ET SES CONSÉQUENCES

Il tombe sous le sens qu'on ne saurait songer à rétablir la respiration par le nez qu'après avoir enlevé toute tumeur adénoïde qui en entraverait le fonctionnement régulier. Mais cette intervention chirurgicale, nous l'avons déjà vu, ne suffit pas dans

(1) G R AH AH, dans Philosophical Transactions y 1856, part. I, on the diffusion of liquida.

la majorité des cas ; même après avoir guéri un état pathologique des fosses nasales qui empêcherait encore la perméabilité de ces Toies, l'habitude des jeunes sujets de respirer par la bouche reste souvent profondément enracinée. D'autre part, le rétablissement d'un ordre de choses naturel est d'autant plus à désirer que le seul fait du passage régulier de Tair par le nez devra, à son tour, contribuer puissamment à rendre à l'intérieur des fosses nasales son état physiologique.

Que doit-on faire en ce cas? Une fois le passage suffisamment dégagé, nous commençons par conseiller à l'entourage de Tenfant de combattre son habitude ancienne en lur rappelant sans cesse de ermer la bouche ; tant mieux si cette surveillance lui parait fâcheuse^ il pensera alors de lui-même à la rendre superflue en s'appliquant spontanément à respirer par le nez.

Procédant plus énergiquement,M.Guye, d'Amsterdam (1), propose de fermer tout simplement la bouche à Tenfant au moyen d'un appareil imité du « respirateur » des Anglais, mais différant de celui-ci en ce que le « contre-respirateur » de notre confrère et ami hollandais est complètement imperméable à l'air.

Mais, pour que cet appareil soit efficace, il faut qu'on l'applique avec une rigueur d'autant plus mal supportée par les petits malades qu'elle les empêche en même temps de parler. Puis, il peut arriver, dans ces cas, que le nez, surtout tant que sa muqueuse n'est pas encore entièrement revenue à l'état normal, se bouche passagèrement, et comment respirera alors l'enfant auquel on a défendu sévèrement d'ôter l'appareil ? Et comment expulsera-t-il les produits généralement abondants de la sécrétion pharyngienne ou même salivaire? Questions d'autant plus importantes qu'à moins de perdre un temps utile, il faut commencer ces soins supplémentaires dès qu'il y a la moindre possibilité de pouvoir respirer par le nez.

Nous avons imaginé un moyen plus doux qui nous a déjà rendu des services dans quelques cas. C'est Tusage d'une simple mentonnière, mais dont nous remplaçons le bout qui passe autour du cuir chevelu par deux bandes faisant entre elles un angle à peu près droit, de manière à mieux étreindre la tête. La partie inférieure est munie d'une fente destinée à loger le menton. Cette mentonnière applique, l'une contre l'autre, les deux mâchoires et les deux arcades dentaires, s'opposant ainsi à la respiration par la bouche. Dans les cas où elle laisserait encore subsister une petite ouverture,

(1) Congrès international des sciences médioales; Bruxelles, 1875.

ce ne saurait être que par suite d'interstices eiistant entre les dents de la même rangée^ ou bien en arrière des dernières molaires sorties ; mais, outre que ces espaces sont insuffisants pour servir à une respiration régulière prolongée, leur utilisation serait d'autant plus gênante qu'il faudrait tenir tout e temps écartées les lèvres que la mentonnière tend justement à réunir en pressant la mâchoire inférieure contre les os maxillaires supérieurs. Mais cette manière de respirer pourrait encore être utilisée momentanément si le nez venait à se boucher d'une façon passagère. Ce système a, de plus^ l'avantage de permettre de parler^ sinon bien, du moins d'une façon suffisante pour ce qui serait absolument indispensable. Nous proposons donc son emploi et prions nos confrères de l'essayer dans des cas appropriés, d'autant plus que, notre modeste invention étant de date récente, il serait nécessaire, avant d'en généraliser l'usage, de l'expérimenter plus que nous n'avons pu le faire jusqu'ici. Il serait important, par exemple, d'en étudier l'action dans les rapports différents des mâchoires et des arcades dentaires entre elles et dans les conformations si variables des dents. Tout ce que nous avons pu voir jusqu'ici nous semble prouver que notre procédé pourra forcer avec douceur l'enfant à respirer par le nez sans lui imposer une contrainte au-dessus de son âge.

Là où le ronflement ne disparaîtrait pas spontanément, une fois que les voies pharyngo-nasales auront recouvré leur perméabilité normale, la mentonnière serait encore indiquée, mais> bien entendu, pendant la nuit seulement,

La prononciation vicieuse doit être combattue par la lecture à haute voix, gymnastique très-utile en même temps pour toute l'étendue du tractus respiratoire, en ce qu'elle active et régularise le mécanisme de la respiration.

Quant à la déformation thoradqve, on tentera une gymnastique rationnelle, instituée par les soins d'un médecin spécialement familiarisé avec l'orthopédie et ses bases anatomo-physioiogiques ; plus elle sera mise en usage de bonne heure, plus seront grandes les chances d'une heureuse réussite. L'électricité pourra contribuer avantageusement au traitement de la difformité.

