle suscite en outre une nouvelle hypothèse : l’intervention du système nerveux dans la localisation des lésions, hypothèse peu vraisemblable. Depuis longtemps déjà, Leredde s’est élevé, à juste raison, contre l’influence prépondérante quia été longtemps accordée au système nerveux en dermatologie. Avec lui, nous pensons que 1 intervention du système nerveux dans la pathogénie des dermatoses a été considérablement exagérée et qu elle a souvent été invoquée sans preuves suffisantes. En fait, toute dermatose qui tend, pour peu que ce soit, à se généraliser, tend en même temps à la symétrie, car elle affectera de préférence des régions symétriques de la peau, régions identiques dans leur structure et leurs fonctions. Pour juger définitivement cette question de la symétrie, rappelons après M. Besnier que la plus symétrique des maladies de peau est certainement la gale, maladie parasitaire, et avec Leredde que la dermatose dont l’origine nerveuse paraît la plus certaine est le zona, maladie asymétrique et unilatérale.

La théorie de Bœck ne correspond pas non plus exactement à la réalité ; la symétrie des lésions n’est pas a la règle » ; tout au plus peut-on dire qu elle correspond à la majorité des cas. Mais nous avons pu observer par exemple de l’érythème induré sur une seule jambe. Prenons également le lupus érythémateux ; il se développe fréquemment en effet d une façon symétrique sur la figure, affectant alors soit le type en papillon, soit le type de lésions se correspondant de chaque côté du visage ; mais dans combien de cas aussi se développe-t-il d’un seul côté !

Passant à l’étude des lésions, Boeck constate Luniformité frappante qu elles offrent dans toutes les tuberculides ; il confirme l importance et la constance des lésions vasculaires et périvasculaires, signalées déjà plus spécialement par Leredde. Mais il va plus loin : grâce aux altérations vasculaires et aux troubles de la circulation qu elles engendrent, il admet que des bacilles circulant dans le sang puissent s'arrêter à leur niveau ;et il n’y aurait alors (( rien d étonnant à ce que I on trouve, dans les lésions des toxituberculides, quelques rares bacilles, ou à ce qu’une toxituberculide, par la prolifération et le développement de ces bacilles aberrants, se transforme en une vraie bacillotuberculide (tuberculose cutanée) ».

Le point capital, déclare-t-il, « qui détermine la limite entre les formes communes de la tuberculose cutanée et les tuberculides devient ainsi, d’après mon opinion, non pas la présence ou l’absence de quelques bacilles ou de quelques cellules géantes typiques dans les lésions, mais au contraire le mode de début primordial de l'affection entière et de sa distribution sur la peau. Mais ici, comme je viens de le démontrer, une symétrie, parfaite ou non, est le meilleur indicateur. En outre, comme je l’ai déjà dit, les tuberculides sont caractérisées par leur nature éruptive, et, à un certain degré, par leur tendance ordinaire à une involution spontanée, à moins que le processus, comme par exemple dans les formes fixes du lupus érythémateux, ne soit maintenu en activité par des poussées toujours répétées ».

Classification de Bœck.

Quant aux formes princi-

pales de tuberculides, Bœck les classe en deux groupes :

i° Le premier groupe est constitué par les formes généralement périfolliculaires et superficielles, dans une partie desquelles on a déjà trouvé le bacille. Ce sont : le lichen scrofulosorum, l’eczéma et le pityriasis des scrofuleux — la tuberculide périfolliculaire papulo-squameuse et les tuberculides périfolliculaires pustuleuses.

2° Le second groupe comprend les formes généralement non périfolliculaires, qui sont, comme règle, plus profondément localisées dans la peau, et dans lesquelles, jusqu’à présent, on n'a pu constater l’existence du bacille. Ce sont : le lupus érythémateux, le lupus pernio, les tuberculides papulo-nécrotiques, les tuberculides nodulaires.

Bœck propose de désigner ces deux groupes sous le nom « d’exanthèmes de la tuberculose ». Enfin, dans un troisième groupe il fait rentrer quelques affections, à l'égard desquelles il est impossible, pour lui, de décider si elles appartiennent strictement ou non aux tuberculides : l’acnitis, l'érythème induré de Bazin, des formes angiomateuses, des formes érythémateuses exfoliatrices, le pityriasis rubra grave, de Hebra.

