CHAPITRE IV

LES TUBERCULOSES ATYPIQUES NODULAIRES A PETITS NODULES

(PAPULO-NÉCROTIQUES)

Constitution du groupe . — Nous avons groupe sous ce titre toute une série cTaffections baptisées de noms différents, mais qui, si Ton prend soin de les comparer, de les juxtaposer, peuvent être identifiées et se ramener à un type commun, comme nous allons essayer de le montrer.

Signalées d’abord par Hutcliinson sous le nom de psoriasis scrofuleux, dans ses leçons sur le lupus érythémateux, elles furent décrites complètement pour la première fois par le P1 Bœck, sous le nom de lupus érythémateux disséminé. (( 11 se forme rapidement, écrivait-il, une tache d’un rouge vif, de la grosseur d’une tête d’épingle à celle d'un grain de chènevis qui, en l'espace d un à deux jours, proémme au-dessus du niveau de la peau et se délimite nettement des parties voisines. Par une observation minutieuse, on voit, dans les premiers jours qui suivent la formation de l’élément, son centre prendre une teinte livide, bleuâtre, distincte de la coloration rouge vif de la périphérie; c’est au point que sa portion centrale rappelle au premier abord, â la paume des mains, une éruption bulleuse.

L’élément éruptif présente une surface arrondie, régu-

lière, à revêtement épidermique lisse, tendu, transparent... Après un ou plusieurs jours d’état stationnaire, les papules peuvent présenter diverses évolutions. Quand le processus inflammatoire est arrivé à l’apogée, la papule s’affaisse, en même temps que l’épiderme se flétrit et desquame à sa surface. . . Si le processus inflammatoire augmente d’intensité, il peut se former une nécrose superficielle, et un foyer purulent, qui peut envahir progressivement la plus grande partie de l’élément et lui donner une très grande ressemblance avec une pustule d’acné. Finalement ce loyer se dessèche et il se forme une croûtelle qui se prolonge dans la profondeur et adhère très solidement, au point qu elle ne tombe souvent que lorsque 1 efflorescence a presque complètement disparu. »

En 1890, M. Brocq décrivait sous le nom de folliculites disséminées symétriques des parties glabres, à tendance cicatricielle, des lésions se rapprochant absolument du lupus érythémateux de Bœck. Il s’agit de petits papulotubercules « qui débutent sous la forme d’une petite tache rosée à peine surélevée ; puis leur coloration se fonce ; leur saillie se dessine ; il se produit au centre un soulèvement épidermique, plus ou moins marqué, au-dessous duquel existe de la sérosité citrine quel on peut faire sourdre par la pression. A un degré d évolution de plus, la papule est devenue d’un rouge plus vif, plus saillante, un peu indurée ; elle porte a son centre un point suppuré ou un orifice béant. Enfin, après un laps de temps assez long, l’inflammation se dissipe, la rougeur disparaît, et il reste une cicatrice centrale déprimée, assez semblable à celle de la variole, mais plus taillée à l’emporte-pièce ». Brocq

notait encore la lenteur d évolution des lésions et leur mode d’évolution par poussées subintrantes, entrecoupées de périodes de rémission.

L’année suivante Barthélemy publiait, en collaboration avec Darier, Jacquet et de Saint-Germain, un travail intitulé : De LAcnitis, ou d’une variété spéciale de folliculites et périfolliculites généralisées et disséminées. L’affection était caractérisée par des nodosités sous-cutanées, dures, qui peu à peu augmentaient de volume, jusqu’à atteindre celui d une lentille ou d’un petit pois. En même temps la peau devenait rouge à leur surface et il se formait une pustulette. Si l’on ouvrait celle-ci ou trouvait une goutte de pus crémeux. La lésion, abandonnée à ellemême, se* ramollissait, il se formait une croûtelle adhérente ; l’aspect était alors celui des lésions d acné nodulaire. La croûte une fois tombée, il restait une macule ou une cicatrice légèrement déprimée et pigmentée. L’évolution de chaque élément durait environ un mois. Les lésions apparaissaient par poussées successives.

Barthélemy décrivit également sous le nom de fol li élis un type différant légèrement du précédent: les lésions en étaient plus superficielles, dermiques et non hypodermiques, dès le début; elles formaient souvent des placards, des agglomérations, alors que dans l’acnitis elles étaient plutôt disséminées sans ordre ; enfin, tandis que dans cette dernière affection les éléments affectaient de préférence la face et le tronc, dans la folliclis ils siégeaient plutôt sur les membres. A part ces quelques différences, 1 aspect des lésions était le même : il s’agissait de nodosités solides, puis pustuleuses et aboutissant à la cicatrisation.

Pautrieri 5

L’idée que I on se faisait de l’affection variait en même temps. Brocq avait fait de ses folliculites à tendances cicatricielles une inflammation de glandes sudoripares. Jacquet avait trouvé que les éléments éruptifs se développaient plutôt autour des follicules sébacés. Mais, d’autre part, on en avait observé au niveau de la paume des mains où les glandes sébacées n’existent pas. La plus grande imprécision régnait donc sur l’interprétation qu’il fallait adopter.

Notons encore que, la même année, Bronson décrivait sous le nom d’ (( Acné varioliforme des extrémités » une éruption constituée par des éléments disséminés ou groupés, papuleux, pustuleux ou croûteux, du volume d’un grain de mil à celui d’une lentille ; les lésions débutaient par des papules miliaires, assez profondes, donnant la sensation d’un grain de plomb enchâssé dans le derme, et devenaient ensuite vésiculeuses ou vésico-pustuleuses ; 1 élément se desséchait en croûtes noirâtres et laissait des cicatrices plus ou moins déprimées. Les lésions siégeaient sur les membres : elles occupaient aussi la paume des mains. La description que nous venons de résumer ne laisse aucun doute ; l'affection décrite par Bronson est bien celle qu’ont déjà décrite, sous des noms différents, Bœck, Brocq et Barthélemy.

Dubi •euilh en reprend bientôt l’étude : les lésions lui paraissent débuter par une ou plusieurs glandes sudoripares groupées et s’étendre ensuite, de proche en proche, aux glandes les plus voisines ; la maladie consisterait en une infiltration des glandes sudoripares, qui finalement ne sont plus représentées que par un amas de petites cellules

embryonnaires. Aussi Dubreuilhla baptise-t-il: hydrosa dénite suppurative disséminée.

Spiegel, Unna arrivent chacun de leur côté à des résultats à peu près semblables, ils constatent également un maximum de lésions au niveau des glomérules sudoripares, croient (jue ceux-ci sont atteints primitivement et font de l’aiTection une idrosadénite ou une spiradénite. Nous n analysons pas les descriptions cliniques de Die breuilli, de Pollitzer. Il s’agit toujours de nodules intradermiques durs, disséminés, évoluant vers 1 épiderme, aboutissant à une papulo-pustule, se nécrosant au centre et laissant une minuscule cicatrice. C est toujours la même lésion, qu'une nouvelle interprétation anatomique a baptisé d un nom nouveau supplémentaire. Nous sommes loin d’ailleurs d'en avoir fini aArec elle.

Reconnaissons-la au passage dans l’c( acné télangiectode )) de Kaposi (où il s’agit toujours des mêmes nodules folliculaires, disséminés, présentant au sommet au commencement de fonte purulente) et arrivons au (( granulome innominé )) de Tenneson, Leredde et Martinet qui nous apporte des données histologiques nouvelles. Nous ne répéterons pas une fois de plus la description des lésions, toujours les mêmes. Mais l’examen microscopique, pratiqué par Leredde, lui montra que les lésions des glandes sonl secondaires et précédées par celles des vaisseaux: celles-ci sont de beaucoup les plus importantes, ce sont elles qui déterminent la nécrose, le ramollissement profond des tissus ; on trouve en effet des vaisseaux oblitérés, alors que les lésions des glandes sudoripares sont milles ou à peine marquées. Contrairement à la théorie

de riiidrosadénite qui semble admettre une infection se produisant de dehors en dedans. Leredde pense que l'affection évolue de dedans en dehors. Quanta sa pathogénie, il rappelle que la scrofule est mentionnée explicitement ou implicitement dans la plupart des observations de lésions semblables à leur granulome, mais allant plus loin, il veut établir un lien entre ce granulome et le lymphatisme, sans pouvoir encore préciser ce lien. La théorie des tuberculides n’est déjà plus très loin. En tout cas la théorie de Lhidrosadénite va disparaître et être remplacée par la théorie vasculaire proposée par Leredde.

En 1896, 011 étudie au Congrès de Londres les rapports de la tuberculose avec les maladies de la peau autres que le lupus vulgaire. Dans son remarquable rapport, M. Hallopeau range dans son groupe des (( tuberculoses cutanées engendrées par des toxines émanées de foyers plus ou moins éloignés » plusieurs types qui, pour nous, répondent tous à celui que nous étudions en ce moment: ce sont les (( folliculites suppuratives, disséminées ou agminées », la (( folliclis » de Barthélemy, et les « tuberculides acnéiformes et nécrotiques (1) ». M. Hallopeau fait remarquer que l’on doit considérer comme de simples variétés de scs folliculites suppuratives disséminées, l’acné cachectique et l’acné scrofulosorum. Pour nous, la lésion élémentaire de tous ces types est, à peu de choses près, la même ; seul le mode de distribution, de groupement ou de dissémination varie. Hallopeau définit

(1) Celles-ci ajoutées complémentairement au rapport de Londres, paru quelques mois après dans la Revue de la tuberculose.

en effet ainsi ses folliculites suppuratives disséminées : (( Le plus habituellement, ce sont des saillies papuleuses, dont le volume varie de celui d’un grain de millet à celui d’un grain de chènevis, rouges, acu minées et surmontées soit d’une vésico-pustule, soit d’une croûtelle : elles prennent le nom d’acné cachectique quand elles s’entourent d’une aréole hémorragique. » Des tuberculides acnéiformes et nécrotiques, il déclare que (( l’éruption est essentiellement constituée par des infiltrations nodulaires devenant, dans leur partie centrale, le siège d’une pustulette, qui se dessèche en une croûtelle et laisse a sa suite une petite dépression cratéri forme, a bords taillés à l’emporte-pièce ; il en résulte la formation d’une cicatrice que ses petites dimensions et la netteté de ses bords rendent également caractéristiques ». Que l’on juxtapose ces deux définitions et toutes celles que nous avons déjà données et l’on verra que c’est toujours de la même affection qu’il s’agit. Ses rapports avec la tuberculose sont reconnus. Darier la classe la même année parmi ses « tuberculides » .

