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L’examen des viscères et celui de l'urine donnent des résultats négatifs.

III. — - Examen dermatologique. — Les nodules ont débuté avec l’eczéma au mois de juin 1896.

Ils naissent isolément aune, deux, ou trois semaines d’intervalle, sans réaction, sans douleur.

L’évolution de chacun dure un mois environ.

Les premiers ont apparu sur les genoux. Aujourd’hui ils sont disséminés en petit nombre sur toutes les régions, mais plus nombreux qu’ailleurs sur la face dorsale des mains et sur leurs bords. Nous avons pu suivre quelques-uns de ces nodules depuis leur naissance jusqu’à leur terminaison.

Au début : tumeur dure, sphérique ou ellipsoïdale bien limitée, ayant au plus le volume d’un petit pois. Elle occupe le derme, fait une saillie légère et se déplace avec la peau. Celle-ci ne présente aucune modification apparente, ni rougeur, ni desquamation, ni ombilication centrale.

D’autres se ramollissent au centre et s’abcèdent. La petite tumeur toujours dure est alors plus saillante, cylindro-conique, de couleur rouge sombre : elle est creusée d’une cavité centrale dont on fait sourdre une goutte de pus par la pression. L ouverture de cette cavité forme ombilic au sommet du nodule et peut être bouchée par une croùtelle. Puis la tumeur s’affaisse, la suppuration se tarit et il reste une petite cicatrice étoilée, bordée d’une aréole pigmentaire. La peau est constellée de cicatrices semblables.

Examen histologique. — La biopsie fut faite au niveau du bord interne du pied, elle enleva une nodosité datant de deux jours environ. Fixation par le sublimé acétique, coloration par l’hématéine, la thionine phéniquée, etc.

Épiderme. — La région où la biopsie a été faite ne permet pas d’accorder une grande importance à l’épaississement de la couche cornée : la couche granuleuse, le corps de Malpighi sont normaux. Il n’y a pas de diapédèse intra-épidermique.

Derme. — Les lésions importantes, les altérations les plus

avancées occupent la profondeur et quoique la biopsie ait été faite très largement, elle ne les comprend pas tout entières. On peut conclure delà que le début se fait à l’union de Fhypoderrne et du derme, dans la région des glandes sudoriparcs, et dans la couche adipeuse dont on retrouve les vésicules sur les coupes. De droite à gauche dans la région profonde qui nous occupe en ce moment nous pouvons distinguer trois régions.

Toute la moitié droite est occupée par un gros nodule entièrement caséifié ; à un faible grossissement on y distingue des vésicules adipeuses isolées les unes des autres, quelques rares vaisseaux altérés du reste, et des faisceaux conjonctifs nécrosés qui divisent la masse.

Plus loin on trouve, séparé du précédent par des tractus conjonctifs volumineux, un nodule arrondi plus petit, entièrement caséeux à son centre mais dont la périphérie est formée par des cellules nombreuses assez serrées.

Enfin on arrive à gauche sur une région qui paraît saine à un faible grossissement et où l'on distingue des glandes sudoriparcs et des vaisseaux :

i° Nous avons peu de remarques à faire sur celte dernière zone ; les glandes sudoriparcs dans la portion sécrétoire de leur tube excréteur sont saines; les vaisseaux, artérioles, capillaires et veinules sont normaux ; ceux où l’on trouve du sang ne contiennent pas de leucocytes en nombre anormal; autour d eux il n’y a aucune trace d irritation indiscutable : tout au plus pourrait-on relever la présence de cellules fixes eu nombre un peu exagéré ?

2° La région centrale du nodule qui se trouve à droite de cette région est entièrement nécrosée, on ne trouve aucun élément du tissu préexistant, sauf une ou deux vésicules adipeuses qui permettent de reconnaître la région de la peau où s'est formé le nodule.

Vers la partie profonde des coupes on reconnaît quelques cellules, dont le noyau est à peine colorable, des corps ayant la forme et la dimension de globules rouges, mais ne fixant plus

les couleurs acides, disséminées comme s’il s était produit une hémorragie.

Les lésions de la zone périphérique de ce nodule sont particulièrement importantes : elles permettent de saisir le processus à un âge plus avancé. On constate la prolifération des cellules fixes ; mais des noyaux nombreux déjà ne se colorent plus facilement; puis, en certains points, des cellules nombreuses, quioîit le type des lymphocytes, beaucoup mieux conservées, beaucoup plus vivantes. Dans cette zone, on trouve enfin des vaisseaux, mais souvent difficiles à distinguer, car tous sont altérés, et certains d’une manière excessive.