Le rapport de Bœck se termine par une courte description de chacun de ces différents types.

La constitution du groupe des tuberculides d’après Darier. — Darier, après avoir rappelé que le terme de « tuberculides », lorsqu’il le proposa, représentait pour lui des éruptions, objectivement diverses, mais présentant comme caractère constant leur relation avec la tuberculose , et de pathogénie inconnue, et après avoir protesté

contre le terme de toxi-tuberculides d’Hallopeau, entreprit de définir nettement la constitution du groupe. Pour lui, le groupe des tuberculides est fondé sur les données cliniques et scientifiques suivantes :

« i° Les tuberculides cutanées sont cliniquement en rapport avec la tuberculose, en ce sens qu’on ne les observe que sur des malades infectés par le bacille de Koch ou légitimement suspects de 1 être ;

«. 2° Dans 1 immense majorité des cas, les lésions des tuberculides ne renferment pas le bacille de Koch, que, sauf exception, les recherches bactériologiques et expérimentales sont incapables d’y mettre en évidence. »

La notion des toxines n a donc pas à intervenir dans la définition des tuberculides ; elle est intéressante au point de vue de la pathogénie de ces dermatoses, mais elle n’est liée en rien à l’existence du groupe.

Correspondent à la définition ci-dessus et doivent donc être classées parmi les tuberculides, les affections suivantes :

Les tuberculides papulo-nécrotiques (lupus érythémateux disséminé, acnitis, folliclis, toxi-tuberculides papulonécrotiques).

L'acné cachecticorum de Hebra-Kaposi, que Darier considère comme une simple variété du type papulonécrotique.

Le lichen scrofulosorum.

Le lupus érythémateux en placards.

Le lupus pernio.

Le lupus érythémateux disséminé, exanthématoïde.

L’érythème induré de Bazin.

Certaines éruptions désignées sous le nom de lupus tuberculeux disséminé éruptif ou lupus tuberculeux en placards multiples et dont Darier forme un groupe qu il appelle : tuberculide lupoïde disséminée (et qui est identique à la sarkoïde multiple bénigne, de Bœck).

Enfin, d’autres affections sont peut-être des tuberculide s :

Le pityriasis rubra de Hebra.

L’eczéma scrofulosorum de Bœck.

L’angiokératome de Mibelli.

Certaines formes d’engelures et l’acro-asphyxie.

Darier considère comme prématurée toute tentative d’introduire une classification précise dans le groupe des tuberculidcs. Il se borne à noter la parenté étroite qui relie les diverses affections de ce groupe, la coexistence fréquente ou la succession significative de plusieurs de ces formes éruptives chez le même malade, l existence de formes de passage entre deux types voisins.

Mais si la clinique est impuissante à établir une classification des tuberculides, l’anatomie pathologique permet de les diviser en deux grands groupes, qui forment deux types différents, que Darier désigne par A et B.

Dans le type A (lichen scrofulosorum, acnitis, lupus nodulaire disséminé) « il y a néoformation dans le derme d'un tissu tuberculeux caractéristique, avec cellules géantes nombreuses, cellules épithélioïdes, cellules lymphoïdes ou plasmatiques, ces éléments affectant un groupement nodulaire ou folliculaire et ayant une tendance à subir la dégénérescence caséeuse.

(( Dans le type B (lupus érythémateux et ses variétés,

folliclis, etc...), les lésions consistent essentiellement en traînées de cellules rondes ou plasmatiques autour des vaisseaux du derme ; en altérations vasculaires avec dilatation ou au contraire rétrécissement et même oblitération de leur calibre : en production de foyers nécrotiques plus ou moins étendus. »

Ces deux types de lésions peuvent s’associer dans certains cas et d’autre part il existe entre eux des formes de passage, toute une série continue qui les réunit par degrés insensibles.

