OBSERVATIONS

A. Plitegtnou» iaiopatM^ne»

(Trécourt. Mémoires et obserTatîODS da chirurgie XV« obaerv,, p. 162.)

11 y a quatre ans qu'une flUe âgée do 23 à, 23 ans, ayant ses pôgles, se mit les pieds dans l'eau froide ; ses règles furent supprimées ; trois ou quatre mois après, il lui siirvintun dépôt à la cuisse qui s'ouvrit de lui-même ; il suppura environ un an, et au bout de ce temps l'ulcère se cicatrisa, et il se forma un nouveau dépôt audessus de l'os pubis, directement sous la ligne blanche : on y appliqaa des remèdes de toutes espèces, suivant l'avis des bonnes femmes ; enfin la tumeur devint grosse comme un œuf de dinde, et vers le douzième jour de la maladie je fus appelé : la malade n'y tenait plus par l'atrocité des douleurs ; je trouvai la tumeur des plus enflammées avec beaucoup do dureté et une fièvre ardente ; j'y fis appliquer des cataplasmes anodins et ordonnai une saignée du bras qui fut faite sur le champ; la malade reposa la nuit, et le lendemain je trouvai la tumeur bien moins enflammée et qui commençait à se ramollir. Je fis ajouter au cataplasme l'onguent de la mère ; le même jour, au soir, je pus distinguer un point de suppuration, mais bien obscur. Je fis continuer le même cataplasme. Le lendemain, qui était le troisième jour de mon arrivée, je trouvai la suppuration bien établie ; j'ouvris le dépôt avec un bistouri à doux dolents de la ligne lilanche, du côLé droit ; ayant porté le doigt dans la fond de l'abcès, je trouvai un vide si considérable que je passai

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gfsût. Je riecommaiidai à la malade de liVcher eod urine le plus souvent qu'elle le pourrait ; pour cet elïet, j'ordonnai qu'oD l'oveillàt toutes les heures, et que. pour peu qu'elle éprouvât de difficulté, on me fit avertir, car je restai quatre jours pour lui donnet- les secours dont elle pourrait avoir besoin ; je tus obligé de la sonder cinq fois en Tingt-quatre heures, et peu à peu les urines reprirent leur cours ordinaire ; le fond se garnit de nouvelles chairs, mais la cicatrice fut cinq mois à se former; je la mis à l'usage des eaux de Spa, dans lesquelles on taisait dissoudre une demionce de sel de Duobus par bouteille ; les tivacuations périodiques se rétablirent ; et tout alla de mieux en mieux.

La malade a porté pendant un an une incommodité qui l'inquiétait et qu'elle ne m'a confiée qu'après ce temps ; c'était do ne pouvoir uriner sans presser avec la main la région de la vessie ; je lui ai conseillé de porter pendant le jour seulement un bandage garui d'une pelotte qui appuie directement sur le milieu de la cicatrice ; depuis qu'elle s'en est servie, elle m'a assuré de n'être plus obligée d'y porter la main.

H est probable que la vessie était adhérente au péritoine, et j'ai eu tout lieu de présumer que le chirurgien en question pourrait bien avoir intéressé cette membrane [le péritoine) en coupant l'intervalle des denx incisions. Il est encore probable que la difficulté de rendre les urines sans presser le fond de la vessie pouvait bien être causée en partie par la section de la ligne blanche, ce qui prouve qu'il faut la ménager autant que possible pour éviter lus hernies ventrales et faciliter les excrétions.

Observation IV

Inllamraalioa du faacia propria occupant la partie supérieure et latérale de la région hypogastrique du côlé droit. Suppuration. Ouverture de l'abcès. Guérison.

(Mauquesl de la Motte. Traita de chirurgie, édit. de Sabatier, t, r, obs, 50, p. 205.

Ail mois d'avril 16&7, un soldat du régiment de Yiautés fut conduit à l'hôpital, étant malade d'une douleur qui s'étendait sur toute la capacité de l'abdomen, si grande et si vivf qu'à peine pouvait-il

souffrir sa chemise detam. Comme cettâ douleur ét&it continuelle et sans aucun intervalle, je n'en cherchai pas la cause ailleurs qae dans une inflammation çénérale de toutes les parties, tant contenantes propres que contenues, de cette cavité. Les parties contenantes communes étant celles (|ui paraissaient 7 avoir le moins de part, cela me fit commencer le traitement de cette grande maladie par la saignée que je réitérai plusieurs jours de suite, et une décoction émolliente et résolutive, dont je lui faisais donner 31/2 de lavement chaque jour et un linge trempé dans cette décoction, autant chand que le malade le pouvait souffrir, appliqué sur tout le ventre, que je faisais renouveler sans cesse dès qu'elle était refroidie on que le linge était sec. Je continuai l'usage de ces remèdes pendant dix jours, sans les changer, quoique les douleurs devinssent excessives et insupportables ; après quoi je m'aperçus d'une petite tumeur qui commença à paraître à la partie supérieure et latérale de la région hjpogastrique du côté droit, avec un peu de rongeur sur laquelle j'appliquai le suppnratif que j'y laissai jusqu'au lendemain, à la levée duquel je sentis une ondulation, laquelle, quoique légère, me marqua ce que je devais faire, et dès que j'eus préparé l'appareil, je pinçai la peau d'un côté et en fis faire autant à mon garçon de l'autre ; puis je coupai avec mon bistouri droit tout ce que j'avais pincé. Cette incision découvrît jusqu'à la membrane commune des muscles, que j'ouvris avec toute la délicatesse possible et jusqu'au péritoine (1) que je perçai aussi, par l'ouverture duqnel il sortit une quantité surprenante de matière ; j'en laissai couler autant qu'il en put sortir et l'excitai

{!) Note de Sabatier, loc. cit., p. 206, Le

avoir compris dans l'iacisîo

n qu'il fit pour vider cet abcès, montre qu'il

le croyait placé dans la cav

té du ventre. Mais quelle apparence qu'il

y eut son siège, la guériso

ayant été si promple et n'ayant pas duré

plus d'un mois ! lorsqu'il se

forme des abcès dans quelqu'une des par-

ties contenues dans le bas-

erre et que le pus s'panche dans celte ca-

pacité, il ne surTÎeol point d

e tumeur extérieure, comme celle qui parut.

On voit aussi l'épiplocn et

esintealins se présenter h l'ouverture du

péritoine, ce qui n'est pas

arrivé; ou peut donc assurer que l'abcès

^tait placé dans Je tissu

cellulaire du péritoine et peut-être même

aeulement entre les muscles du péritoine.

même à couler en pressiDt un pet: le ventre ; après r|uoi je panaai l'abcès avec une tente à tête, en sorte néanmoins qu'elle laissât couler le pus à mesure qu'il se présentait. Ce malade fut très mal pendant six à huit jours après lesquels il commença à se mieux porter et se rétablit dans la parfaite santé après nn mois que je l'envoyai rejoindre son régiment.

Boyer. Traité d

Observation V maladies chirurgice

Une femme da 26 ans, enceinte de deux mois, fit une chute de six pieda de haut. N'éprouvant pas d'accidents graves, elle conti- Dua ses occupations ordinaires. Au bout de six semaines il lui sur vint des douleurs vives à la région hypogastrique et h la vessie ; bientôt elle eut une rétention d'urine, On la soigna, on lui conseilla des boissons mucilagineuses, des bains et des fomentations émollientas. Les urines s'écoulèrent par regorgement; on insista sur les mémos moyens. Il se forma deux abcès, l'un à l'ombiiic, l'autre au-dessus du pubis. Ces abcès s'ouvrirent spontanément et leur ouverture resta flstuleuse. L'urine sortait en partie par ces deux voies contre nature et en partie par l'urèthre. Elle continua de couler de cette manière pendant la grossesse et jusqu'au quinzième jour avant l'accouchement qui se fit heureusement ; ensuite elle reprit son cours par l'urètre. Les listules se fermèrent et cette femme se trouva bientôt parfaitement guérie.

Observation VI,

Péritonite puerpérale purulente avi (Gaz. des bôpitai

: abcès enkysté dans le petit bas»

Douze jours après l'accouchement, signes de péritonite.

