LA CAUTÉRISATION

Des cautérisations répétées suffisent dans certains cas pour faire disparaître les tumeurs adénoïdes. Il est vrai qu'il faut infiniment plus de temps pour obtenir la guérison de cette manière que par l'ablation instrumentale, mais il est des circonstances où réellement la cautérisation est le meilleur mode de guérir; c'est le cas pour les végétations plates ou sessiles, tumeurs implantées à base large qui n'offrent que peu de prise à un instrument tranchant ou étranglant.

Elle nous est encore indispensable là où le malade ou ses parents, — car ceci arrive surtout pour les enfants, — refusent absolu-

— sèment toute « opération » et ne permettent que des cautérisai ions.

Nous allons exposer quels sont les instruments et les substances nécessaires à la cautérisation, et décrire en détail les procédés qui nous ont souvent été de la plus grande utilité.

L'instrument qui nous sert de porte-caustique consiste en un bâtonnet en argent de forme cylindrique, long de 0,23 centimètres et d'un diamètre de 0,004 millimètres.

La partie qui doit être introduite par la bouche jusque dans le pharynx nasal, de façon à pouvoir en toucher tout l'intérieur, possède une courbure correspondant à l'axe longitudinal de cette cavité et lui permettant, lorsqu'il s'agit d'atteindre le sommet du pharynx, de le faire sans entrer en contact avec les autres parois. Cette partie forme avec la tige de l'instrument un angle analogue à celui que font ensemble l'axe de la bouche et celui du pharynx ; à son extrémité, ce bout porte un renflement afl*ectant la forme d'un prisme quadrangulairo, long de 0,017 millimètres, large de 0,004 millimètres, et muni sur toutes ses faces de petites aspérités qui sont destinées à faciliter l'adhérence du caustique.

M. Meyer fait faire ce porte-caustique en maillechort et se sert d'instruments de différentes formes et rugueux sur différentes faces, selon que les végétations se trouvent à des endroits différents du pharynx ; mais M. Politzer a proposé avec raison de se contenter d'un seul instrument construit comme nous l'avons exposé ci-dessus, et rayé sur tous les côtés. On se borne alors à munir du caustique la seule face qui correspond à la position des tumeurs dans chaque cas.

Le porte-caustique possède une seconde courbure au bout opposé à celui qui porte le prisme. Comme le premier bout doit être tenu par la main qui se trouve devant la bouche du malade, on donne à cette partie de l'instrument une courbure regardant en bas de façon à débarrasser le champ d'opération.

Le nitrate d'argent fondu est la seule substance employée jusqu'ici ; lorsqu'il s'agit de tout petits enfants, ou de malades très-turbulents, où il serait difficile de limiter exactement l'action du caustique, nous nous servons d'un nitrate mitigé (d'après l'exemple des oculistes) par l'addition d'une certaine quantité de nitrate de potasse, substance absolument inoffensive : nous faisons fondre ensemble par exemple une partie du sel d'argent avec deux parties d'azotate de potasse (selon M. Desmarres). Comme le nitrate pur, ce mélange fond très bien dans une capsule en porcelaine chauffée sur la flamme d'une lampe à esprit de vin.

Une fois la position des tumeurs exactement reconnue^ nous faisons fondre le caustique, et nous y plongeons tout ou partie de l'instrument, selon que Tun ou l'autre est nécessaire pour que l'enduit nitrate corresponde aux végétations, une fois l'instrument porté à destination. Gardons-nous surtout de plonger le prisme entier dans le sel en fusion, excepté dans les cas où tout l'intérieur du pharynx nasal est occupé par les végétations ; autrement on risquerait de cautériser, malgré soi, des endroits qui n'en auraient nul besoin.

