TRAITEMENT

Au début de l'affection et tant qu'on peut espérer la résolution de la phlegmasie, il faut insister sur les antiphlogistiques de toute nature: repos, diète, émoUients, frictions mercurielles belladonées, sangsues, préparations opiacées intus et extram

Je passe rapidement sur cette partie du traitement, qui ne s'applique pas spécialement à la tumeur.

D^s que se sont produits les signes généraux de la for-

- 7b — mation du pus et que la fluctuation est manifeste, il faut donner issue à la collection ; od n'aura rien à gagner à l'expectation, qui est loin d'être sans dangers. C'est, en effet, en pareille circonstance que le pus s'est fait jour dans te péritoine : dans des cas moins malheureux, il se dirige vers rombJlic,et l'orifice spontané, aussi mal placé que

[ jossible pour l'écoulement facile du pus, tend à devenir

Efistuleux.

Si la collection semble peu abondante et nettement limitée au-dessus du pubis, une seule incision suffisamment large, pratiquée en ce point, lui donnera issue. Néanmoins, par suite de la position horizontale du malade, cette ouverture se trouve fatalement placée au sommet de la collection qui devra sortir en luttant contre la pesanteur. Aussi, voyons-nous souvent notés des accidents sérieux de rétention purulente, des stagnations du pus qui ne sort que par des pressions et une lenteur considérable dans le retrait de la poche et l'épuisement complet de la suppuration (obs. Boyer, Verneuil, etc.). Aussi la nécessité d'une contre-ouverture à la partie la plus déclive de la collection s'est imposée dan? nombre de cas.

Chez l'homme, son siège est difficile à fixer ; elle doit être pratiquée immédiatement au-dessus de la symphyse si une première incision a été faite plus ou moins haut au voisinage de l'ombilic. Aussi, dans ce cas, nous croyons important de faire largement, des le début, cette incision sus-pubienne et de ne faire une seconde incision plus haut que pour le lavage de la poche, la première devant âtre l'incision de choix.

On peut en outre avoir la main forcée et se voir obligé de pratiquer des incisions de nécessité en des points plus ou moins élevés où la collection devenue superficielle me-

— Tenace de perforer la peau et de fuser sous les téguments. Mais ces ouvertures, à moins de très faible suppuration ne seront toujours regardées que comme secondaires et seront insuffisantes si le pus est abondant. Des drains en anse la relieront avec avantage à l'ouverture inférieure qui devra toujours être considérée comme la plus importante.

Chez la femme, Je siège de la contre-ouverture est tout indiqué : elle devra être faite à la paroi antéro-supérieure du vagin. Le pus vient naturellement s'accumuler audessus d'elle et s'y manifeste par une fluctuation non douteuse et facilement transmise à la main placée sur la tumeur hypogastrique. Il peut s'y faire jour spontanément indiquant ainsi la voie qu'on doit lui ouvrir.

Cette conduite a été suivie avec succès dans plusieurs observations. (Gosselin, Gillette, L. Le Fort.) Elle peut cependant donner lieu à un accident peu grave, il est vrai mais bon i éviter cependant : je veux parler de l'ouverture de la vessie par le trocart.

Dans un cas (Gosselin), l'urine sortit immédiatement mêlée au pus. Le lendemain le tube à drainage fut retiré* une sonde à demeure fut placée dans l'urèthre, et l'urine cessa rapidement de couler par l'orifice de la ponction.

Dans une autre observation (L. Le Fort), une injection d'eau poussée dans la vessie immédiatement après le drainage abdomino- vaginal revint par la sonde introduite dans l'urèthre; ce ne fut que quelques jours plus tard que l'on recoanut l'issue de l'urine mélangée au pus et se faisant surtout par l'orifice vaginal du drain. La malade avait, du reste, remarqué que, depuis l'opération, elle ne gardait plus ses urines et qu'elle était parfois tourmentée par des épreintes vésicales sans émission de liquide. La

portion vaginale du drain fut retirée, et le lendemain !a malade gardait ses urines comme avant sa ponction. L'écoulement continuel des urines fit croire justement au professeur Le Fortque la plaie faite par le trocart siégeait au niveau du col de la vessie.

Ce n'est pas seulement en faisant le drainage abdominovaginat que pareil accident s'est produit ; ie chirurgien cité par Trécourt (obs. III) ouvrit la vessie eu fendant une collection située au-dessous de l'ombilic.

Le professeur Vemeuil, en débridant avec l'écraseur linéaire, des trajets fistuleux situés à l'hypogastre, consécutifs à un phlegmon profond delà région ouvert au-dessus de l'ombilic, vit tout à coup s'échapper un flot de liquide qui n'était autre que de l'urine. Malgré une suture de Gély faite immédiatement et l'introduction d'une sonde à demeure dans la vessie, il persista, pendant quelque temps, une fistule urinaire hypogastrique qui se rétrécit spontanément et fut oblitérée plus tard par une cautérisation au thermo-cautère.

C'est dans les rapports anormaux et les adhérences accidentelles que la vessie contracte avec la paroi abdominale antérieure, qu'il faut chercher l'explication de ces mécomptes ; nous avons insisté sur ces points en traitant de l'anatomie pathologique. Leur connaissance impose donc une certaine réserve au moment de l'intervention chirurgicale.

Le drainage abdoraino- vaginal ne sera pratiqué qu'après exploration méthodique du chemin parcouru par la tige mousse du trocart sentie dans le cul-de-sac antérieur du vagin.

M. Le Fort pense que, dans un cas semblable, on aurait intérêt à ne pas vider complètement la vessie Celle-ci,

iiii.xtoicment distendue, forcerait en quelque sorte TextréiMiio mousse du trocart à atteindre la paroi vaginale en p.iîiîtaul sur les parties latérales du réservoir urinaire. Si, 4111 i iiiitraire, elle est vide, elle se trouve repoussée devant u iiiiui de Tinstrument et vient elle-même au devant d*unc liisrtdration. (Obs. citée.)

.le n*insiste pas sur les soins consécutifs et la nécessité ileb lavages et des injections qui seront pratiqués avec les bulibtances et par les moyens usités en pareille circonstance.