CHAPITRE II

LA CONCEPTION ACTUELLE DE LA TUBERCULOSE LES TUBERCULOSES CUTANÉES ATYPIQUES

Nous venons d’exposer assez longuement les différentes phases qu’a successivement présentées la question des tuberculides et la façon dont on la comprend en général à l’heure actuelle. Nous voudrions maintenant exposer notre compréhension personnelle du sujet, examiner quelle est la conception que Ton peut se faire aujourd’hui de la tuberculose en général et voir si ces données, appliquées à la question de la tuberculose cutanée, ne nous permettraient pas de la mieux interpréter et d’en avoir une intelligence plus claire.

Mais, dès l’abord, un examen attentif de l’anatomie pathologique des tuberculides nous permettra de mieux comprendre les données du problème qui nous occupe.

L’anatomie pathologique générale des tuberculides. — Comment peut-on comprendre les lésions histologiques ordinaires des tuberculides P Elles consistent essentiellement en altérations vasculaires, pouvant être représentées tantôt par la dilatation, tantôt par la diminution de calibre ou l'oblitération complète des vaisseaux : en infiltration de

lymphocytes ou de plasmazellen, formant des traînées le long des vaisseaux : en infiltration plus ou moins discrète de cellules rondes, pouvant former par places des amas plus ou moins considérables dans le derme. Nous ne saurions trop insister sur la valeur des altérations vasculaires ; on les retrouve toujours, dans tous les examens microscopiques de toutes les tubereulides. Leur importance est d’autant plus grande qu elles siègent plus profondément. Leredde est, croyons-nous, le premier à avoir attiré l’attention sur ces lésions vasculaires profondes. Nous avons déjà dit qu elles constituent pour lui h unité anatomo pathologique des tubereulides, qui seraient ainsi, suivant son expression, des angiodermites tuberculeuses. Ce terme a le mérite d’exprimer à la fois la lésion histologique primordiale et le mode de production des altérations cuta nées. Ces altérations vasculaires exigent, pour pouvoir être constatées, des biopsies faites profondément, jusqu'à lhypoderme. C'est la façon, souvent trop superficielle, de faire les biopsies, qui a empêché de les constater plus souvent et qui a donné aux examens histologiques des tuberculides des résultats parfois contradictoires en apparence, les auteurs ayant étudié des étages différents de la peau. Nous pensons, pour notre compte, que, dans bien des cas, des lésions vasculaires profondes ont dû passer inaperçues et que l’étude complète des tubereulides devrait être reprise, en pratiquant des biopsies jusqu’à l hypoderme. Nous admettons qu à la base de toutes ou presque toutes les tubereulides il y a une phlébite profonde. Les lésions vasculaires doivent donc être considérées comme primordiales dans l’anatomie pathologique des tubereulides.

Pautrier. 3

Elles en sont comme la signature, elles y sonlconslantes.

Nous avons vu qu’on admet, en certains cas, la présence de lésions tuberculeuses dans les tuherculides, M. Darier a composé, avec ces cas, un de ses deux types anatomo-pathologiques. « Dans le type A, dit-il, il y a néoformation dans le derme d’un tissu tuberculeux caractéristique, avec cellules géantes nombreuses, cellules épithélioïdes, cellules lymphoïdes ou plasmatiques, ces éléments affectant un groupement nodulaire ou folliculaire et ayant une tendance à subir la dégénérescence caséeuse. » Bœck et Hallopeau admettent également dans certains cas, nous le savons, la présence de cellules géantes typiques, voire même de bacilles. De même, dans le groupe de transition établi par Leredde entre les tuberculoses vraies et les tuherculides, on peut trouver des cellules géantes complètes, avec couronne de cellules épithélioïdes, infiltration périphérique de plasmazellen ou de lymphocytes. On admet en conséquence que dans ces cas les lésions puissent réagir à la tuberculine et qu’on puisse obtenir une inoculation tuberculeuse expérimentale chez le cobaye.

