TUMEURS SOLIDES

A. Fibromes,

Les tumeurs fibreuses qui se développent dans la région hypogastrique semblent n'être qu'un cas particulier des

(1) Davaiae. Traité des eatozoaires. Paris, 1860.

(2) Lesaavage. Bulletins de la Faculté de médecine, 1812.

(3) Bullet. Soc. anat.,t. XXIV, p. 19, février, 1849.

(4) Recueil de mém. de méd., de chir., etc., t. XXI, 3» série, p. 346.

tumeurs de la paroi abdominale, bien décrites dans ces derniers temps (1) ayant pour siège de prédilection la partie latérale inférieure de l'abdomen et reliées en général par un pédicule plus ou moins volumineux à l'enceinte pelvienne, crête iliaque, épine antérieure, pubis, arcade de Fallope, gaine du muscle grand droit.

Leur développement sur la ligne médiane est tout à fait exceptionnel et je n'ai pu recueillir que quatre observations suffisamment probantes, dans lesquelles le point de départ et Id siège de la tumeur soient expressément notés à la légion hjrpogastrique médiane.

Le contrôle anatomique a fait défaut dans deux de ces faits : dans l'un, l'extirpation de la tumeur démontre que celle-ci prenait naissance au niveau des tendons d'insertion des muscies grands droits et de la partie inférieure de la ligne blanche. Il est noté dans l'observation que l'origine de la tumeur était aponévrotique et non périostique, quoiqu'elle reposât par une large base sur le pubis, qui était dénudé à la fin de l'opération, La tumeur se prolongeait assez loin à droite pour que son dégagement ait nécessité la ligature de l'artère épigastriqueàsa naissance, {obs. II.). Elle put être énucléée facilement après la section du pédicule. L'examen microscopique de la production n'a pas été pratiqué.

Le point de départ peut être bien difficile à préciser, puisque nous voyons dans un cas la tumeur adhérer tellement à la vessie, qu'il est permis de se demander avec

(t) BoJiQ. Des Tumeurs fibreuse Salesse. Th. Paris, 1876.

Guyon. Etude sur les fibromes i 1876, p. 257 et Bullet. Académ. de

. VI, n" 21, 1877.

Tauteur de Tobservation si cet organe n'en était pas le siège primitif, (obs. IV.)

Dans un cas (ob. III), la diminution rapide de la tumeur sous l'influence des injections d'ergotine peut faire supposer la présence d'une quantité de fibres musculaires lisses, assez considérable dans ses parois. Cette particularité de structure a, du reste, été déjà notée (Panas) (1), et se retrouve dans l'une de nos observations.

Le développement assez rapide de la tumeur (15 et 18 mois, obs. I. et II.) porte à croire qu'il s'agissait de f.hrO'Sar cornes. Dans les autres faits (obs. III et IV), la date du début n'est pas indiquée.

Trois cas se rapportent à des femmes âgées de 27 ans, 45 ans et 23 ans; un seul a trait à un homme, âgé de 55 ans, chez lequel la tumeur semble n'avoir envahi que secondairement l'espace prévésicaL

Signes. Diagnostic. — Cette tumeur se présente sous forme d'une masse, siégeant à la région hypogastrique, symétrique ou à peu près par rapport à la ligne médiane, qu'elle déborde plus ou moins à droite et à gauche. Elle est signalée comme ayant le volume d'une tête de fœtus (obs. III), s'avançant jusqu'à trois centimètres au-dessous de l'ombilic (obs. Il), et pouvant le déborder en haut de deux travers de doigt (obs. I), et se prolongeant à droite et à gauche dans les flancs.

En baa, elle se prolonge derrière la symphyse pubienne.

Les téguments sont sains, et les muscles droits de l'abdomen passent manifestement au devant de la tumeur.

A la palpation hypogastrique, on sent que la masse est

(1) Gazette des hôpitaux, 1873.

dure, résistante,nullennent fluctuante en aucun de sespoiots, régulière ou au contraire mamelonnée par grosses masses. Elle est tantôt tout à fait immobile {obs. II) ou au contraire elle présente quelque légers mouvements de latéralité.

Le toucher vaginal montre que la tumeur se prolonge derrière la symphyse pubienne et fait saillie au niveau de la paroi vaginale supérieure. Les mouvements imprimés au niveau de l'hypogastre peuvent être perçus par le doigt introduit dans le vagin, et ne sont pas transmis à l'utérus, dont la mobilité reste indépendante. Le col est refoulé en arrière. (Obs. III.) Dans le même cas, on sentait entre l'utérus et la tumeur une masse mollasse, demi-fluctuante, qui n'était autre que la vessie interposée.