On pratique la cautérisation en s'aidant par la rue au moyen de la rhinoscopie. Chez des malades où cela est impossible parce qu'ils ne tolèrent pas, ou pas assez longtemps, le miroir pharyngoscopique, il faut avoir recours à la palpation. L'index gauche porté dans le pharynx nasal dirige et limite localement l'action de l'instrument ; il presse la partie nitratée de l'instrument contre la végétation que l'on cautérise en appuyant le prisme, ou bien en frottant légèrement par un mouvement de va-et-vient.

Aussitôt qu'on juge l'action du caustique suffisante, ou que le malade devance impatiemment cette appréciation du chirurgien, on retire rapidement l'instrument, en ayant soin de faire passer son bout dans le milieu et selon l'axe du pharynx pour éviter tout contact inutile.

Souvent le malade lève le voile du palais, et rend de cette façon l'opération impossible; nous procédons alors comme nous l'avons exposé à la page 41, et cette manœuvre écarte généralement l'entrave restée insurmontable jusqu'alors. Ceci s'applique aussi bien à la cautérisation qu'aux autres procédés opératoires que nous allons décrire.

Voilà la manière ordinaire de procéder, mais elle n'est pas toujours facile à suivre : beaucoup de malades, des enfants surtout soit par pusillanimité, soit par irritabilité du pharynx, ne tolèrent que tout juste une très-rapide application du porte-caustique, sans qu'on ait le temps d'introduire le doigt préalablement.

Si l'on insistait quand même, on risquerait de voir le pharynx entrer en contraction et on s'exposerait à cautériser indifféremment le tout, parties malades et parties saines. Cette difficulté, que nous avons rencontrée assez fréquemment, ne paraît pas avoir frappé les auteurs, car ils n'en font mention nulle part, que nous sachions.

Nous nous y arrêtons néanmoins, parce que ce travail a pour but de prémunir nos lecteurs contre tout accident, qui pourrait devenir Irès-fàcheux, vu l'importance de la région qui nous occupe.

Nous nous sommes donc ingénié à tourner la difficulté de la manière suivante :

Nous coiffons le prisme nitrate d'un bout de tube en caoutchouc, de 0,02 centimètres de longueur et de 0,006 à 0,007 millimètres de diamètre; arrivé au contact de la partie malade, nous y appuyons le bout de l'instrument : alors le tube recule et découvre le caustique.

C'est exactement le même procédé que nous avons proposé pour la méthode de Politzer; au lieu de l'embout allongé proposé par notre savaat ami, nous nous servons d'un petit bout de tube en caoutchouc. On change ce tube pour chaque personne, et on combine ainsi la douceur de l'application avec l'absence de tout danger de communiquer une maladie à une autre personne (1).

La cautérisation terminée, nous retirons l'instrument, et ce mouvement fait généralement que le caoutchouc, se heurtant à une saillie quelconque du pharynx, recouvre de nouveau, en glissant, la face cautérisante du prisme, ou bien qu'au moins les bords saillants du tube protègent le pharynx de tout contact nuisible.

Notre procédé est facile à appliquer, surtout dans les cas où les tumeurs occupent la voûte du pharynx (tonsille pharyngienne hypertrophiée) ou des parties voisines, cas qui constituent la grande majorité, d'après ce que nous avons observé.

Un autre point nous semble important à signaler à cause des inconvénients, des dangers môme qu'il y aurait à le négliger. Tant que la couche de nitrate d'argent (pur ou mitigé) reste en contact avec les végétations dont la surface donne lieu à une sécrétion très-abondante, celle-ci en dissout toujours une portion plus ou moins grande. Cette solution finit par descendre selon les lois dç la pesanteur, et il peut parfaitement se faire qu'on cautérise ainsi, après coup, et très-involontairement, le tractus digestif à des profondeurs surprenantes. Il arrive même, ce qui est bien plus inquiétant, que cette action s'exerce sur l'entrée, quelquefois jusque sur l'intérieur du larynx. Ces accidents, pour être rares, n'en sont pas moins fâcheux, d'autant plus qu'ils se manifestent quelquefois seulement après que le malade a déjà quitté le domicile du médecin ou vice versa, et que, par conséquent, tout secours immédiat est impossible.