La conception du groupe des tuberculides nous apparaît ainsi élargie, à travers les rapports de Bœck et de Da rier. Ils admettent tous deux en effet la possibilité de trouver, dans les lésions anatomo-pathologiques de certaines de ces affections, soit une structure franchement tuberculeuse, soit même la présence de bacilles, etil nous semble que, dans ce cas, la limite de la tuberculose cutanée franche, suivant l’ancienne conception, et des tuberculides, devient bien artificielle. Le groupe des tuberculides peut alors apparaître mal délimité, puisque d’une part il s’étend jusqu’à des lésions de nature tuberculeuse franche, et que d'autre part certains auteurs lui incorporent des affections qui n ont aucune structure ni tuberculeuse, ni se rapprochant de celles des tuberculides typiques, mais qui sont simplement des affections se développant sur un terrain exposé à la végétation bacillaire, telles que l’eczéma scrofulosorum.

Les différentes valeurs du mot : tuberculides. — Si M. Darier, obligé de faire la part de l’imprécision encore

régnante dans la compréhension des tuberculides, essaie dans son remarquable rapport de délimiter nettement le groupe, d’indiquer avec soin les faits qui sont déjà acquis, la discussion qui suivit témoigne de divergences considérables dans la façon de concevoir les tuberculides et montre que l’entente est loin d’être faite. Barthélemy repousse le mot « tuberculides » qu il trouve mauvais et plus propre à semer la confusion qu'à faire Ja clarté; à peu près seul de son avis, il dénie toute origine tuberculeuse aux dermatoses qu il a isolées et décrites : l’acnilis et la folliclis. Audry demande des éclaircissements sur la signification exacte du terme tuberculide ; il le verrait volontiers restreint à un type défini, tel que celui des tuberculides papulo-nécrotiques ; si on lui donne un sens étendu, il demande où sera la limite entre les tuberculoses et les tuberculides et si d’autre part on doit considérer comme tuberculides toutes lésions survenant avec élection sur le tégument des tuberculeux, alors que ces dernières dépendent de causes immédiates, absolument distinctes du bacille.

Pour Jadassohn, le terme de tuberculides ne peut être maintenu que par ceux qui croient encore à la nature toxidermique de ces maladies, ou à condition de prouver qu’elles ont une pathogénie spéciale et différente de celle des autres affections tuberculeuses de la peau. Mais il ne pense pas que ce soit là le cas. Pour lui, il ne faudra désormais plus parler de tuberculides, mais rechercher la tuberculose avec toutes nos méthodes et dans toutes les périodes de la maladie.

Hallopeau exposa de nouveau la théorie que

nous

avons déjà résumée, c’est-à-dire qu’on doit entendre par iubercuiides toutes les manifestations cutanées de la tuberculose et y distinguer deux groupes : les tuberculides bacillaires et les toxi-tubercuiides (tuberculides de Darier). La présence, quelquefois constatée, de lésions tuberculeuses, voire même de bacilles, chez ces dernières, ne lui paraît pas en contradiction avec sa théorie ; il fait remarquer combien ces faits ont été rarement observés; d’autre part, étant donné que les sujets atteints de ces dermatoses sont des tuberculeux ayant souvent, en différentes parties de leur organisme, des foyers de tuberculose en activité, il lui paraît facile à concevoir que des bacilles en émanent, passent dans la circulation et pénètrent avec le courant sanguin dans le tissu de ces tuberculides.

Nous ne voudrions pas quitter cette courte revue des diverses interprétations du groupe des tuberculides, sans signaler, pour nous élever fortement contre cette tentative, un essai de groupement de ces affections sous le nom de lésions cutanées paratuberculeuses ou paratuberculose. Ce terme proposé par Johnson, au cours d’un travail intéressant, a été repris en France par Gaston et Paris, dans une communication à la Société de dermatologie. Il nous paraît aussi impropre, aussi peu clair, que celui de parasyphilis. Celui-ci, après avoir aidé à comprendre la pathogénie du tabes en indiquant son origine syphilitique, a pesé trop lourdement sur l’interprétation de la véritable nature de cette affection, pour que nous ne protestions pas contre tout essai d’introduire des paratuberculoses dans l’interprétation de la tuberculose cutanée. L’esprit conçoit aussi difficilement- une lésion d’origine

tuberculeuse sans être tuberculeuse, qu’une lésion d origine syphilitique qui ne serait pas syphilitique. La question des tuberculides est déjà assez difficile par elle-même, sans la compliquer par l’emploi de termes particulièrement propres à introduire la confusion.