L’attention des dermatologiste est alors attirée vers cette affection et de nombreux observateurs en publient de nouveaux cas. Citons entre autres Hallopeau, Brocq, Darier, Thibierge, Du Castel, Laffitte, Danlos, Bureau, etc... Mais la connaissance de sa nature tuberculeuse ne fait pas disparaître la richesse de termes par laquelle on s’est plu à la désigner jusqu’alors et la même abondance verbale va être transportée dans le domaine des tuberculides. On voit apparaître les tuberculides papulo-nécrotiques, les folliculites des scrofuleux, les tuberculides

périfolliculaires pustuleuses, les toxi- tuberculides acnéiformes et nécrotiques, le lupus folliculaire disséminé, les tuberculides acnéiformes disséminées, les formes papulo-érythémateuses de tuberculides, en même temps qu’on conserve le type acnitis et le type folhclis, dont on fait également des types de tuberculides. Qu’il existe dira i < j u e i nen t quelques différences entre ces différentes formes, soit dans la région affectée de préférence, soit dans la distribution des lésions, disséminées ou agminées, ou encore en placards, soit dans leur plus ou moins grande profondeur, nous ne le nions pas. Mais nous estimons que dans un esprit dp simplification, d’unification, il est préférable de les ramener à un type unique : le schéma des lésions et de l’évolution est en somme le même; il s’agit toujours d éléments nodulaires évoluant vers la pustulation, la nécrose, et donnant lieu en général à de minuscules cicatrices. On évitera, par cette simplification, la confusion que commencent à faire naître tous ces termes désignant des affections cliniquement et histologiquement si semblables.

Étiologie.

Nous n'insisterons pas sur les considérations d’âge ou de sexe, qui ne présentent pas grand intérêt. L’affection a été observée à tout âge, depuis sept ans jusqu’à quarantedeux ans : elle est cependant plus fréquente à l'âge adulte.

Beauprez, et Fringuet après lui, ont parlé de l’influence des saisons. Nous ne la mentionnerons que pour confesser notre ignorance absolue à ce sujet. L’affection évolue par

poussées ; pourquoi tel malade présente-t-il toujours ses poussées au printemps et tel autre toujours en hiver? Pourquoi celui-ci est-il atteint pendant les froids et celuilà pendant les fortes chaleurs? Il serait imprudent de tenter de l’expliquer. Peau prez aurait remarqué, d’une façon générale, que chez les malades acroasphyxiques, présentant une cyanose et une algidité des extrémités, les poussées apparaissaient 1 hiver, en même temps que des engelures : par contre, les malades qui ne sont pas acroasphyxiques paraîtraient avoir de préférence leurs poussées au printemps.

Une seule chose est vraiment à retenir, dans ce chapitre de l’étiologie : ce sont les rapports cliniques des tuberculoses atypiques nodulaires, à type papulo-nécrotique, avec d autres formes de tuberculose viscérale, ganglionnaire ou cutanée. Les malades qui sont atteints de la forme de tuberculose cutanée atypique que nous étudions en ce moment, sont en général des sujets répondant à la définition des anciens scrofuleux. La présence de stigmates tuberculeux, surtout sous forme d’adénopathies, de ganglions suppurés, est à peu près constante: la coïncidence avec de la tuberculose pulmonaire est fréquente. La forme à pustulettes, en particulier, survient presque toujours chez des tuberculeux avérés qui présentent soit de la phtisie pulmonaire franche, soit des ganglions suppurés, soit de la tuberculose osseuse. Dans les cas les moins nets, on trouve toujours noté, coïncidant avec l apparition des lésions, un état d’anémie marquée, une grande faiblesse, un mauvais état général, les signes d’une infection profonde.

Dans quelque cas, comme chez un malade de Haury, on voit une sorte de balancement entre l’éruption et des symptômes pulmonaires, ou, au contraire, l’éruption cutanée suivre à bref délai une poussée de tuberculose viscérale ou ganglionnaire. Dans d’autres cas, comme dans ceux de Stanley, de Beauprez, les poussées éruptives correspondent à des périodes d’activité d’adénopathies cervicales. Parfois, le malade paraît indemne de toute tare tuberculeuse, mais en le suivant quelque temps, comme dans un cas d’Hallopeau, on peut voir, un an après la première éruption, survenir des signes cliniques très nets de tuberculose.

Notons encore la coexistence avec d autres formes de tuberculose cutanée typique ou atypique : gommes tuberculeuses, lupus de Willan, lichen scrofulosorum, angiokératome, etc... Nous avons pu constater nous-mêmes chez une de nos malades la coexistence de tuberculides nodulaires correspondant à l’ancien type folliclis, avec du lupus érythémateux.

Enfin, si I on examine de près les antécédents héréditaires des malades, on est frappé de voir la tuberculose y tenir une large place. Tantôt c’est le père, ou la mère, ou des frères et sœurs morts phtisiques ; tantôt on note une polymortalité en bas âge des frères et des sœurs ; parfois ce sont des enfants morts de méningite tuberculeuse. On trouve, en un mot, autour des malades une ambiance tuberculeuse très nette, comme d’ailleurs dans toutes les dermatoses qui constituent le groupe de la tuberculose cutanée atypique.

Symptomatologie. — Évolution.

Les tuberculoses cutanées atypiques, à type papulonécrotique, évoluent par poussées, d’une façon éruptive. L éruption est tantôt confluente, tantôt généralisée. Elle est composée d un nombre variable d éléments, groupés, ou isolés, ou disposés en placards.

Toutes les régions du corps peuvent être atteintes, sauf les muqueuses qui sont toujours respectées (on n'y a du moins pas observé de lésions jusqu’ici). Les organes génitaux ne sont que très rarement atteints. Les parties du corps les plus fréquemment touchées sont les faces d’extension des membres supérieurs et inférieurs, les doigts et les orteils, surtout au niveau des jointures, la face,' les faces palmaire et plantaire des mains et des pieds, les fesses, les lombes, 1 abdomen. Les aisselles et toutes les régions pileuses : cuir chevelu, pubis ne sont pas fréquemment atteints.

L’élément initial est représenté par une petile nodosité, plus ou moins grosse, ayant à peu près les dimensions d’une tète d’épingle à celles d’un grain de millet. Cette nodosité est dure, arrondie ; elle occupe la partie profonde du derme ou même le tissu cellulaire sous-cutané ; on peut la faire rouler sous le doigt entre le tégument et les plans profonds. Elle évolue plus ou moins vite vers la surface de la peau, et se traduit, lorsqu’elle atteint celle-ci, par une petite élevure plus ou moins considérable; la peau qui la recouvre est rouge foncé ou cuivré, ou livide, violacé. La papule ou le nodule, formé ainsi, présente bientôt en

son centre un petit soulèvement épidermique, qui devient une petite vésicule ou une pustule véritable, contenant une sérosité ci tri ne, ou une ou deux gouttes de liquide séro-purulent. Autour de celle-ci on peut constater une zone assez mince ; légèrement érythémateuse. Soit que la vésico-pustule s’omhilique et se rompe, soit qu elle se flétrisse et donne une croûtellc d’emblée, on trouve bientôt, dans la plupart des cas, une croûte jaune ou brunâtre, très adhérente, pénétrant dans I intérieur du nodule. Autour de cette croûte peut exister une mince collerette épidermique. Si on arrache la croûte, on trouve une ulcération relativement profonde pour ses petites dimensions, nettement limitée ; si on laisse la lésion évoluer normalement, le nodule s’applatit et s’affaisse, la rougeur diminue, la croûte se dessèche et tombe d’elle-même. On trouve alors une cicatrice déprimée, régulière, arrondie, semblable à une cicatrice de variole ; elle est rougeâtre ou violacée au début, entourée d’un liséré ou d’un véritable anneau pigmenté. Cette pigmentation, d’aspect syphiloïde, s’atténue peu à peu, mais peut demander plusieurs mois pour disparaître. Telle est révolution résumée delà lésion type ; elle dure environ de deux â six semaines. Il faut noter cependant que tous les éléments ne suivent pas régulièrement cette marche ; elle peut être compliquée, s’il survient une infection secondaire, formant ainsi un véritable abcès ; elle peut, au contraire, être simplifiée : certains nodules se fanent et disparaissent a va n ! la suppuration ; chez d’autres la vésicule, une fois formée, ne suppure pas et se recouvre simplement d’une squame adhérente.

On peut observer des lésions différant quelque peu du schéma typique que nous venons de tracer. L’élément éruptif peut être parfois plutôt une pustulette miliaire qu’une papule et a Ifecter alors des rapports avec les follicules pilo-sébacés ; il est souvent centré par un poil et entouré d’unezone érythémateuse. Ces pustulettes peuvent être disséminées, ou se grouper pour former des placards plus ou moins étendus, présentant une teinte érythémateuse sombre au centre, correspondant à une zone de guérison, et une couronne de pustulettes en bordure, représentant la zone d’extension. Si ces dernières, situées très près les unes des autres, se réunissent, il peut en résulter la formation d’ulcérations peu profondes, suintantes.

Les éléments éruptifs sont, en somme, ici, toujours du type nodulaire, mais ils sont plus petits, plus superficiels et moins infiltrés. (« Folliculites miliaires » de Thibierge et (( Forme suppurative et pemphigoïde de tuberculose cutanée en placards à progression excentrique )> d’Hallopeau.)

Les cicatrices qu’ils laissent, sont sensiblement plus petites que celles des nodules francs; elles sont étroites, minces; si la petite papule ou pustulette ne suppure pas, il ne reste souvent à la peau qu’une simple macule brunâtre. Au contraire, si les pustulettes cohérentes se sont unies pour donner heu â des ulcérations en surface, les cicatrices sont larges, violacées, entourées d une aréole brunâtre.

Ajoutons qu'on peut voir, chez un même sujet, la coexistence de nodules intradermiques, de papules ou de

papulo- vésicules miliaires et de vraies pustulettes, comme dans un cas de Darier.