11 suffit maintenant de réfléchir un instant, pour reconnaître que nous venons d'énumérer successivement tous les signes des lésions tuberculeuses les plus franches : présence de cellules géantes, de cellules lymphoïdes et de plasmazellen, réaction a la tuberculine, inoculation tuberculeuse expérimentale du cobaye, que faut-il de plus pour assurer la nature tuberculeuse d’une lésion ? On se demande alors comment et pourquoi des lésions semblables ne sont pas rattachées franchement à la tuberculose et sont encore classées comme tuherculides. A cela nous

voyons deux raisons que nous voudrions essayer de réfuter :

i° Un argument clinique : le groupe des tuberculides est constitué, pourrait-on nous objecter, non seulement par sa structure anatomo-pathologique, mais encore et surtout par le mode de début, par le. mode d évolution de l’affeetion, par sa distribution sur la peau et sur tous ces points il diffère considérablement delà tuberculose franche;

2° Un argument anatomo-pathologique : dans les quelques affections du groupe des tuberculides ou I on a trouvé des cellules géantes, ou avec lesquelles on a pu obtenir une inoculation positive, on n’est arrivé aces résultats que dans quelques cas très rares, alors que les mêmes recherches pratiquées dans un beaucoup plus grand nombre de cas étaient restées négatives. Au contraire, dans les tuberculoses cutanées franches, la présence de cellules géantes et 1 inoculation positive sont constantes.

La compréhension actuelle de la tuberculose en général. Existence de lés ons tuberculeuses franches

spontanément curables. — L’argument clinique a surtout l’appui de la haute autorité de Rœck. Rappelons que pour lui « le point capital qui détermine la limite entre les formes communes de la tuberculose cutanée et les tuberculides, devientainsi, non pas la présence ou l'absence de quelques bacilles ou de quelques cellules géantes typiques dans les lésions, mais au contraire le mode de début primordial de l’affection entière et sa distribution sur la peau. Mais ici, une symétrie, parfaite ou non, est le meilleur indicateur. En outre, les tuberculides sont encore

caractérisées par leur nature éruptive et par leur tendance ordinaire a une involution spontanée, à moins que le processus, comme par exemple dans les formes fixes du lupus érythémateux, ne soit maintenu en activité par des poussées toujours répétées ». Nous avons déjà dit ce que nous pensions de la symétrie des tuberculides ; c’est à notre avis un argument sur lequel il est impossible d’appuyer aujourd’hui une théorie. Reste l’évolution spéciale de la plupart des tuberculides, à l’exception du lupus érythémateux: leur nature éruptive, leur apparition par éléments multiples et disséminés, leur résorption sorn ent complète, sans laisser de cicatrices.

11 y a là évidemment un processus qui diffère, d'une façon notable, de celui des lésions qu’on a tenues seules pour tuberculeuses jusqu’à aujourd’hui. Mais il n’a jamais été établi comme un dogme que toutes les lésions tuberculeuses devraient toujours être calquées sur le type de ces dernières. L’article de foi n existe pas en médecine, pas plus que dans les autres sciences, où la vérité d’aujourd’hui est t erreur de demain. Lorsque les histologistes ont tracé le schéma anatomo-pathologique de la tuberculose, avec le follicule tuberculeux, ses parties caséifiées, ses cellules géantes et épithélioïdes, son infiltration de lymphocytes ou de cellules plasmatiques, ils bout établi d’après les pièces qui représentaient à l’époque toute la tuberculose. De même, lorsque les cliniciens ont décrit les différentes formes de tuberculose cutanée, ils l’ont fait, imbus de cette théorie que la tuberculose est une maladie toujours stable, fixée au point qu elle a envahi, évoluant d’une manière fatale vers la caséification, la nécrose

et aboutissant soit à l’ulcération, soit à une cicatrice scléreuse. Mais en même temps qu’on agrandissait le cadre de la tuberculose cutanée, la compréhension de la tuberculose viscérale s’est également élargie.

On connaît aujourd’hui les tuberculoses des séreuses, fugaces, passagères, transitoires, pouvant disparaître sans laisser de traces. Dans ces deux dernières années on a publié plusieurs observations de méningites tuberculeuses guéries ; pour quelques-unes d’entre elles les cas sont d autant plus probants qu’on avait trouvé de la lymphocytose, et même parfois le bacille de Koch, dans le liquide céphalo-rachidien .

Bouclier, dans sa thèse récente sur les méningopathies d origine tuberculeuse, a fait un relevé des observations publiées de différents cédés, et a pu arriver a réunir bo cas environ de méningites tuberculeuses guéries. On est donc amené à concevoir l’existence de méningites tuberculeuses sans tubercules, sans les granulations classiques, sans lésions caséeuses, mais, au contraire, de nature congestives, inflammatoires et passagères. Dans un cas des plus remarquables présenté par Besançon à la Société médicale des hôpitaux, une malade avait infecté successivement toutes ses séreuses ; la tuberculose les avait en quelque sorte léchées les unes après les autres: pleurésie tuberculeuse pour commencer, puis rhumatisme tuberculeux de plusieurs articulations, péritonite tuberculeuse ; tous ces accidents avaient successivement guéri, lorsque la malade fitxle la méningite tuberculeuse et succomba à cette dernière localisation. Une observation de Gaillard est aussi intéressante : il s'agit d’une jeune fille de i 7 ans qui présenta

successivement les symptômes d une péritonite tuberculeuse granulique, un foyer de pleuro-pneumonie gauche, des accidcnls méningés, du rhumatisme tuberculeux des mains et des genoux, de la pleurésie diaphragmatique.