Plusieurs ponctions péritonéales faites à quelques jours d'intervalle donnent issue k une grande quantité de pus,

Signes de péricardite. — Anasarque généralisée. — Mort. — Autopsie. — Péritonite généralisée.

sensation que déterminait sa chute dans la vessie urinaire ; puis son écoulement par Turèthre confirma ce soupçon et le changea en certitude. A partir de ce moment amélioration rapide ; suppuration à la fois par Turèthre et la plaie du ventre. Le trentième jour du traitement, la tumeur avait disparu et la femme avait repris une santé parfaite.

Observation VIII.

(Archives de médecine, 1"^® série, t. XX, p. 262. Abcès à Thypogastre, suite d'affection vénérienne, par Castera D.-M,-P., chirurgien de rhôpital civil et militaire de Lnné ville.)

Un soldat, porteur d'un chancre à la face intérieure du prépuce, entre à l'hôpital pour un bubon à droite. Quinze jours après, hjpogastre douloureux et douleur abdominale augmentant à mesure qne le bubon se dissipe et proportionnellement ; l'urine est accompagnée d' un mucus brûlant puriforme ; à 2 pouces environ audessus du pubis et à droite du sterno-pubien, large élévation des téguments, dure et plus sensible que les autres points des parois abdominales. Une incision superficielle amène la sortie d'un peu de sang veineux ; pas de collection au-dessous de Taponévrose, On devait croire que le foyer avait son siège dans le tissu cellulaire qui environne la vessie ; le malade ne permit d'abord pas qu'on allât plus profondément, puis il céda.

Après section de l'aponévrose et du muscle droit, [issue d'un pus blanc jaunâtre épais, sans odeur. Quelques jours après, rechute; hypogastre tendu, rouge, division de toute la paroi abdominale. Un stylet introduit dans la plaie se dirigeait sur la vessie. Le pus s'étant complètement écoulé, guérison.

Observation IX.

Dothiénentérie. Convalescence* Phlegmon prévésical.

Incision. Drainage.

(In C. Paul, loc. cit.)

Biou, V.., 31 ans, entré à l'hôpital Necker pour une fièvre typhoïde commune et de médiocre intensité. — 3 mars 1862. Bouilly 6

Les 10 et 11. La fièvre est tombée, le malade est mieux, la suppuration modérée ; le malade peut marcher un peu mieux.

Le 13. Le mieux n'a pas continué àprogresser, et Ton est encore très inquiet sur l'issue de la maladie.

Observation X.

Phlegmon sous-pêritonêal de la pardi abdominale antérieure sans cause appréciable. Ouverture au-dessous de Tombilic. Guérison rapide.

(In Vaussy. Des phlegmons sous péritonéaux de la paroi abdominale

antérieure, Paris, th., 1875,

G..., Chapelain, 11 ans, bien guéri depuis quelques scfmaines d'une bronchite d'abord suspecte est pris tout à coup de malaise avec fièvre et inappétence : en même temps une douleur extrêmement vive se manifeste dans la région hypogastrique, augmentant au moindre effort à la toux, à l'inspiration, bientôt généralisée à tout l'abdomen. Au bout de deux jours, ses parents s'aperçoivent que l'enfant a le ventre dur et volumineux dans toute la région située au-dessous de l'ombilic.

16 octobre. Entrée à l'hôpital : malaise, fièvre : ni frisson, ni vomissements.

A l'inspection du ventre on trouve une tumeur s'étendant depuis l'ombilic jusqu'au pubis; elle dépasse la ligne médiane à gauche de 5 centimètres, et s'étend à droite jusqu'à la crête iliaque d'une part et jusqu'au ligament de Fallope d'autre part. Cette tumeur es dure, rénitente, peut-être fiuctuante, mais tellement douloureuse que l'exploration en est rendue presque impossible. Elle rappelle la forme de la vessie énormément distendue par l'urine. Le cathétérisme est pratiqué. La coloration de la peau est normale, pas la moindre trace de rougeur , pas d'œdème. — Rien au toucher rectal. Deux selles diarrhéiques. — On diagnostique un phlegmon sous-péritonéal de la paroi antérieure de l'abdomen sans pouvoir trouver aucune cause.

Le 18. Douleur hypogastrique persistante ; la tumeur paraît

âactaante : un petit point rouge de la grandeur d'one pièce de 50 centimes apparaît immédiatement au-dessons de Fombilic et sor la ligne médiane. Le lendemain le point rouge s'est élargi et soulevé, formant une petite tumeur de la grosseur d'une cerise. La fluctuation est éridente et Pouverture spontanée paraît prochaine. Une petite incision est faite au bistouri et il s'écoule une quantité énorme de pus assez mal lié, mêlé d'un peu de sang et horriblement fétide sans avoir toutefois l'odeur stercorale. Un stylet est introduit dans la plaie avec de grands ménagements ; il pénètre perpendiculairement à une profondeur de 4 centimètres, mais on ne peut le faire avancer obliquement, soit en bas, soit latéralement.

Les jours suivants le même pus continue à couler abondamment; les douleurs diminuent, l'état général s'améliore.

Le 30, à la palpation l'abdomen est souple à gauche, un peu résistant au doigt au niveau de la ligne blanche avec empâtement manifeste et douleur à la pression à partir de l'ombilic. Injections phéniquées.

Le pus diminue, le ventre s'assouplit, la fistule sous-ombilicale est complètement cicatrisée le 11 novembre. Guérison complète.

Observation XI,

Blennorrhagie. Coliques violentes. Phlegmon prévêsical.

Suppuration. Guérison.

(In Labuze. Th. Paris, 1871.)

J. L..., 27 ans, a eu il y a deux mois une blennorrhagie disparue en trente jours à la suite d'injections, et qui n'a laissé aucun trouble de la miction.

Il y a huit jours le malade a été pris sans cause de coliques violentes sans diarrhée et a vu se développer à la région hjpogastrique une tumeur douloureuse qui peu à peu s'est étendue du pubis à l'ombilic.

Toute cette région est tuméfiée, douloureuse au toucher, mate à la percussion, très dure, chaude, sans rougeur de la peau : un peu mobile latéralement, cette tumeur semble faire partie de la paroi

abdomioale : elle est nettement limitée en dehors par une ligne oblique de dehors en dedans et de haut en bas à quatre travers de doigt de la ligne médiane.

Miction fréquente avec ténesme léger. Le cathéterisme montre la vessie vide :ni rétrécissement, ni altération de l'urine. Fièvre, anorexie, état aaburral.

Ladouleur diminue d'abord; puis la tumeur proémine, se ramollit, la peau rougit; douleurs lancinantes avec mictions fréquentes et douloureuses.

La fluctuation est reconnue, la tumeur incisée : après une issue considérable de pus de bonne nature, la guérison se fait rapidement (du 3 an 17 avril 1861).

Observation XII.

Phlegmon sous ombilical ayant décolJé la paroi abominai l'ombilic et le vagin. Guérison par les injecliuns '. (Par M. Rendu, médecin des hôpitaus.)

Marie P..., 8 ans. Cette enfant, au dire de ses parents, fut prise àla fin de juin de douleurs abdominales vives, considérées comme des coliques, et accompagnées de vomiaaements. Pendant les premiers jours, elle marchait encore, mais courbée en deux et souffrant beaucoup : bientôt elle dut s'arrêter et se mettre au lit. Des accidents fébriles se déclarèrent, et le médecin qui la soigna pensa qu'elle avait une fièvre tjphoïde ou une péritonite.

Vers la fin de juillet, une tumeur ae collecta au devant de l'abdomen, et Boulevala paroi abdominale tout autour de l'ombilic. La peau rougit, s'enflamma et un abcès devint évident. On ne voulut pas l'ouvrir, et il s'accrut considérablement.

Le 6 août, une ouverture spontanée se fit, et l'enfant évacua par le vagin une grande quantité depus très fétide, on constata en même temps que la tumeur abdominale avait diminué et s'était affaissée. Malgré cela, quelques jours plus tard, une seconde ouverture se fit du côté de l'ombilic, et resta fistuleuse. C'est dans ces conditioni qu'on amena la malade à l'hôpilal.