La sonde devait être introduite presque verticalement pour contourner la tumeur qui faisait saillie dansle vagin.

Les troubles fonctionnels ont fait presque constamment défaut; la miction s'exécute régulièrement, et l'urine n'a été notée qu'une fois un peu fétide, ammoniacale (obs. III}. Une malade éprouvait seulement quelques douleurs dans l'aine et à la partie antérieure de la cuisse droite.

Mais cette tumeur acquiert une gravité exceptionnelle dans le cas de grossesse ; dans le fait rapparié par le D' Faye (obs. IV), elle mit obstacle à l'accoucbement naturel et nécessita une cépbalotbripsie. La malade succomba.

Le diagnostic de ces productions fibreuses peut présenter de grandes difficultés. Chez l'homme, où elles paraissent très rares, elles ne pourraient guère être confondues qu'avec un cancer de l'épiploon ; je renvoie pour cette partie du diagnostic aux intéressantes considérations développées dans la Clinique du professeur Verneuil (obs. II)

Chez la femme, elles font penser immédiatement à un

fibrome utérin, et le diagnostic peut être d'autant plus obscur que la coïncidence des troubles de la menstruation a été notée avec la tumeur prévésicale. (Obs. III.)

La mobilité de l'utérus indépendante de celle de la tumeur et réciproquement, la présence d'une poche fluctuante interposée entre le néoplasme et la matrice, l'adhérence de la messe à la symphyse pubienne et au-dessous d'elle constatée parle toucher vaginal, la direction verticale que prend \ine sonde introduite dans la vessie, constituent une série de signes qui peuvent conduire au diagnostic de cette affection dont l'histoire n'est pas encore suffisamment faite.

Observation I,

Tumeur fibreuse de la cavité de Retzius.

(Clinique du professeur Verneuil, 16 mai 1879, recueillie par

M. Colin, externe du service.)

Il s'agit d'un homme de 55 ans environ, entré dernièrement dans notre service pour une tumeur abdominale dont le diagnostic ne laisse point que d'être fort incertain. Cet homme vigoureux, d'une excellente santé habituelle s'aperçut, il y a quinze mois, de la présence, un peu à droite et au-dessus de l'ombilic, d'une tumeur du volume d'une grosse noix environ, survenue sans cause et sans que le moindre traumatisme ait pris part à sa naissance. Peu à peu, sans grande douleur et sans que l'état général en souffrît beaucoup, elle prit un accroissement considérable, au point qu'aujourd'hui elle occupe les trois quarts de l'abdomen. Un simple coup d'œil permet de voir que la paroi abdominale est soulevée par une tumeur volumineuse étendue depuis le pubis derrière lequel elle descend jusqu'à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic ; à droite et à gauche elle se prolonge vers les flancs, mais surtout à droite. A la palpation, cette tumeur paraît superficielle, mamelonnée, par grosses masses, dure, de consistance fibreuse, sans la moindre

fluctuation ou rénitence en aucun point. Les limites supérieurai sont nettement perceptibles ; on sent un bourrelet arrondi, grossièrement mamelonné ; latéralement ses limites sont difîuseB ; en bas, la tumeur pénètre dans l'excavation pelvienne. On ne perçoit aucun battement; sa masse n'est point complètement immobile et on peut lui imprimer quelques légers mouvements de latéralité, mais fort limités, peut-être par l'existence de brides fibreuses.

Deux points restent à noter dans cet examen local : dans le scrîptum il n'ja qn'un seul testicule ; au nivean de l'ombilic, la cicatrice est large et a dû, à un moment donné, laisser passer quelque pointe de hernie. Ces anomalies font passer dans l'esprit deux hypothèses. On pourrait évidemment songer à une tumeur testiculaire en ectopie, comme j"ai eu, il y a trois ans, l'occasion d'en observer un lait; ce n'est certainement pas le cas ici. D'autre part, au voisinage des hernies ombilicales on voit quelquefois se former une tumeur péri-ombilicale, par suite d'adhérences multiples entre les circonvolutions intestinales de l'épiploon; ici la tumeur est trop dure, trop volumineuse et les antécédents s'opposent du reste à cette hypothèse.