Nous avons pris l'habitude de prévenir tout accident de cette

(1) On trouve la relatioa de notre petite modificalioD dans un article de feu M. Cousin : Mémoire sur un nouveau procédé pour injecter de l'air, etc., dans les trompes d'Eustache, etc, (Bulletin général de thérapeutique, 29 février 1868.)

nature, en nous servant, après chaque cautérisation un peu prolongée, de deux manipulations destinées à enlever tout excè^ de . nitrate d'argent, Tune agissant par la voie du nez, l'autre par la bouche : ce sont a), la douche naso-pharyngienne et 6) le gargarisme, d'après une méthode particulière; ces deux procédés se pratiquent avec de Teau salée qui précipite immédiatement l'argent sous forme de chlorure insoluble, rejeté par le malade en flocons d'un blanc caséeux.

Vu l'importance de ce point, nous allons nous arrêter un instant à la description de ces deux méthodes :

A) La douche naso-pharyngienne.

C'est un procédé d'une utilité très-grande et très-générale, et dont il serait à désirer de voir se répandre l'usage de plus en plus. Cette méthode a été décrite si bien et avec tant de concision par l'auteur d'un résumé critique de notre mémoire de 1865, résumé paru dans V Union médicale, que nous ne saurions mieux faire que de citer textuellement ses paroles :

c( Cette douche sert à nettoyer les fosses nasales, les arrière-narines, les pavillons des trompes, et permet de faire arriver sur toutes ces parties certaines substances médicamenteuses. De là, grande utilité de cet appareil dans les affections du nez et du pharynx. Cette douche diffère des moyens employés jusqu,à ce jour, parce qu'elle fait passer un courant doux et continu à travers la cavité nasale et pharyngienne. L'instrument est muni d'une extrémité qui a exactement le calibre de la narine; le liquide ne peut donc s'écouler au dehors. En injectant doucement le liquide, celuici remplit la cavité navale, passe ensuite dans la partie supérieure du pharynx, où il baigne les pavillons des trompes, remplit la cavité nasale opposée, et ressort par la narine restée ouverte de ce côté. L'injection peut se faire à l'aide d'une seringue.

« Cette méthode est basée sur une expérience du grand physiologiste E.-H. Weber, qui a prouvé que, lorsqu'on renjplit la cavité nasale de liquide, le voile du palais se relève et transforme ainsi la partie supérieure du pharynx en une cavité close par en bas. Le liquide circule donc d'une narine à l'autre sans tomber dans la partie inférieure du pharynx, à moins que le malade n'exécute un mouvement de déglutition; pendant l'injection, il respire par la bouche.

a Quand on veut simplement laver les parties, on se sert d'eau tiède salée, mélange qui est mieux supporté que l'eau pure. On se

sert de solutions de sulfate de zinc et d*alun dans les catarrhes chroniques; dans Tozène, on fait des injections avec des solutions de chlorure de chaux ou de permanganate de potasse pour enlever la mauvaise odeur. » Voyez aussi Cousin, loc. sit.

Cette douche nous est également d'un secours précieux dans la thérapeutique des tumeurs adénoïdes, et, de plus^ pendant le traitement chirurgical, que ce soit pour préparer le champ d'opération, en enlevant les sécrétions du nez et du pharynx, généralement trèsabondantes, ou bien pour y employer des hémostatiques ou des substances destinées à limiter l'action du caustique, en neutralisant ce qui pourrait en rester en excès après l'application.

Comme l'emploi de cette méthode ne réussit pas toujours du premier coup, il faut commencer par habituer le malade à son usage, ce qui demande quelquefois une certaine dose de « patience et de longueur de temps » : on ne saurait toutefois passer outre, et nous considérons comme très-imprudent de procéder à Tintervention chirurgicale, sans avoir préalablement familiarisé le malade avec la pratique de cette douche ; nous n'avons pas trouvé cette précaution mentionnée par d'autres auteurs.