On constate & sou entrée (26 août) une fistule ombilicale s'ou-

kyste, et vers le 14 octobre c'est à peine si la pression forte fait sourdre une cuillerée abouche.

19 octobre. A peine quelques gouttes.

Le 23. L'occlusion de la tumeur paraît complète et la âstule se

ferme.

Pendant une semaine, Fenfant est tenue en observation; elle est rendue à sa famille, le mieux persistant.

Observation XIII.

(Arnould. Gazette médicale, 13 octobre 1877, p. 501. Remarques sur

les phlegmons sous péritonéaux.

Jeune soldat de six mois de service ; après huit jours de coliques et de constipation, fièvre intense, sensibilité et soulèvement de toute la région sous-ombilicale de l'abdomen.

Le troisième jour, saillie hémisphérique, médiane et sus-pubienne, absolument semblable à un globe vésical par l'aspect et le siège, et qui peut avoir, en la circonscrivant sous la main, le volume d'une tête d'enfant.

Au quinzième jour, sous la paroi abdominale antérieure et inférieure, il se présente une large plaque dure, un peu convexe, s'étendant depuis 4 centimètres au-dessous de l'ombilic jusqu'au pubis ; cette plaque affecte irrégulièrement la forme triangulaire ; la base du triangle déborde à gauche la ligne blanche de 3 centimètres ; le sommet s'écarte de 7 à 8 centimètres de la ligne médiane et se dirige vers l'arcade de Fallope, dont il se rapproche beaucou. Oii ne perçoit pas bien, à la palpation, l'endroit où finit ce sommet, tandis que la tumeur paraît assez superficielle à 2 ou 3 centimètres au-dessous du pubis. Bref, il est évident que la plaque d'induration est entièrement dure dans la loge de Retzius, mais beaucoup plus à droite qu'à gauche. Ne pourrait-on croire que l'irritation primitive est partie de la fosse iliaque ou plutôt du caecum, le sujet ayant souffert de constipation....

Il y eut de légers accidents dans la miction, mais à la fin de la maladie et lorsque le phlegmon prévésical se cicatrisait. La raison en est bien simple : le tissu cellulaire de la loge de Retzius, des-

tiné précisément à se prêter aux changements de volume de la vessie, était devenu un tissu inodulaire, sans souplesse ni élasticité ; des douleurs et du tiraillement se montraient chez notre homme au moment de l'émission des dernières gouttes d'urine, c'est-à-dire des contractions les plus accentuées de la vessie. C'est si facile à comprendre que nous n'insistons pas.

Observation XIV.

Constipation . Expulsion de vers. Phelgmon prévésical. Guérison par résolution. (Bull. Soc. méd., 26 octobre, 1877.)

Delmas, 27 ans, se présente le 27 août à la visite de son régiment, ressentant de vives douleurs au bas-ventre, avec constipation, bouche mauvaise. Ipéca. Augmentation des douleurs ; purgatif le 1®' septembre.

Le 2. On constate l'état suivant : face grippée, extrémités froides, pouls petit, fréquent : vives douleurs abdominales. Par la pression, on provoque de la douleur surtout vers le flanc droit et la région hypogastrique. Pas de tumeur; il n'existe aucune affection de la vessie ni du canal de Turèthre ; le malade n'a pas reçu de coup sur l'abdomen, pas de hernie ; les deux testicules sont dans les bourses. Température à 35,5.

Le 3. Même état; constipation ; pas de vomissements. T., matin 36,7 ; soir, 37,9.

Le 4. Les douleurs se localisent dans la région hypogastrique qui est empâtée : conjstipation ; 4 selles après un lavement purgatif ; le malade vomit deux lombrics dans la soirée, et un le lendemain, trois le 8.

Le 9, Le malade va mieux ; les douleurs sont moins vives, mais on sent toujours de l'empâtement à la région hypogastrique ; on dirait que la vessie est pleine. Cependant le malade urine bien. Malgré une dose de santonine, plus de vers expulsés.

A partir du 10 septembre, il se produit surtout vers le soir un Mouvement fébrile très marqué allant à 38,5, matin; 39,8, soir.

L'abdomen a une forme caractéristique ; il est déprimé à l'épigastre et fortement bombé à l'hypogastre, comme si la vessie,

extrêmement distendue, devait faire saillie à ce niveau. La pression est douloureuse au-dessus du pubis, et on sent une tumeur qui s'étend des deux côtés de la ligne médiane, un peu plus à gauche qu'à droite. Pas de rougeur ni d'œdème à la peau ; pas de fluctuation profonde. Le malade vide bien sa vessie, les urines ne présentent aucun caractère anormal, le cathétérisme est difficile et provoque un peu de douleur au niveau du col de la vessie. Le toucher rectal est pratiqué ; la prostate n'est pas hypertrophiée, mais la pression est douloureuse du côté de la vessie ; il existe, à. ce niveau, de l'empâtement.

La flèvre baisse le 15 septembre ; à partir de ce jour, apyrexie, amélioration, diminution, puis disparition des douleurs; mais la résolution de la tumeur hjpogastrique ne se fait qu'avec lenteur. Le malade prend avec plaisir des aliments légers et se lève ; pas de pus dans les selles.

1"" octobre. On sent encore une tumeur indolore à la région hjpogastrique, mais elle a beaucoup diminué ; selles et digestions normales ; amélioration rapide.

Le 11, Le malade quitte l'hôpital en bonne santé, portant toujours une induration profonde, mais indolente, à la région hypogastrique.

Observation XV.

Douleurs abdominales. Phlegmon prfvêaicel. Guérison par résolution, (Castaneda y Cautpos, Th. de Paris, 1878.)

X... est reçu à l'hôpital, service do M. Guyon, comme atteint de rétention d'urine.

Il se trouvait malade depuis six semaines, accusait comme antécédents des douleurs vives siégeant dans la moitié inférieure de l'abdomen ; vomissements et difficulté considérable pour uriner, pas assez grande cependant pour s'opposer à l'émission complète des urines. Lorsqu'il est entré à l'hôpital, il n'avait pas de fièvre, le ventre est médiocrement tendu et peu douloureux; on percevait très aisément dans la région liypogastrique la présence d'une tumeur assez dure représentant exactement, comme apparence et , comme forme, la vessie distendue; le toucher rectal permettait de

reconnaître cette tuméfaction et faisait constater qu'elle n'abais sait pas le bas fond vésical, comme on observe dans la rétention d'urine avec distension. Le cathétérisme démontra, d'ailleurs, que la vessie se vidait.

Le diagnostic fut immédiatement déûni, et on considéra le malade comme atteint d'un phlegmon prévésical. Bien ne démontrait l'imminence de la suppuration, il était donc indiqué de chercher à obtenir la résolution. Une série de vésicatoires volants, le repos complet au lit, le pansement des vésicatoires avec les cataplasmes, firent obtenir la résolution de la tuméfaction en moins d'un mois.

Observation XVI (Résumée).

(Idem.)

Le 26 juin 1872, une jeune fille, âgée d'une vingtaine d'années, était atteinte d'une affection fébrile avec dificulté d'uriner. .

On constata une tumeur occupant exactement la région vésîcale et donnant l'idée d'une vessie remplie. Le cathétérisme fut fait qui vida la vessie en ne donnant qu'une faible quantité d'urine ; la tumeur n'en persista pas moins, occupant toute la région vésicale. L'examen de la région hjpogastrique faisait voir une tumeur médiane, s'élevant presque jusqu'à l'ombilic, mate à la percussion et donnant une sensation de fluctuation douteuse. Par le toucher rectal, on sentait une tumeur occupant toute la région vésicale et faisant croire à une vessie pleine d'urine.

Le toucher vaginal put être pratiqué sans rupture de la membrane hymen, et donna la même sensation d'une vessie remplie.