Rappelons également la place importante prise en pathologie, dans ces deux ou trois dernières années, par le rhumatisme tuberculeux, à la suite des travaux de Poucet et de l école lyonnaise, et de Besançon, Griffon, Jousset, à Paris. Le rhumatisme tuberculeux peut affecter plusieurs formes : tantôt douleurs vagues, spontanées ou provoquées, simples arthralgies ; tantôt arthrites aiguës ou subaiguës, offrant les caractères d'un rhumatisme franc; tantôt enfin arthropathies chroniques, noueuses, déformantes. A part cette dernière catégorie, toutes les autres formes, même celle de 1 arthrite aiguë, peuvent guérir complètement et ne laisser aucune trace de leur passage dans les articulations envahies. Ces manifestations articulaires peuvent se montrer à plusieurs reprises, par poussées successives, séparées par des périodes de calme complet. Nous pouvons retrouver là une analogie avec le mode d’évolution par poussées, des éruptions de tuberculides.

Or, fait curieux, que Leredde a déjà signalé et que nous avons constaté nous-même, il est fréquent, au cours des tuberculides, d’observer de l’arthrite d’une articulation ou des phénomènes polyarticulaires associés.

Haury, dans sa thèse sur les tuberculides, a trouvé quinze fois, sur cinquante observations, des douleurs articulaires passées ou actuelles, chez des malades nettement tuberculeux.

Bouveyron, clief de clinique du Dr Gailleton, a noté douze fois du rhumatisme articulaire chez trente malades atteints de lupus ou de tuberculoses cutanées. Cette fréquence des accidents articulaires permet de penser qu’il ne s agit pas là d'une coïncidence fortuite.

La guérison complète du rhumatisme tuberculeux est d’autant plus remarquable qu’on a pu y trouver le bacille de Koch, comme dans une observation de Griffon : Il s’agissait d un malade qui présentait une hydarthrose du genou et une arthrite du cou-de-pied, localisations ultimes dune atteinte articulaire presque généralisée. Le contenu du genou fut ponctionné et donna à l’examen les résultats suivants : le cytodiagnostic révéla une formule leucocytaire caractéristique, une lymphocytose rappelant celle qui caractérise la pleurésie franche, sérofibrineuse. Du liquide fut inoculé à quatre cobayes. Deux furent sacrifiés au bout de trois mois et de quatre mois et demi: ils présentaient des lésions de tuberculose expérimentale évidentes, du poumon et de la rate, mais très discrètes et symptomatiques d’une virulence très atténuée du bacille de Koch inoculé. Moins d’un mois après la ponction, le liquide de f hydarthrose était résorbé, et deux mois plus tard la guérison était complète.

Comme pour la méningite tuberculeuse, nous trouvons donc des lésions articulaires tuberculeuses, pouvant contenir le bacille de Koch, et cependant évoluant assez rapidement vers la guérison spontanée, sans stigmates (du moins en apparence) de l’infection bacillaire.

Enfin, sous le nom de rhumatisme tuberculeux abarticulaire, Poncet réunit l’ensemble des lésions que la tuber-

culose atténuée produit en dehors des articulations. Il comprend du rhumatisme cardiaque tuberculeux, ou cardiopathies inflammatoires d’origine bacillaire, — des troubles nerveux périphériques, névralgies, névrites, — des phénomènes oculaires, signalés par Dor : iritis, névrites des nerfs moteurs et sensitifs, névrites du nerf optique pouvant aboutir à une atrophie semblable a l’atrophie tabétique.