Malheureusement, l'emploi de cette douche est souvent extrêmement difficile, sinon impossible, justement là où il existe de trèsgrosses végétations, attendu que ces obstacles s'opposen absolument au passage du liquide d'une fosse nasale à l'autre nous nous contentons, dans ces cas, d'habituer le sujet à supporter tout au moins que l'injection puisse pénétrer jusque dans le pharynx nasal et y séjourner, ne fût-ce que peu de temps.

Mais, nous le répétons, nous regardons comme conditio sine quâ non d'avoir obtenu au moins ce minimum avant de pratiquer une opération quelconque dans cette région, et cela en vue des cas où il surgirait une hémorrhagie un peu abondante, ou bien où il y aurait simplement excès de caustique ; sans la douche naso-pharyn gienne, il pourraitdevenir très-difficile de parer à ces deux accidents.

Il est utile de la combiner avec l'action du gargarisme :

B) Le gargarisme d'après une méthode particulière.

Nous faisons, ainsi que d'autres auteurs, employer le gargarisme de la manière suivante : Le malade penche la tète horizontalement en arrière et fait des mouvements que nous appellerions de quasidéglutition ne comprenant pas le dernier temps de cet acte physiologique : ravalement définitif.

On réussit aiusî à pousser le liquide beaucoup plus haut derrière le voile du palais que ne le permet la manière ordinaire de se gargariser ; quelques personnes se servent si bien de cette manœuvre qu'elles parviennent à rejeter par le nez le liquide ingurgité par la bouche. De plus, les contractions musculaires violentes, qu'on exécute ainsi, font que les produits sécrétés se détachent complètement et puissent facilement être expulsés, ce qui soulage les malades d'une façon remarquable. (Voyez aussi Wendt , loc. cit., page 254.) Comparez aussi le procédé de M. Guinier (gargarisme laryngo-nasal.)

Avant de procéder à la cautérisation^ nous faisons préparer de Teau salée tiède pour avoir sous la main de quoi neutraliser immédiaiement un excès de nitrate d'argent en cas de besoin.

Si la douleur est trop intense ou trop prolongée, il y a lieu d'admettre que l'action du sel caustique menace de devenir trop profonde ou trop étendue; c'est alors que nous supprimons toute action ultérieure du nitrate d'argent par l'emploi successif de la douche nasale et du gargarisme. La première, pratiquée avec de l'eau salée tiède, neutralise tout caustique qui existerait encore dans le pharynx nasal; la môme solution, prise à la température ambiante, sert pour le gargarisme qui évitera que l'action ne se propage plus bas qu'il ne faut.

Il peut arriver qu'un fragment de nitrate d'argent se détache de l'instrument et demeure enclavé entre les aspérités multiples de certaines formes d'excroissances adénoïdes; nous sommes obligé d'avouer que pareil accident est arrive jusqu'ici trois fois chez nos malades, malgré toutes nos précautions. On s'en aperçoit d'abord à l'inspection du porte -caustique où il manque une partie ou le tout du sel azotique qu'il portait, puis à une douleur persistante et croissante que le malade accuse et qu'on distingue aisément de celle qui est le fait de la cautérisation voulue par le chirurgien. Outre un effet trop violent, il pourrait alors arriver que le nitrate, en substance ou dissous, descende et provoque des désordres jusque dans l'estomac ou dans les voies respiratoires.

Nous avons évité tout cela, dans nos trois cas, par le procédé suivant que nous regardons comme aussi indispensable qu'efficace en pareille occurrence. Nous faisons pratiquer la douche naso-pharyngienne et le gargarisme salés, et même avaler quelques gorgées d'eau contenant du sel marin en dissolution ; ensuite, nous ne quittons le malade qu'après être absolument sûr que la substance toxique soit entièrement neutralisée, ou qu'elle ait été expulsée sous ses yeux.