Il ne paraissait pas douteux qu'il s'agissait d'un abcès de la cavité de Retzius, et le chirurgien qui soignait la malade proposa d'attendre, bien décidé à faire l'incision hjpogastrique si la situation devenait alarmante. Quelques jours après, l'évacuation se faisait brusquement par le rectum ; cinq semaines plus tard , 'le l^"* août, on constatait chez la malade un état assez satisfaisant ; elle ne rendait plus de pus par l'anus,

La malade traîna, encore jusqu'à la fin du mois, et le 3 octobre suivant elle était guérie quand on l'examina de nouveau.

Observation XVIT (Résumée).

(Idem.)

Un malade observé par M. Guyon présentait tous les symptômes Dhvsiques d'une rétention d'urine portée au dernier point ; tumé- Ltion considérable et globuleuse de toute la région hypogastrique. Il urinait péniblement et la sonde introduite avait fait couler un peu d'urine, mais la tuméfaction globuleuse persistant malgré le cathétérisme opéré avec facilité, on put acquérir ainsi la certitude que cette tuméfaction était extra-vésicale. Quelques jours après, et malgré les moyens résolutifs employés, le phlegmon arriva à la suppuration, et le malade mourut rapidement après avoir présenté tous les symptômes d'une péritonite suraiguë.

Observation XVIIF.

Accès de coliques. Phlegmon prévésical. Guérison par résolution.

(In Th. de Gérardin, 1879, p. 53.)

S..., 13 ans, présentant comme antécédents éloignés une dysenterie grave, et sujet depuis trois ans à dos accès de colique passagers et violents, est pris, le 16 novembre 1878, à 5 heures du matin, d'un nouvel accès qui cède vite à Tipéca et le laisse fatigué avec un peu de fièvre.

16 novembre. Les douleurs reparaissent comme la veille, se localisent dans le bas-ventre, s'exacerbant aprè la miction ; une selle naturelle.

Le 18. Les douleurs continuent avec les mêmes caractères; cinq selles glaireuses, urines chargées.

Pendant les trois j'ours suivants, les douleurs se calment; n'apparaissent plus qu'après la miction ; pas de fièvre, urines claires et abondantes.

Le 29. Même état. M. Brouardel examine le malade pour la troisième fois. A la palpation de l'abdomen on constate l'existence

d'une grosseur occupant la région hypogastrique, plus nettement limitée à droite, ayant une forme globuleuse et montant à 4 travers de doigt au-dessus des pubis.

2 décembre. Le toucher rectal est pratiqué; le doigt rencontre au-dessus de la prostate une tumeur dure, régulièrement arrondie, se prolongeant un peu plus à droite qu'à gauche et dépassant les limites que le doigt peut atteindre.

Jusqu'au 10, l'état général se maintient assez bien ; pas de fièvre ; inappétence ; les douleurs après la miction persistant seules ; ce iour, la palpation révèle la diminution de la tumeur.

Du 15 au 20, les douleurs abdominales reparaissent et le ventre est très douloureux au toucher; un peu de fièvre, 38®, 38®,5. Urines claires.

A partir du 20, amélioration ; les douleurs s'apaisent, persistant seulement après la miction pendant quelques jours encore; la tumeur diminue, l'appétit reparaît.

Le 30. On constate un léger nuage dans les urines.

6 janvier. Le toucher rectal révèle la disparition de la tuméfaction qui existait au-dessus de la prostate.

Le 17. Le malade se lève avec un bon état général ; la tumeur abdominale a presque entièrement disparu; guérison rapide.

Observation XIX.

Phlegmon prévésical. Incision. Guérison.

(Idem.)

T..., 22 ans, sans antécédents morbides; en particulier pas d'affections des voies digestives ni des organes génito-urinaires ; a ressenti, vers la fin de novembre 1878, des douleurs sourdes dans le bas-ventre.

A son entrée, le 12 décembre 1878, on constate immédiatement au-dessus du pubis une tumeur médiane, soùs-musculaire, dure, adhérente à la symphyse. Elle s'est accrue graduellement et est arrivée à présenter 10 centimètres de hauteur à partir du pubis, sur 13 centimètres de largeur. Le ramollissement a commencé à distance égale du pubis et de l'ombilic dans les premiers jours de

janvier, Ouverture en ce point; il s'écoule peu de pus. Pendant quelques jours coliques et diarrhées. Cystite légère et passagère. Guérison complète le 8 février.

Observation XX.

(Constantin Paul. In thèse de Gérardin.)

En 1861, dans le service de M. Bouley, à Necker, une jeune fille présentait à Thypogastre une tumeur, qui, par la saillie qu'elle faisait, parles limites de son bord supérieur, par la matité et la fluctuation dont elle était le siège, fjEiisait croire au premier abord à une vessie distendue par l'urine. Le cathétérisme montra, au contraire, que la vessie était parfaitement libre et revenue sur ellemême. La poche se rompit dans le péritoine, et une péritonite emporta la malade.

Observation XXI.

Phlegmon prévésical. Guérison par résolution. (Fernet. In thèse de Gérardin.)

Un jeune homme, âgé de 18 ans, se plaignait d'une douleur vive àl'hypogastre, douleur accompagnée d'une tuméfaction de la région hypo gastrique. On pouvait croire à une vessie distendue par l'urine. Il n'en était rien, car la sonde donna un résultat négatif. Par le toucher rectal, on eut une sensation de fluctuation assez nette. On eut recours aux antiphlogistiques, et, en trois semaines, ce phlegmon qui paraissait suppuré fut guéri. Il ne s'échappa du pus par aucune ouverture naturelle. Les selles furent glaireuses pendant quelque temps; et rien de plus.

Observation XXII.

Phlegmon prévésical.

(Observation recueillie par Ferd. Dreyfous, interne des hôpitaux.)

Cet enfant, d'une bonne santé habituelle, s*est plaint pour la prenaière fois, il y a huit jours, d'une douleur de ventre qui, dès le début, l'a forcé à garder le lit.

Ce soir, 21 mars, son état paraît tout d'abord grave; sa face exprime l'anxiété ; les traits sont tirés et le teint est bleuâtre et plombé. Le pouls est régulier sans petitesse marquée. T. 39,8.

Si on demande à l'enfant où il souffre, il dit qu'il a mal au ventre; il n'a d'ailleurs pas reçu de coup sur l'abdomen.

Le ventre est distendu, cette distension n'est pas uniforme. Toute la moitié gauche fait à partir de la ligne médiane une saillie très appréciable, si bien qu'il se dessine, au contraire, une dépression au flanc droit et à la fosse illiaque droite. L'épigastre est météorisé de même que la région ombilicale.

Mais le phénomène prédominant est une douleur très vive nonseulement à la percussion, mnis même au moindre contact. Le maximum de la douleur et celui de la matité répondent au flanc gauche et à la moitié gauche de Thjpogastre. Au delà de cette région existe une zone concentrique où la douleur persiste, mais seulement à la percussion et où il n'y a plus que de la submatité . Aucune matité, aucune douleur à la région lombaire gauche.

Par le palper, on sent une induration très nette qui occupe tout l'hypogastre et se prolonge en haut jusque dans le flanc gauche. Cette tuméfaction paraît appartenir à la paroi abdominale; mais elle n'en occupe pas les couches superficielles (la peau peut être déplacée et glisse facilement au-dessus d'elle). D'autre part, elle n'est pas située profondément dans la cavité abdominale ; son siège exact paraît être le tissu sous-péritonéal de la région.

En pratiquant le toucher rectal, on sent une tuméfaction diffuse au niveau du cul-de-sac vésico-rectal.

La vessie est distendue, mais moins que ne le ferait croire la matité hypogastrique (l'enfant n'a pas uriné depuis midi), le cathé-

térisme amène révacuation de 200 à 300 grammes d'urine. Et la tumeur hypogastrique persiste, peut-être a-t-elle seulement un peu diminué.

Les troubles fonctionnels autres que la douleur sont peu importants. Pas de rétraction du membre inférieur gauche, pas même de gêne considérable des mouvements de la cuisse ; l'enfant est venu à l'hôpital en marchant.

Il est constipé depuis une huitaine de jours (sauf une selle peu abondante hier). Il dit enfln avoir de la peine à uriner; pour qu'il le puisse faire, il faut qu'il y ait déjà une certaine quantité d'urine accumulée dans la vessie.