La tuberculose considérée comme maladie infectieuse. — Nous voila loin du cadre et de la compréhension de la tuberculose classique d il y a quelques années. Nous venons de signaler rapidement toute une série de lésions, qui, toutes d’origine tuberculeuse (chez quelquesunes desquelles on a pu déceler le bacille de lxoch), évoluent spontanément vers la guérison , se résorbent, disparaissent sans laisser de traces. Que devient au milieu de tout cela le schéma anatomo-pathologique de la tuberculose? Que devient aussi le schéma clinique de son évolution? Il convient donc que nous modifions complètement notre conception de la tuberculose et que nous l’assimilions de plus en plus aux autres maladies infectieuses. Ce qui nous gêne le plus dans cette évolution, c’est le facteur de gravité que la tuberculose nous parait toujours comporter avec elle. Dans sa forme peut-être la plus courante et la plus grave, la forme pulmonaire, elle est, en effet, la plupart du temps, une maladie qui tue. Mais il importe de savoir qu’à côté de ses formes mortelles, la tuberculose affecte très souvent aussi des formes curables, qu elle est capable de produire des lésions évoluant spontanément

vers la guérison, disparaissant d’elles-mêmes. Elle est capable, au même titre que les autres maladies infectieuses, de donner naissance à des processus uniquement inflammatoires, éphémères : elle peut affecter des localisations passagères sur les articulations, sur toutes les séreuses de l organisme, plèvre, péritoine, méninges, sur 1 endocarde, au même titre que les infections blennorhagique, scarlatiniforme , typhi que .

On peut esquisser actuellement un parallèle des plus intéressants entre la tuberculose et la syphilis ; comme les manifestations de cette dernière infection, celles de la tuberculose nous apparaissent polymorphes, protéiformes ; la comparaison est d’autant plus intéressante que les deux affections ont une prédilection particulière pour les téguments. Or à côlé des lésions stables, fixées, de la syphilis, évoluant vers un processus gommeux ou vers la sclérose, ne connaissons-nous pas toutes les lésions passagères, roséole, syphilides secondaires, par lesquelles elle se traduit à la peau ? Nous connaissons aussi les altérations transitoires qu elle imprime aux séreuses, telles que les arthrites de la période secondaire, aux muqueuses telles que l ictère secondaire traduisant la localisation du contage spécifique à la muqueuse du tube digestif et des voies biliaires. Nous venons de voir que la tuberculose des séreuses et des organes internes pouvait se comporter de la même façon. Pourquoi n en serait-il pas de même pour le revêtement cutané P

Ce qui nous gêne, dans notre compréhension de la tuberculose cutanée, c’est la notion de linoculation externe. Oui, sans doute, dans un certain nombre de cas

de lupus, dans le tubercule anatomique, il s’agit vraiment d’une inoculation accidentelle, d'une effraction de notre revêtement cutané ou muqueux, lésé en un point quelconque', par le bacille de Koch ; la fréquence du lupus tuberculeux au visage, en particulier, s’explique pour nous par des lésions initiales, minimes, de la muqueuse nasale, qui passent inaperçues. Mais dans bien des cas il s’agit de véritables décharges à la peau de bacilles tuberculeux provenant d'un organe interne, et charriés au tégument par le courant sanguin. La preuve en est fournie parles cas de lupus disséminés, en particulier par ceux qui surviennent, par exemple^ chez des enfants, à la suite d’une rougeole. De même, pour les tuberculides, leur nature éruptive, leur apparition par éléments disséminés, montre bien qu il s’agit d’un élément infectieux transporté par les vaisseaux. Gomme dans la syphilis, il s agit donc souvent dans la tuberculose d’un agent infectieux d’origine interne, transporté aux téguments, et y produisant tantôt des lésions stables, durables, destructives, tantôt des lésions transitoires et passagères. Ce parallèle entre la tuberculose et la syphilis pourrait être poursuivi et nous montrer de nouvelles analogies, telles par exemple que la polymortalité infantile, qui est si fréquente dans la descendance des syphilitiques et que nous avons observée aussi dans bien des observations de tuberculides. Mais tout ceci nous mènerait trop loin et nous devons retourner au point particulier qui nous occupe actuellement.

Pour résumer tout ce qui précède, de quel droit refuserait-on maintenant de faire rentrer dans le cadre des tuberculoses cutanées des lésions qui, cliniquement et

histologiquement, ressortissent à la tuberculose, pour la seule raison qu elles affectent une allure éruptive et qu elles sont susceptibles de disparaître spontanément P Notre conception actuelle de la tuberculose englobe de semblables formes de tuberculides cl nous croyons qu'au nom delà clinique on n'a plus le droit d en faire un groupe séparé.

