TRAITEMENT

Dans presque tous les cas, la mort a été la conséquence des graves lésions qui succèdent à la rupture des voies urinaires; elle est due soit à la péritonite de voisinage, soit à la suppuration rapide et promptement septique de répanchement et à la septicémie qui en estla conséquence. Je n'ai trouvé que deux cas (Cellier, Henry) où la lésion abandonnée à elle-même se soit terminée par une guérison relative suivie plus tard d'accidents qui ont entraîné la mort des blessés.

Dès que l'on a la certitude qu'il s'agit d'une collection d'urine en avant et autour de la vessie, il faut intervenir. Syme donna issue à une énorme quantité d'urine par une large incision faite à travers [une masse épaisse de tissus indurés et sauva son malade. Prescott Hewet, Janiain, le professeur Richet perdirent leurs blessés malgré la même intervention qui n'eut lieu dans ces trois cas que lorsque la situation était désespérée.

Le traitement comprend plusieurs indications qu'on peut formuler en quelques mots:

1© Prévenir une nouvelle issue de l'urine dans le tissu cellulaire en maintenant dans la vessie une sonde à demeure.

2o Ouvrir largement et de bonne heure la collection prévésicale et de préférence avec le thermo-cautère qui oblitère les orifices vasculaires à mesure qu'il sectionne les tissus.

3* Désinfecter largement la région par des injections

l'abdo"'^" sans rupture de la vessie; 2° après une rupture ou une plaie de la partie antéro-latérale de la vessie ; 3» après une rupture de l'utérus dans sa portion dépourvua de péritoine.

Les épanchements de la deuxième catégorie s'accompai gnent fatalement d'un épanchement d'urine; celui-ci, par son abondance, la gravité des symptômes qu'il fait naître, le* indications qu'il impose, domine assez la symptomato- \ogie pour que nous ayons cru devoir en faire une étude à part. Il n'en sera plus question ici.

Dans le seul cas d'épanché ment par contusion simplQ que noua ayons pu recueillir (Cuignet), un cavalier, en sautant un obstacle, fut projeté violemment en avant et tomba àplat-ventre sur le sol pendant que son cheval lui roulait sur la région lombaire.

L'épanchement sanguin observé par M. Joly (1) s'était produit chez une femme multipare à la suite de tentative» ie version dans un cas de présentation de l'épaula. Un« rupture siégeait à la paroi antérieure de l'utérus et sur sa paroi inférieure.

La fracture de la branche horizontale du pubis peut aussi donner lieu à cette variété (l'épanchement. Chez une vieille femme de 87 ans, qui succomba dix heures après avoir fait une chute de son lit, on constata (2), à l'autopsie, une couche de sang d'un centimètre d'épaisseur, étendue depuis le '^'^rd interne du psoas gauche et dépassant, à droite, la symphyse pubienne, appliquée directement sur le périoste ft refoulant, en arrière, la vessie et le tissu cellulaire. Le sûng était fourni par une veine obturatrice, déchirée dans

'1} Observotion cîlée plus loin.

sa moitié supérieure au niveau d'une fracture de la branche horizontale du pubis, entamant la gouttière sous^pubienne.

b) Les hématomes spontanés sont un peu plus fréquent. Chez Thomme, dans quelques cas, ils peuvent être rattachés à une altération vésicale. Un fait que je dois à l'obligeance du professeur L. Le Fort nous montre un volumineux épanchement intra et extra-vésical consécutif à une ulcération de la vessie (obs. III),

Dans Tobs. IV, il existait depuis très longtemps un rétrécissement fort serré de Turèthre, avec des signes de cystite chronique, et bien que l'auteur intitule son observation Fongus hématode^ nous sommes bien plus disposé à y voir un épanchement sanguin périvésical et nous ne sommes pas éloigné d'admettre qu'il y ait eu une fissure de la vessie qui a peut-être échappé à l'examen. Le cas, en effet, a beaucoup d'analogie avec le précédent, dans lequel il y avait ulcération vésicale.

D'autres fois l'étiologie est moins nette : l'épanchement se produisit brusquement chez une femme enceinte de deux mois (Dussler), qui succomba plus tard à la tuberculisation. Enfin chez un malade dont l'observation a été rapportée par M. Dujardin-Beaumetz, l'hématome fut découvert chez un malade atteint d'une affection cardiaque, avec œdème des extrémités inférieures.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Dans les cas peu nombreux où l'autopsie a été faite, on a trouvé les parois de la poche formées en avant et en bas par le pubis et la paroi abdominale, en haut et en arrière

par le péritoine et la vessie. On a noté un épaississement considérable de la paroi abdominale antérieure (obs. V),

Le sang contenu dans ce foyer est variable d'aspect, suivant l'époque de la mort; on l'a trouvé à l'état de caillots sanguins encore frais ou putréfiés ; plus tard il s'est présenté comme une masse molle, pultacée, aréolaire, analogue au tissu placentaire, formant tout autour de la vessie, mais surtout à sa partie antérieure et sur les parois latérales, une enveloppe, qui atteignait en certains points 2 centimètres d'épaisseur (obs., V). Je n'insiste pas sur les lésions de voisinage, péritonite aiguë ou chronique, ulcération de la vessie, etc.