ESSAI DE CLASSIFICATION DES TUBERCULOSES CUTANÉES

Nécessité d'une simplification dans la terminologie. — Existe— i-il parmi nos tuberculoses cutanées atypiques les éléments d’une classification ? Il importe en effet d’introduire de Tordre dans une terminologie beaucoup trop riche. N ous avons dit que toutes les affections du groupe des tuberculoses atypiques offraient entre elles tous les types de transition, toutes les formes de passage ; or, souvent les observateurs, au heu de ramener ces formes de passage aux deux ou trois types fondamentaux qu elles reliaient, se sont plu à les individualiser, à en faire autant d’entités distinctes, et, par un sentiment de paternité compréhensible, mais quelque peu exagéré, à les baptiser d'un nom nouveau ; il en est résulté une apparence de chaos inextricable; on se perd dans la nomenclature. Les travaux très nombreux, dont quelques-uns très remarquables, qui ont été faits jusqu’ici sur les tuberculides, ont été la plupart du temps des travaux de synthèse, touchant la constitution du groupe et sa compréhension : d’autres travaux ont été faits, tendant à définir tel ou tel type de tuberculides ; mais on n’a pas encore pris le soin de jux-

taposer les définitions des différentes tuberculides, de les confronter les unes avec les autres, de voir celles qui faisaient double emploi. Il y a la une besogne nécessaire à faire, une besogne utile, indispensable. Comment voudraiton que le grand public médical pût comprendre la question de la tuberculose cutanée, si les dermatologistes ne s efforcent de la sim pi.fi er, de la rendre plus claire! Il importe donc de ramener toutes les manifestations atypiques de la tuberculose à trois ou quatre types bien définis, reliés entre eux par des formes de passage, participant de 1 un et de 1 autre type, mais ne formant pas d’entité distincte.

Difficultés d’une classification . — Lorsqu'on a

dépouillé, comme nous l’avons fait, un grand nombre d’observations de tuberculoses cutanées atypiques, on éprouve une très grande difficulté à fixer son choix sur un caractère distinctif, qui permette d’établir une classification rationnelle et satisfaisante pour l’esprit. Choisirons-nous le siège des lésions ? mais 1 érythème induré qui s observe presque toujours au niveau des membres inférieurs, peut être rencontré également sur les bras, à la face ; par contre, facnitis, la folliclis qui siègent d’ordinaire a la face, peuvent être observés sur les bras, sur les jambes. Nous arrêterons-nous à la distribution des lésions? même variété ; à leur évolution? même incertitude. L’anatomie pathologique nous sera-t-elle d’un meilleur secours? Moins que jamais nous ne trouverons ici la solution du problème ; nous rencontrerons des lésions souvent semblables, facilement identifiables à un schéma commun.

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En dernière analyse, l’histologie étant absolument impuissante à nous fournir une classification rationnelle, c’est encore à la clinique que nous devrons nous adresser, mais en faisant état non plus d’un caractère isolé des lésions, mais de l’ensemble de leurs caractères, de leur aspect, de leur évolution. Dans un tel esprit, nous croyons pouvoir proposer la classification suivante :

i. Type nodulaire. — Celui-ci comprend lui-même deux formes légèrement différentes d aspect, bien que la lésion initiale et le mode d’évolution soient les mêmes. Seules les dimensions de cette lésion initiale varient.

La première forme, à petits nodules, peut encore être dite : papulo-né erotique. A cette forme correspondent les affections décrites sous les noms suivants : Le psoriasis scrofuleux d Hutchinson, le lupus érythémateux disséminé de Bœck, l’acnitis et la folliclis de Barthélemy, la folliculite disséminée symétrique des parties glabres, à tendance cicatricielle de Brocq, lbydradénite suppurative destructrice de Polhtzer, la folliculite exulcérante de Lukasiewicz, lbydradénite suppurative disséminée de Dubreuilh, l’acné télangiectodes de Kaposi, la scrofulide acnéiforme et la scrofulide à petites pustules de Colcotl Fox, Pringle, Galloway, le granulome innommé de Tenneson et Leredde, les tuhercuhdes papulo-nécrotiques d’Hallopeau, les tuberculides périfolliculaires pustuleuses de Bœck, les toxi-tuberculides acnéiformes et nécro tiq U CS d Hallopeau, le lupus folliculaire disséminé de C. Fox, les folliculites des scrofuleux de Du Castel, l acné cachecticorum de Hebra-Kaposi, les folliculites miliaires ou disséminées de Thibierge, les tuberculides acnéiformes dissémi-

nées de Caslou, l’acné varioliforme des extrémités de Bronson, les engelures nécrosiques de Allen.

Ilaury, dont! excellente thèse est consacrée entièrement à l’étude de ce type, avait cru pouvoir y distinguer quatre groupes différents : les tuberculides du groupe acnitis ; les tuberculides du groupe folliclis ; les tuberculides miliaires ou lichénoïdes ; les tuberculides nodulaires. Il nous a semblé que cette classification répondait plutôt à un besoin de l’esprit d introduire de l’ordre dans une nomenclature exubérante, qu'à une réalité. Il existe, il est vrai, quelques particularités de telle ou telle lésion, qui pousseraient un esprit attaché à une précision méticuleuse, à établir des sous-groupes dans notre type papulo-nécrotiques ; telle lésion affecte plutôt la face et l’autre les membres, telle autre est superficielle et telle autre encore plus profonde. Mais, nous l’avons dit, ce sont là caractères accessoires, passagers, qu’on peut et qu’on doit négliger dans un esprit de simplification qui nous paraît nécessaire. En réalité, il est facile de tracer un schéma dans lequel puissent rentrer toutes les affections que nous avons énumérées. Il s’agit de lésions, apparaissant par poussées, en plus ou moins grand nombre, pouvant être isolées ou groupées, pouvant former des placards et occuper toutes les régions du corps, d’une façon plus ou moins symétrique. Les éléments qui les composent sont, soit des papules plus ou moins superficielles, soit des nodules pouvant être assez profonds dans le derme, mais aboutissant toujours à l’épiderme; ces papules ou ces nodules sont de couleur rouge violacé, livide ; ils présentent à leur sommet, au bout d’un temps plus ou moins long,