La question des tuberculides en 1903.

S’est-il produit depuis 1900 quelque fait capital P Quelque notion nouvelle a-t-elle permis d'élucider la pathogénie des tuberculides P II n en est malheureusement rien ; la question reste encore fort complexe et bien des points demeurent imprécis. Ce que nous voudrions indiquer maintenant est donc loin d’être un résultat ; nous croyons cependant que, si quelque interprétation définitive ne peut être proposée, on peut du moins faire état des tendances qui se dégagent des travaux récents, noter un stade nouveau dans la compréhension de la tuberculose cutanée.

La compréhension actuelle du groupe des tuberculides. — Si nous essayons de schématiser l’état actuel des tuberculides, nous pouvons résumer la question de la façon suivante: il existe tout un groupe de dermatoses, présentant au point de vue clinique un aspect qui peut varier, mais affectant de préférence un type nodulaire, ou un type en plaques érythémateuses. De ces dermatoses, les unes, celles du type nodulaire, évoluent vers la résorption, disparaissant tantôt sans laisser de stigmates, tantôt après élimination au dehors, en laissant une cicatrice ;

les autres, celles du type en plaques érythémateuses, évoluent en général vers une sclérose atrophique, cicatricielle. Ces dermatoses alfectent les rapports les plus étroits avec la tuberculose ; les sujets qui en sont atteints ont présenté, ou présentent en même temps que leurs lésions cutanées, des lésions de tuberculose viscérale, ganglionnaire, osseuse, séreuse, etc...; parfois ils semblent absolument indemnes de toute atteinte du bacille de Koch, mais si I on peut les suivre quelques années, on les voit dans la suite faire une pleurésie, ou toute autre localisation bacillaire ; on retrouve souvent dans leurs antécédents héréditaires de la tuberculose familiale ; en un mot, on trouve autour d’eux ce qu’on peut appeler une atmosphère tuberculeuse.

Ces dermatoses forment une groupe naturel : entre deux types voisins, il existe des formes de passage : dans les tuberculides papulo-nécrotiques, on observe parfois des taches rouges violacées n'aboutissant pas à la nécrose en foyer, mais présentant une atrophie centrale qui établissent des relations avec le lupus pernio et le lupus érythémateux.

L’acné cachecticorum ne semble guère être autre chose qu’une variété de ces tuberculides papulo-nécrotiques, à localisations plus marquées au niveau du tronc et des membres inférieurs. L’érythème induré a une structure et une évolution analogue aux autres tuberculides nodulaires ; il n’en diffère cliniquement que par ses nodules notablement plus gros que les éléments ordinaires, et cela, selon toute vraisemblance, uniquement à cause de son siège de prédilection sur les membres infé

rieures. Le lichen scrofulosorum se rattache aux tuberculides nodulaires ou pustuleuses par des éléments papulosquameux ( tubercuhde périfolhculaire papulo-squameuse de Bœck). Enfin les transitions ne manquent pas entre les tuberculides et les tuberculoses vraies : entre le lupus de Cazenave et le lupus de Willan, nous trouvons le lupus érythémato-tuberculeux, dont on peut observer les formes suivantes (Leredde) : (( lupus érythémateux typique cliniquement, érythémato-tuberculeux, mixte, microscopiquement ; lupus érythémato-tuberculeux, mixte, cliniquement et microscopiquement ; lupus tuberculeux, où l’on peut même constater certaines lésions histologiques du lupus érythémateux. »

Ainsi donc de tubercuhde à tubercuhde, et de tuberculides à tuberculose existent toutes les transitions, toutes les formes de passage.

La parenté étroite des tuberculides est encore affirmée par la coexistence fréquente ou la succession de deux ou plusieurs d’entre elles chez le même sujet.