Nous avons dit que l'affection procédait par poussées successives et subintrantes, ou par poussées intermittentes. On peut donc trouver, chez un même malade, des lésions à tous les stades de leur évolution, et des éléments en pleine activité a côté de cicatrices. La durée totale de révolution d’une lésion élémentaire est d’environ un mois à six semaines. Son développement demande dix à vingt jours pour se faire; la vésicule se forme alors en trois à quatre jours, puis se crève; il faut environ une dizaine de jours pour que la croûte se forme et se détache, et une quinzaine pour que l’infiltrat soit résorbé et la cicatrice formée. Lorsqu’il s'agit de nodules francs, les poussées sont en général successives, composées chacune de dix à quinze éléments, évoluant ainsi jusque vers le troisième ou le quatrième mois, époque à laquelle les lésions paraissent avoir atteint leur apogée. Les poussées deviennent alors moins abondantes, plus espacées, et vers le dixième mois à peu près l’affection a disparu. Dans d’autres cas on observe des poussées intermittentes, qui durent en moyenne de six semaines à quatre mois.

Lorsqu'il s'agit de nodules miliaires, de pustulettes, l’éruption apparaît et se dissémine en général plus rapidement. Tantôt on observe une poussée d’un grand nombre d’éléments, envahissant à la fois tout un segment de membre, tantôt plusieurs petites poussées successives, se suivant presque de jour en jour.

Haury distingue, au point de vue de l'évolution, un type a poussées continuelles, subintrantes ; un type rémit-

tent ; un type intermittent (ces deux derniers déjà signalés par Beauprez) et un type irrégulier.

Le type rémittent est caractérisé par des poussées presque continuelles, mais avec exacerbations saisonnières : les poussées sont tantôt beaucoup plus fortes en hiver, tantôt elles s’exaspèrent en été et par les grandes chaleurs.

Dans le type intermittent, les lésions peuvent être simplement annuelles et apparaître alors toujours à la même époque, I an tôt en hiver, tantôt au printemps, tantôt à l’automne. Eli es peuvent aussi se montrer deux fois par an, au printemps et à l’automne par exemple. Dans un cas de Beauprez, l’éruption avait régulièrement lieu tous les deux ans, en hiver, depuis dix ans. Dans un cas personnel, une malade présentait depuis six ans une poussée régulièrement chaque année, soit au printemps, soit à l’automne.

Les lésions sont en somme remarquablement chroniques ; l’affection évolue très lentement et dure des années: 5 ans dans un cas de Daricr, 10 ans dans un cas de Barthélemy, 27 ans d’après une observation de Thibierge.

Nous compléterons ce résumé clinique de 1 affection, en signalant l’absence à peu près complète de symptômes subjectifs. Les lésions sont en effet remarquablement indolentes. On observe parfois au début un léger prurit, très rarement de vives démangeaisons. C’est souvent en se palpant, que les malades s’aperçoivent de nodules durs, siégeant dans la peau. Dans un seul cas, observé par Barthélemy, la douleur fut vraiment forte.

Les symptômes généraux font complètement défaut ;

l'éruption est absolument apyrétique, sauf lorsqu’elle s’accompagne de complications infectieuses.

Anatomie pathologique.

Le début du processus se fait dans les régions profondes du derme, ou dans les régions superficielles de lhypoderme. Schématiquement, elles sont constituées par des nodules, formés de lymphocytes et de cellules fixes ; dans certains de ces nodules, les plus volumineux, il se produit des altérations dégénératives profondes, aboutissant à la formation d’amas granuleux ou même de véritables foyers caséeux. Autour des vaisseaux, on trouve des amas constitués également de lymphocytes et de cellules conjonctives. L’examen des lésions, lorsqu’elles ont abouti à l’ épiderme et à la suppuration, permet de constater la présence d’une masse nodulaire, formée d un grand nombre de cellules embryonnaires très serrées, tapissant une loge dans l’intérieur de laquelle se trouvent des leucocytes et du pus. Mais dans ce cas, ce qui domine, c’est l’infection surajoutée, par suite de l’ouverture à la peau. Les lésions qu’il est intéressant d’étudier, qu’il est utile de suivre, parce qu'elles peuvent nous donner des renseignements sur la vraie nature de l’affection, ce sont les lésions du derme profond et de l’hypoderme, celles du début.

Déjà, en 1891, dans le mémoire de Barthélemy sur l’acnitis, les résultats des examens pratiqués par Darier, par Jacquet, sont à retenir et présentent un intérêt con-

sidérablc. Le premier de ces auteurs avait observé la présence d'un tissu de nouvelle formation, infiltré dans le derme autour d’un follicule pileux ; il était composé de cellules rondes, lymphoïdes ou embryonnaires, de cellules épithélioïdes, enfin de cellules géantes de toutes dimensions, les unes typiques, avec couronne de noyaux et centre caséeux, d’autres plus petites et semblables aux cellules épithélioïdes. Les unes et les autres étaient très nombreuses et formaient de véritables amas, uniquement composés de cellules géantes. Les éléments avaient une tendance à se grouper en follicules et I on comprenait que le gros nodule était lui-même formé de follicules agglomérés.

Jacquet avait trouvé, dans le derme profond, un foyer néoplasique, entouré de cellules lymphoïdes. Il notait 1 infiltration autour des vaisseaux, sous forme de manchons périvasculaires; les capillaires étaient en certains points complètement oblitérés et remplacés par un amas arrondi de cellules embryonnaires, entouré d’un manchon de cellules lymphoïdes.

Follitzer, dans son hidradénite destructive suppurative, trouvait, 1 année suivante, de petites tumeurs constituées par une agglomération de cellules rondes, de cellules épithélioïdes etde grosses masses à plusieurs noyaux, semblables à des cellules géantes. Là encore l’infiltration périvasculaire était notée, en même temps qu’une hypertrophie des cellules endothéliales des vaisseaux, pouvant aboutir à 1 oblitération presque complète de leur lumière.

Dans l’acné télangiectode de Kaposi, il s’agissait encore de nodules, constitués par un tissu embryonnaire et ren-

fermant de petits amas de cellules épithélioïdes et de cellules géantes. L’infiltration cellulaire se prolongeait le long des vaisseaux.

Hallopeau et Bureau trouvaient, au cours de leur examen, les lésions suivantes: des amas cellulaires, formés par une agglomération de cellules plasmatiques et de cellules épithélioïdes ; au milieu des nodules, des vaisseaux profondément altérés, une grosse veine atteinte d’endophlébite.

Leredde, dans l’examen histologique de son granulome innommé, trouvait le début des lésions dans la région des glandes sudoripares. La zone centrale du nodule était complètement nécrosée ; à un des angles de ce nodule on rencontrait un amas de cellules épithélioïdes et une cellule géante avec une double couronne de noyaux. A quelque distance, on trouvait des cellules géantes incomplètes. Les vaisseaux étaient entourés de cellules fixes et de nombreux lymphocytes ; ils étaient eux-mêmes très altérés, leur paroi infiltrée de cellules ou même nécrosées, et leur calibre rétréci.

Dans un autre examen d Hallopeau et Bureau, portant sur leur cas publié sous le nom de tuberculides acnéiformes et nécrotiques, l’examen biopsique montrait le début des lésions autour d'un follicule pilo-sébacé et formant un nodule constitué par des lymphocytes et des cellules plus volumineuses, a gros noyaux ; à la périphérie, on constatait un grand nombre de cellules géantes, très caractéristiques. Un second point biopsié présentait l'aspect typique d’un nodule tuberculeux : partie centrale caséifiée ; tout autour plusieurs cellules géantes

très caractéristiques, puis une zone de cellules épithélioïdes et enfui en dehors une infdtration de lymphocytes.

Citons encore le cas de Malherbe et Monnier, où l’on trouvait des traînées de cellules rondes le long des vaisseaux, des amas plus ou moins irréguliers au niveau des glandes sudoripares, et dans deux de ces amas on constatait une cellule géante.

La présence de cellules géantes et de cellules épithélioïdes dans les lésions est, on le voit, assez fréquente. Les auteurs qui avaient considéré l’affection comme une hidrosadénite avaient voulu expliquer la formation de cellules géantes et épithélioïdes, par des altérations de l’épithélium glandulaire. Mais depuis les recherches de Leredde, il est admis que les lésions des vaisseaux précèdent celles des glandes et qu’il ne s'agit en aucune manière d’une idrosadénite.

En résumé, les lésions consistent en nodules formés de lymphocytes, de cellules fixes, de cellules épithélioïdes, et contenant très souvent des cellules géantes. Leur structure est donc très voisine des nodules tuberculeux typiques. Ils sont situés profondément dans le derme, souvent autour d'un follicule pilo-sébacé ou d’une glande sudoripare. Il existe en même temps une infiltration lymphocytaire autour des vaisseaux du derme ; la paroi de ces derniers est assez profondément altérée, par thrombose, nécrose ou par simple rétrécissement de la lumière vasculaire.

La recherche des bacilles de Koch a toujours été négative, sauf dans un cas de Mac Leod et Ormsby, qui ont trouvé de vrais bacilles de Koch, au centre de follicules

Pau trie k.

tuberculeux typiques. D’autre part, Jadassohn et Finger, expérimentant l’action de la tuberculine, ont eu des résultats positifs dans des cas d’acné lélangiectodes de Kaposi, qui correspond, nous avons déjà eu l’occasion de le dire, à l’ancien groupe acnitis, c’est-à-dire rentre dans notre tuberculose atypique nodulaire, à forme papulo-nécrotique.

Nous ne reviendrons pas ici sur les considérations que nous avons développées dans notre premier chapitre et qui, pour nous, font de ce groupe des manifestations de nature vraiment tuberculeuse. La liste des examens histologiques où des cellules géantes ont été trouvées, liste que nous venons de résumer, ne peut que confirmer cette opinion.

Faisons remarquer pour terminer, avec Haury, l’identité absolue qui existe entre les lésions que nous venons de d écrire et celles du lupus érythémateux. Les cas sans cellule géante ressemblent tout à fait à ceux du lupus érythémateux simple, tandis que ceux qui comportent des cellules géantes correspondent absolument au lupus érythémato-tuberculeux. Les rapports de tuberculide à tuberculide existent donc non seulement au pointde vue clinique, mais encore au point de vue histologique.

Observations.

Observation I (Personnelle).

Tuberculose atypique à forme nodulaire agminée du visage ( ancien type

acnitis).

Mlle Mart..., 16 ans.