Parfois le calibre est perméable mais rétréci, et les parois infiltrées de cellules ; en général, le vaisseau est oblitéré par des débris finement granuleux, sans doute de nature fibrineuse, les parois sont alors nécrosées et ne se reconnaissent qu’à la coloration un peu plus vive que celle du tissu voisin.

Un angle du nodule contient au milieu de cellules dont quelques-unes ont un protoplasma élargi un peu granuleux, des cellules épithélioïdes , line cellule géante , ovalaire, possédant une double couronne de noyaux serrés les uns près des autres, dont le centre est très finement granuleux : on croirait voir un vaisseau thrombosé, mais la situation, ni les caractères de cette cellule géante, ne permettent d émettre une hypothèse ferme sur son origine. A quelque distance, on trouve des noyaux agglomérés, formant des cellules géantes incomplètes, enfin on trouve la coupe d’un tube sudoripare excréteur tout à fait sain.

La masse caséeuse qui occupe la région droite et profonde des coupes présente exactement les mêmes lésions périphériques, on y trouve des lésions vasculaires à tous leurs stades; il est peu facile d’en analyser le début qui est marqué par une infiltration de cellules autour du vaisseau, en couronne régulière et dans ses parois, parfois la présence de leucocytes. Mais l’oblitération est plus fréquente et toujours elle s accompagne de nécrose ; dans les régions nécrosées en bloc du foyer on reconnaît encore des vaisseaux, à la teinte rosée que prennent

les globules rouges par le carmin d’alun, et on distingue vague ment les libres de la paroi vasculaire.

La région moyenne du derme est saine en quelques points, mais ailleurs elle est semée de cellules nombreuses (lymphocytes et cellules fixes), bien colorables du reste. Les vaisseaux sont généralement altérés, c’est autour d eux que l infiltration cellulaire est le plus considérable; parfois, s’il s’agit d’artérioles, on voit les cellules endothéliales multipliées, tuméfiées, rétrécis¬

sant le calibre.

Deux petits nodules que I on voit, sur une coupe colorée par le réactif de Biondi, sont tout à fait intéressants ; on y trouve des artérioles en voie d’oblitération par lésion de la tunique interne, et tout autour des leucocytes nombreux et des cellules fixes, reliées par un réticulum, dû sans doute à la dissociation des faisceaux conjonctifs périvasculaires.

Observation IX (Résumée).

Un cas de tuberculides disséminées à forme d'acné cachectique avec coexistence de folliclis et d'une gomme tuberculeuse, par J. Darier.

B..., femme de 48 ans.

Antécédents héréditaires tuberculeux très chargés. Son mari faible, toussant toujours, est mort à 62 ans d'une longue pleurésie, sueurs nocturnes, amaigrissement, probablement tuberculeux. Ellemême, après une enfance chétive, avec gourmes et ganglions toujours engorgés, a été atteinte, à 22 ans, de rhumatisme articulaire aigu. Depuis 1877, elle a eu de nombreuses bronchites. En juin 187b ont apparu des douleurs vagues dans les articulations des membres inférieurs, surtout des genoux et des cou-de-pieds, et dans celles des doigts : les jointures se sont peu à peu tuméfiées et sont restées déformées. C’est à cette époque, il y a 16 mois, qu’a également commencé l’éruption actuelle par des boutons durs, puis ulcérés, au bas de la jambe gauche, puis à 1 autre pied, aux deux genoux, sur les poignets, les mains, enfiii sur l hypogastre et sur tout le tronc.

Pautrjer.

Actuellement on se trouve en présence d’une femme profondément affaiblie, amaigrie et cachectique. La plupart de ses jointures sont atteintes de rhumatisme chronique déformant. Les ganglions du cou, des aisselles sont tuméfiés ; ceux des aines forment des paquets saillants de tumeurs dures et conglomérées. La malade tousse et crache peu ; cependant on trouve de la matité au sommet droit avec gargouillement et timbre caverneux de la voix et de la toux ; induration du sommet gauche.

Le tronc tout entier, à l’exception du haut de la poitrine en avant, mais surtout au niveau de i’hypogastre et des flancs, est couvert d’une éruption d innombrables éléments qui, à première vue, ressemblent à de l'acné, ou mieux à des syphilides acnéiformes. Les éléments sont d’âges très différents, les uns sont des nodules intradermiques du volume d’une forte tête d’épingle, d’autres des papules ou papulo-vésicules miliaires d’un rose terne, quelques-unes de vraies pustulettes, ou des papulo-croûtes, ou enfin des macules pigmentaires. La peau en est constellée. Sur les membres l’éruption est un peu différente. Sur les deux genoux et sur le dos des pieds, sur les mains, les poignets et sur les avant-bras, se voient des éléments plus gros pour la plupart, commençant par des nodules sous-dermiques, qui peuvent avorter ou se transforment en pustules, lesquelles, après évacuation, laissent une ulcération creuse, à bords violacés. Certains de ces éléments que nous avons encadrés, pour les surveiller spécialement, sont restés presque au même stade pendant 5 semaines. Tous sont absolument indolents. Enfin, au bas de la jambe gauche, on voit une ulcération de la grandeur de l’ongle, entamant tout le derme, à bords déchiquetés et violacés, qui est la première des lésions cutanées ; elle a l’aspect d'une gomme tuberculeuse ulcérée.