une vésicule ou une pustule; celle-ci correspond aune gouttelette de pus donnant naissance aune croûtelle, sous laquelle est creusée une petite ulcération assez profonde. La lésion guérit lentement en laissant une cicatrice, parfois entourée d’un liséré pigmenté qui disparaît peu à peu.

La deuxième forme, à gros nodules , comprend 1 érythème induré de Bazin, une forme d hidrosadénite de Giovannini, l’ecthyma scrofuleux de Gastou et Emery, la tlirombo-plilébite tuberculeuse et la phlébite nodulaire nécro tique de Philippson.

Elle ne diffère de la forme précédente que parla grosseur des éléments éruptifs, et Leredde, publiant un cas cl’éry thème induré, a pu, non sans raison, proposer d'assimiler cette affection a 1 acnilis et à la folliclis. Il s'agit en effet dans les deux cas de lésions débutant par des nodosités profondes, dures, qui s'élèvent peu à peu, amènent un changement de coloration et une ulcération de la peau et se terminent par une cicatrice. Il arrive souvent que ces éléments n’aboutissent pas à l'ulcération ; lorsque celleci se produit, elle atteint des dimensions considérables ; en outre, les dimensions des nodules sont vraiment particulières, puisqu’elles peuvent atteindre le volume d’une grosse noisette.

2. Type lichénoïde. — Le type lichénoïde est formé par le lichen scrofulosorum, le pityriasis simplex de la face des enfants, de Bœck et probablement par l’eczéma scrofulosorum du même auteur.

On sait que le lichen scrofulosorum, qui a pour siège de prédilection la peau du tronc, se présente sous forme de papules arrondies, de la grosseur d’une tête d’épingle

à peu près, de couleur rouge pâle, chamois, ou rouge vif, ayant parfois un aspect brillant comme celui du lichen plan, présentant souvent à leur sommet une squame ou une concrétion cornée et pouvant être centrées par un pod. Ces éléments sont isolés ou disposés en groupes, en placards.

Sous le nom d eczéma scrofulosorum, Bœck a décrit une affection que nous n’avons jamais eu l’occasion d’observer personnellement, qui se présente chez les enfants et les jeunes gens avec absolument la même localisation que le lichen des scrofuleux et ne diffère de celui-ci que par le fait que les papules s’effacent et que les localités atteintes sont en partie suintantes.

Le dermatologiste de Christiania a décrit également une autre variété du lichen scrofulosorum sous le nom de pityriasis simplex de la face des enfants. Il présente l'aspect suivant : lorsqu’un lichen scrofulosorum est étendu et atteint le cou, il perd peu à peu ses papules, s’efface et ne forme plus que de petites macules et des placards desquamants et plus ou moins hyperémiques. Cette transition est si graduée qu’on ne saurait se méprendre â son égard. Au niveau de la face, l'affection peut prendre uniquement ce caractère de petites macules et de placards dés qu amants.

Le type lichénoïde est uni au type papulo-nécrotique par une forme de passage qui est représentée parlatuberculide papulo-squameuse de Bœck. Elle est constituée par des papules rosées ou violacées, du volume d’un grain de millet, aplaties, disséminées, périfolliculaires et superficielles, recouvertes â leur centre d’une croutelle cornée ou d’une squame épidermique.

3. Type en nappe. — Celui-ci peut être localisé ou généralisé. Dans sa forme localisée, il peut évoluer vers une tendance atrophique spontanée, et il est alors représenté par le lupus érythémateux discoïde, en placards: il peut aussi ne pas évoluer vers l'atrophie ; il correspond alors au lupus pernio, et peut-être aux engelures et à l acro-asphyxie des extrémités.

Dans sa forme généralisée, le type en nappe est représenté par le lupus érythémateux aigu généralisé, par le pityriasis rubra de Hebra, et par les tuberculides érythémateuses exfoliatrices de Bœck.

Nous ne dirons rien des caractéristiques du type en nappe localisé : le lupus érythémateux et le lupus pernio sont trop connus.

Dans sa forme généralisée, le type en nappe affecte toujours des formes sévères. Le lupus érythémateux aigu généralisé est caractérisé par des plaques multiples, de couleur rouge, qui s’étendent par leurs bords. Des accidents généraux l’accompagnent fréquemment, delà fièvre, des lésions pulmonaires ; la mort est fréquente. Elle suit aussi, à échéance plus ou moins éloignée, le pityriasis rubra de Hebra et les tuberculides érythémateuses exfoliatrices.

4, Type angiomateux. — Celui-ci est représenté par des taches très petites, de couleur sanguine, dues à des dilatations de capillaires, s’accompagnant fréquemment, mais non nécessairement de lésions de la couche cornée, formant des saillies verruqueuses. Les lésions évoluent par poussées, apparaissent en hiver, disparaissent souvent l’été. Elles s’accompagnent souvent d’acro-asphyxie et

d’engelures. Ce type est représenté par l’angiokératome de Mibelli.