Le début des lésions remonte à deux ans et demi. Il se fit au niveau du menton et du front, sous forme de petits boutons disséminés, au dire de la malade. Deux ou trois mois plus tard, des boutons semblables apparaissaient sur le nez, sur les joues et sur le front. Après quelques mois, pendant lesquels les lésions étaient restées stationnaires et avaient même paru entrer en régression, il se lit une nouvelle poussée, suivie de nouveau d’une période d accalmie. Une dernière poussée a eu lieu il y a deux mois.

La malade, qui est étrangère, vint consulter à Paris, où l'on porta le diagnostic de « lupus tuberculo-gommeux ». Elle fut ensuite montrée à un des maîtres de l’école syphiligraphique française, qui pensa à une syphilis probable. Sur ses indications on procéda à 6 injections de calomel dont 2 à 5 centigrammes et 4 à 10 centigrammes. On n’observa, à la suite de ce traitement, aucune modification appréciable.

Les antécédents héréditaires ne présentent rien cl intéressant. La mère est vivante et en bonne santé. Le père est vivant, tabétique, à la suite d’une syphilis ancienne. Une sœur de la mère serait morte tuberculeuse.

La malade a toujours eu une bonne santé; jamais d’affection des voies respiratoires. Ne tousse pas.

Elle a eu des ganglions cervicaux et sous-maxillaires dans son enfance, jusque vers i3 ans; aucun n’a suppuré. On n’en trouve plus actuellement.

Elle n’a jamais eu d’engelures jusqu’à l’année dernière ; mais à cette époque, coïncidant avec 1 apparition des lésions cutanées de la face, apparurent des engelures au niveau des mains.

Etat cutané. — Les lésions du menton et du front ont disparu spontanément; on ne trouve plus sur chacun de ces points que deux ou trois cicatrices minuscules, en surface.

Les lésions actuelles occupent la moitié inférieure de la face dorsale et des faces latérales du nez. Du côté droit, elles remontent jusqu’au niveau de l’angle interne de 1 œil. Elles occupent également les sillons naso-géniens et les parties avoisinantes des

joues ; du côté droit elles s’étendent plus loin sur les joues et remontent presque jusqu’en dessous de l’œil,

jL’aspect des lésions des joues est tout à fait spécial : on voit, parsemées sur une zone de couleur rouge violacé, diffuse, sans limites nettes, de petits nodules saillants, les uns de la grosseur d’un grain de millet, d’autres gros comme une lentille. Les uns sont recouverts d’une petite croûtelle jaunâtre, mince; d autres, plus petits, présentent, à leur partie centrale, une petite pustulette blanche. Au milieu de ces petits nodules, on trouve quelques petites pustulettes pleines de pus. A la loupe, la peau apparaît entre les nodules, épaissie, chagrinée.

Au toucher (qui est absolument indolore), on a la sensation d’une infiltration très inégale : superficielle sur le pourtour des lésions et entre les nodules, tandis que les nodules eux-mêmes s’enfoncent très profondément dans le derme, formant sous la peau de petites masses dures, résistantes.

L’aspect sur le nez n’est pas tout à fait le même : les lésions y ont l’aspect plus homogène. Le nez a sensiblement augmenté de volume au niveau des parties malades ; il est rouge violacé foncé. Les lésions forment une nappe plus épaisse, plus uniforme que sur les joues et on n’y observe plus de vrais nodules isolés, mais plutôt des sortes de papules, rappelant l'aspect des nodules de la joue, mais se détachant à peine du fonds violacé, épaissi. On observe également de petites pustulettes blanches, pleines de pus.

En somme, sur les joues on aperçoit des nodules agminés, au nombre d’une vingtaine de chaque côté, mais bien distincts, se détachant nettement; tandis que sur le nez l'infiltration forme une masse plus épaisse, plus diffuse.

Les limites, sur le nez, ne sont pas très distinctes non plus, comme au niveau des joues.

A la partie supérieure, on aperçoit, au-dessus des lésions, une zone dans laquelle on remarque quelques petits points rougeâtres, et, à la loupe, quelques capillaires dilatés.

Le malade se refusa à toute biopsie. Elle n’était du reste pas

nécessaire pour confirmer le diagnostic, l’aspect des lésions, la présence des nodules caractéristiques, enchâssés profondément dans le derme, révolution par poussées, suffisaient pour affirmer qu il s’agissait bien de tuberculides nodulaires.

Observation II (Personnelle).

Tuberculose atypique à forme nodulaire des mains (ancien type

folliclis).

Mlle Lu..., 26 ans.

La malade vient consulter pour une affection qui date de six ans. Il se produisit à cette époque, au début de l’hiver, une éruption de petits nodules siégeant sur la face dorsale des doigts des deux mains et de préférence au niveau des articulations des phalanges. Quelques-uns aboutirent à la suppuration ; la plupart disparurent spontanément sans laisser de cicatrices. L’année suivante, la malade eut, à la même époque, une poussée semblable. Depuis, la malade a eu régulièrement une poussée chaque année, soit au printemps, soit à l’automne; dans l’intervalle l’état de ses mains est absolument normal. Chaque poussée dure environ deux mois.

La malade a une bonne santé habituelle. Elle ne tousse pas. On ne trouve rien d’anormal à l’auscultation.

Elle a eu des adénopathies cervicales dans son enfance. Pas de ganglions actuellement. Pas d’engelures.

Le père est mort de la rupture d'un anévrisme. La mère est vivante, en bonne santé. Une sœur tousse, est « délicate de la poitrine ».

Etat cutané actuel . — On trouve, disséminées sur la face dorsale des doigts des deux mains, des lésions en activité et des cicatrices de lésions anciennes. Ces dernières se présentent sous forme de petites zones atrophiques, légèrement déprimées, sans pigmentation à leur périphérie. Elles proviennent soit de nodules suppures, soit de nodules ayant disparu spontanément, sans

s’être ouverts à la peau. La résorption spontanée est du reste la tendance habituelle.

Les lésions en activité présentent deux types différents. On constate d’une part la présence de petits nodules, de la grosseur d’un grain de blé ou d’un gros grain de plomb, quelques-uns ayant simplement le volume d’une tête d’épingle. La peau n’est pas franchement rouge à leur niveau, mais violacée, assez pâle. Leur consistance est très ferme; quelques-uns sont cependant un peu moins durs et si on les pique on donne issue à une toute petite goutte de pus. La plupart sont recouverts par une couche cornée épaisse, qui se dessèche et qui explique leur ouverture difficile ou l’absence fréquente d’ouverture. Au toucher, on sent que ces nodules s’enfoncent profondément sous la peau.

A côté de ces nodules on observe des lésions d’un tout autre type. Ce sont des taches arrondies, ayant les dimensions d’un petit pois, de couleur rouge violacé, assez sombre. Fdlesnefont pas une saillie nette; cependant on s’aperçoit au toucher qu’il y a une infiltration et une induration très nettes à leur niveau. Quelques-unes ont même une surface légèrement déprimée et I on peut constater un épaississement irrégulier de la couche cornée à leur niveau. Les lésions se rapprochent en ce cas du type lupus érythémateux à nodules isolés ou disséminés.

On trouve en outre, sur une grande partie de la face dorsale des doigts, des cicatricules correspondant à des lésions anciennes et de petits nodules très durs, avec cicatrices ponctuées centrales, déprimées, qui proviennent soit des petits abcès que nous avons décrits, soit des nodules érythémateux avec hyperkératose qui ont été signalés.

Examen histologique. — La biopsie fut pratiquée au niveau d’une saillie érythémateuse de date récente, sans suppuration, à la face dorsale d’un doigt delà main gauche.

L’examen histologique révéla les lésions suivantes :

On note au niveau de l’épiderme une hyperkératose très marquée ; la couche cornée est sensiblement deux fois plus épaisse qu elle ne l'est au niveau de l’épiderme normal des doigts. La

granuleuse est également épaissie ; elle est formée de trois à quatre couches de cellules chargées de kératohyaline, Le corps muqueux paraît normal.

Les lésions dermiques sont sensiblement plus importantes. On constate une infiltration diffuse formée de lymphocytes, disséminés dans le réseau conjonctif du derme; les cellules fixes sont beaucoup plus abondantes que normalement. Cette infiltration devient plus dense par endroits et forme de petits nodules composés de lymphocytes et de cellules conjonctives. Nulle part on ne peut colorer de plasmazellen.

L'infiltration se retrouve, très marquée, autour des vaisseaux, auxquels elle forme des manchons ; une veine, qu’on peut suivre sur une partie de son trajet, apparaît infiltrée de lymphocytes et forme ainsi un véritable amas cellulaire qui traverse une partie de la préparation. Les parois vasculaires sont elles-mêmes altérées ; elles sont épaissies d’une façon notable, témoignant de phénomènes d’endartérite et de phlébite.

Nulle part on ne peut trouver de cellules géantes.

Ces lésions se rapprochent beaucoup, on le voit, de celles du lupus érythémateux.

L aspect des lésions, la présence de nodules infiltrés, siégeant profondément dans le derme, l’évolution par poussées, depuis six ans, se reproduisant périodiquement aux mêmes époques, enfin les lésions histologiques que nous venons de résumer, tout cet ensemble permet d affirmer qu il s agit bien de tuberculose nodulaire atypique, correspondant au type décrit jusqu’ici sous le nom de folliclis.

Faisons remarquer encore un point intéressant, c’est l’association de tuberculose nodulaire et de lésions en nappes minuscules, il est vrai, mais de type lupus érythémateux.

Il s’agit là d’une de ces associations, d’une de ces formes de passage, fréquentes entre les différents types de tuberculose atypique.

Observation NI (Personnelle).

Tuberculose atypique à forme nodulaire généralisée.

M. Guin..., 56 ans.

Les lésions que présente le malade datent d un an. Elles commencèrent par la formation, sous l’aisselle gauche, d un nodule volumineux, ayant les dimensions d’un gros pois, mobile avec la peau, mais franchement sous-cutané, qui persista pendant six semaines, s’ouvrit et donna quelques gouttes de pus, puis se résorba en laissant une cicatrice. Quelque temps après apparurent des éléments semblables, disséminés un peu partout sur le corps : aux bras, sur le tronc, aux cuisses. Depuis cette époque il n’a pas cessé d apparaître de nouveaux éléments, survenant par petites poussées de trois à quatre éléments à la fois ; ils sont de la grosseur d’une lentille ou d un petit pois et évoluent en un mois et demi à deux mois, donnant chacun une ou deux gouttes de pus, puis disparaissant et laissant une cicatrice.