On répète la cautérisation, après que Teschare qu'elle crée et riaflammation qu'elle provoque sont tombées. Chez quelques malades cela a déjà lieu dans l'espace de vingt-quatre heures, chez d'autres bien plus lentement. On constate la disparition de Teschare au moyen du rhinoscope où cela se peut, et la cessation de l'irritation consécutive par le même moyen ou bien par la sensation que le malade accuse.

Le nombre de séances nécessaires pour une cure complète varie naturellement d'après la grosseur et la consistance des végétations, comme également selon la tolérance des individus ; il faut quelquefois un laps de temps assez long pour triompher définitivement.

2) l'ablation des tumeurs adénoïdes.

L'ablation des végétations adénoïdes a été pratiquée selon différents procédés par les auteurs qui se sont occupés de la question. Après avoir expérimenté leurs procédés dans un très-grand nombre de cas, nous avons été amené à imaginer une méthode nouvelle qui nous semble présenter quelques avantages, et que nous allons exposer après avoir parlé de celles déjà connues.

a) L'emploi de la curette à bords tranchants.

L'usage d'une curette à bords tranchants est un procédé qui nous a souvent donné de bons résultats.

Notre instrument représente assez bien une petite cuiller, longue d'un centimètre, large de 7 millimètres dans son diamètre transversal, et dont les bords sont tranchants. Elle se continue en une tige, faite d'acier comme elle, et longue de 15 centimètres. Celle-ci possède une double courbure analogue à celle du porte-caustique, et ressemble, comme celui-ci, à un S : la première courbure se trouve vers le bout destiné à être introduit par la bouche ; elle permet à la curette de contourner le voile du palais et d'arriver jusqu'au sommet du pharynx; l'autre courbure existe vers la jonction de la tige avec un fort manche en ébène. Elle forme, comme la première, un angle arrondi très-obtus, mais ouvert par en bas, tandis que celui de l'autre bout de l'instrument est ouvert par en haut. Le premier de ces deux angles a pour but d'éviter que la main de l'opérateur ne vienne encombrer le champ visuel, de môme que pour le porte-caustique.

Lorsqu'on veut employer cette curette, on commence par faire

aplatir la langue au malade; s*il ne peut le faire lui-même^ on la fait déprimer par un instrument ad hoc. On introduit ensuite le miroir pharyngien, et on opère, aidé et guidé par la vue. Chez les malades qui ne se prêtent pas à ce genre d'exploration, on porte l'index gauche dans le pharynx pour fixer les tumeurs adénoïdes et pour conduire en même temps l'instrument tranchant. On manie la curette de la main droite. Les végétations sont enlevées par la pression d'un des bords de la petite cuiller ou par une sorte de raclage.

De même que lors de la cautérisation, nous avons rencontré un certain nombre de cas, non mentionnés par les auteurs, où les malades ne supportaient pas la présence un tant soit peu prolongée soit du doigt, soit du miroir rhinoscopique. Nous avons dû alors agir de la façon suivante : nous nous assurions d'abord par un toucher rapide de la position exacte des végétations, puis nous retirions le doigt pour le remplacer aussitôt par la curette avec laquelle, avant de trancher, nous sondions de nouveau délicatement l'emplacement où il fallait opérer. Ici aussi nous poussions la prudence jusqu'à coiffer le bout tranchant de l'instrument d'un tube en caoutchouc ; au moment de couper les tumeurs, on écarte cette enveloppe protectrice au moyen de l'index gauche chez les personnes qui en tolèrent l'introduction, ou bien, en appuyant seulement l'instrument et en faisant ainsi reculer le tube élastique.

L'hémorrhagie qui suit l'opération est quelquefois assez abondante en raison de la grande vascularité de ces tumeurs ; mais elle ne résiste jamais à l'application de la douche naso- pharyngienne administrée avec de l'eau presque fraîche ou bien avec une solution d'alun.