Quelle est la nature de cette tumeurî Telle est la première question à résoudre. En raison de sa forme et de sa consistance, il n'y guère que deux hypothèses en présence ; le cancer et le fibrome. Le cancer doit, je le crois, être éliminé de suite ; l'état général, la marche, etc., me font rejeter ce diagnostic. Reste donc la tumeur fibreuse qui me parait lo mieux être en rapport avec les signes locaux ou généraux. Mais s'il s'agtl d'une tumeur fibreuse, quel en est le siège, quels en sont les rapports? La tumeur est-elle intraabdominalâ, ou plutôt intra-péritonéule? Je ne le crois pas; chez l'homme, les tumeurs fibreuses intra-abdominales doivent être, si elles existent, fort rares. Je voua ai dit que je repoussais Tidée d'un cancer; si la tumeur était intra-abdominale, ii faudrait admettre un cancer du grand épiploon ; mais au-dessus d'elle, la cavité abdominale est libre, sonore, il n'y a point d'ascite; aussi Buia-je conduit à placer le siège de la tumeur dans l'épaisseur des parois abdominales elles-mêmes. Vous savez qu'on a noté plus d'une fois l'existence de fibromes de la paroi abdominale. J'en ai moi-même observé un cas dans lequel, il est vrai, la tumeur adhérut[au bord supérieur du palais. Ordinairement leur développe-

ment est unilatéral, et sô fait tantôt à droite, tantôt à gauche. Je repousse donc, par ce seul fait, Texistence d'un fibrome né du périoste des os du bassin. S'agit-il d'une tumeur fibreuse née dans la gaine aponévrotique, dans des muscles droits? Je ne le crois pas non plus, car ici encore la tumeur serait unilatérale, refoulerait plus ou moins la ligne blanche qui ne cédé que difficilement. Toutes ces considérations me conduisent à placer cette tumeur dans une cavité, virtuelle il est vrai, située dans la couche la plus profonde de la paroi abdominale, je veux parler de la cavité de Retrzius. En un mot, je crois qu'il s'agit là d'une tumeur fibreuse qui remplit et distend la cavité de Retzius.

Observation II,

Fibrome aponéyrotique de la paroi abdomiDale antérieure, par Le Bard, interne des hôpitaux.

Lyon médical, 1877, t. XXVI, p. 301.

Marie Michon, âgée de 27 ans, entre à THôtel-Dieu, salle Saint- Paul, service de M. Fochier. Cette femme qui habite la campagne est robuste et présente toutes les apparences d'une bonne santé. Mariée depuis 6 ans, elle a eu une seule fille, actuellement âgée de 5 ans,bien portante ; l'accouchement a été facile et les suites fort simples.

Elle présente une tumeur située dans la région hypogastrique qui a débuté il y a dix-huit mois environ. Le développement a été lent et régulier, sans présenter de rapports avec la menstruation, d'ailleurs normale, et sans avoir occasionné de troubles fonctionnels du côté des organes de l'abdomen. Depuis quelques semaines seulement elle sent quelques douleurs irradiées dans le pli de l'aine et sur la face antérieure de la cuisse, du côté droit.

La tumeur est située sur la ligne médiane, assez exactement symétrique, globuleuse, remontant jusqu'à 3 centimètres au-dessous de l'ombilic et débordant la ligne médiane de 4 centimètres environ de chaque côté, un peu plus à droite qu'à gauche. Elle est dure, immobile, et paraît adhérente au pubis par sa partie infé-

rieure. Non seulement la peau glisse facilement sur elle, mais on constate que les muscles grands droits passent au devant d'elle. Le toucher montre que la tumeur se prolonge derrière la symphyse pubienne, faisant une saillie notable lorsque le doigt déprime la paroi vaginale supérieure .

M. Focbier porte le diagnostic de fibrome aponévrotique intrapariétal, situa dans la cavité de Retzius entre les muscles grands droits et le péritoine, sans adhérences étendues à cette séreuse, Aussi, en présence de l'accroissement continu de la tumeur et de l'âge de la malade, il se décide à l'extirpation.

L'opération est pratiquée le 29 mai. Après une incision sur la ligne médiane, remontant de l'angle du pubis jusqu'à la limite supérieure de la tumeur, on ouvre la gaîno de chaque muscle grand droit et ceuï-ci sont rejetés vers les parties latérales : on constate alors que la tumeur n'est- adhérente qu'à leurs tondoDS d'insertion, ou elle paraît avoir pris naissance aussi bien que dans la ligne blanche, de sorte que, à sa partie inférieure, la tumeur présente une large hase osée au pubis sur une grande étendue. Ce développement de la tumeui' dans les tendons des grands droits oblige à sectionner les faisceaux musculaires qui par le fait s'insèrent sur la tumeur. La base se prolonge plus loin à droite et son dégagement nécessite la ligature de l'épigastrique près de aa naissance. L'énucléation se termine facilement après la section du pédicule. Le fond de la plaie est formé par le faacia transversalis entamé sur quelques points et laissant voir !a graisse sous-péritonéale. A la partie inférieure, le pubis est dénudé sur l'étendue de 3 centimètres environ, quoique l'origine de la tumeur fiît aponévrotique et non périoatique. Un drain est placé circulairement sur les limites de la plaie et la peau réunie par une suture enchevillée, sauf â la partie inférieure de l'incision, qui laisse passer les deux bouts du tube à drainage.