Le malade présente des antécédents intéressants. Son père est mort tuberculeux.

Lui-même fit, sur la cuisse, à l’àge de 1 6 ans, un chute violente. Depuis cette époque il souffrit toujours de douleurs dans la hanche ; il se produisit peu à peu un raccourcissement de la jambe. En 1894 les douleurs devinrent intolérables; le malade fut. soigné pour un rhumatisme. Enfin, quelques mois après, la suppuration s’établit; il se forma de nombreux abcès fîstuleux, tout autour de la hanche, abcès que l’on peut encore constater aujourd’hui, imposant ainsi le diagnostic de coxalgie. En 1897, le malade eut une pleurésie gauche, suivie d’une longue convalescence et d’une période de grand affaiblissement.

Etat cutané actuel. — Les lésions cutanées correspondent à deux types bien différents. Les lésions principales consistent en éléments nodulaires, dont on ne peut trouver aucun actuellement à la période de début. Le malade dit qu'ils commencent par de

la rougeur et une certaine induration ; plus tard leur centre se nécrose et donne issue à un peu de pus.

Une lésion qui siège sur le bras droit et qui est biopsiée se présente sous forme d'une saillie légère, dont la partie centrale est pustuleuse.

La périphérie est rouge violacé, coloration qui va en se dégradant insensiblement. Les caractères sont intermédiaires à ceux d’une grosse lésion d’acné ou d’un petit furoncle. Mais 1 indolence est complète-. Cette lésion reste dans cet état depuis un mois. En l’ouvrant on constate qu’il vient plus de pus qu’on n’aurait pu en juger extérieurement. Le pus semble venir de la profondeur.

Sur la face externe de la jambe droite, on note la présence d’un autre de ces nodules en activité. Celui-ci date de trois mois. Il est remarquable par ses dimensions, qui sont celles d une pièce de deux francs. Il est entouré d’une auréole inflammatoire assez large.

Ces lésions nodulaires se transforment peu à peu, de la manière suivante : on constate, en beaucoup plus grand nombre, sur le corps, correspondant aux lésions anciennes, des saillies allongées, irrégulières, de couleur violacée. Leur surface ellemême est très inégale ; l’aspect est absolument celui que pourraient donner de petits abcès froids s’étant cicatrisés irrégulièrement et ayant laissé une infiltration persistante. Il y a même une certaine induration, mais non comparable à celle d’une chéloïde.

D’autre part on constate des lésions de type tout différent, à la partie inférieure et externe de la jambe gauche. Ce sont des taches paraissant superficielles, ayant les dimensions d’une pièce de cinquante centimes, de couleur rouge violacé ; elles sont limitées par une fine collerette épidermique, groupées et partiellement confluentes, irrégulièrement squameuses à leur surface. Au toucher on est frappé de la sécheresse de la peau à ce niveau, et l’on sent une infiltration modérée. La pression modifie la coloration, qui apparaît jaunâtre.

En dehors de ces taches, il en existe également de très petites,

miliaires, paraissant avoir pour centre un follicule pileux ; rarement elles sont isolées ; en général elles se groupent en petits foyers, et il y a toutes les transitions entre ceux-ci et les taches étendues qui viennent d être décrites .

Le malade a été traité avant que nous l'ayons vu comme syphilitique et a suivi sans succès un traitement mercuriel.

Examen histologique. — Biopsie du bras. — Le fragment biopsié formait la moitié environ d’un des nodules en activité, dont la partie centrale était pustuleuse.

L’aspect des lésions varie considérablement d’un côté à l’autre des coupes. Un des côtés de la biopsie correspond en effet au minuscule cratère creusé au centre du nodule tandis que l’autre est en rapport avec le bord du nodule.

Du côté qui répond à 1 ulcération, les lésions sont masquées par la suppuration et la réaction qu elle a provoquée : on trouve une nappe épaisse de polynucléaires, de globules hyalins, de globules blancs en dégénérescence, des amas caséeux. Toutes ces lésions vont en diminuant au fur et à mesure qu’on s’éloigne du foyer de suppuration. A l’autre bout de la préparation on observe l’état suivant : la congestion du derme est encore assez prononcée et I on trouve encore quelques rares polynucléaires disséminés, mais à la partie inférieure de la coupe, vers l'union du derme et de l hypoderme, on trouve un nodule caséeux, arrondi, sans noyaux ni cellules épithélioïdes autour de lui ; il est entouré de lymphocytes et paraît correspondre à une veine nécrosée. Un peu au-dessus, on trouve une petite artère qui présente des lésions d’artérite nette. Disséminée dans le derme, ne formant pas de nodules nets, mais plus compacte autour des vaisseaux, on trouve une infiltration formée de lymphocytes.

Recherche des bacilles négative.

Biopsie de la jambe. — Les lésions épidermiques n’existent pour ainsi dire pas. La couche cornée est assez mince; elle parait s’exfolier; il existe par places un plan de clivage très net entre elle et la couche granuleuse. Celle-ci est normale, formée par deux à trois couches de cellules à éléidine.

Le corps de Malpighi est absolument normal. Ses cellules sont régulières, se colorent bien; sa basale dessine des papilles régulières, assez hautes.

Les lésions du derme sont très nettes. Elles varient suivant que I on considère la couche papillaire ou la couche profonde. Dans les papilles on trouve des lésions vasculaires prononcées ; elles consistent principalement en dilatations très accentuées, formant par places de véritables lacs sanguins, analogues à ceux que l'on observe dans les lésions de l angiokératome. Autour de ces vaisseaux on trouvé une infiltration cellulaire assez marquée, composée de cellules fixes, conjonctives et de cellules rondes.

Dans les couches moyenne et profonde du derme, les lésions sont uniquement vasculaires et périvasculaires. L infiltration forme, autour des vaisseaux, des manchons assez épais. Une veine importante, que I on peut suivre sur une partie de son trajet, traverse toute la partie inférieure de la préparation. L'infiltration a envahi ses parois qui sont en même temps épaissies.

Dans la région des glandes sudoripares, quelques petites veinules sont à peine reconnaissables ; on ne peut les distinguer cpie par la disposition rayonnée de l infiltrat. Leur centre est occupé par des cellules grandes, claires, d'aspect épithélioïde. On a l'impression d’assister à l’ébauche de cellules géantes. On ne peut cependant trouver un de ces éléments en aucun point des préparations.

L infiltrat est composé uniquement de lymphocytes et de cellules conjonctives. On ne trouve nulle part de plasmazellen.

Inoculation au cobaye et recherche des bacilles négatives.

Observation IV (Personnelle).

Tuberculose atypique nodulaire à petits éléments du visage, des mains

et des coudes (ancien type folliclis).

Mlle Gui..., 18 ans.

Antécédents et état général. — La mère de la malade est morte de péritonite, au cours d’une grossesse. — -Le père est diabétique, a eu récemment une hémiplégie. — Un oncle tousse beaucoup et a depuis quelques années une « affection de la poitrine ».

La patiente n’a jamais été malade. Elle a eu des adénopathies cervicales dans ïenfance. Elle a une bonne santé habituelle. Ne tousse pas. — Voix habituellement voilée.

Depuis deux à trois ans, engelures des pieds tous les hivers.

On trouve actuellement plusieurs ganglions cervicaux.

Lésions cutanées. — Les lésions ont débuté, il y a deux ans, sur la figure, sous forme de boutons, semblables à des boutons cl’acné. Ils ont guéri deux à trois mois plus tard, mais peu après de nouveaux boutons apparaissaient. Depuis l'année dernière il s en forme à peu près constamment ; ils surviennent par petites poussées de quatre à cinq éléments à la fois. L hiver dernier, des boutons semblables ont commencé à apparaître sur les mains et sur les coudes.

Actuellement les lésions sont disséminées à la face, sur le nez et les deux joues, mais avec prédominance marquée du côté gauche, où les éléments sont beaucoup plus nombreux ; les lésions sont irrégulièrement distribuées et s’étendent, des deux côtés, presque jusqu’au-devant des oreilles. Elles sont constituées par de petits nodules de la grosseur d’un grain de blé en moyenne. Ces saillies sont aplaties, résistantes au doigt, de couleur rouge sombre ; leur surface est plate, déprimée en quelques points ; sur certaines d’entre elles, l’épiderme qui les recouvre est lisse; sur d’autres on voit comme une ébauche de vésiculation : l’épiderme paraît légèrement décollé. Aucune d’entre elles ne présente de squames ou de croûte à leur surface. Au toucher, on sent, au niveau de chaque nodule, qu’il s’enfonce profondément sous la peau, formant une petite saillie résistante.

Ces éléments sont au nombre cl une vingtaine du côté gauche, cl une dizaine environ du côté droit.

Entre les lésions en activité on trouve de petites cicatrices déprimées, arrondies, à bord assez net, sans pigmentation à leur

périphérie, semblables à des cicatrices de variole, mais de configuration plus régulière.

Dans l intervalle, la peau apparaît complètement normale, sans rougeur, sans état séborrhéique.

Sur les mains, on observe des lésions de même ordre; elles siègent à la face dorsale et de préférence au niveau des articulations interphalangiennes. Les éléments sont ici plus volumineux et moins nombreux : cinq à six sur chaque main ; ils forment des nodules peu saillants, mais profondément enfoncés dans le derme ; aucun ne présente de suppuration.

On observe des lésions identiques sur les coudes, au niveau de la face d extension ; on trouve deux nodules du côté droit et quatre du côté gauche.

Le reste du corps ne présente rien à signaler. Dans le cuir chevelu on trouve de petites taches alopéciques, ayant les dimensions d'un pois, blanches ou rougeâtres, d'aspect cicatriciel, isolées les unes des autres ou en contact.

Rien sur les muqueuses.

La malade revue quatre mois plus tard présentait à ce moment un état général défectueux, avec un peu d'amaigrissement. L adénopathie cervicale persistait. Certaines des lésions de la face avaient disparu; quelques autres, nouvelles, avaient apparu.

L auscultation révéla une légère submatité au niveau de la fosse sous-claviculaire gauche, et du même côté une inspiration un peu saccadée, rugueuse et une expiration prolongée.

La malade refusa de laisser pratiquer une biopsie. Elle nous paraissait du reste superflue.