Observation X (Résumée).

Tuberculides régionales du type folliclis, par J. Darier.

Y..., homme de 3a ans; a eu un frère mort de méningite ; a

été atteint à i5 ans crime pleurésie qui a duré une année; depuis lors tousse toujours et s'enrhume facilement. Au sommet gauche, respiration saccadée, expiration prolongée. Il y a 7 ans, a eu un chancre qui, quoique non traité, n’a été suivi d’aucun accident spécifique.

Depuis son enfance, il a eu chaque hiver des engelures aux mains; ses extrémités sont habituellement cyanosées et algides. Depuis ces 5 dernières années, il voit, au commencement de l’hiver sur la face dorsale des mains et des doigts, apparaître de petits nodules sous-dermiques, indolents, qui deviennent acuminés, ulcérant la peau en laissant écouler une gouttelette de pus. Il subsiste longtemps des taches qui disparaissent en été.

Cette année, l'éruption a débuté, il y a deux mois, par un nodule à la base de 1 auriculaire gauche; actuellement encore, il y a, en ce point, une surface indurée, un peu violacée, surmontée d’une croûte; le pourtour desquame. Successivement, il en a paru une quinzaine d’autres qu’on retrouve sur les doigts et les mains, sous forme de nodules intradermiques profonds ou de papules rosées ; quelques-unes présentent, au centre, un point purulent ou une ulcération punctiforme. Leur évolution est donc extrêmement lente et dure pour chacun plusieurs mois. Le malade présente en outre de la séborrhée du cuir chevelu et quelques taches d’eczéma séborrhéique sur le thorax et les bras.

Observation XI. — Hallopeau et G. Bureau

François I)..., âgé de 35 ans.

Une de ses sœurs est morte de méningite.

11 a été sujet aux maux d’yeux pendant son enfance; à partir de l’âge de dix ans, il a eu, au cou, des glandes qui n’ont jamais complètement disparu depuis; vers la même époque, il reçut un corps étranger dans l’œil gauche, amenant une opacité de la cornée qui a beaucoup compromis la vue de ce coté.

Au mois de janvier 1896, les ganglions du cou augmentèrent de

volume , plusieurs s'ulcérèrent et, depuis, un certain nombre ont toujours continué ci suppurer.

C’est il y a deux mois qu apparut pour la première fois l éruption pour laquelle le malade vient consulter aujourd’hui ; elle débuta par la face antéro-interne des cuisses sous forme de petits éléments rouges, acuminés, avec suppuration centrale, ne déterminant aucune sensation spéciale au malade ; depuis quinze jours, l’éruption s’est répandue sur la plus grande partie du corps.

Le malade n’a jamais été sujet aux engelures, et l’on ne constate pas chez lui d’asphyxie locale ou de troubles circulatoires des extrémités.

Etat actuel. — Cet homme présente une adénopathie sous-maxillaire extrêmement prononcée. Du côté droit, on aperçoit deux cicatrices anciennes et I on sent de nombreux ganglions dont deux très volumineux ; à gauche, les lésions sont encore plus accentuées ; il existe, de ce côté, toute une zone, parallèle au maxillaire inférieur, où les tissus sont rouges, épaissis, infiltrés et parsemés d’orifices par lesquels s’écoule un pus granuleux, blanchâtre, provenant de ganglions suppurés, dans la région de la nuque existent également de nombreux ganglions, mais on ne constate pas d adénopathies axillaires ni inguinales.

L’éruption que présente ce malade est généralisée sur tout le corps; cependant elle est beaucoup plus abondante sur les membres que sur le tronc.

Elle est formée d’éléments qui débutent sous forme d’une petite papule, légèrement saillante, acuminée, de la dimension d’une fine tête d’épingle, de couleur rouge pâle ou rosée et présentant bientôt à son sommet un petit soulèvement épidermique, une petite vésico-pustule à contenu jaunâtre.

Se développant profondément dans le derme, ces éléments, à mesure qu’ils augmentent de volume, prennent une coloration plus foncée ; ils deviennent rouge vif, ou même violets, de teinte livide, surtout aux membres inférieurs; ils forment alors une notable saillie au-dessus de la peau, rappelant un peu l'aspect