SYMPTOMES. — MARCHE. — TRAITEMENT

1** Une tumeur plus ou moins volumineuse à la région hypogastrique ; 2' une ecchymose plus ou moins étendue, à marche envahissante, tels sont les deux signes principaux qui peuvent éclairer sur la nature de la déformation de la région.

Je néglige la tumeur, qui ne présente pas d'autres caractères que ceux que j'ai assignés aux collections de diverse nature développées en ce point : même aspect de vessie distendue, mêmes limites assez bien tranchées en haut, plus vagues en bas ; mêmes variétés dans la hauteur et les dimensions transversales. La sensation fournie par cette tuméfaction est un peu variable, suivant les cas : tantôt la (tumeur semble remplie comme par une masse gélatineuse obs. Il, Jolly), tantôt elle ne donne que l'idée de l'empâte-

ment, tantôt aussi elle semble o£Frir une fluctuation non douteuse, quoique la ponction ne donne rien (obs. V, Léon).

L'ecchymose est beaucoup plus caractéristique; mais elle n'existe pas dans tous les cas. Elle fera nécessairemant défaut dans les cas qui seront suivis d'une mort rapide, la matière colorante du sang ayant besoin d'un certain temps pour imbiber les couches de la paroi et s'étendre au loin. Elle est expressément notée dans deux observations importantes. (Dujardin-Beaumetz, Léon.)

Elle fut le premier signe de l'affection et apparut au niveau de la cicatrice ombilicale sous forme d'une saillie hémisphérique ayant l'apparence d'un petit haricot, puis s'étendit au-dessous du nombril et sur la ligne médiane dans une étendue d'une pièce de 2 francs, pour gagner deux jours après le fourreau de la verge, le scrotum, la partie interne des fesses, tout le pourtour de l'anus et arriver au 5^ jour dans le pli de l'aine gauche et dans le triangle de Scarpa à droite, d'où elle fusa les jours suivants à la face interne et postérieure de la cuisse. Elle disparut complètement en un mois.

M. Cuignet, après avoir constaté, le lendemain du traumatisme, la tuméfaction de l'hypogastre, remarqua le surlendemain une teinte sombre et comme ecchymotique à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale. Le jour suivant cette ecchymose occupait tout le pourtour de la cicatrice et envahissait, en deux jours, la région ilio-inguinale droite jusqu'à l'épine iliaque et le voisinage du pubis. Elle s* effaçait vers le 15* jour.

Les troubles fonctionnels sont peu accusés : de la douleur dans l'hypogastre dans les tentatives de flexion du tronc chez le militaire blessé ; un peu de gêne de la mie-

tion chez le malade atteint d'une a£Fection cardiaque, et c'est tout.

Chez une malade enceinte de deux mois, les accidents éclatèrent avec la brusquerie et les signes d'une hématocèle péri-utérine et s'accompagnèrent pendant plusieurs jours de phénomènes de péritonite avant l'apparition de la tumeur (Dussler).

Dans les autres cas, toute la symptomatologie était dominée par les troubles fonctionnels de la vessie, ou de Turèthre primitivement malades.

Ceux-ci entraînèrent rapidement la mort chez les malades de MM. Le Fort et Léon.

La résolution se fit en un mois environ chez les malades de Cuignet, Dujardin-Beaumetz, en laissant persister pendant quelque temps une induration au-dessus du pubis.

Deux fois, la suppuration survint. Elle fut suivie de guérison chez un jeune homme (obs. VI) après deux ponctions ; de mort par hecticité chez la femme enceinte (Dussler), après ouverture de la poche et issue de sang putréfié.

Le traitement ne nous semble présenter ici aucune indication particulière. Il peut se formuler en deux mots : résolutifs, d'une part ; incision d'autre part, d'après les principes énoncés plus haut, si la collection devient purulente.

Observation I.

Hématorèle hypogastrique dans la loge de Retzius, par le D"* Cuignet. (Bulletin médical du Nord, oct., nov., déc, 1874, n»» 10, 11, 12,

t. XIV, page 181. Résumé.)

Le 1er août 1874, le nommé F..., adjudant au lO""» régiment de chasseurs à cheval, est apporté à Thôpital dans la matinée.

4 août. La taaea- diminue d'étealce par !e haut aÎESÎ eue dw:? la mcitié ?i::oho 1^ l"hvrk?rasîï^. Elle se c-^aceiitr? Tcrs la ivcicn sus-pubiens-e eî iiiaqae droiîe : la piaipaî:r>a et la percassîon iadiqaeat la pr^rsen^e de rinvstîa îoa: aa:oar de «s limî;e$. Tae teinte évid-eîïimen ecchTmotiqne s'entrevoEî à la région iiio>-îa«rttinale droite et un pea an-dessas da pubis.