L aspect des lésions permet de les différencier de l’acné et ne peut les faire assimiler à aucun autre type que celui des tuberculides ; ajoutons l’évolution par petites poussées, la dissémination à la face, aux mains et aux coudes, l’état général de la malade, les résultats de l’auscultation; il est impossible devant cet ensemble de faits de faire un autre diagnostic que celui de tuberculide nodulaire, correspondant à l’ancien type folliclis.

Observation V. — Politzer.

Iiydrosadénite destructive suppurante. — Journal of Cutaneous and genito-urin. diseases, n° i janvier 1892, p. 9.

Affection cutanée datant de 4 mois, apparue sans cause appréciable, et s étant à peine modifiée depuis son début. Homme bien portant; sans aucun antécédent héréditaire ; 11 ayant jamais eu aucune affection cutanée.

L’éruption occupe la face et le cou, et ses éléments se présentent aux différentes phases de leur développement. Ce sont :

i° De petites nodosités saillantes, du volume d’un pois, rougeâtres avec le centre plus ou moins coloré en jaune, comme si elles contenaient du pus; sur d autres, la couche cornée est fendillée, et l’épiderme se desquame en couches concentriques ;

20 De petites croûtes décolorées au centre des points où ont existé les nodules ;

3° Des cicatrices arrondies, légèrement déprimées, décolorées par places et atteignant 1 centimètre de diamètre.

On peut également reconnaître qu'il existe dans la partie profonde du derme ou dans la couche sous-cutanée de semblables nodosités, roulant librement sous le doigt, indolores et 11e donnant lieu à aucun phénomène.

Une observation de plusieurs semaines montra l’évolution complète de ces lésions. C’est au début un nodule sous-cutané occupant la profondeur du derme, dont la superficie ne présente aucune altération; en quinze jours environ, ce nodule atteint le volume d’un pois et forme une saillie à la surface de la peau, qui rougit, devient un peu douloureuse, puis peu à peu se fendille, envahie alors dans toute son épaisseur.

A ce moment, l’incision laisse sortir quelques gouttes de pus, et l’affection rétrograde. Abandonnée à elle-même, cette petite tumeur ne tarde pas à s’ouvrir spontanément, et le pus peut former, en se desséchant, une croûte très adhérente, qui se dé-

tache spontanément au bout de quelques jours, la place restant à ce niveau d'un rouge plus ou moins foncé, avec une légère dépression qui persiste.

Cette évolution est complète en quatre semaines environ. Dans quelques points, plusieurs de ces nodules voisins s’unissent les uns aux autres, formant une tumeur beaucoup plus volumineuse.

Parfois les nodules profonds s’arrêtent dans leur développement, sans aller jusqu’à la suppuration, et peuvent persister ainsi très longtemps.

Chez ce malade, le plus grand nombre de ces tumeurs occupent la partie supérieure du cou, au-dessous du menton, et de chaque côté, au niveau de la branche horizontale de la mâchoire. Toute cette région est recouverte de poils abondants mais n’ayant aucune relation avec ces petites tumeurs. Ils repoussent aussi nombreux dans les points où existent des cicatrices.

Cette éruption se fait par poussées d’une douzaine environ; à des intervalles variables et après 4 ou 5 mois, laffection semble avoir atteint son maximum d intensité. Depuis, les poussées sont moins abondantes et se font à de plus larges intervalles.

A aucun moment il n’a existé d’engorgement des ganglions lymphatiques voisins. Pas d élévation de température. Aucun élément anormal dans l’urine.

Examen anatomo-pathologique . — Deux des nodules furent enlevés à des périodes différentes d évolution et examinés après inclusion dans la celloïdine et la paraffine. Les lésions étaient les mêmes dans les deux cas, seulement un peu plus avancées dans le second. Chacun de ces nodules est formé par l’accumulation d’une niasse de cellules de deux ordres : de petites cellules rondes, et de volumineuses cellules à plusieurs noyaux, ressemblant à des cellules géantes. Les petites cellules rondes sont distribuées dans toute la tumeur, plus denses seulement à la périphérie ; les grandes cellules, cellules épithélioïdes, siègent dans différents points de la tumeur, réunies toujours en groupes de io, 20 ou plus, séparées les unes des autres par les cellules rondes infiltrées en nappes.

Ces grandes cellules ont de 2 à 5 noyaux, leurs formes variables prennent insensiblement l’aspect des cellules géantes.

Les vaisseaux sanguins peuvent se rencontrer dans toutes les parties de la tumeur, leur endothélium est déformé, les cellules augmentées de volume oblitèrent complètement la lumière des capillaires au centre de la tumeur.

Les follicules pileux et les glandes sébacées, parfois refoulés, sont cependant normaux.

Au voisinage de la tumeur les glandes sudoripares présentaient des changements particuliers : gonflement de l’épithélium du conduit excréteur, oblitération de ce conduit, les contours des cellules deviennent obscurs, les noyaux prennent mal les matières colorantes.

Dans d’autres, les lésions sont plus avancées : il existe une infiltration de cellules rondes tout autour de la glande, entre ses différentes parties le tissu cellulaire a proliféré, l’épithélium gonflé a complètement oblitéré la glande, ses contours ont disparu, et l'épithélium ne forme plus que des masses irrégulières, reconnaissables encore à la faible coloration que prennent les noyaux. La glande a perdu toute structure, et ce n’est qu’au moyen de coupes nombreuses et orientées dans plusieurs directions que bon parvient à reconnaître la nature glandulaire de ces amas cellulaires.

Deux points à déterminer: quel est le siège de la lésion; quelle est l’origine de ces grandes cellules. SI paraît évident que les glandes sudoripares en sont le siège et que ces grandes cellules proviennent de l’épithélium glandulaire modifié dans sa forme et dans ses rapports. Les recherches bactériologiques n’ont rien montré d intéressant, les cultures ne renfermaient que du staphylococcus pyogenes ou du înicrococeus prodigiosus.

Observation VI. — W. Dubreuilh.

Hydrosadénite suppurative disséminée. Annales de Dermatologie, 1892,

Jeune fille de 20 ans, chez qui l’affection a débuté à l’âge de

7 ans et a toujours persisté depuis. Les lésions ont apparu d’abord aux mains et aux pieds, depuis deux ans la face est atteinte à son tour. La lésion éruptive considérée isolément débute par un petit nodule profond, de la grosseur d’une tête d’épingle à un grain de mil, qui est peu ou pas visible, mais dont on reconnaît la présence à la palpation. Ce nodule est profondément intradermique, il n’est pas mobile sous la peau, mais on sent qu’il est situé dans la partie profonde du derme.

Peu à peu ce nodule grossit, atteint la surface et produit une papule rouge, saillante, siégeant sur une induration profonde. Au bout d’une quinzaine de jours, le nodule est devenu douloureux et a donné naissance à une pustule profondément enchâssée dans le derme, ou plutôt à un petit abcès; celui-ci s’ouvre à l’extérieur, forme une croûte et guérit en laissant une cicatrice arrondie dont le diamètre varie de deux millimètres (main) à deux centimètres (coude, genou). L’évolution totale a duré environ un mois.

L’éruption ne se fait pas par poussées, elle est continue ; tous les jours surviennent de nouvelles lésions qui évoluent chacune pour son compte. L éruption est plus abondante au printemps et à la période menstruelle, mais jamais elle ne s’est complètement arrêtée.

Les lésions ne sont jamais groupées ; elles apparaissent isolément, et si, par places, les cicatrices sont confluentes, la confluence est successive et non simultanée. Elles siègent un peu partout avec certains points de prédilection, on en trouve à la face où elles ressemblent beaucoup à des pustules et à des cicatrices d’acné, aux oreilles qui sont comme rongées sur leurs bords libres. Il en est de même sur le dos où les lésions, assez nombreuses, ne sauraient être nettement distinguées de l acné. Quelques cicatrices sont disséminées entre les seins et au-dessous, sur la surface du sein droit; dans la région lombaire elles sont nombreuses ; mais il y a longtemps qu i! n’y a pas eu de lésions nouvelles sur le tronc ; de sorte que les cicatrices sont toutes blanches. Aux membres supérieurs, l’éruption est Pautrier. 7

surtout abondante aux mains et aux doigts (face palmaire et dorsale) et aux coudes; 1 avant-bras, surtout en arrière et sur les bords, présente un grand nombre de lésions ; les plis du coude et les bras sont à peu près complètement respectés.

Sur les membres inférieurs, l’éruption est surtout abondante aux fesses et aux genoux, qui sont criblés de cicatrices larges et parfois confluentes ; à la face externe des cuisses, sur les jambes, elles deviennent très abondantes ainsi que sur la face dorsale des pieds.

La malade se présente à nous en pleine éruption. On trouve partout un grand nombre de lésions à tous les stades de leur évolution, depuis le nodule qu’on ne sent qu’à la palpation jusqu’à la croûte près de tomber en laissant une cicatrice. Dans tous les points de prédominance, la peau est criblée de cicatrices, ce qui est surtout frappant aux mains qui sont un peu rouges, et dont la face palmaire est comme marbrée à cause du grand nombre de cicatrices blanches qui la couvrent.

Examen histologique . — 1 /étude microscopique a porté sur quatre lésions tout à fait jeunes, constituées par un simple nodule dur, indolent et profondément enchâssé, se traduisant à sa surface par une très petite papule rougeâtre à peine visible. Les trois premières pièces ont montré des altérations presque identiques. La lésion débute par une ou plusieurs glandes sudoripares groupées et s’étend ensuite de proche en proche aux glandes les plus voisines, de façon cependant que les glomérules centraux sont les plus atteints. Elle consiste en une infiltration de cellules embryonnaires dans le tissu interstitiel du glomérule. L’épithélium des tubes sécréteurs devient moins régulier, ses cellules se multiplient, elles cessent de former un revêtement régulier à une seule couche et obstruent la lumière du tube; bientôt on ne distingue guère le canal sécréteur que par la membrane propre qui résiste assez longtemps. Enfin tout vestige de la glande normale disparaît et le glomérule n’est plus représenté que par un amas dense de petites cellules embryonnaires, parmi lesquelles on distingue un certain nombre de cellules d’aspect épi-

thélioïde qui paraissent être produites par la multiplication des cellules glandulaires. Sur chacun des nodules excisés et par l’examen de la série des coupes on peut trouver tous ces différents stades.

Outre les lésions des glomérules sudoripares, on trouve encore une infiltration leucocytique, formant des grains autour des conduits excréteurs des glomérules enflammés et s’étendant du glomérule à l’épiderme et autour des vaisseaux sanguins de la région située entre les glandes altérées et la surface.

