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En 1923 de légères douleurs apparurent dans le genou gauche. Très supportables elles étaient fugaces, à horaire variable et irrégulier. Cependant douleur constante au réveil qui disparaît aussitôt que le malade a fait quelques pas. Son attention étant attirée au genou par les douleurs, il constata une légère tuméfaction à la face interne du genou. Il consulte un médecin qui ne fit pas de diagnostic, mais prescrit localement du salycylate de méthyle et des pointes de feu. Insensiblement mais progressivement le genou gauche a augmenté de volume en même temps que les douleurs se sont accentuées tout en restant légères, Le malade sent nettement son articulation craquer dans les mouvements de flexion et d’extension.
Octobre 1927, l’hyperextension du membre inférieur gauche devient douloureuse.
Antécédents. — Nuls X, ni +, ni blennoragie.
Examen 8 novembre 1927. — Inspection :
gros genou,
la peau est blafarde, sillonnée de circulation veineuse collatérale,
la rotule est cachée sous la tuméfaction,
les méplats sont effacés.
Palpation : chaleur locale très nette, hydarthrose de moyenne abondance, pas d’épaississement notable du cul-desac sous-quadricipal.
Au palper : on note deux choses :
— un gros épaississement du ligament adipeux sousrotulien,
— des franges qui roulent sous la pression dans le culde-sac latéral interne.
Diagnostic. — Rhumatisme déformant.
La radio le confirme et montre en outre un bec rotulien inférieur et une ombre assez opaque logée derrière le tendon rotulien (voir schéma 1).
Opération exploratrice le 10 novembre (Gérard-Marchand). — Ether, arthrotomie arquée externe.
Ponction du liquide : il est poisseux, on en retire très peu. La synoviale est rouge modérément, légèrement framboisée par places, nettes au rebord trochléen.
Le ligament adipeux est très gros et ferme.
Résection partielle ainsi que le petit ménisque attenant prétibial. Réfection de la synoviale aux deux points déclives en deux plans. Attelle de Boeckel.
Suites opératoires. — Réaction fébrile durant 6 jours. Réaction locale : œdème empâtement sans liquide abondant.
Le 19 novembre. — Ponction du genou : liquide trouble avec coagulum fibrineux (voir analyse), température 390.
Le 20 novembre. — La cicatrice s'ouvre au niveau d’un fil, écoulement de liquide séreux et trouble. Apyrexie.
Plâtre du genou : 10 jours. Puis bon fonctionnement mais très limité. Radiothérapie commencée en décembre
Malade revu en avril 1928. — La tuméfaction a grossi : elle est irrégulière et d’une dureté cartilagineuse. La radio est tout à fait pareille à la première fois ; elle montre des altérations d’arthrite chronique.
A conseiller l’opération pour exérèse.
a. Ponction du genou. — Liquide séreux, peu abondant.
Examen direct : polynucléaires très abondants, aucun élément microbien.
Culture : sur bouillon \
sur sérum {
b. Examen microscopique. — La coupe du paquet adipeux rétro-rotulien montre l’aspect typique de la tumeur à myéloplaxes articulaire, et à côté d’elle une zone nécrotique très étendue. La tumeur à myéloplaxes est entrecoupée de grandes travées fibreuses. Elle est remarquable par l'abondance des myéloplaxes et par leur grande taille. De plus elle renferme des plages xanthomateuses à grandes cellules claires polyédriques et des amas de pigments qui sont surtout abondants à la périphérie (Fig. IT).
rien n’a poussé.
Revu le 2 novembre 1935. — Il a subi après l’opération huit séances de radiothérapie pénétrante chez le Dr. Belot. Le malade ne souffre qu’à la marche. :
A l'examen, il n’existe pas de tumeur derrière le tendon rotulien. Mais il existe de très grosses néoformations sur le squelette, notamment du côté interne (l’arthrotomie était externe) qu’on sent implantée sur le condyle fémoral une masse de volume du pouce. Les mouvements ne sont pas absolument complets : la flexion est limitée à 60 degrés. Atrophie musculaire crurale de 2 cm. Le malade dit être rhumatisant et de fait on sent des craquements au niveau de plusieurs articulations. Une radiographie ne montre plus l'ombre rétro rotulienne comme dans le schéma I mais une forte production ostéo-périostique (schéma III).