Le malade se lève dans raprès-midi pour qu'on lui iksse son lit* — Rég. Un quart de portion. Applications ré^utives eontinaèes et repos.

Ce jour-ià je suis honoré de la visite de notre éminent conÈrèiVj le professeur Vemeuil, et je lui montre ce malade. 11 pense également que la tumeur est constituée par on épanchement sanguin et qu'elle siège entre le fascia Iranst^rtalis et le péritoine. 11 m'indique, à ce sujet, qu'un médecin du nom de Retiins a puUié un travail dans lequel il fait exactement la topographie de Tespace internuembraneux dont il est question, et publié quelques observations d'épanchements varies dans cet espace qui aurait pris> dè$ lors, le nom de loge de Retzius.

5 août. L'empâtement et la matité réduite à de la submatité sont restreints à la région sus-pubienne et ilio> inguinale droite. Les parois abdominales sont souples et se laissent déprimer sans douleur. La miction et la défécation s'accomplissent normalement.

6 août. L'ecchymose sous>cntanée monte jusqu'à Tépine iliaque en haut, et déborde en bas l'arcade crurale. La tumeur s'apprécie le mieux maintenant au bas de la fosse iliaque. Même traitement.

7 août. Même état. 8 et 9, de même. Le malade se lève nn peu.

10 août. L'ecchymose s'est étendue à droite ; elle déborde le trochanter et Tépine iliaque. Le tronc se fléchit bien ; mais la flexion de la cuisse droite sur le bassin est encore gênée. L*épanchôment se réduit à une tumeur de la grosseur d*un œuf siégeant un peu à droite du pubis.

15 août. L'ecchymose s'efface partout; la tumeur est de moins en moins appréciable à droite du pubis. Les mouvements sont de plus en plus faciles.

2 septembre. La tumeur n'a plus que le volume d'une noix ; oUe n'est ni molle ni dure, mais de consistance intermédiaire

dans son segment inférieur est très épaissie , tout autour de la prostate et du fongus ; le tissu cellulaire périprostatique est infiltré «t induré, surtout à gauche.

Le péritoine épaissi au niveau du foyer hémorrhagique est com* platement sain dans tout le reste de son étendue.

Observation IV#

Apoplexia retro-peritonealis. (Aerztl. Mittheil aus Baden n* 8« 1874, p. 59 et Schm. Jabrb., p. 165, Hft. Il, 1874. Dussler, in Karisruhe.)

Femme de 27 ans, au second mois de la grossesse. Attaque su* bite, brusque, de douleur extrêmement vive. Phénomènes semblables à ceux de Thématocèle périutérine. Phénomènes de péritonite diflfuse dans les premiers jours; puis tumeur volumineuse s' élevant jusqu'à quelques centimètres au-dessous de Tombilic et s' étendant latéralement jusqu'aux épines iliaques. Fièvre vive; douleur locale, matité, etc. Phlegmatia des deux jambes et des grandes lèvres.

Ouverture sur la ligne blanche à2,c.li2 au-dessous de rombilic. Flot de sang putréfié. Amélioration.

Diminution de la fièvre. Marasme, toux, tuberculose. Diarrhée profuse, mort.

Autopsie. — Exsudât péritonitique. Adhérences intestinales. Tumeur fiuctuante dans le tissu cellulaire sous-péritonéal au dessus de la vessie ; soulèvement du péritoine épaissi. Cavité remplie de sérosité trouble.

Observation V. (Résumée.)

{Sur un cas d^uréthrotomie externe, etc., par le D' Léon. Bull. gén. de thérapeutique, t. XCII, 7® livraison, p. 296 et suiv.)

Le 14 janvier 1877, le nommé Bourasson (Honoré), âgé de 39 ans, ancien matelot, entré à l'hôpital civil de Rochefort. Cet homme d'une assez vigoureuse constitution, soigné d'abord àMarennes,

puis à Sauyon pour un rétrécissement uréthral devenu infranchissable, donne sur ses antécédents des renseignements assez peu précis : il nous dit avoir en une blennorrhagie il y a quatorze mois environ. Quelques années plus tard il fit à bord d'un bâtiment une chute dans laquelle la région périnéale fut contusionnée ; les urines continrent du sang pendant quelques jours, mais peu à peu les fonctions se seraient rétablies normalement. Depuis neuf ans il s'est aperçu de la diminution du jet d'urine et fut soigné par la dilatation progressive, qui amena une amélioration notable. Mais Bourasson ayant négligé de continuer le cathétérisme, il y a trois mois la dysurie devint plus prononcée ; traité de nouveau par la dilatation, il présenta des alternatives d'amélioration et d'aggravation; enfin, dans ces derniers temps, la difficulté d'uriner a encore augmenté et aujourd'hui la miction est abolie; depuis soixante heures, le malade n'a rendu que quelques gouttes d'urine qui s'échappent du canal par regorgement.