Valeur à attribuer aux inoculations et a la recherche des bacilles dans la tuberculose cutanée. — Examinons maintenant l’argument anatomo-pathologique : dans les quelques formes de tuberculides où l’on a pu trouver des cellules géantes ou qui ont pu donner une inoculation positive, ces résultats n ont été qu'une exception, qui s’opposait aux résultats négatifs ordinaires de la plupart de ces recherches ; dans les tuberculoses cutanées franches, au contraire, cellules géantes, bacilles et inoculation positive sont constantes. — Telle est du moins l’opinion courante. On peut pourtant se demander jusqu’à quel point elle répond à l’absolue réalité.

La nature tuberculeuse du lupus de Willan est admise depuis bien des années et peu d histologistes auraient aujourd’hui le souci de la confirmer, en recherchant systématiquement le bacille de Koch dans ces lésions ; mais si 1 un d'eux avait la curiosité et la patience de se livrer à de semblables investigations, parfaitement inutiles b ailleurs, on peut se demander quel est le nombre de coupes qu’il devrait examiner avant de trouver un bacille. Rappelons qu'avant d'arriver à en colorer un, Koch dut faire plus de soixante coupes.

Pour mon compte, sur une cinquantaine découpés de lupus tuberculeux, je n’ai pu trouver de bacilles qu’une seule fois. Devant la disproportion qui existe entre la rareté des bacilles et l importance des lésions histologiques : fréquence des cellules géantes, noyaux de caséification on ne peut même s’empêcher de penser que ce n’est pas cet unique bacille que 1 on trouve sur quelque cinquante ou soixante coupes, qui est la cause de tout le mal et qu’il y a certainement un facteur qui nous échappe ; soit que nous ne connaissions pas toutes les formes du bacille tuberculeux, soit que nous ne sachions pas toutes les colorer, soit qu’il faille faire intervenir l'action des produits solubles du bacille, se diffusant autour de lui.

Etudions également la question des inoculations : si une inoculation positive au cobaye a une valeur absolue, qui entraîne avec elle une conviction complète, il n’en est pas de même d’une inoculation qui ne donne pas de résultats : celle-ci n’a que la valeur des faits négatifs ; elle prouve seulement qu’il n’y avait pas de bacilles à la surface des fragments insérés dans le péritoine du cobaye. Il resterait d’ailleurs à prouver que l’inoculation positive est absolument constante avec des lésions de tuberculose franche, telles que celles du lupus deWillan. Or il n’en est rien ; tout ce qu’on peut dire c’est que les lésions sont d ordinaire inoculables ; qu elles le sont dans la grande ma jorité des cas ; elles le sont habituellement, elles ne le sont pas toujours. Pour mon compte personnel, si j'ai obtenu des inoculations positives, j’en ai également obtenu de négatives, avec des lésions lupiques franches. Je rapporte ici trois des inoculations négatives les plus frappantes :

ire Inoculation. — Lupus tuberculeux de F extrémité du nez, ayant débuté par la forme lymphangitique en nappe, sans lupomes, que j'ai décrite avec Leredde. Des lupomes ont ensuite apparu, peu à peu, émergeant de la profondeur. La biopsie porte sur un point siégeant sur la sous-cloison, formant une petite masse saillante, de couleur rouge violacé, présentant deux lupomes très nets, avec leur couleur jaune ambré et leur mollesse caractéristiques. — Le fragment biopsié a le volume d’une grosse lentille. Il est aussitôt inoculé dans le péritoine d’un cobaye mâle de 5io grammes, le (i octobre 1901. Au début de décembre, l’animal ne présente rien d anormal ; on ne sent par la palpation aucun ganglion ; le cobaye semble très vigoureux, il a même augmenté légèrement de poids et pèse 5/jo grammes. Au début de janvier son état étant toujours le même il est sacrifié ; on ne trouve aucune lésion tuberculeuse, pas même la moindre petite granulation miliaire, malgré un examen attentif des poumons, du foie, de la rate, des ganglions et des reins.

2 e Inoculation. — Lupus tuberculeux du bras, présentant à sa partie centrale du tissu scléreux, cicatriciel et sur les bords des lésions en activité, planes, rouges violacées ; on aperçoit sous la pression d une lame de verre plusieurs lupomes sucre d’orge, assez rapprochés, chacun de la grosseur d’un grain de millet. Biopsie à ce niveau d’un fragment ayant les dimensions d’un gros pois. Ce fragment est divisé avec un couteau de Grœfe en trois petits morceaux, qui sont aussitôt inoculés, sous la peau de la cuisse d’un cobaye, du poids de 44o grammes, le 18 mars 1902. L’animal est sacrifié le 1 5 mai; il est à

cette époque tout à fait bien portant et pèse 42 5 grammes.