Obs. XXVIII. — (Prof. P. Lecène).
Mme Le B..., 53 ans, ménagère est entrée dans le service le 5 février 1929 pour une crise douloureuse survenue dans le genou droit il y a 4 jours. La malade n’en est pas à sa première crise. Elle fait remonter le début de ses accidents à 1926. I] y a trois ans, en effet, son genou sans traumatisme antérieur dont elle puisse se souvenir s’est mis à enfler de temps en temps à la suite d’une journée de travail un peu fatiguante. Elle n’accusait alors aucune douleur. Cette tuméfaction cédait alors au repos de la nuit. Le travail n’est pas du tout entravé et la malade attribuait ces accidents « au rhumatisme » se sachant de famille rhumatisante et sentant elle-même des craquements dans les articulations des coudes et des doigts.
Il y a 18 mois survint la première crise douloureuse qui dura quelques jours et ne força pas la malade à s’aliter et céda'à des applications de teinture d’iode et des pansements ouatés. Depuis lors il y eut encore au cours de l’année deux ou trois autres crises douloureuses dont une plus forte en janvier 1928. Et la malade remarqua alors qu’à la suite de
Trân-Quang-Dê 8
cette crise son genou était resté constamment plus gros que l’autre et que de temps à autre elle éprouvait de la difficulté à l’étendre complètement.
En octobre 1928, elle fit une crise douloureuse très forte qui dura 25 jours et la tint au lit 5 ou 6 jours. La température ne fut pas prise alors. Les douleurs consistaient surtout | en sensation de tiraillements violents dans le genou avec impression que la jambe se dérobait quand elle posait le pied à terre. Les douleurs irradiaient le long du tibia, étaient continues et n’avaient pas d’exacerbationsnocturnes.
Elle est venue consulter le Professeur Lecène, mais refusa de se faire hospitaliser : la radiographie du genou étant normale. Elle reprit donc ses occupations habituelles.
Il y eut alors une longue période d’accalmie avec seulement impression de lourdeur et de grosses fatigues dans la jambe.
La crise actuelle qui amena la malade à l’hôpital a débuté le vendredi 1er février 1929. Après le déjeuner la malade ressent des tiraillements douloureux dans le genou et peut prédire que sa crise va éclater. Elle se couche, le samedi matin ne peut se relever : impotence complète du fait de la douleur violente et de la faiblesse du membre inférieur. La crise dure 4 jours, la température maxima est de 3893, pendant cette période avec sensation de fatigue extrême Cette crise l’a décidée à se faire hospitaliser salle Denonvilliers.
Examen du 9 février. — Ce qui frappe c’est le contraste entre l’atrophie générale du membre inférieur droit et l’augmentation de volume du genou comparé au côté gauche. On voit nettement saillir les culs-de-sacs de la synoviale dont la peau qui les recouvre est recouverte d’un réseau veineux superficiel.
La chaleur locale est appréciable. On a la sensation d’épaississement sur toute la synoviale surtout du cul-desac sous-quadricipital qui forme un bourrelet net. La rotule glisse facilement sur les condyles fémoraux. Pas de choc rotulien.
At
On trouve un point douloureux au niveau de l’interligne articulaire du côté interne et au niveau du cul-de-sac externe. Pas de point douloureux osseux.
En recherchant le choc rotulien on a la sensation de petits corps étrangers fuyant sous les doigts et semblant être pédiculés.
En arrière, le creux poplité est gonflé, moins dépressible que celui du côté opposé.
Les mouvements : faciles et libres, pas de mouvements de latéralité, de tiroir.
Pendant l’exécution de ces mouvements on perçoit par la sensation tactile et auditive de gros craquements.
Légère amyotrophie du membre inférieur du côté du genou malade. Pas de réaction ganglionnaire. Les réflexes sont normaux. Les autres articulations sont indemnes.
Etat général : Rien à l’examen général.
Antécédents : nuls.
Radiographie : genou normal.
Intervention : 13 février 1939. Arthrotomie interne avec dissection du V. interne. Hémostase. L’articulation contient un peu de liquide clair dont l’ensemensement, l’inoculation restent négatifs et des franges synoviales extraordinairement développées ressemblant à des caillots fibrineux, en voie d'organisation.
Synovectomie sous-quadricipital complète. Un drain dans l'articulation malgré une bonne hémostase. Pansement compressif sur une attelle de Boeckel.