En résumé, la persistance de la tumeur après le cathétérisme, le siège de l'induration, en l'absence de tout signe d'occlusion intestinale ou de péritonite (ni vomissements, ni hoquets), l'existence concomittante d'une tumeur dans le cul-de-sac vésico-rectal, tout cela fait penser à un phlegmon périvésical dont la cause reste inconnue..

Traitement : Huit sangsues à Thypogastre ; lavement purgatif.

22 mars. P. 14, le matin; T, matin, 39; soir, 40,6.

Le matin, l'enfant soufire moins; la langue est sèche, pâteuse.

Huit sangsues ; frictions mercurielles belladonées ; cataplasme; potion contenant extrait de belladone gr., 02 centigr.

Le 23. T. matin, 38,8 ; soir, 40,1.

La douleur est moins continue ; elle vient par crises ; son intensité est moindre. Une selle ; l'enfant ne souffre pas en urinant.

Huile de ricin, 20 grammes.

Le 24. T. matin, 39,6; soir, 39,8.

La saillie du flanc et de Thypogastre paraît moins accusée; le palper est moins douloureux et la matité occupe une moindre étendue.

Même traitement : M. le D' Lannelongue, appelé en consultation, pense qu'il n'y pas lieu d'intervenir activement.

Le 2. T. matin, 38; soir, 38,8.

Le 26. T. matin, 38 ; soir, 39.

L'enfant n'a plus la même physionomie ; au lieu de cette appaparence souffreteuse, il a l'air tout souriant. Les douleurs spontanées sont devenues moins continues et moins vives. La percussion et la palpatipn de l'abdomen sont moins douloureuses ; la matité

pour arriver à sentir une plaque dure, très nettement délimitée par un bourrelet à bord tranchant. Cet examen n'est d'ailleurs nulemeut douloureux.

Observation XXllI.

Indigestion. Phlegmon prévèsical, Guérison psr rêsolutinn. (Vallin. Sac. méd. des hôp., 26 oclobre 1877.)

X.-., 25 ans, vigoureus, n'a jamais été malade; est pris à la suite d'un repas copieux d'une indigestion avec symptômes d'embarras gastrique, persistant pendant quelques jours, un émétocatbartique n'amène aucun soulagement {23 mai 1871}.

28 mai. Le malade commence à ressentir à l'hypogastre une douleur vive rendant la marche insupportable; âèvre de 39,6, nausées, vomissements. Le malade éprouve une sensation de pesan- " teur et de plénitude dans la région rectale et une certaine difficulté à aller k la selle. Besoins fréquents d'uriner ; miction difficile et douloureuse ; urine claire et limpide.

3 juin. Fièvre intense ; la douleur abdominale plus intense s'accompagne d'anxiété, de nausées et de vomissements bilieux. Incon. tinence des matières fécales ; ténesme vésical persistant ; le besoin n'est jamais satisfait et le malade a la sensation qu'il ne peut jamais vider sa vessie . Le cathétérisme n'amène qu'une quantité insignifiante d'urine, et pourtant M. Guyon trouve au-dessus du pubis une tuméfaction simulant une vessie distendue. Ce signe permet d'établir le diagnostic.

Le lendemain, l'immobilité, le relâchement des muscles abdominaux, l'application de la glace ont fait diminuer la fièvre, les vomissements et les douleurs abdominales. Les forces et l' expression normale de la physionomie sont conservées ; rien ne rappelle le masque grippé de la péritonite.

Lapalpation superficielle de la région hypogastrîque est assez bien supportée, mais une pression un peu forte révèle une douleur sourde, mal limitée, s'accompagnant d'angoisses et de nausées. Dans une étendue de 7 à 8 centimètres au-dessus du pubis, la paroi abdominale dessine une légère tuméfaction, dépassant la ligne blanche à droite de 3 ou 4 centimètres, mais se prolongeant à gau- Bouillj. 7

che à 10 centimètres au delà de cette ligne. La main perçoit dans toute la région hypogastrique, mais surtout à gauche, une tumeur ovoïde mal limitée, un empâtement diffus qui semble faire corps avec la paroi. La peau en ce point a sa coloration normale ; il n'y a ni fluctuation profonde, ni œdème superficiel ; immédiatement audessus du pubis, la matité est complète ; à mesure qu'on s'élève, la percussion profonde fait reparaître la sonorité. Le ténesme vésical a diminué, le malade urine librement; la diarrhée persiste et les matières s'échappent involontairement malgré l'intégrité absolue des fonctions intellectuelles. Le toucher rectal rendu très facile par le relâchement du sphincter, permet de constater le volume normal de la prostate ; en arrière de celle-ci, on sent une tuméfaction très tendue, lisse arrondie, correspondant à la face inférieure et latérale de la vessie, se déplaçant très difficilement, mais transmettant à l'autre main, appliquée sur l'hypogastre, les ébranle- * ments qu'on lui imprime. Cette tumeur remplit le fond du petit bassin, et la pression avec le doigt ne réveille qu'une douleur sourde dans le bas-ventre.

Il n'y a jamais eu uréthrite, ni orchite, ni sensibilité du eordon la fosse iliaque droite est souple, non-douloureuse; les téguments de l'abdomen ne présentent aucune trace de traumatisme.

Le 6. Le malade est soulagé à la suite de l'application de dixsept sangsues à l'hypogastre. Plus de douleurs, ni de Tomlssemenls ; fièvre faible le soir ; miction normale ; [diarrhée et incontiuence fécale jusqu'au 9.

Le 8. Diminution de la tension hypogastrique. On limite cependant très bien une sorte de gâteau phlegmoneux peu éloigné de la paroi et auquel le doigt, inti'oduit dans le rectum, transmet les mouvements imprimés à la tumeur pelvienne; cette dernière ne paraît pas avoir diminué de volume ; vésicatoire.

L'amélioration continue; le 11, la tumeur hypogastrique ne dépasse le bord supérieur du pubis que de 5 centimètres ; chaque jour fait constater une réduction progressive du volume de la tumeur prévésicale; elle est actuellement limitée du côté gauche de la vessie, plus facilement mobile; pas de pus dans les selles ni les urines. Guérison complète le 2 juiUet.

Observation XXIV.

Troubles digestifs. Phlegmon prévésical. Guérison. (GuyoD. In thèse Gérardin. Paris, 1879.)

D..., névropathe depuis longtemps dyspeptique, gastralgique, sujet à des attaques de coliques violentes parfois atroces, siégeant dans Thypochondre droit, mais non suivies d'ictère ni d'émission de sable, simulant par conséquent la colique hépatique ou néphrétique et revenant tous les deux ou six mois. Très amélioré par l'hydrothérapie.

En septembre 1878, attaque.de coliques horribles qui débutèrent par la région habituelle et qui après huit ou dix jours s'irradièrent vers le bas-ventre. Vers le 10 janvier, M. le D' Simon constata au niveau de la vessie une tuméfaction arrondie qui ût supposer une distension de la vessie par l'urine. Le cathétérisme ne donne qu'une quantité insignifiante d'urine, et la tumeur persistant, M. Simon pratiqua le toucher rectal et trouva une saillie globuleuse analogue à celle qu'on sentait au-dessus de la symyhyse pubienne.

Fièvre modérée, exacerbante le soir comme la douleur.

Deux jours après la constatation de la tumeur, le malade est pris de diarrhée et expulse une certaine quantité de mucus et de pus, évaluée par M. le D' Simon à deux cuillerées à bouche. Pendan les trois ou quatre jours qui ont précédé l'ouverture de l'abcès, le malade éprouvait- du ténesme, était constipé et rendait avec les lavements un mucus glaireux et épais.

Après cette ouverture, guérison rapide ; disparition complète de la tuméfaction sus-pubienne et rectale.

Observation XXV.

Abcès de la cavité de Retzius consécutif à la pénétration d*une balle dans le bassin, pris au début pour un ostéo-sarcome du bassin Guérison.

(Iq thèse Gérardin.)