3) THÉRAPEUTIQUE DES AFFECTIONS DE l'oREILLE.

Les affections de l'oreille provoquées par des tumeurs adénoïdes du pharynx nécessitent des soins différents, selon leur nature et leur intensité deux groupes sont à distinguer rigoureusement, le

simple catarrhe et Totite purulente (on trouvera des spécimens de ces deux groupes dans les observations relatées dans ce mémoire). Pour tous les deux, l'ablation préalable des végétations est la condition essentielle de tout traitement efficace. Ensuite, chaque groupe réclame des soins spéciaux que nous allons exposer brièvement; disons tout de suite qu'il faut agir aussitôt que possible.

a) Traitement de V inflammation catarrhale de Voreille moyenne.

Le cas le plus fréquent des troubles auriculaires surgissant dans le cours d'une affection adénoïde est celui d'une simple inflammation chronique à caractère catarrhal. Nous conseillons de la combattre de la manière suivante : On fera, au moyen du cathéter, des insufflations d'air dans la trompe d'Eustache et la caisse du tympan; on prolongera Teffet bienfaisant de la douche aérienne en substituant, à l'air atmosphérique ordinaire, de l'hydrogène ou bien de l'air ayant été inspiré et expiré alternativement quatre à cinq fois de suite, d'après les procédés proposés par nous (i) dans notre mémoire intitulé : De rechange des gaz, etc.

On peut également insuffler de l'air ou d'autres gaz, et même des vapeurs dans l'oreille moyenne, au moyen du procédé inventé par M, Politzer (de Vienne). La méthode de notre confrère autrichien se pratique de la façon suivante : On introduit dans une narine un tube (voir notre modification, page 57) communiquant avec un ballon en caoutchouc, et on ferme hermétiquement toute communication entre l'intérieur des cavités nasales et l'air ambiant en pinçant le nez du malade. Le bord du tube ne doit pénétrer dans la narine qu'à la profondeur d'un centimètre au plus. On comprime alors le ballon et l'on injecte ainsi son contenu gazeux en faisant exécuter en même temps au malade un mouvement de déglutition. Celle-ci facilite l'opération de deux manières : 1) elle fait relever le voile du palais et ferme ainsi le pharynx en bas du côté du pharynx buccal ; 2) elle diminue la résistance que présente le passage tubaire et rend plus facile l'accès à la caisse du tympan.

Dans un immense nombre de cas, cet excellent procédé peut remplacer le cathétérisme, opération dont l'exécution est naturellement plus gênante pour le malade; mais la méthode de M. Politzer est surtout indispensable quand il s'agit de petits enfants où le sondage n'est pas possible.

(1) Loc. eit.

Dans ces dernières années, on a proposé quelques modifications de ce procédé, consistant toutes à effectuer l'élévation du voile du palais par la prononciation de certaines lettres plutôt que par Tacte de la déglutition. Mais on ne doit pas oublier que ces modifications n'impliquent pas, comme la déglutition, le dégagement du passage tubaii«.. circonstance non moins importante pour la réussite de l'opéraiion que l'élévation du voile du palais.

Nous employons cependant le procédé qui consiste à faire prononcer un a prolongé, lorsque nous avons à soigner de petits enfants. Ici il est, en effets plus facile de pratiquer l'insufflation pendant l'émission de cette voyelle que de saisir le moment de la déglutition, les enfants se prêtant peu à avaler juste au moment où on le leur demande.

C'est pour une raison analogue que nous rejetons l'emploi d'un autre procédé qui consiste à dire « hack » ou <c huck » ; on peut soutenir une voyelle pendant très-longtemps et tenir ainsi le voile du palais élevé durant un laps de temps suffisant pour que Topérateur puisse choisir le moment d'agir^ tandis que la prononciation de la consonne K ne dure qu'un instant et qu'il faut arriver juste dans cet instant sous peine de manquer l'opération.

Il suffit, d'ailleurs, très-souvent, chez de petits enfants, d'introduire le bout du ballon dans l'entrée d'une narine, de pincer le nez et de souffler fortement pour faire entrer l'air dans la caisse du tympan, la simple pression étant généralement assez efficace, à cette époque de la vie, pour vaincre la résistance dans la trompe d 'Eustache.

Dans certains cas très-rares enfin, on réussit plus facilement, même chez les adultes, à pratiquer l'opération en leur faisant prononcer quelques mots qu'en ordonnant la déglutition. Les causes de cette particularité nous sont encore inconnues.

Nous donnerons, pour terminer l'exposé de cette méthode, un conseil pratique qu'une longue expérience nous a suggéré : il est souvent difficile, même chez les adultes, de pratiquer l'insufflation juste au moment où la trompe d'Eustache devient béante pendant la déglutition. Nous recommandons d'inspecter, dans ces cas, le cou du malade et de comprimer le ballon au moment où l'on voit le larynx exécuter un mouvement ascensionnel. C'est de cette façon qu'on réussira le plus sûrement.