A l'examen, fait aussitôt après l'arrivée à l'hôpital on constate la distension de l'abdomen avec douleurs vives au moindre attouchement; la palpation, faite avec tous les ménagements nécessaires, permet de reconnaître une matité remontant jusqu'à l'ombilic et ^'étendant, en décrivant une courbe ovalaire, jusqu'à 12 centimètres de chaque côté de la ligne médiane vers les flancs. Fluctuation non douteuse, tout en manquant de netteté; et tout d'abord nous attribuons à la distension exagérée du viscère cette obscurité dans la transmission du flot liquide. L'état général est relativement assez satisfaisant; pas de flèvre, pas de signes de résorption urinaire; le pouls est à 80, petit, dépressible; la figure exprime l'anxiété, les facultés intellectuelles sont conservées.

On fait alors des tentatives inutiles de cathétérisme.

On tente une ponction aspiratrice avec l'appareil Dieulafoy ; la canule n** 2 armée de son trocart est plongée à 2 centimètres audessus du pubis sur la ligne médiane, mais bien qu'elle soit enfoncée jusqu'à 1 centimètre du pavillon, elle ne donne pas la sensation d'avoir pénétré dans une cavité, et au lieu du jet d'urine que nous nous attendions à voir s'échapper avec force, c'est à peine si quelques gouttes de liquide teintes de sang et àodeur urineuse s'écoulent en bavant; l'aspiration ne fait rien venir dans le corps de pompe.

Nous pratiquons deux nouvelles pcmctions au voisinage de la I premièro et nous acquérons ainsi la conviction que la canule reste , engagée dans une masse molle et spongieuse, qu'elle ne peut at- I teindre la cavité vésioale, soit que les parois du réservoir ur'inaire T aJent une épaisseur insolite, soit que la face antérieure soit séparée } de la paFoi abdominale par une tumeur assez volumineuse. Ains 8'expliquait l'obscurité de la fluctuation, mais la situation s'en trouvait compliquée, puisqu'il fallait compter avec une lésion dont I la nature encore inconnue assombrissait le pronostic déjà peu ras- I surant.

Le lendemain 15 au matin la situation s'est aggravée. Noos fai~ i lOQS une dernière ponction avec l'aiguille n" 2 de l'appareil Dieut-lafoj à 5 centimètres au-dessus du pubis, par conséquent à 2 cen- [ tîmètres au-dessus des piqûres de la veille; cette fois encore, le , troeart reste plongé dans une masse molle dont les maillea paraisl sent se déchirer sous la pointe de l'instrument, et nous n'arrivons [pas dans la vessie ; mais il s'écoule un liquide très fortement teinté [en rouge et d'une odeur ammoniacalo très prononcée: on en rey eaeille environ 80 grammes.

L'instrument retiré, ce même liquide continue à suinter par îa piqûre.

{Nous ne rapportons pas l'opération d'uréthrotomie externe qui fut pratiquée.)

Le 17, le malade mourut.

L'autopsie fut faite dix-iiuit heures après la mort. Teintes ecchyraotiques s' étendant assez loin autour de la dernière piqûre. Décomposition déjà avancée. Sur les anses intestinales en contact avec la vessie lésions de la péritonite aiguë, bien que le péritoine lui-même ne soit pas enflammé.

La vessie considérablement hypertrophiée, enveloppée par le péritoine épaissi, forme une masse volumineuse. En plus des lésions de la péritonite localisée sur les anses intestinales, on reconnaît l'existence d'un épanchement de-sang intra-péritonéal qui s'est accumulé dans le cul-de-sac recto-vésical.

Le péritoine périvésical est très épais; au-dessous de lui et lui adhérant intimement, il existe une masse molle puItacée,aréolaire, gorgée de sang, qu'on ne saurait mieux comparer qu'au tissu placentaire, formant autour du viscère, mais plus particulièrement

sur sa face antérieure et sur les parois latérales, une enveloppe qui atteint en certains points plus de 2 centimètres d'épaisseur. La couche musculaire delà vessie est également très hypertrophiée; elle ne mesure pas moins de un centimètre et demi d'épaisseur; la muqueuse est saine, de couleur ardoisée, se moulant sur les saillies de la couche sous-jacente; son épaisseur est un peu augmentée ; elle n'a pas été atteinte par les piqûres.