Suites de l'opération fort simples : le tout marche rapidement à la guérison, aana autre incident à noter que des envies fréquentes d'uriner dues à la gêne apportée à la distension de la vessie et qui d'ailleurs cessent avant le départ de la malade pour faire place à une miction normale.

Observation III.

Fibrome ou fibro-myome prévésîcal.

(Observation due à M. Havage, interne des hôpitaux.

La nommée M..., âgée de 45 ans, entre le 23 juillet 1878 à l'hôpital Temporaire, dans le service de M. Legroux. Cette femme a joui jusqu'alors d'une excellente santé. Elle n'a jamais eu d'enfants ni de fausses couches. Ses règles sont apparues pour la 1"^® fois à 18 ans ; elles ont toujours été régulières, mais étaient abondantes , ne duraient pas moins que cinq à six jours, et étaient quelque peu douloureuses,

11 y a un mois environ, la malade, au moment d'une époque menstruelle, fit l'imprudence d'aller au lavoir; ses règles se sup* primèrent, des douleurs de ventre et des vomissements apparurent qui la forcèrent à garder le lit pendant près de trois semaines. Au bout de quelques jours de repos, les règles réapparurent et n'ont pas cessé depuis. C'est pour cette métrorrhagiê et l'état anémique qui en a été la conséquence, que la malade demande son entrée à l'hôpital.

En procédant à l'examen du ventre, on constate la présence d'une tumeur dont la malade ignorait absolument l'existence. C'est tout au plus si elle s'était aperçue que le ventre avait un peu augmenté de volume depuis quelque mois ; en tout cas, elle affirme positivement que cette tuméfaction est de date plus ancienne que la récente suppression des règles.

La tumeur est située au dessus du pubis, sur la ligne médiane. Elle a le volume d'une tête de fœtus. Sa consistance est celle d'une tumeur fibreuse, c'est-à-dire qu'elle est dure et peu rénitente ; sa surface ne présente pas de bosselures ni même d'irrégularités bien appréciables. Elle n'est pas douloureuse à la pression. On la limite très aisément, en déprimant autour d'elle la paroi abdominale, et on peut même la poursuivre avec l'extrémité des doigts jusque derrière la symphyse du pubis. De plus, on lui imprime facilement des mouvements de latéraité, peu étendus, c'est vrai, mais cependant très-nets, en la déplaçant en masse.

On croyait déjà avoir affaire à une tumeur fibreuse de l'utérus, quand on pratiquale toucher vaginal.

Le col est porté très en arrière, mou et presque effacé. En avant de lui, se trouvent la tumeur dont lea mouvements imprimés par le doigt se transmettent facilement à la main, appuyée sur l'abdomen. Quant à l'utérus, il conserve un certain degré de mobilité, et ses mouvements sont indépendants de cens de la tumeur. De plus, pecdant cet examen, on est frappé par une sensation particulière qu'éprouve le doigt ; il semble qu'entre lui et la tumeur, il y ait une sorte de place mollasse, dépressible, demi-fluctuante. On pratique alors le cathétérisme. On remarque que la sonde se dirige presque verticalement, et qu'elle doit contourner la tumeur qui fait saillie dans le vagin. En effet, introduisant de nouveau le doigt dans cette cavité on sent la sonde dans toute son étendue. La tumeur, à n'en pas douter, est donc indépendante de l'utérus, et siège en avant de la vessie, probablement dans la cavilé de Retzius.

L'urine, retirée par la sonde, est un peu fétide, ammoniacale, comme si elle avait séjourné dans la vessie. Toutefois la malade n'a jamais eu de troubles de la miction.

On prescrit des injections hypodermiques d'ergotine Yvon, qu'on renouvelle tous les jours, et quelquefois plusieurs fois par jour, jusqu'au 11 août, époque à laquelle la perte a définitivement cédé.

Soit iious l'influence seule du repos, soit sous l'influence de l'ergotine, la tumeur a notablement diminué; au moment où la malade quitte l'hâpital, le 20 août, la tumeur n'a plus à peine que le volume du poing. Elle a, d'ailleurs, conservé tous ses caractères extérieurs de forme et de consistance.