Dans ces trois fragment» on trouve, en dehors du centre, des follicules pileux qui ne présentent aucune altération. Dans le quatrième fragment excisé on trouve, au centre de la lésion, un groupe de trois poils follets. Les follicules ne sont pas altérés, mais sur les trois glandes sébacées il en est deux qui sont nettement suppurées. L’étude attentive de la série des coupes permet de constater que cette inflammation des glandes sébacées n'est que secondaire; elle est consécutive à l’inflammation d’un groupe de glandes sudoripares placées au-dessous d’elles et en contact intime avec elles. En effet, les glandes sébacées sont bien remplies de pus mais leur paroi n’est altérée qu’en un point, celui où elles sont en contact avec un foyer inflammatoire situé audessous d’elles. Or ce foyer paraît plus ancien et il semble que ce soit lui qui s’est ouvert dans les glandes sébacées. La situation profonde de ce foyer, sa forme, permettent d’admettre qu’il est du à une inflammation profonde des glandes sudoripares et, sur certaines coupes, on peut y trouver des amas et des boyaux cellulaires qui sont les vestiges du tube sécréteur. Dans le voisinage, on trouve, de même que dans les autres pièces, des glomérules sudoripares enflammés à un moindre degré et des gaines d infiltration cellulaire autour des conduits sudoripares et des vaisseaux. Ainsi donc, dans ce cas, comme dans les autres, la maladie est constituée par une infiltration des glandes sudoripares, seulement cette inflammation, propagée aux glandes sébacées, aurait pu en imposer pour de l’acnée, si l’étude attentive de la série des coupes n’avait permis d établir la marche des phénomènes.

La recherche des microbes sur les coupes colorées par la méthode de Gram-Weigert ou de Lœffler est restée infructueuse.

Observation VII

Folliclis. Extraite du mémoire de M. Barthélemy,

sur Yacnitis, 1891.

Pitza, Mayer, juif polonais, 35 ans, cordonnier.

Pas d’antécédents personnels, ni héréditaires. Pas de syphilis ni d’antécédents vénériens.

11 est porteur d’une éruption spéciale qu il est bien difficile, sinon impossible, de faire rentrer dans un des cadres actuellement connus.

L’année dernière, le malade a déjà été une fois entrevu à la consultation. Il venait demander conseil pour l’éruption en question qui avait apparu alors en une poussée plus violente, plus douloureuse, plus aiguë que d habitude.

En effet, cette éruption procède par poussées successives, ordinairement peu aiguës, peu douloureuses, peu abondantes. Chaque éruption se compose d’une douzaine de boutons qui ne viennent d’ailleurs pas en même temps, de sorte que 1 on peut étudier les divers aspects et les degrés différents de développement présentés par les éléments successifs pendant leur évolution. On voit, en effet, au milieu de cicatrices, traces de boutons anciens, des boutons récemment apparus formant des élevures qui ne peuvent être qu’une variété de folliculites.

L éruption siège exclusivement sur les membres; on n’en voit aucun élément ni à la face, ni sur le tronc. Les membres supérieurs sont plus intéressés que les membres inférieurs. Cependant du coté gauche du tronc, en arrière, on voit un certain nombre de cicatrices blanches qui ressemblent à celles des liras, mais qui sont plus elliptiques et plus larges.

Les régions de beaucoup les plus intéressées sont les coudes

ror

et les genoux, et, d’une manière générale, les faces d’extension plutôt que celles de flexion.

La fesse gauche, cependant, présente un certain nombre de cicatrices blanches, linéaires, réunies sur une petite surface, ressemblant assez à celles des ventouses scarifiées, quoique un peu plus larges et avec cetle différence qu’elles sont disposées sans régularité.

D ailleurs, l’aspect linéaire n’est qu’apparent et est formé par un repli de la peau; ce sont donc des vergetures cicatricielles.

Si, en effet, on vient à tendre la peau, on obtient alors une surface cicatricielle ovalaire qui, étalée, a la largeur d’une lentille ou d’un pois.

Les plis forment des lignes (2 ou 3) dont 1 une, celle du milieu, est plus étendue et plus saillante (aspect gaufré), ou parsemée de 3 ou 4 petits points blancs, légèrement déprimée, comme certaines cicatrices vaccinales. D’autres enfin sont arrondies, lisses, blanches, sans strie, ni dépression ponctuée, mais sont déprimées en masse, par rapport à la peau normale et forment de petites cicatrices faites comme par un emporte-pièce, très également et très superficiellement.

Quelques folliculites, très rares, ont évolué dans les espaces

interdigitaux des orteils du côté gauche. Un certain nombre de

cicatrices existent à la région dorsale du tarse, notamment au niveau du cinquième métatarsien gauche. Elles affectent la disposition linéaire.

On en voit un autre groupe, au-dessous et en arrière de la malléole externe, au niveau de la face latérale du tendon d Achille.

La région sus-malléolaire, le tiers inférieur du mollet sont complètement indemnes.

Les cicatrices reparaissent avec leur aspect spécial, leur circularité parfaite, leur superficialité, leurs bords très légèrement saillants; ces bords sont formés par un mince liséré, pigmenté à la limite de la peau saine; quelques-unes ont une pigmentation étroite, périphérique et une pigmentation ponctuée centrale, et, en effet, comme nous le dirons plus loin, un certain nombre de

lésions récentes présentent une zone ronge et enflammée ou squameuse, selon leur âge, et un centre ulcéré très profondément relativement à sa largeur (tête d épingle); on dirait une véritable perte de substance faite par un emporte-pièce punctiforme, comme si une petite glande avait été complètement énucléée de sa loge et qu’il n’en restât plus que les parois lisses.

C’est de là évidemment que vient la pigmentation centrale de

certaines cicatrices.

Le malade, dont nous étudions la maladie en 1882, avait été criblé de cicatrices blanches, ou pigmentées, ou violacées, ou rougeâtres, selon leur âge, comme s il avait reçu un coup de fusil chargé de plomb. Les régions atteintes sont: le genou du côté gauche, la région rotulienne, la région correspondant à la tubé¬

rosité antérieure du tibia, la moitié inférieure ou antérieure de la cuisse. Il n’y a aucune trace de lésion au creux poplité. Le tiers supérieur est indemne en avant, et assez pris, au contraire, en arrière, et d autant plus qu’on se rapproche de la fesse.

En ceinture, rien. Quelques cicatrices aux lombes; quelquesunes à l’omoplate gauche.

En avant, depuis le tiers moyen des cuisses jusqu au vertex, il n’y a pas une seule cicatrice.

Celles-ci reparaissent au niveau de la paroi antérieure de l’aisselle. A la région deltoïdienne, on en voit un petit groupe qui sont tout à fait punctiformes, plus blanches et plus petites qu’aux jambes.

Les petites cicatrices spéciales se retrouvent, cette fois, en grand nombre, au niveau du coude. Là encore elles sont arrondies, égales, superficielles, ponctuées ou ridées, blanches ou colorées par du pigment ou par une matière colorante (brune ou violacée) du sang, suivant leur âge.

Le plus grand nombre est de l'étendue d’un pois, entre lesquelles quelques-unes, plus petites, de la dimension d’une lentille, se voient. Une seule a la largeur d’une pièce de 20 centimes. Elle est d’ailleurs aussi superficielle que les autres.

Mais c’est de beaucoup, aux avant-bras et à la face postérieure

— io3

des avant-bras, surtout aux poignets et à la face dorsale des mains, q:ie les cicatrices sont le plus nombreuses, le plus égales, le plus arrondies, le mieux ponctuées, par un, deux, et surtout trois ou même quatre points pigmentés.

La région des avant-bras correspondant aux muscles radiaux en est réellement criblée. Le groupement de ces lésions et cicatrices et syphiloïde.

Actuellement, c’est à partir de la moitié inférieure (pie l’on voit des papules récentes, jeunes, soit rouges, soit squameuses.

Le dos de la main gauche, les faces dorsales des doigts (première phalange) en sont couverts. Il n’y en a, au contraire, aucune, à partir des phalangines. Chose tout à fait remarquable, il n’y en a aucune ni à la paume des mains, ni à la plante des

Elles cessent sur le bord cubital de la face dorsale, presque linéairement et au niveau des follicules pilo-sébacés.

11 n'y a rien au niveau des aisselles, pas plus qu'aux régions pileuses.

— Au début, simple tache rouge de la largeur d’un grain de millet, puis le centre blanchit.

lésion augmente de dimension. A ce moment encore la lésion est dure, indolente (sorte de petit plomb). Ce centre qui blanchit

ainsi n’est pas formé autour du poil; on ne voit même aucune de ces lésions qui présente un poil à son centre. La lésion n'est nullement acuminée à la manière des vésicules, elle reste aplatie

comme une papule.

De blanc, le centre devient jaune : la sérosité est devenue purulente. Les dimensions de la lésion augmentent alors un peu; la zone rouge s’élargit, elle est d’un rouge vif, animé, inflammatoire. Elle est un peu douloureuse; elle n’a pas de bords bien tranchés; elle finit « en mourant ».

Puis le centre se recouvre d’une petite coùtelle jaunâtre. Un

petit pertuis infinitésimal a dû évidemment se produire et laisser sourdre une minuscule gouttelette de sérosité purulente ; de là cette squame mince et jaunâtre. Le malade dit, en effet, qu’il sort de l’eau.

Si on arrache cette squame, on trouve comme un petit trou, dont cette mince croutelle forme le couvercle. Ce petit trou est la petite loge dont nous avons parlé ; elle contient encore un peu de sérosité crémeuse, jaunâtre. Si on l’enlève, il reste la loge vide; jamais on ne trouve de bourbillon vrai, lue fois la poche vidée, la guérison est rapide, dit le malade. Après la croûtelle enlevée, la poche vidée, il se reproduit presque aussitôt une nouvelle goutelette de sérosité (« eau blanche ») limpide. Le liquide se reproduit, dit le malade, pendant plusieurs heures; mais, avons-nous dit, dès qu’une poche est vidée elle est vite guérie. En effet, dès le lendemain, elle sèche, et, quelques jours après, il ne reste plus que la cicatrice pigmentée.

Chaque élément a une évolution totale d’un mois environ, au dire du malade.