Dans les cas où les insufflations d'air ne donnent pas un résultat satisfaisant, on injectera par la sonde des liquides astringents, par exemple le sulfate de zinc (1 à 2 grammes dans 100 grammes d'eau

dislillée). En cas de très- grande tuméfaction de la muqueuse tubaîre, Tusagè d'une bougie en baleine sera souvent nécessaire ; mais Tinstrument ne pourra être confié qu*à des mains très-exercées, ni employé sans le contrôle incessant deTotoscope (tube élastique qui met en communication acoustique Toreille du chirurgien avec celle du malade)^ voire même du rhinoscope dans des cas très-diffi es. La preuve que ces précautions ne sont pas exagérées^ c'est que la moindre imprudence dans le maniement de cet instrument peut^ en effets produire de fausses routes dans les tissus pharyngiens ou tubaires, et que, si Ton persiste alors à vouloir pratiquer Tinsufflation, on produira un emphysème qui peut envahir le pharynx, le voile du palais, la luette, la figure et le cou, et descendre jusqu'au sternum, au bras et même entre les épaules. D*aprè Triquet (1), cet emphysème peut même envahir le larynx e étouffer le malade.

b) Traitement de Votite moyenne purulente.

Cette forme d'otite accompagne l'affection adénoïde plus rarement que ne le fait le simple catarrhe. Voici comment nous conseillons de la traiter : Si le tympan résiste à la pression de dedans en dehors du liquide accumulé dans la caisse, dans les otites aiguës, et qu'il soit impossible de frayer au pus une issue naturelle en désobstruant la trompe d'Ëustache, il faudra percer sans délai cette cloison membraneuse pour soustraire les parois de la caisse à une pression extrêmement douloureuse au malade. C'est ici le cas principal de pratiquer utilement la myringotomie dont on a fait (et fait encore) un abus si coupable.

Une fois le stade aigu passé, et le tympan restant perforé, soit qu'on l'ait percé artificiellement, soit que la pression interne l'ait rompu, on se servira du cathéter ou du procédé de Politzer comme pour le groupe a). En même temps, on agira sur le conduit auditif et la caisse du tympan au moyen d'injections d'eau tiède journalières, suivies d'instillations astringentes. De puis l'année i868, nous nous servons de ra/coo2 aôso/u contenant, ou non, dutannin en dissolution. Nous l'employons, additionné d'abord de quatre ou cinq fois son volume d'eau ; petit à petit, nous en augmentons la concentration, et nous arrivons, chez beaucoup de malades, à instiller finalement de l'alcool absolu (l'alcool dit « absolu » des pharmaciens contient encore de 2 à 5 p. 0/0 d'eau, ce qui n'a pas d'importance).

(i) Leçons cliniques sur les maladies de l'oreille^ 1863, p. 160.

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Dans un certain nombre de cis, 1 insufflation de la pondre d'alwi nous a donné également des résultats Irès-satisfaisants.

Nous saisiBsons l'occasion de faire remarquer en passant deux faits dont la connaissance devrait être répandue aussi généralement que posâble, contrairement à ce que nous soyons tous les jours :

1) Un écoulement un peu prolongé de Toreille provient, 99 fois SOT 100, non pas du conduit auditif, mais bien de la caisse du t^Tn* pan, et est compliqué, naturel! ement, (Tune perforation de 2a mem^ brane du tympan^ état pathologique qu'il faut combattre sans délai.

2) Gonti-airement à l'opinion presque générale, les perforations da tympan d'origine récente guéiissent, pour idnsi dire, toujours soos le traitement le plus simple, pourvu qu'il soit applique à temps ; de plus, il est très-souvent possible d'amener à une cicatrisation complète même des perforations déjà anciennes, et de tarir, en même temps, Técoulement qui accompagne ces perforations 9 fois sur 10, cure extrêmement profitable au malade, cela va sans dire.

Si nous avons consacré à cette étude sur les tumeurs adénoïdes du pharynx nasal tant d'attention, et si nous l'avons publiée avec tant de détails, c^est que le nombre considérable des obse^ationf^ recueillies par nous nous autorise à admettre une très-grande fréquence de Taffection en général. En effet, beaucoup do nos confrères, auxquels nous avons communique le résultat de nos études, ont été frappés de l'ensemble pathologique que nous attribuons j^ la présence des tumeurs adénoïdes, et que chacun se souviont d'avoir rencontré fréquemment parmi les jeunes gens do sa cli.^nlèle.

Nous osons donc espérer que cette publication ne sera pas sans profit pour ceux de nos confrères qui ne sont pas encore familiarisés avec TafTection dont nous nous sommes occupé ici^ aO>clion funeste en ses effets, et que^ pourtant, un traitement eiahli Mir les bases que nous venons de poser combattra avec W meilleur succès.

Paris* " Typographie Georges Cbâmcroi, rue de* Sftinu-NMW», lA. •- 71^