On peut aussi remplacer la douche en introduisant dans le pharynx nasal un tuyau dont le bout est fermé, mais percé de trous (Lincke), et par lequel on injecte le liquide après avoir introduit ce tube par les fosses nasales. On peut également introduire un tube analogue par la bouche et derrière le voile du palais ; il va sans dire qu'alors il doit être courbé convenablement. L'usage de ces instruments implique une nouvelle opération, quelque petite qu'elle soit, et dont se passe volontiers un malade déjà énervé par l'opération précédente.

On n'a souvent besoin d'aucun traitement consécutif dirigé directement sur les endroits où siégeaient les végétations; quelquefois, cependant, de légères cautérisations peuvent être très-utiles pour terminer la cure d'une façon définitive.

b) Vécrasement et le broiement.

On peut opérer les végétations par Técrasement quand elles sont pédiculées, et par le broiement quand elles sont sessiles. Dans le premier cas, on se sert d'une anse de fil d'acier très- résistant qu'on passe autour du pédicule, et à l'aide de laquelle on le coupe en l'étranglant pour retirer l'excroissance entière, séance tenante. L'instrument qui porte l'anse doit être fort et posséder une courbure qui le rend propre à monter jusqu'à la voûte du pharynx en passant derrière le voile du palais.

Les instruments de ce genre, bien que construits sur différents modèles, reposent toujours, au fond, sur le môme principe, et ressemblent tous, à part la force et la courbure spéciales, à l'écraseur de M. Maisonneuve et à celui que le regretté Wilde (de Dublin) a inventé pour opérer les polypes auriculaires, et que nous employons très-fréquemment avec un succès complet.

Les tumeurs sessiles peuvent être opérées à l'aide d'une pince à polypes munie d'une courbure appropriée à cette destination spéciale, comme, par exemple, les Instruments imaginés par notre savant confrère M. Ch. Fauvel. On saisit la tumeur entre les mors de l'instrument et on comprime fortement pour la broyer ; puis on relâche la pression et on retire l'instrument, laissant en place un magma de détritus qui tombera de lui-même; on répète le broiement s'il le faut, après que l'inflammation causée par l'opération précédente a cessé et que les tissus mortifiés par la compression vigoureuse ont été éliminés. La pince dont se sert M. Stoerk (\) diffère des autres instruments de ce genre en ce que chaque branche est divisée en deux parties réunies par une articulation. Pour employer la pince, on place ces deux pièces sous un angle qui en facilite l'introduction; une fois l'instrument in situ et après avoir saisi la tumeur, M. Stoerk fait redresser le tout au moyen de deux fils de fer, de manière que les deux pièces qui composent chaque branche ne forment ensemble qu'une ligne droite. Ce redressement ne pourra, ce nous semble, être obtenu qu'aux dépens du voile du palais, qui sera violemment refoulé en avant.

Les pinces qui servent à broyer les tumeurs sessiles peuvent être employées également pour étrangler les pédicules des végétations de la première catégorie et pour les enlever ainsi séance tenante.

(I) Prof. Cari Stoere. Klinik der Krankheiten des Kehlkopfs^ etc.^ Stutrgarf, 1876, fig. 37, page 98.

Nous avons imaginé, dans ce double but, une modification de notre pince coupante (voir plus bas). Les lames aiguës de notre instrument sont remplacées par de forts mors dentelés qui permettent d'écraser ou de broyer les tumeurs, conformément à ce que nous venons d'indiquer.

Ainsi modifié^ notre instrument nous parait d'un maniement extrêmement commode, non-seulement pour les végétations dont nous parlons^ mais aussi pour de véritables polypes du pharynx.

Pour ce qui est des précautions à prendre dans l'écrasement des végétations^ de l'emploi de la rhinoscopie et de la palpation, des dangers d'hémorrhagie^ etc., nous n'avons qu'à répéter ce quia été dit lors des considérations sur le raclage à l'aide de la curette. Ces ^ précautions s'appliquent également à la méthode dont nous venons de traiter.