Les deux côtés du corps sont intéressés par des lésions de même nature, mais le gauche plus que le droit; il n’y a d ailleurs rien de symétrique dans la disposition des folliculites, rien qui rappelle un trouble trophique, une lésion développée à l’occasion d’un trouble nerveux ou le long d’un trajet nerveux.

Le coude, dit le malade, a déjà été guéri trois fois. Puis il se

reforme des boutons à sa surface, dans l’intervalle des cicatrices anciennes. Actuellement il y en a une vingtaine en activité ; depuis trois mois il n’y en avait pas eu dans cette région.

Depuis quatre ans et demi que le malade est atteint de cette affection, il n’a jamais été huit jours sans avoir quelque folliculite. M ais la première poussée a été de beaucoup la plus abon¬

dante.

La première fois les deux membres supérieurs seulement étaient atteints ; à cette époque, il a été soigné pendant 6 jours dans le service de M. Guibout. 11 avait, en même temps, beaucoup de fièvre et des douleurs articulaires. Il alla mieux rapide-

ment et continua son traitement au dehors par des bains de vapeur et du bicarbonate de soude, alternant avec l'arséniate de soude.

Depuis cette époque, il n’a plus eu de lièvre ; mais nous avons vu qu il n’a pas cessé d’avoir des boutons.

11 n’y a de ganglions nulle part et les viscères sont tous

sains.

Examen histologique. — Deux de ces petites tumeurs ont été examinées ; elles étaient, à la période de début, de la dimension d’une tète d’épingle et paraissaient développées dans la profondeur du derme. Elles ont été durcies par 1 alcool, coupées en séries et colorées par le carmin d alun, le picro-carmin et le vert de méthyle.

Les coupes vues à un très faible grossissement montrent au-dessus du derme papillaire un foyer néoplasique irrégulièrement arrondi, à centre pâle, à périphérie vivement colorée par les réactifs. — On reconnaît aisément aussi, sur celles des coupes qui correspondent au plein de la tumeur, la présence de follicules pilo-sébacés. Ces follicules sont, dans les deux cas examinés, des follicules à poil à bulbe plein : dans 1 un de ces cas se voit, au-dessus du poil à bulbe plein en voie d’ascension, un poil de remplacement déjà bien formé : la néoplasie s est formée autour de ces deux poils ; — dans l’autre on ne voit que le poil à bulbe plein et, au-dessous de lui, la partie du follicule, à l’état de prolongement épithélial rétracté et irrégulièrement cylindrique.

Nous reviendrons un peu plus loin sur quelques anomalies que nous révélera, dans le second cas, un grossissement plus puissant.

La forme des nodules n’est pas régulièrement ronde, plutôt un peu ovalaire, à grand diamètre, perpendiculaire à la surface cutanée ; en outre et principalement sur les coupes correspondant au centre du nodule, on voit nettement une sorte de barre à peu près transversale formant en quelque sorte la base de la néoplasie. Cette base est accentuée et soulignée par une vive

coloration sous l’influence des réactifs ; elle forme une sorte de limite nette, débordant latéralement le nodule : au-dessous d’elle les lésions cessent brusquement, et l’on ne voit que le tissu connectif de lhypoderrne, d’aspect absolument normal.

Le même grossissement permet de constater au-dessus de la tumeur l’hypertrophie du corps papillaire et celle de l’épiderme sus-jacent. Cette hypertrophie est considérable, mais ne présente aucun caractère particulier qui doive nous forcer à en parier plus longuement.

Il n’y a d’ailleurs à ce niveau aucune lésion de vésiculation, de pustulation, ni de clivage épidermique. La couche cornée y est cohérente, l’éléidine très augmentée; la kératinisation n'a pas souffert de façon appréciable.

Revenons au nodule dermique vu avec un grossissement moyen. Il présente, avons-nous dit, une partie centrale claire, une partie périphérique colorée par les réactifs. La partie claire est formée par le tissu connectif altéré ayant perdu sa transparence, son homogénéité ordinaires : il est très légèrement granuleux ; on y retrouve quelques vaisseaux entourés de rares cellules troubles, à contours mal définis et mal colorés. 11 semble que cette partie centrale ait été, à une période antérieure, le siège d’une altération plus marquée, en voie de régression. Gela se confirme par ce fait qu en allant vers la périphérie du nodule, les lésions augmentent de netteté et d intensité. C’est une infiltration

diffuse des cellules lymphoïdes, qui s’accumule principalement autour des vaisseaux, des follicules pilo-sébacés, et des glandes sudoripares.

Autour des vaisseaux, cette infiltration se fait selon le mode ordinaire, sous forme de manchons périvasculaires autour des capillaires et des artérioles. Ceux-ci, qu’on voit surtout aux parties sous-épidermiques de la lésion, sont notablement altérés dans leur structure, et en bien des points semblent complètement oblitérés et remplacés par un petit amas arrondi de cellules embryonnaires, entouré d’un manchon de cellules lymphoïdes.

Quant aux artérioles, qu’on voit surtout aux parties latérales

et inférieures, elles ne semblent pas notablement altérées, mais sont engainées par d’épais manchons de cellules lymphoïdes vivement colorées. La plus importante de ces traînées correspond à la partie inférieure de la lésion, à la base du nodule, à laquelle nous avons déjà fait allusion. Là, en elfet, se voit la coupe longitudinale d’une artériole étendue transversalement au-dessous de la néoplasie, entourée d un épais manchon de cellules migratrices, se continuant en haut et latéralement avec la masse de la lésion. Au-dessous d’elle, au contraire, 1 iniiltralion s’arrête brusquement, et l’on voit le tissu épidermique absolument normal. C est autour de cette artériole, dont les parois semblent saines, que l infiltration migratrice est le plus abondante, et que les réactifs colorants ont le plus d’énergie ; si bien qu il semble y avoir à ce niveau une sorte de bourrelet lymphoïde, d une coloration éclatante, et paraissant le point de l’activité maximum de la lésion.

Mais en réalité, ce n’est là qu’une apparence, et le point morbide initial n’est point là, comme on va le voir. En effet, sur la droite de la masse néoplasique, non pas à son centre, mais englobé cependant par elle, se voit un follicule pilo-sébacé dont l’infundibulum fait légèrement saillie au-dessus de la surface épidermique (cette saillie constitue la petite papulette dure, seul indice extérieur du nodule enlevé par biopsie, qu’on sentait plus aisément avec le doigt, dans la profondeur du derme). Sur la gauche du nodule se voit un autre follicule pilaire, absolument sain celui-là.

Le nodule est donc enchâssé entre deux follicules voisins, sensiblement parallèles, dont l’un, le gauche, forme sa limite immédiate sans être englobé par lui; dont l’autre, le droit, forme son autre limite latérale, mais en faisant partie intégrante de la lésion. La petite papulette extérieure, qui correspond, comme je l’ai dit, au canal pilaire du follicule droit, ne constitue donc pas le centre de la masse néoplasique : celui-ci est profond et situé à gauche de cette papule, entre les deux follicules. Au niveau de la papule elle-même, c’est-à-dire du canal pilaire,

io8

l’infiltration lymphoïde est peu marquée : elle l est davantage à la partie profonde du follicule, sans être cependant aussi abondante et aussi colorée qu’autour de la « barre vasculaire » cpie nous avons mentionnée ci-dessus.

Mais celte infiltration ne se borne pas à englober le fond du follicule, elle s’étend en outre, comme ayant fait tache d’huile, autour de a ou 3 pelotons sudoripares que I on aperçoit distinctement au-dessous et au dedans de la base du follicule, et dont l’un est intimement collé à elle. L’infiltration lymphoïde est même, si I on en juge d'après l’éclat des réactions colorantes, plus vivace et plus récente autour des glomérules sudoripares qu’autour du follicule lui-même, où les cellules sont, pour la plupart, d’un éclat plus terne.

Le follicule pilaire gauche a, lui aussi, un peloton sudoripare accolé à sa base, mais, pas plus que le follicule lui-même, n'est entouré de cellules lymphoïdes.

J en aurai fini avec la description succincte des infiltrations et proliférations embryonnaires, quand j’aurai dit qu elles sont très marquées autour des tronçons des canaux excréteurs sudorifères, qu’on aperçoit en divers points de la néoplasie et qui proviennent des glomérules dont je viens de parler.

.( arrive maintenant aux lésions des organes glandulaires euxmêmes.

Au niveau du fond du follicule, la gaine épithéliale externe semble saine : mais la partie de cette gaine qui constitue le canal pilaire et le corps du follicule est évidemment altérée. Cette altération, moins appréciable au canal pilaire, où l’épithélium est simplement mal coloré, devient beaucoup plus nette au corps du follicule. Là, en effet, les cellules sont très mal colorées, à contours indistincts, comme vitreuses, et la masse épithéliale est fragmentée par des fissures irrégulières. Ce n’est point là un artifice de préparation, car la même lésion se retrouve à ce niveau sur toute la série des coupes ; il y a bien certainement là une dégénérescence vitreuse de l'épithélium.

Quant aux épithéliums sudoripares, ils ne m’ont pas paru

avoir sensiblement souffert dans la partie glomérulaire ; en revanche, sur deux au moins des^canaux excréteurs, j’ai constaté l’élargissement du tube épithélial, la disparition de la cuticule, la coloration imparfaite des noyaux cellulaires et l’état vitreux des cellules; bref, il semble que le canal excréteur soit fort altéré.

J’ai, par divers procédés, recherché les microbes sur un certain nombre de coupes, je n’en ai constaté nulle part.

D’assez nombreuses tentatives d’ensemencement sur gélatine et sur gélose, faites avec du sang prélevé avec soin sur quelques papules et autour d’elles, sont demeurées stériles, sauf un cas, où j’ai obtenu un streptocoque ; je n’attache aucune importance à ce résultat.

Observation VIII, Tenneson, Leredde et Martinet Sur un granulome innommé. — Annales de Dermat., 1896.

Sara M., 21 ans, employée de commerce.

I. — Antécédents. — Rien de précis sur les antécédents héréditaires.

Comme antécédents personnels :

Séborrhée du cuir chevelu et blépharite double remontant à une époque indéterminée.

11 y a trois ans, eczéma de la face, des oreilles et des membres.

Au mois de juin 189b, nouvelle poussée d’eczéma sur la face et sur les oreilles. L’eczéma persiste aujourd'hui; il est suintant; la guérison a été lente, comme cela a toujours lieu chez les s u j e t s lymphatiques.