Il n’y a même pas eu cle ganglion inguinal du côté de la cuisse inoculée. L’examen attentif de tous les organes ne permet pas de constater la moindre trace de lésion tuberculeuse.

3e Inoculation. — Lupus tuberculeux généralisé de la face. On y trouve non seulement des lupomes, mais de petits îlots ayant les dimensions d’un petit pois, de couleur sucre d’orge, présentant la mollesse spéciale des lésions bacillaires et dues certainement à la fusion de lupomes agglomérés. La biopsie est pratiquée au niveau d’un de ces îlots ; le fragment enlevé a les dimensions d’un gros pois. Il est divisé en deux parties : l une est inoculée à un cobaye A, du poids de 48o grammes ; l’autre a un cobaye B, du poids de 520 grammes. Les deux inoculations sont pratiquées sous la peau de la cuisse, un peu en dessous du pli inguinal, le 2 5 mars 1902.

Cobaye A. — L’animal est sacrifié le 25 mai 1902 : il est alors en pleine santé et pèse 5 10 grammes; peu après l'inoculation, il s’était formé dans le pli inguinal, du côté inoculé, un petit ganglion, dont toute trace a disparu aujourd hui. Rien au foie, ni à la rate, ni aux poumons.

Cobaye B. — Il s’est formé un mois après l’inoculation deux ganglions, de chaque côté dans les plis inguinaux. L’animal est sacrifié en lin mai. On sent alors de chaque côté, dans les flancs, au-dessus du pli de l aine, un volumineux ganglion. Celui de gauche roule sous le doigt : celui de droite est adhérent par un point a la peau : celleci est déglabréc a ce niveau, et présente au centre une

petite ulcération ; en pressant le ganglion on fait rendre une matière épaisse et crémeuse, le pus recueilli sur lamelles et examiné, contient du bacille de Koch. La rate est volumineuse, ocreuse et présente des granulations jaunes ; on observe également au niveau du foie quelques petites granulations blanc jaunâtre, de la grosseur d'une tête d épingle.

Cette expérience nous paraît extrêmement intéressante : la moitié d’un nodule de lupus tuberculeux typique a pu tuberculiser un cobaye, tandis que l auire moitié du même nodule a laissé un autre cobaye absolument indemne. Rien ne peut mieux prouver la valeur qu’il convient d attribuer aux faits négatifs, et la part de contingence apportée par la distribution ou l’absence de bacilles a la surface du fragment inoculé. Peut-être y aurait-il lieu, pour donner aux inoculations toute leur valeur, d'homogéniscr le tissu inoculé, soit par le broyage, soit en faisant digérer le fragment de peau par une solution de pepsine ou de pancréatine et en injectant la macération obtenue. On aurait alors sans doute mis en liberté tous les bacilles qui peuvent être contenus dans les tissus.

Si nous revenons a la question des inoculations souvent négatives dans le groupe des tuberculides qui nous occupe, nous voyons quelle est l’importance relative qu il convient de leur attribuer. Nous nous étonnerons d’autant moins de cette proportion d échecs, si nous pensons qu’il s agit de tuberculoses extrêmement atténuées, peu virulentes, constituant des foyers capables de s’éteindre d euxmêmes, de disparaître souvent sans laisser de traces,

tuberculoses produites vraisemblablement soit par des bacilles peu virulents et rares, soit par des bacilles morts arrivant à la peau! ou y mourant rapidement.

En résumé, entre la tuberculose cutanée franche et le groupe des tuberculides que nous voudrions lui assimiler, il n’y a qu’une question de nuances, de proportions ; dans le premier cas on trouve en général le bacille de Kocb, non pas aussi facilement qu’on le croit, mais en le cherchant avec patience et avec soin ; dans le second cas, on ne l'a pas encore coloré dans les coupes, sauf pour le lichen scrofulosorum et dans un cas de folliclis, mais l’on peut se "demander si avec plus de patience encore, en examinant systématiquement un très grand nombre de coupes, on n’arriverait pas à le trouver également dans les autres affections qui nous occupent ; dans la tuberculose cutanée franche, les inoculations expérimentales sont en général positives, mais peuvent dans quelques cas être négatives ; dans notre groupe de tuberculides, au contraire, les inoculations sont en général négatives, mais peuvent dans quelques cas être positives. Ce ne sont donc pas deux groupes opposés, ni même deux groupes simplement juxtaposés, mais leur ensemble constitue toute une échelle de lésions, de gravité décroissante, depuis les lésions types, à virulence plus marquée, jusqu’aux lésions à virulence très atténuée ; les premières, en raison même de leur gravité, des dégâts qu’elles produisent, du type marqué qui les caractérise, ont été les premières observées et connues ; les secondes en raison de leur bénignité, des caractères moins nets qui les définissaient ont été mal connues, ou plutôt mal interprétées. Mais en somme, à notre avis, pas plus l ana~

tomie pathologique que la clinique ne nous autorisent à en faire un groupe à part.