Observation IX.

Fibromyome volumineuic dÉveloppé aui dépens de la vessie dans !e grand et le pelil bassin ajsDt opposé b l'accouchement qd obstacle très grand. Mort, par le professeur C. Faje de Christiania. (Nord, med. Ark. Ill, n° 10/1S71 et Schia. Jabrb., 1872, Hft. I, p. 29i.)

Autopsie. — Tumeur du volume de la tête d'un adulte, oblitérant en grande partie le détroit supérieur, plongeant par son tiers

uSen^'CT dfci* Lt î^iîî bassin ; partie supérieure faisant un relief ùt 11' ^--iioL'f-Tz^ft* itz^Tiroa aa dessus du bassin; tumeur développée i-iiir* jf fii»câ inasTersalis et le péritoine, nettement limitée, jf-irt^rtaxTra* Txiol'fiî et inégale à sa surface, de consistance solide, ictsrti iirswaie, IS à 19 centimètres de long sur 16 à 17 de large. Ex Jiks^ liTiIoz^ement delà grosseur d'un œuf le long de Turèthre. 1-k ^mtf'ir <i^«aii surtout à droite : organes du bassin déprimés Tfcç !ik x^Lieàe : vessie réfoulée en arrière ; adhérence certaine ATïc !Jv Tsmeor.

P3ir:aiTome sans connexion avec l'utérus et ses annexes ; dév*L?:oç«5nieot très probable aux dépens de la vessie et peut-être aux Aepezks du tissu cellulaire sous-péritonéal.

B. Exostoses.

D'après A. Cooper (1), Boyer rapporte un cas d'exostose qui naissait du pubis, déterminait une rétention d'urine, s*'opposait à rintroduction de la sonde et] amena ainsi la mort tlu malade.

Cloquet et Bérard (2) ont rapporté un autre cas remarquable d'exostose trouvée sur le cadavre d'une vieille femme morte à l'hôpital Saint-Louis. Deux exostoses éburnées naissaient de la partie postérieure du pubis, avaient détruit la paroi antérieure de la vessie et se trouvaient à nu dans la cavité de cet organe, de sorte que pendant la v:e. on aurait très bien pu la prendre pour des pierres urineuses adhérentes.

Rv^b<^ri ^3» a fait allusion à ces faits dans les lignes sui v<^n:e$ : ^ On voit, surtout chez des personnes âgées, un

V^^ W vxrxi^ x-^ltxnif^cmles, 1837, p, 595.11 m*a été impossible de trou- ^vA 4^^.^ ^v\<^r i\>K$«rTjitioii à laquelle A Cooper fait allusion. V^.> IV> ç ^^^ ^^> ^.^^>^ Artuie ejrostoses, t. XII. p. 48% 1835. v^> >*^v^K^,^^ ,^ IV^t^ t. VIU. p. 190,

tubercule placé derrière la symphyse pubienne, saillant dans la vessie et que l'on pourrait prendre pour un calcul par le cathétérismeet qui est un obstacle à la taille suspubienne...

...11 n'est pas rare devoir une crête osseuse qui partant du pubis remonte à un et même deux pouces au-dessus de lui, en se confondant intimement avec !a ligne blanche dont elle semble être une partie. Cette disposition a été rangée parmi les causes qui contre-indiquent la taille suspubienne. Elle ne se montre cependant pas assez souvent pour faire rejeter une opération dont les auteurs ont constaté le succès, »

On trouve dans Moreau (1) la mention suivante : « 11 existe dans la collection de Ja Faculté de Paris, un bassin dont la cavité est remplie presque en totalité par une exostose née du corps du pubis droit et de la branche ischiopubienne du même côté et dans l'Atlas correspondant au traité (2) l'auteur décrit cette exostose : « une énorme tumeur bosselée, irrégulière et recouverte par un grand nombre d'aspérités à son grand diamètre qui est placé verticalement à quatre pouces cinq lignes; elle adhère à la partie supérieure de la symphyse du pubis, à la hrancfae ascendante de l'ischion, descendante du pubis et à la paroi cotyloïdienne droite,.. Elle ressemble assez bien à une exostose. » »

Une production de même nature a été trouvée chez ua cheval par M. Bouley (3) ; cet animal ayant succombé â des accidents de rétention d'urine, on reconnut à l'autop-

(1) Traité des pccoucheroents, t. 1

:) AtLan, planche II, fig. 2.

(3) Académie royale de tncdecioe,

sie qu'une production osseuse, conique, naissant du pabis, avait perforé la vessie et donné lieu à un épanchement d'urine dans le bassin.