Enfin, au point de vue histologique et bactériologique, on admet que, sauf des exceptions extrêmement rares, les tuberculides ne présentent jamais les lésions de la tuberculose ordinaire : cellules géantes et cellules épithélioïdes, et qu’elles ne renferment pas de bacilles. Elles ne réagissent pas à la tuberculine et ne tuberculisent pas le cobaye. Tel est l'état, en quelque sorte (( officiel » de la question.

Et cependant, on tend de plus en plus à rompre les limites de ce cadre que l’on trouve trop étroit.

Il est intéressant, en particulier, de noter, à côté de

révolution du groupe des tuberculides, l’évolution qui s’est produite parallèlement dans l’esprit de dermatologisles éminents, qui s'étaient montrés plutôt réfractaires, au début, à une conception, qu’ils jugeaient trop large, de la tuberculose. On sait combien l’école allemande a combattu d’abord la théorie des tuberculides. Or, l'on peut voir aujourd’hui des maîtres, de la valeur de Neisser, compter parmi les partisans les plus avancés d'une compréhension de la tuberculose de plus en plus étendue. Pour le maître de l’école de Breslau, la majeure partie des affections classées parmi les tuberculides devraient être rangées parmi les tuberculoses franches. De même, pour Jadassolin, l'éminent dermatologiste de Berne, dans tous les cas où l’on parle aujourd’hui de tuberculides, nous devons rechercher la tuberculose sous toutes ses formes, et avec tous nos moyens d investigation.

C’est qu’avec des recherches de plus en plus attentives et minutieuses, 1 anatomie-pathologique vient de plus en plus confirmer les conceptions de la clinique. Un exemple particulièrement frappant à ce point de vue nous est fourni par l’érythème induré. Au milieu du siècle dernier, Bazin proclame, au nom seul de la clinique, sa nature scrofuleuse ; puis on oublie la description de Bazin et les lésions de l’érythème induré sont considérées pendant de longues années comme de nature syphilitique ; la théorie des tuberculides fait reprendre, sous un jour nouveau, l’étude de cette dermatose et en fait faire un type de tuberculide ; or, deux ans plus tard, Thibierge et Ravant démontrent sa nature tuberculeuse par la constatation de cellules géantes et l’inoculation positive au

cobaye. Cet exemple nous paraît très démonstratif; il permet d’espérer que ce qui s’est passé pour l’érythème induré pourra se renouveler pour les autres tuberculides et que c’est dans ce sens que nous devons nous orienter.

Bibliographie.

Comptes rendus du IIP Congrès international de dermatologie. Londres,

Comptes rendus du IV e Congrès international de dermatologie. Paris,

Hallopeau. — Sur les rapports de la tuberculose avec les maladies de la peau autres que le lupus vulgaire. Revue de la tuberculose, 1897.

Darier. — Des tuberculides. Bulletin de la Société de dermatologie,

Hallopeau. — Étude de malades à l’hôpital Saint-Louis au point de vue des toxi-tuberculides. IVe Congrès pour l’étude de la tuberculose.

Hallopeau et Leredde, — Traité pratique de dermatologie. Paris, Baillière.

Leredde. — Les tuberculides. Semaine médicale , janvier 1900.

IIaury. — Essai sur les tuberculides cutanées. Thèse, Paris, 1899.

Leredde. — Le rôle du système nerveux dans la pathogénie des dermatoses. Archives générales de médecine, 1899.

Bazin. — Leçon sur la scrofule. Paris, i86r.

Neisser. — Di‘e tuberkulôsen Hauterkrankungen. Deutsche klinik de von Leyden, Band X, 2 Abtli, 1902.

Neisser et Jadassohn. — Hautkrankheiten, in Handbuch der praktischen Medizin, de Ebstein und Schwalbe, t. III, 1902.

Petersen. — Die tuberculôsen Erkrankungen der Haut. Berlin, klin. Wochenschr . , avril 1902.

Zollikofer. — Ueber die Haut-Tuberculide. Correspond enz-Blatt jür Schweizer Aerzte, mars et avril 1902.

Johnston. — The cutaneous paratuberculoses. Philadelphia monthly medic. Journal , février 1899.

Boeck. — Die exanthème der Tuberculose. Archiv f. Dermat. und Syph., 1898, t. XLII.