Suites opératoires : normales.
La malade revue le 17 juin 1929 présente :
1° une articulation qui va bien au point de vue opératoire ;
20 une gêne légère simplement pour monter et descendre les escaliers du fait d’une flexion encore incomplète.
30 cette flexion activement et passivement dépasse un peu 900.
Examen microscopique. — La synoviale est très épaisse
et infiltrée par un tissu de granulation jeune, très cellulairequi forme tantôt des amas très denses et tantôt des traînées qui s’insinuent entre les travées conjonctives. Ce tissu de granulation est constitué par des cellules de
Shéma I
différentes formes et de différentes tailles mono ou polynueléaires. La majorité d’entre elles ont un protoplasma acidophile abondant et rappellent les cellules endothéliales du revêtement synovial (Fig. II).
Au milieu de ces cellules se distinguent des myéloplaxes et des amas de pigments. Ces myéloplaxes sont très grands avec un grand nombre de noyaux. Les amas de pigments sont tantôt libres, tantôt en voie de phagocytose par les
cellules à protoplasma abondant qie nous avons signalés plus haut.
Il faut noter qu’en plusieurs endroits le revêtement endothélial de surface envoie des prolongements au milieu du tissu granulomateux, preuve d’une réaction hyperplasique dé la synoviale. Ce tissu de granulâtion est extrémement vascularisé et contient des capillaires à paroi mince, de grande taille, véritables lacs sanguins.
Des prélèvements multiples, ayant été faits en plusieurs points de l'articulation, ont mis en évidence des foyers nécrotiques au milieu de l’infiltration granulomateuse.
Revue le 25 octobre 1935. — Excellent état général. Après l’opération elle est restée 18 mois avec le genou un peu raide. Puis les mouvements sont revenus presque normaux.
Il y a 2 ans, nouvelle poussée d’hydarthrose et son genou reste sensible surtout au froid.
A l’examen, on sent dans la gouttière latéro-rotulienne interrie, une masse lobulée qui roule sous le doigt, et n’est pas douloureuse. On la sent surtout dans la flexion. Actuellement le genou est sec. On ne sent rien dans le cul-desac supérieur, ni dans la gouttière latéro-rotulienne externe. Pas d’atrophie musculaire. On conseille à la malade, en cas d’accidents, de venir pour un traitement radiothérapique.
Obs. XXIX. — (Dr Deniker).
M. B..., Pierre, 45 ans est hospitalisé le 11 octobre 1934 à l’hôpital Tenon, service Dolbeau, pour des douleurs dans le genou droit.
Il y a 15 ans, sans aucun traumatisme apparent, le malade a vu apparaître des douleurs dans .son genou, douleurs surtout de fatigue, supportables, accompagnées d’un léger gonflement articulaire et d’une légère gêne fonctionnelle de l’article.
Depuis 1930 il constata l’existence d’un «corps étranger » dans son genou qui, par moment, rendit la marche impos-
sible par des phénomènes douloureux qu'il entraîne. Il alla voir un médecin qui lui fit des pointes de feu et lui conseilla l'intervention chirurgicale. Il ne se fit point opérer: toutes les manifestations douloureuses ayant régressé à la suite de ces pointes de feu.
Par la suite ces douleurs revenaient tous les deux ou trois mois, sourdes surtout après la marche. Mais jamais elles
n'avaient forcé le malade à interrompre son travail. SI y à quinze jours, elles sont devenues violentes et obligent le malade à s’aliter et à entrer dans mon service.
Au point de vue des antécédents tant personnels qu’héréditaires 1l n’y a rien à noter: pas de syphilis, pas de tuberculose, pas de traumatisme.
Examen du 11 octobre 1934. — Le genou droit n’est: pas augmenté de volume comparativement à l’autre. Le tégument est normal, il n’y a pas d'augmentation de la chaleur locale, il n’y a pas d’hydarthrose, ni d’atrophie musculaire.
Au palper : on sent de chaque côté du tendon rotulien de petites masse grenues de dimensions variables mobiles sous le doigt, indolores dont certaines, au dire de l’intéressé, changent de place dans l'articulation. On a l'impression qu'il existe cinq à six seulement de ces petits corps de part et d'autre de la rotule. La recherche des ganglions inguinaux est négative, l’étude fonctionnelle du genou est normale. L'’exploration clinique des extrémités osseuses fémorale et tibiale les montre également normales.