La partie antérieure des parois abdominales est très épaissie. Le péritoine pariétal, épaissi, mais non enflammé, se refléchit sur la paroi antérieure de la vessie, à 6 centimètres au-dessous de ce point de reflexion. Les piqûres ne peuvent plus être suivies à travers les parois, mais, au point où elles ont pénétré dans la masse fongueuse, la sufTusion sanguine est encore plus prononcée.

Observation VI.

Hématome péri-vésical.

(O. Glas, in Schm. Jahrb., p. 39, 1873, t. I.)

Jeune homme de 14 ans. Douleurs stomacales, vomissements, constipation; puis diarrhée abondante sans melœna.

Miction difficile, douloureuse. Rénitence au-dessus du pubis, matité, tension des téguments.

Toucher rectal : tuméfaction remplissant la plus grande partie du bassin. Cathétérisme : quelques gouttes d'urine seulement, la tumeur ne disparaît pas.

Ponction au-dessus de la symphyse de pubis donnant issue à une livre de pus en bouillie sanguinolente, fétide, ne renfermant pas d'urine. Ecoulement de pus les jours suivants. Réapparition de la tumeur ; nouvelle ponction, issue de pus.

Tumeur diminuant, d'après le toucher rectal; enfin, guérison.

Observation VII (Résumée).

Affection cardiaque. Hémorrhagie dans la cavité de Retzius. (Hématocèle péri-vésicale.) GuérisoD.

(Dujardin-Beaumetz. Société mêd. des hôpitaux. Union

médicale, 31 janvier 1878.)

Le nommé L... entre le 20 mai 1877, dans le service de M. le D' Dujardin-Beaumetz, pour se faire soigner d'une affection cardiaque.

26 mai. Grâce à un traitement habilement dirigé, il ne restait plu s qu'un léger œdème aux malléoles. Le cœur a moins d'irrégularités; le malade urine en quantité médiocre, mais souvent. En palpant son abdomen, où toute trace d'ascite a disparu, on constate, au milieu même de la cicatrice ombilicale, une petite ecchymose d'une coloration violette très foncée ; elle est exactement limitée à un petit repli de la cicatrice, arrondi et globuleux qui forme au niveau de la cicatrice une petite saillie d'un aspect assez bizarre. On dirait un petit haricot brun, ou mieux, Tabdomen distendu de ces suceurs féroces que Ton trouve si souvent sur les oreilles des chiens de chasse. Sur la demande s'il a reçu quelque choc sur le bas-ventre récemment, il répond très nettement qu'il n'a reçu aucun coup; la teinte actuelle prouve qu'elle est toute récente, ce n'est donc pas le traumatisme qui en est la cause. Du reste, on attache peu d'importance à l'apparition de cette petite ecchymose, pensant qu'il a pu se contusionner sans y prendre garde.

Le 27. Du côté du poumon et du cœur tout est à peu près rentré dans Vordre. A la cicatrice ombilicale même trace d'ecchymose. En outre, immédiatement au-dessous du nombril et sur la ligne médiane, on voit une teinte violacée assezfoncée occupant une surface égale à celle d'une pièce de deux francs à contours irrégulier& et diffus.

Le 28. L'attention est tout entière attirée du côté de l'abdomen. L'ecchymose sous-ombilicale a gagné en surface. La percussion, donne de la matité à la région hypogastrique comme si le malade avait une rétention d'urine. En palpant les parois de l'abdomen qui