V.. ., 26 ans, portait dans rabdomen, en juillet 1877, unetumeu. volumineuse qui, partant du petit bassin, remontait à environ quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse. Elle était à cheval sur la ligne blanche, empiétant à trois travers de doigt à gauche et à quatre environ à droite ; elle était extrêmement dure, lisse, et nulle part on ne pouvait y percevoir la moindre fluctuation. Par le toucher rectal on sentait une masse, un bloc occupant tout le petit bassin et dont la dureté était telle qu'elle fut comparée comme sensation au fibrome de l'utérus.

La tumeur avait débuté depuis trois^ mois et le malade l'attribuait à une chute qu'il avait faite alors. C'étaient d'abord une pesanteur dans le bassin, et des mictions plus fréquentes qui avaient attiré son attention. Ces mictions s'expliquent facilement quand on songe à la situation de la tumeur: elle avait pris naissance en arrière de la vessie, en se développant l'avait comprimée, en sorte qu'on avait pu croire un instant à la présence d'un calcur dans la vessie. Quand on explorait cette dernière on la trouvait parfaitement libre, mais fort rétrécie et aplatie derrière symyhyse du pubis. La cuisse droite était fléchie sur le bassin avec laquelle elle formait un angle de 150® environ, les mouvements en étaient douloureux, et l'extension complète, impossible.

Comme antécédents, pas de syphilis, à peine une légère blennorrhagie: père et mère bien portants. Pendant la campagne de 1870-71, le malade avait reçu une balle qui avait pénétré dans la fesse droite et s'y était perdue ; l'orifice d'entrée correspondait exactement à la grande échancrure sciatique. Pas d'orifice de sortie : on ne savait ce qu'était devenu le projectile : il aurait été senti par un médecin qui du reste n'était pas intervenu ; la guérison s'était effectuée en quelques semaines. L'état général était assez

bon : le malade avait le soir quelijues légers accès de fièvre, et à. ce qu'il racontait, il avait beaucoup souffert.

Le diag^nostic hésitait entre un néoplasme développé dans le petit tasain, et un phlegmon sous-péritonéa! occasionné par la présence du corps étranger, sous l'influence d'une cause occasionnelle inconnue.

Le diagnostic de néoplasme s'appuyait sur la dureté extrême de la tumeur, sur son développement lent, l'absence de fluctuation et l'absence presque totale de fièvre ; mais il avait contre lui l'état général du malade, l'absence complète de ganglions, l'âge, les antécédents.

Aussi, malgré le long temps écoulé depuis l'accident primitif, le diagnostic de phlegmon profond de la cavité de Retzius produit par la présence d'un corps étranger fut-il d'abord porté.

Mais M. le professeur Paulet s'arrêta à l'idée d'un néoplasme et probablement d'un ostéo-saroome du bassin ; ce diagnostic fut confirmé par M. le professeur Verneuil, et l'on annonça à la famille que le malade était perdu. Il quitta Paris.

Deux mois après, vers la fin d'août, une lettre annonçait que la umeur avait beaucoup augmenté et que le malade souffrait beau coup. Pensant que la tumeur avait évolué et que le malade approchait de sa fin, on prescrivit un traitement insignifiant: cataplasmes et pilules d'extrait de ciguë.

Au mois d'octobre le malade, dont on n'avait plus entendu parler et qu'on croyait mort, revient consullcr avec toutes les apparences de la santé. Il raconte qu'après l'application de cataplasmes de ciguë, la tumeur s'était fortement acuminée, et que le médecin de la localité, après avoir appliqué de la potasse caustique, avait ouvert une cavité d'où s'était écoulé «ne quantité considérable de pus, 3 litres environ. L'appétit, l'embonpoint étaient revenus, mais il restait une fistule avec écoulement de sanie purulente pour laquelle le malade revenait consulter à Paris.

A l'examen, on trouvait une tumeur dure occupant tout le flanc gauche et une partie du flanc droit. Elle était formée par la poche épaissie et indurée de l'abcès ; au milieu, à 0,08 cent, de la symphyse et 2 cent, à gauche, en dedans de la ligne blanche se trouvait l'ouverture flstuleuse. Un stylet introduit par cette ouver-

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ture pénétrait dans différentes directions ; à gauche et en haut ; à droite et en has ; directement en bas sur la symphyse du pubis.

Dans les deux premières directions, un stylet de trousse grand modèle disparaissait presque entièrement : en bas il plongeait de 10 cent, environ. On pénétrait ainsi dans une cavité à parois rugueuses, comme parcheminées, traversée par des brides fibreuses sur lesquelles le stylet avait des ressauts. Nulle part trace de corps étrangers : on avait négligé de le rechercher les premiers jours de Touverture.

Le lendemain, sur le conseil de M. le professeur Perrin, on intervient et on dilate ces trajets fistuleux avec le dilatateur uréthral ; en quelques séances, on les amène à 2 et 3 cent, de diamètre ; mais malgré l'exploration la plus minutieuse on ne peut rien sentir. Pour favoriser la suppuration et la fonte de ces parois épaisses, on draine la cavité de deux gros drains, à Taidevdu trocart courbe de Chassaignac. Entrés tout deux par Torifice fistuleux, Tun est conduit à gauche et en dehors et vient sortir en dehors du trajet de Tépigastrique sur une perpendiculaire abaissée de Tépine iliaque antéro -supérieure gauche, et à 3 cent, de cette épine ; l'autre porté à droite sort en dedans de la ligne de Tépigastrique et près d'elle, sur la même ligne que l'orifice d'entrée et à 4 centimètres en dehors de la ligne médiane.

Bains émollients pour nettoyer le drain. Un an après le malade était guéri, son ventre avait repris toute sa souplesse, et aucun écoulement ne se faisait plus : ablation des drains et cicatrisation complète en janvier 1879.

Observation XXVI,

Phlegmon prévésical.

(Due à M. le D' Pauzat, aide-major au Val-de-Grâce).

T..., Victor, 22 ans, incorporé le 22 novembre 1878 au 8« dragons.

Ce jeune homme, d'une bonne constitution, d'un tempérament lymphatique, sanguin, ne présente aucun antécédent morbide : en

particulier jamais d'affections dos voies digeativcs ni des organes génlto-urinaires.

Avant d'entrer au service il était garçon de ferme et montait à cheval plusieurs fois par jour. Vers la fin de la semaine qui a suivi son incorporation, T... a éprouvé pour la première fois et sans cause connue des douleurs sourdes dans le bas-ventre ; ces douleurs Étaient intermittentes ot s'exagéraient par l'exercice du cheval et du gymnase ; elles s'accompagnaient d'une sensation de poids, de liarre, dans l'hypogastre.

Au commencement de décembre, à la suite d'une crise douloureuse provoquée par les fatigues du gjmnase, T... a eu l'idée de tàter son bas-ventre et l'a trouvé gros et dur.

Le lendemain il se plaignit au médecin qui l'a envoyé an Valde-Qrâce, serviee de M. le professeur Gaujot, le 12 décemhre

A son entrée, le 13 décemhre, on constate que son bas-ventre fait une légère saillie au-dessus du pubis ; pas de rougeur ni de dilatation veineuse. La peau est intacte et mobile ; on constate une tumeur qui partant de la symphyse du pubis s'élève à 7 cent. au-deasus d'elle an à 8 cent, au-dessous de Tombilie : cette tumcDr est médiane et située en arrière des rnuscles droits avec lesquels elle semble faire corps. On sent les muscles se contracter sous le doigt en refoulant la tumeur en arrière : elle est mate, uniformément dure et présente des bosselures à sa surface, très petites dans la moitié droite, plus nettement marquées dans la moitié gauche. De forme quadrilatère, elle mesure en haut ou près de sa base 11 cent, de largeur, dont 6 à gauche de la ligne média doigt au-dessus du pubis, le diamètre tranversal est de 10 cent, et la ligne blanche le divise en deux parties égales : on voit que ces dimensions correspondent à peu près à la largeur même des deux muscles droits. Les borda de cette tumeur sont nets, mais il est difficile d'apprécier son épaisseur qui est assez considérable ; toutefois eu déprimant fortement les parois abdominales on croît arriver jusqu'au bord postérieur des faces supérieures et latérales ; l'épaisseur paraît être de 5 à 6 cent. Quant à la face inférieure, elle n'est accessible que dans les portions qui dépassent de chaque c6té la symphyse du pubis ; ces portions longent les cordes de

parfaitement distinctes et assez éloignées pour qu'on puisse s'assurer qu'elles ne se prolongent pas dans le petit bassin. Quant à, la partie médiane de cette face inférieure, elle se confond en mémo temps que les tendons des muscles droits avec la symphyse et l'on ne peut dire si elle descend en arrière; on peut imprimer à la partie supérieure de !a tumeur de légers mouvements de latéralité ; l'extrémité inférieure est immobile.