En somme : il s’agit d’une affection articulaire probablement de corps étrangers dont il faut noter la longue évolution émaillée d'accidents douloureux chez un sujet qui faisait des marches très dures, ayant été de longues années dans la légion étrangère.
On fait faire une radiographie de contrôle qui montre :
19 l'intégrité de l’interligne articulaire,
20 l'invisibilité radiologique de ces corps étrangers.
30 l’existence d’une géode ovalaire à grand axe verti-
cal mesurant cinq centimètres sur trois et siégeant dans la partie interne du chapiteau tibial qui fait penser à un kyste osseux que rien cliniquement ne pouvait faire soupçonner. On est tellement surpris de trouver cette image que l’on pense tout d’abord à une erreur de cliché mais une seconde radio montre qu'il en est bien ainsi.
On décide donc une intervention en deux temps après examen avec notre collègue Moulonguet auquel nous avons demandé son avis. Nous ne posons pas de diagnostic ferme.
Première intervention : 23 octobre 1934, anesthésie générale à l’éther, longue incision Lecène-Gernez° qui permet un abord très facile et très large de l'articulation.
La synoviale est farcie de corps étrangers de volumes variés allant de la tête d’épingle au gros haricot, d’aspect fibro-cartilagineux. Tous sont pédiculés. Ces pédicules sont implantés sur la face interne dela synoviale. On dissèque progressivement : le cul-de-sac sous-quadricipital, les culsde-sacs latéraux, l’interligne articulaire pour réaliser une extirpation aussi complète que possible de la synoviale. Les surfaces cartilagineuses et osseuses paraissent intactes. Reconstitution des plans aponévrotiques au catgut fin après un lavage soigneux de la cavité articulaire au sérum et à l’éther. Réunion cutanée aux crins de Florence avec un petit drainage filiforme. La synoviale enlevée est envoyée pour examen microscopique au docteur Moulonguet (conférer plus loin).
Suites opératoires. — Tout à fait normales : Apyrexie complète, ablation du drainage le quatrième jour, guérison parfaite. Malgré son étendue la cicatrice est si peu apparente que les nombreux tatouages dont le malade est couvert ne sont nullement déformés. Néanmoins le malade reste dans le service pour être opéré de son kyste osseux.
Deuxième intervention : le 27 novembre 1934, sous anesthésie générale, en pratique une trépanation de l’extrémité supérieure du tibia. On tombe rapidement sur une masse gélatineuse qui conduit dans la cavité polykystique que
l’on curette et que l’on bourre complètement avec des greffons ostéo-périostiques prélevés sur le tibia du côté opposé.
Réunion sans drainage. Le genou est pansé sur une attelle de Boeckel.
Suites opératoires : mobilisation et massage à partir du dixième jour. Le malade, guéri, sort du service le 14 janvier 1935. Revu il y a à peu près un mois c’est-à-dire six mois après l’opération, le malade exécute facilement tous les mouvements du genou sauf la flexion qui n’atteint qu’une amplitude de 900. Il n’y a aucune atrophie musculaire, ni aucun signe de récidive locale. Deux radiographies post-opératoires, prises à un mois de distance, montrent que les greffes se sont bien développées et que la cavité est à peu près comblée.
Examen des pièces opératoires
19 La tumeur synoviale :
Examen macroscopique : la tumeur se compose d’un nombre considérable de petites masses pédiculées, les unes ressemblent à du gravier, les autres ont un aspect muriforme. Leur couleur est pour les unes blanchâtre, fibro-cartilagineuse, brunâtre pour les autres. Leur taille va de celle d’une tête d’épingle à celle d’un gros haricot Œig. VIT).
Examen microscopique : la coupe d’une des végétations intra-articulaires montre un aspect typique de tumeur à myéloplaxes articulaires. Mais la structure évoque un processus plus ancien que celle de la tumeur de l’observation de Lecène. En effet le tissu de granulation est presque partout traversé par de grosses travées collagènes. D’autre part le pigment est tout entier contenu dans des macrophages comme le montre la figure. Enfin les myéloplaxes sont rares. Avec ces variantes la structure est exactement la même que celle des coupes précédentes. Et on retrouve
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