Les tuberculoses cutanées atypiques.

Nous venons d’essayer d’établir 1 existence d’un groupe d’affections, qui, pour nous, doit être rattaché franchement à la tuberculose. Nous devons maintenant examiner quelles sont les dermatoses qui peuvent entrer dans ce groupe.

Nous plaçons au premier rang le lichen scrofulosorum. Les travaux histologiques de Jacobi, Sack, Darier, Leredde, Jadassohn ont établi qu’on trouvait dans les lésions de cette dermatose des amas cellulaires formés de leucocytes, de plasmazellèn, de cellules épithélioïdes, et de cellules géantes ; on trouve même en certains points de la caséification. Jacobi, puis Wolf ont réussi à colorer des bacilles dans plusieurs papules typiques. Haushalter, Jacobi, Pellizzari ont pu obtenir des inoculations positives au cobaye. Enfin Jadassohn a noté la réaction à la tuberculine dans quatorze cas sur seize.

Nous faisons rentrer également dans ce groupe l’érythème induré de Bazin. Ici la constatation de bacilles fait défaut, mais l histologie et l’expérimentation nous fournissent des résultats probants. Thibierge et Bavaut, Johnston, Mantegazza, Philippson, Harttung et Alexander ont trouvé des lésions de structure franchement tuberculeuses: plasmazellen, cellules épithélioïdes, cellules géantes, îlots de nécrose. Colcott Fox, Jadassohn, Philippson, Thibierge et Bavaut ont obtenu des inoculations positives

Pautrif.r.

au cobaye et au lapin. Une question délicate peut se poser ici : dans ces dermatoses, chez lesquelles la constatation de lésions tuberculeuses a été peu fréquente, et dont l’inoculation positive est l’exception, quel est le critérium nécessaire pour se déclarer convaincu ? En d’autres termes, y a-t-il un chiffre d’inoculations positives et de constatations de cellules géantes qui, une fois atteint, puisse permettre d’affirmer qu’il s’agit bien de lésions tuberculeuses P Nous nous sommes déjà expliqués au sujet de la rareté de ces constatations positives, et elle n’est pas pour nous gêner. Mais si un résultat positif, obtenu par un seul auteur, peut toujours laisser subsister un doute dans l’esprit, lorsque le même résultat aura été obtenu de différents côtés par deux, trois, quatre observateurs, offrant les garanties de compétence nécessaires, tout esprit impartial peut se déclarer convaincu.

Rentrent encore dans notre groupe les tuberculides nodulaires et papulo-nécrotiques. Ici les bacilles n’ont été trouvés qu’une fois, par Mac-Leod et Ormsby, mais des cellules géantes ont été trouvées dans l’acnitis par Darier, qui y a même observé un groupement des éléments formant de vrais follicules, par Pollilzer, dans l alfection qu’il avait décrite sous le nom d’hydradénite suppurante destructive, par Kaposi dans son acné télangiectodequi correspond à la forme acnitis, par Leredde, dans le cas qu’il a publié avec Tenneson sous le nom de granulome innominé, par Malherbe et Monnier dans un cas de tuberculides papulo-nécrotiques. Hallopeau et Bureau ont trouvé des amas nodulaires de plasmazellen et de cellules épithélioïdes dans un cas de folliclis, un véri-

table nodule tuberculeux avec partie centrale caséifiée et couronne de cellules géantes dans un cas de tuberculides acnéiformes et nécrotiques, Giovannini a trouvé des cellules géantes dans un cas de tuberculide gommeuse. La question devient infiniment plus difficile avec le lupus érythémateux, le lupus pernio, etc... 11 parait bien difficile et il répugnera à l’esprit de certains dermatologistes, de classer ces affections, dans 1 é tat actuel de nos connaissances, parmi des lésions de nature franchement tuberculeuse, et cependant on peut, à l’appui de cette proposition, fournir les arguments suivants : tout d’abord la fréquence des antécédents tuberculeux héréditaires et per-