sont tendues et donlourenses àlarégionhypogaetrique, on trouve unetumeur assez consistante, mais nettement dure, un peu douloureuse, ses limites inférieures sont difficiles à préciser, car elles semblent ae prolonger derrière le pubis, mais supérieurement elle est limitée nettement par un contour assez régulier, arrondi, dont la partie la ptu3 élevée est à quatre travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Si l'on commande au malade de faire un grand effort, dans cet acte, les parois de l'abdomen sont fortement portées en avant, etsi l'on palpe alors, on sent aussi bienla tumeur qu'à l'état de repos ; enfin si l'on fait pousser et reposer le malade, la main, appliquée sur l'abdomen, dans ces mouvements d'élévation et d'abaissement, fait constater que la tumeur est placée à la partie. la plus profonde de cette paroi. Le toucber rectal ne révèle rien de particulier; la prostate, malgrèl'âge dumaladc, présente un volume normal. L'urine est rendue en quantité normale, et ne présente rien de partiouJier; le malade est obligé d'uriner souvent, la tumeur comprimant la vessie. Lecathétérisme, pratiqué sur-le-champ trouve une vessie petite, mais rien de particulier dans son intérieur. Une coloration violacée se montre, légère, sur tout le fourreau de la verge, plus intense à toutle scrotum. Enfin, on trouve une tache ecchymotique violet intense siégeant sur la face interne des fesses et à toutle pourtour de l'anus, sur le périnée, limitée en arriére par une ligne transversale, presque droite, qui passe à un travers de doigt du coccyx et, en avant, par une ligne courbe, à concavité supérieure, qui embrasse la racine des bourses, tout en restant éloignée de deux travers doigt, espace où la peau a une coloration normale. Du reste, le malade ne souffre pas; il se trouve même très bien, riant de l'embarras où nous met sa tumeur.

M. Beaumetz diagnostique avec réserve un hématome périvésical dû à la rupture de quelqu'une des veines du plexus prostatique.

Traitement. Potion de perchlorure de fer.

Le 29. L'ecchymose du nombril s'allonge ; celle du scrotum, du périnée, de la verge, même état. Deux nouvelles ecchymoses légères, diffuses, se montrent, l'une dans le pli de l'aine gauche, l'autre dans le triangle de Scarpa droit à sa partie moyenne. L'œdème pèri-malléoluire a totalement disparu ; tumeur, même état.

Le 30. Toutes les ecchymoses sont dans le même état. La peau

le pubis se montre légèrement Tiolacée.L'urine est toujours limpide. Le ventre est un peu ballonné et la percussion la plus légère est douloureuse à la région hypogastrique.

Le 31. L'ecchymose du périnée s'efface un peu, à la région suspubienne et au pli de l'aine gauche, la teinte violacée se fonce. Les autres sont dans le même état. Le ventre est un peu moins ballonné, aussi on sent bien mieux la t meur ; elle est douloureuse.

lo'juin. Les ecchymoses du périnée, du scrotum, de la verge s'effacent. Dans les deux triangles de Scarpa et au pubis elles s'étendent et deviennent d'une coloration plus foncée ; Tecchymose sous-ombilicale s'allonge vers le pubis. Il me semble que la tumeur tend à diminuer de volume.

Le 2. Teintes ecchymotiques moins foncées partout.

Le 4. Même état. Les ecchymoses du triangle de Scarpa gagnent les sommets des triangles : à leurs bases, il n'y en a plus traces ; celle du nombril suit ^aussi la route déclive : elle a presque rejoint celle du pubis.

Le 5. Certainement la tumeur diminue de volume. Les ecchymoses ne sont plus représentées partout que par de légères teintes violettes.

Le 9. Même état. Le malade se sent très bien.

Le 11. Au pubis et au triangle de Scarpa droit, les ecchymoses persistent encore : toutes les autres ont disparu.

Le 12. L'ecchymose du triangle de Scarpa droit gagne la face interne et postérieure de la cuisse ; celle du pubis commence à s'atténuer. La tumeur qui continue à diminuer de volume, est moins dure.

Le 16. L'ecchymose sus-pubienne est plus large que les jours précédents et très violacée. Tout a disparu ù droite dans le triangle de Scarpa.

Le 26. Une légère teinte violette persiste encore au pubis. La tumeur a beaucoup diminué et forme au dessus du pubis une masse irrégulière mais facile à circonscrire, grosse à peu près comme un œuf de poule.

Le 30. La teinte violette sus-pubienne n'existe plus : c'est la dernière teinte ecchymotique qui existait. Le malade urine moins fréquemment. La tumeur a beaucoup diminué ; ses contours sont

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moins faciles à préciser que dans les premiers jours, cependant on sent qu'elle a pris la forme d'une poire très allongée et renversée ; elle est tout entière située à droite de la ligne médiane. La partie la plus supérieure, la plus grosse, est à cinq travers de doigt de Tombilic ; la partie la plus inférieure, un peu rétrécie, se perd derrière le pubis. Toute la masse est dure, non douloureuse, adhérente aux parois abdominales ; à son niveau, la peau est bien mobile et présente sa coloration naturelle.

6 juillet. Même état.

Le 21. Le malade sort de l'hôpital en parfait état; c'est à peine si l'on sent un peu d'induration à la région vésicale. Toute teinte d'ecchymose a complètement disparu.