Dans certains cas de tumeurs de consistance très-molle, on réussit quelquefois à les écraser par la pression du doigt qu'on répète jusqu'à la guérison complète.

c) Le couteau annulaire.

M. Meyer conseille d'opérer au moyen d'un petit anneau de forme ovale et à bord antérieur et intérieur tranchant.

Ce petit instrument est formé d'une lame plate et mince, large seulement de 2 millimètres ; il a 1 centimètre dans son axe transversal, 7 millimètres dans l'axe perpendiculaire à celui-ci. L'anneau est fixé sous une faible courbure à un manche rigide en métal, long de 11 centimètres, que termine une tige en ébène de même longueur.

Voici la manière d'employer cet instrument : La main droite le fait glisser par la narine correspondant au siège de l'affection jusqu'à ce qu'il passe dans le pharynx, puis l'index gauche y pénètre par la voie buccale pour fixer les végétations et les presser audevant de l'arête tranchante du couteau.

Quant aux conséquences de l'opération, voir ce qui a été dit au chapitre traitant de l'emploi de la curette.

Pour ce qui est de la valeur de cet instrument, nous sommes obligé de dire que nous avons dû souvent renoncer à nous en servir parce qu'il était ou impossible ou bien trop douloureux de lui faire traverser les fosses nasales ; d'autres fois, parce que les tumeurs, en raison de leur siège, ne pouvaient pas être atteintes par le couteau, la place faisant défaut dans l'intérieur du nez pour diriger librement la tige de l'instrument. (Ajoutons que le regretté

Wendt a vu, dans deux cas, l'usage de ce couteau annulaire suiv d'otite aiguë purulente avec perforation de la membrane du tympan.)

d) Le procédé opératoire de l'auteur.

Parmi les procédés opératoires dont nous avons fait usage, remploi de la curette nous a semblé le plus facile et le plus efficace, sans être cependant exempt de tout inconvénient. L'introduction de cet instrument à bords tranchants peut, en effet, devenir dangereuse chez les malades turbulents ou indociles, alors même que Ton prend les précautions que nous avons indiquées (voir plus haut). De plus, une fois introduite dans le pharynx nasal> la curette peut encore exercer son action trop profondément en pénétrant au-delà des limites de la tumeur qu'il s'agit d'enlever.

Nous avons donc été amené à substituer aux instruments déjà connus un autre de notre invention que nous croyons aussi efficace que ceux-ci^ tout en étant d'un maniement plus sûr et plus inoffensif (voir la figure ci-contre).

C'est uoe pince terminée par deux lames coupantes, dont les bords tranchants sont appliqués l'un contre l'autre tant que l'instrument est fermé. Elle possède une double courbure en S, de môme que la curette et le porte-caustique. L'articulation est placée près des mors pour conserver une grande longueur des branches qui donne un levier puissant et permet de couper facilement. Les becs coupent par rapprochement. Ils sont légèrement arrondis et excavés dans leur partie interne.

Voici comment nous employons notre instrument : Guidé par le miroir rhinoscopique ou par l'index de la main gauche, on introduit la pince fermée, puis on l'ouvre et l'on coupe les végétations le plus près possible de leur base. Un seul coup suffit pour sectionner un pédicule mince ou la base d'une végétation sessile de petites dimensions; les tumeurs volumineuses exigent naturellement plusieurs coups de l'instrument. Il en est de même pour de véritables polypes qu'on peut également opérer au moyen de notre instrument.

Une fois les tumeurs coupées, on retire la pince fermée qui ramène généralement en même temps les végétations enlevées.

Ayant eu fréquemment occasion de nous servir de notre pince avec un succès complet, nous pouvons en recommander l'usage à ceux qui auraient occasion d'opérer des tumeurs adénoïdes ou des polypes du pharynx.

Pince coupante du docteur Lœwenberg.

a. Aux 2/3 de la grandeur naturelle. — b. L'extrémité coupante de

grandeur naturelle.

e) La galvano-caustique.