sonnels chez les malades atteints de lupus érythémateux ; ceci pourrait à la rigueur permettre de penser qu'il y a une simple coïncidence et non pas une relation de cause à effet. Mais il y a mieux : il est frappant de voir combien les lésions du lupus érythémateux peuvent s associer à celles du lupus tuberculeux, pour former le type lupus érythématoïde de Leloir, ou lupus érythémato- tuberculeux ; elles peuvent s’associer aussi et s’associent fréquemment avec les autres tuberculoses cutanées atypiques. Leredde a signalé des adénopathies cervicales, siégeant dans une région du cou limitée et répondant nettement au territoire occupé par le lupus ; or il a pu constater, et Hallopeau et Jeanselme ont constaté des faits semblables, que le pus de ces adénopathies fourmillait de bacilles tuberculeux. Quant à la structure histologique du lupus de Cazenave, il est certain qu elle est encore plus éloignée du schéma anatomo-pathologique de la tuberculose franche que ne l’étaient les lésions des tuberculoses aty-

piques que nous avons énumérées jusqu’ici. Cependant on sait qu’Audry, ayant eu un préparateur qui eut la patience de faire deux ou trois cents coupes de fragments de lupus érythémateux, put trouver dans trois cas des cellules géantes. Cette constatation est des plus instructives ; elle nous montre que les cellules géantes peuvent exister, mais qu elles sont extrêmement rares et des plus difficiles à trouver. 11 est alors permis de penser que, si l'on avait la patience de faire des coupes en séries, extrêmement nombreuses, on trouverait des cellules géantes plus fréquemment. Ajoutons enfin que le lupus érythémateux réagit dans certains cas à la tuberculine. Tous ces faits seront repris et développés plus longuement dans le chapitre spécial que nous consacrerons au lupus érythémateux. Si on les rapproche de cette notion qu’il existe toutes les formes de passage entre le lupus érythémateux et les tuberculoses cutanées atypiques, dont nous avons parlé jusqu’ici, on peut en déduire cette conclusion, qu’il est impossible de séparer le lupus de Cazenave du groupe dont nous venons de parler, auquel il appartient naturellement. Nous en dirons autant du lupus pernio, dans lequel Gaston a pu récemment trouver des cellules géantes.

Nous croyons que le groupe des tuberculides doit être remplacé par le groupe des tuberculoses cutanées atypiques. 11 ne s'agit pas là d'une simple question de mots : le terme de (( tuberculide » désignait des affections en rapport étroit avec la tuberculose mais non de nature tuberleuse franche ; le terme de (( tuberculoses cutanées atypiques » désigne des dermatoses de nature réellement tuberculeuse, de virulence atténuée, rentrant complète-

ment dans le cadre de la tuberculose telle qu’on peut la com prendre auj ourd ' hui

Nous croyons cependant le mot « tuberculides » destiné à survivre longtemps encore ; d’abord parce qu'il a un passé et qu’il représente un stade de la compréhension des manifestations cutanées de la tuberculose ; ensuite parce que l’évolution est souvent lente à se faire en pathologie générale et que beaucoup d’auteurs ne voudront pas admettre de sitôt la compréhension de la tuberculose, trop large a leur gré, qui nous paraît se dégager des travaux de ces dernières années ; or le terme de tuberculides les satisfait davantage par l’imprécision même que lui ont donnée les différentes interprétations dont il a été l’objet. Pour ces différentes raisons, le terme de tuberculides nous paraît devoir jouir longtemps encore de la faveur des dermatologistes. Nous nous y rattacherions nous-mêmes volontiers, mais à une condition ; c’est d’élargir sa signification et de lui faire comprendre toutes les manifestations cutanées de la tuberculose ; nous reviendrions ainsi à la proposition de M. Hallopeau, mais en supprimant sa division en tuberculides bacillaires et en toxi-tuberculides. Les tuberculides deviendraient l’équivalent des syplnlides, qui traduisent toutes les manifestations de la syphilis à la peau, et il serait bien entendu qu elles ne comprennent pas des lésions tuberculeuses et d’autres simplement en rapport avec la tuberculose, mais des lésions qui sont toutes d’origine et de nature tuberculeuses, mais à des degrés plus ou moins atténués de virulence, des tuberculoses classiques et des tuberculoses atypiques (ancien groupe des tuberculides Darier).

Cependant à 1 heure actuelle nous croyons que la conservation du mot de tuberculides, en lui donnant un sens nouveau, contribuerait a entretenir un équivoque. Nous proposons donc le terme de tuberculose cutanée atypique qui indique une évolution dans la façon de comprendre la vraie nature des lésions qu’il désigne.

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