Par le cathétérisme, le bec de la sonde rencontre, au niveau de la paroi supérieure de la vessie, une dureté et une résistance anormales. D'ailleurs, il n'y a, aucune altération du canal ni de la vessie. J, 'urine est normale, les émissions sô font sans douleur et eur fréquence est â peu près la même qu'autrefois, ainsi le malade n'est pas obligé de se lever la nuit.

Par le toucher rectal, on constate que la prostate est saine ; audessus d'elle le doigt éprouve une sensation analogue à celle qu'a donnée la sonde introduite dans la vessie. Pas de troubles digestif , ni coliques, ni diarrhée, ni constipation. Les ganglions inguinaux et iliaques ne sont pas engorgés. Les troubles fonctionnels se réduisent donc à des douleurs dans le bas-ventre, douleurs sourdes, gravatives, intermittentes, n'empêchant pas le sommeil.

L'étal général est aussi bon que d'habitude : aucune flèvre; appétit excellent.

Il était difficile à ce moment de déterminer la nature de la tumeur. L'âge du malade, la conservation de la santé, l'absence de ganglions et de douleurs vives permettaient de rejeter l'idée d'un néoplasme malin; mais tous ces caractères joints à la consistance dure, au développement insidieux et sans cause apparente, à l'intégrité des organes voisins, pouvaient faire admettre unctumeur de bonne nature, un fibrome surtout. Mais cet ensemble de symptômes peut appartenir aussi au phlegmon prévésical et comme le siège et la forme de la tumeur étaient favorables h cette opinion, M. le professeur Gaujot l'adopta, il prescrivit en conséquence l'application permanente de cataplasmes.

Pendant quinze jours il n'y eut pas de modifications senaibles. Au commencement de janvier, le centre de la tumeur se ramollit

lUj:

'. On percevait en ce point une sensation profonde de

Le 18. Une ûèrrù légère se déclara.

Le 19. La température fut de 38° le matin, pouls 80, Bas-ventre plus tendu, douleurs locales plus vives, continues, avec élance ments, peau rosée et chaude au niveau des points préalablement ramollis, à peu près à égale distance de l'ombilic et du pubis; la tumeur a augmenté de volume ; 10 cent, de hauteur sur 13 de largeur, empâtement inflammatoire périphérique, urine unpcu rouge à cause de la fièvre, mais pas de signes de cystite ; deux selles diarrhéjques sans coliques pendant la nuit.

20 et 21. Même état.

Le 22. Température à 39" le matin et 39,2 le soir. Pouls 84; trois selles diarrhéiques dans les vingt-quatre heures avec coliques légères, douleurs lancinantes intenses au niveau de la tumeur : la rougeur de la peau affecte la forme d'une plaque ovalaire dont le grand diamètre transversal mesure 5 à 6 cent. La sensation de fluctuation est plus nette qu'auparavant, mais elle est encore profonde et peu distincte.

La partie inférieure de la tumeur s'est étendue du côté gauche seulement d'environ un travers de doigt. Les six jours suivants, la température a oscillé entre 38" le matin et 39° le soir; pouls de 80 k 90, pas de frissons.

Langue saburrale, céphalalgie légère.

La fluctuation est devenue peu à peu superficielle. Persistance de la diarrhée, quatre selles à peu près dans les vingt-quatre heures, coliques vives bien distinguées par le malade des douleurs lancioaatea de la suppuration.

Pas de cystite a proprement parler ; les émissions sont devenues plus fréquentes, 6 à fi dans la journée, mais nullement douloureu- Bes; le malade a dû se lever pendant les trois dernières nuits; l'urine est rouge, mais pas de mucus en quantité notable, pas de pua.

Le 29. Température 38,2 le matin, pouls 90,

La tumeur est â 3 cent, de l'ombilic ; sa largeur est de 18 cent. dont 10,5 pour le côté gauche, les bords en sont diffus. La fiuctuation centrale est évidente,

M. Gaujot pratique sur la ligne médiane une incision de 4 cent, qui commence à 7 cent, au-dessous de l'ombilic. Il s'écoule environ un verre de pus noirâtre, sanguinolent, peu fétide.

Par l'introduction du doigt, on constate une cavité centrale et

— ilO —

sur les parties latérales des brides et des cloisons incomplètes unissant les parois antérieure et postérieure, mais on ne prolonge pas cette exploration dangereuse ; on continue l'application de cataplasmes.

Le 30. Le pus n'a pas cessé de couler abondamment, il est toujours noirâtre, les globules sanguins déformés sont constatés au microscope. Quelques caillots de sang frais se présentent entre lea lèvres de la plaie ; ils doivent êtres attribués à la rupture des cloisons cellulaires par l'exploration pratiquée la veille. La tumeur est réduite de 1 cent, en hauteur et de 3 cent, en largeur. La douleur locale est très légère.

L'état général est meilleur, température du matin 37,6 pouls 80.

Langue à peine saburrale ; il n'y a plus de diarrhée, ni de coliques; une selle moulée dans les vingt-quatre heures.

Le 31. Ecoulement toujours abondant de pus sanguinolent; quelques caillots frais, pas de diarrhée.

Etat général bon, température matin 37®, soir 37,2.

l«f février. Le liquide est plus séreux, encore abondant et noirâtre. La tumeur a 10 cent, de hauteur sur 14 de largeur.

La fièvre a cessé pour ne plus reparaître; de même les troubles intestinaux, mais il y a un peu de ténesme vésical et l'urine contient du pus qui forme un dépôt assez abondant reconnu d'ailleurs par l'examen microscopique.

Le Î25. L'écoulement n'est plus noirâtre, il est séro-pupulent et sans odeur. Cystite purulente au même degré.

Le 5. Le pus est de plus en plus séreux, encore abondant. La tuméfaction a 9 cent, de hauteur et 11 de largeur, la diminution est aussi considérable dans le sens de l'épaisseur. L'urine contient moins de pus, les émissions sont un peu moins fréquentes, à peine douloureuses.

Le 8. La cystite est terminée, l'urine est limpide, il n'y a plus de ténesme. Ecoulement séro-purulent peu abondant. Les lèvres de la plaie sont tapissées de bourgeons charnus.

Le 12. Léger écoulement séreux ; plaie à demi fermée.

La tuméfaction a 8 cent, de hauteur et 10 de largeur, mais il n'y a presque plus d'épaisseur.

Le 18. La plaie est complètement cicatrisée. Il reste à ce moment une plaque d'induration de 4 à 5 cent, de hauteur sur 7 à 8 de

largeur : cette plaque fait absolument corps aveclesniiiBcles droits et se rétrécit en baaponr s'insérer avec eux sur la sympiijse pubienne.

Il est facile de se convaincre en déprimant les parois abdominales et en déplaçant les muscles droits en divers sens que la tuméfaction ne se prolonge pas dans le petit bassin î elle est comparable à une mince semelle doublant les deux muscles droits. Le catliétérisme de la vessie et le toucher rectal, pratiqués de nouveau, ne fournissent aucune constation anormale.

A la sortie du malade le 15 mars l'induration avait à peu près complètement disparu.

Observation XXVa.

Contusion de l'abdoniea. PblegmoD consécutif. Opération par l'écra-

seur linéaire. Ouverture de la vessie adhérente à la paroi supérieure du foyer purulent. Fistule hyposattrique. GuérjsonJ (Recueillie dans le service du professeur Verneuil h la Pitié.) (Cli. Frasey, tb. 1877, n" 255. Etude sur les fistules vésîco-cutanées hypogastriques , obs. XI, p. 33.)