Un fil de platine rendu incandescent par le courant continu peut servir également à détruire les tumeurs adénoïdes. On sectionne les végétations pédiculées avec l'anse coupante et on détruit les sessiles par le galvano-cautère.

Nous n'avons pas encore essayé le thermocautère pour notre but spécial. Au cas où Ton voudrait l'employer, nous proposerions de recouvrir l'instrument, excepté la partie qui doit agir, d'une matière réfractaire à a chaleur en môme temps que mauvaise conductrice. Nous proposons le même moyen pour la galvanocaustique, dans le but de protéger es parties saines ; on pourrait, par exemple, recouvrir ainsi la périphérie externe de l'anse de fil de platine. Nous soumettons notre idée à ceux de nos confrères qui auraient occasion de tenter cette opération dans l'intérieur d'une cavité quelconque dont il faudrait protéger les parois contre l'énorme chaleur rayonnante du platine traversé par le courant de la pile.

C) Traitement des affections concomitantes

et consécutives.

i) TRAITEMENT DES AFFECTIONS PHARYNGO-NASALES.

Les lignes suivantes n'ont pas la prétention de contenir une énumération de tous les genres de médication destinés à combattre les affections désignées ci-dessus ; on en trouvera d'ailleurs facilement l'exposé dans les ouvrages spéciaux. Nous ne voulons communiquer ici que es procédés qu'une longue expérience personnelle nous a fait apprécier comme utiles dans le traitement des affections concomitantes des tumeurs adénoïdes du pharynx.

Nous avons vu qu'une inflammation chronique du revêtement interne du pharynx et des cavités attenantes coexiste dans un trèsgrand nombre de cas avec les tumeurs adénoïdes des arrière-cavités des fosses nasales : nous avons toujours trouvé une pharyngite et très-souvent une rhinite.

Il est de toute nécessité d'agir contre ces différents groupes de désordres, indépendamment des mesures à prendre à l'égard des tumeurs adénoïdes elles-mêmes ; voici comment nous avons l'habitude de procéder en présence de ces indications multiples.

Pour ce qui est du nez et du pharynx naso-buccal, nous employons Valun, astringent excellent, en gargarisme et en douche naso-pharyngienne.

Le gargarisme se pratique d'après le procédé exposé plus haut et avec une solution d'alun à la température ambiante.

L'injection naso -pharyngienne nécessite des précautions spéciales fort importantes pour la réussite de cet excellent procédé. Il faut éviter l'emploi de Teau simple sans addition d'aucun sel ; on se servira d'eau contenant de 1 à 3 pour 100 de chlorure de sodium pour les injections purement détersives. On ajoutera du sel également aux solutions astringentes, car, sans le sel marin, l'eau est très-mal supportée par la pituitaire, probablement à cause d'un processus osmotique trop violent, tandis que le sel de table, qui possède un pouvoir osmotique très-faible et dont la présence restreint encore celui de certains autres sels, prévient l'échange exagéré et par conséquent irritant qui aurait lieu entre le liquide injecté et les éléments de la membrane de Schneider (1).

L'alun s'emploie pour la douche naso-pharyngienne à la dose de i à 3 pour 100.

Tout liquide employé d'après cette médication doit être tiède pour que la muqueuse nasale le supporte bien.

La solution astringente peut s'employer également en pulvérisation, mais alors il manque à son action l'impulsion détersive énergique qui est indispensable pour entraîner au dehors les produits sécrétés^ souvent tellement abondants, compactes et adhérents que, sans l'aide de la douche de Weber^ tous les efforts du malade ne parviendraient pas à les expulser.

Si l'alun ou d'autres astringents^ comme le tannin par exemple, ne suffisent pas pour la guérison complète, on pourra renforcer leur action par des cautérisations localisées ; il faudra y recourir là où il existe des granulations pharyngiennes ou de véritables bourrelets de la pituitaire comme nous l'avons souvent observé. Nous employons très-fréquemment le galvano-cautère pour ces cautérisations.