Voici en quelques mots l'histoire do ce malade.

C'est nn jeune homme de 20 ans, employé do commerce, ayant parconséquent une vie peu active, une profession peu fatigante, et n'accusant aucun antécédent morbide. 11 est assez vigoureux et d'une bonne constitution ; pas d'antécédents héréditaires à signaler.

A l'âge de 17 ans, il reçut dans la région hypogastriqne nn violent coup de timon d'une voiture, et à. la suite de cette contusion, il éprouva du malaise, quelques coliques assez intenses, douleurs qui s'irradiaient dans les fosses iliaques, dans lajonmée survint de la diarrhée sans vomissements.

Le lendemain, il ressent une douleur plus vive et plus localisée an bas- ventre, cette douleur s'accompagne d'un malaise général, s frissons, ni réaction bien marquée, et le malade entre à l'hôpital Lariboisière où il reste pendant deui mois. L'application sur le point le plus douloureux de quelques vésicatoires amena une amélioration sensible.

he 4 janvier 1875, saas cause appréciable, il éprouva de nouveau un malaise général, accompagné de douleurs abdominales, de fièvre modérée et de vomissements alimentaires. Il perd complètement Fappétit et prend pendant quelque temps des lavements au vin de Bordeaux.

Il s'aperçoit, vers cette époque, qu'il était porteur dans la région hjpogastrique d'une tumeur, dont il ne peut préciser aujourd'hui ni la grosseur, ni les limites. Il consulte au mois de mai un médecin qui reconnut la présence d'un phlegmon dans la paroi abdominale antérieure. Ce phlegmon fut ouvert en plusieurs endroits, et il s'en écoula une grande quantité de pus. Cette opération amena quelques soulagements ; les douleurs diminuèrent, la suppuration s'établit. Mais l'état général du malade, loin de s'améliorer, va en s'aggravant, le malade maigrit rapidement et se décide à entrer à l'hôpital de la Pitié, le 21 octobre 1875.

A son entrée, l'état général du malade est loin d'être satisfaisant; la fièvre. a pei*sisté ; des sueurs sont survenues, quelques selles diarrhéiques ont eu lieu ; le malade a profondément maigri; en un mot, on constate tous les signes qui surviennent après une suppuration prolongée.

Il présente à la région abdominale inférieure plusieurs trajets fistuleux très profonds, dont l'un, situé au niveau de la symphyse pubienne, a pu faire songer un instant à une ostéo-périostite de cet os. Mais à l'examen, pratiqué à l'aide d'un stylet, cet os parut sain. Les autres orifices fistuleux étaient situés, l'un au-dessous de la région ombilicale, à très peu de chose près sur la ligne médiane, les deux autres de chaque côté de la ligne blanche, de sorte que les quatre trajets fistuleux limitaient un espace à peu près quadrangulaire.

On fit pendant quelque temps de vastes injections dans ces fistules, mais comme ce traitement n'amena aucune modification dans l'écoulement purulent, et que le malade devenait de jour en jour plus faible, M. le professeur Verneuil se résolut à agir énergiquementet à débrider largement ces traj ets fistuleux (10 décembre).

Pour cela, il se servit de l'écraseur linéaire ; l'une des chaînes fut passée de l'orifice pubien à l'orifice ombilical, et l'autre transversalement par les deux autres orifices fistuleux. M. Verneuil éprouva une certaine résistance à sectionner les tissus ; l'opéra-

tion se fit sans perte de saog, mais il s'échappa tout à coup un flot de liquide très abondaat ; c'était de l'urine.

La vessie qui, par suite de l'inflammatiou locale occasionnée par le phlegmon, avait contracté des adhérences assez nombreuses avec les parois supérieures du foyer purulent, venait d'être ouverte; elle était pyriforme.

Une Buture de Gély réunît immédiatement les lèvres de la plaie. Une sonde fut placée dans l'urèthre pour éviter l'infiltration urineuse dans le tissu cellulaire ambiant, etl'onn'eutà-déplorer aucun accident. Un drain fut passé dans la plaie, et l'on fit de nombreuses injections désinfectantes.

Dans les jours qui suivirent l'opération, le malade n'eut presque pas de fièvre, la température ne s'éleva pas au-dessus de 38°, et l'état général du malade s'améliora d'une façon bien notable.

L'induration, très-profonde, disparut peu à peu, l'énorma plaie, qui avait 15 centimètres de long dans son diamètre vertical, diminua sensiblement.

Mais la suture vésicale échoua, et l'urine passe en grande partie par la fistule hjpogastrique, surtout lorsque lasonde est retirée du canal de l'urèthre.

Le 4 janvier 1870, il no reste plus à la région hypogastriqne qu'un petit pertuis filiforme, donnant issue à de l'urine, sans que le malade en ait conscience. On supprime la sonde, et l'urine passe par sa voie naturelle toutes les fois que le malade ae force, selon Stè propres expressions.

Le grand air, un séjour à Vincennes, des soins assidus, tout cela contribue à améliorer l'état général du malade.

La plaie est presque complètement cicatrisée ; elle est rosée d'un très bon aspect. Un petit pertuis de la largeur d'une tête d'épingle subsiste encore au milieu de la cicatrice , qui a la forme d'un V.

Le malade a très bon appétit, il se lève presque toute la journée en ayant soin d'appliquer sur sa fistule un tampon de charpie qui absorbe l'urine excrétée ; son état général est très satisfaisant.

Le 17 févriep, M. le professeur Verneuil cautérise le petit pertuis fistuleus avec le therroo-cautère, et le malade, quelque après, quitte le service, très content d'avoir été opéré.

dernière est survenue huit jours environ avant Tapparition des règles, qui avaient été très abondantes ; la malade fut obligée de garder le lit et y resta environ trois mois, mais elle, dit n'avoir eu ni fièvre, ni vomissements. Le médecin, qui la soignait, s'est contenté de lui prescrire le repos et des cataplasmes. A la fin du mois de mai, elle vint de Rouen à Paris, et entra dans le service de M. Gubler, suppléé par M. Landrieux. On lui appliqua un vésicatoire. M. Millard, qui prit le service le P"^ juillet, continua les applications de vésicatoire. A cette époque les phénomènes étaient localisés dans la fosse iliaque droite, où Ton sentait une tumenr douloureuse à la pression et assez manifestement fluctuante, pour que M. Millard ait pratiqué une ponction, qui a donné issue à un litre de pus phlegmoneux et ayant Todeur de choux pourris, suivant l'expression de ce médecin. Cette ponction a été faite le 31 juillet avec l'aspirateur Potain. Le 28 août on a pratiqué une nouvelle ponction et on a retiré à peu près la même quantité de liquide purulent, également d'une odeur infecte. Ces deux ponctions ont été faites au niveau de la fosse iliaque droite, à 3 ou 4 centimètres, environ au-dessus de l'arcade crurale. De nouveaux vésicatoires ont été ensuite appliqués (la malade dit en avoir eu onze).

La tuméfaction et les accidents persistant, on pratique le 17 novembre une troisième ponction, qui cette fois ne donne issue qu'à " un peu de sang. Cette dernière avait été faite sur la ligne médiane, à 3 ou 4 centimètres au-dessus du pubis.

Dans le courant du mois de mars 1880, les accidents se renouvelèrent à droite et un peu plus haut. On pratiqua le 15 une quatrième ponction et on retira 600 grammes environ de pus fétide. Quelque temps après, vers la fin mars, on fit enfin une dernière, ponction, cette fois sans résultat.

Le 10 avril, M. Millard prie M. Le Fort de se charger de la malade dont l'état paraît exiger une intervention chirurgicale active. Elle entre salle Sainte-Clotilde, n^ 8, et elle se trouve alors dans l'état suivant :

La palpation de l'abdomen permet de circonscrire une tuméfaction occupant la région sus-pubienne et se prolongeant dans la fosse iliaque droite où elle se termine insensiblement au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure ; la fluctuation est évidente. Lia pression est peu douloureuse. La tumeur est mate à la percus- Bouilly. 8

ION XXVIIl.

Phlegmon suppuré du ligament lurge gauche, étendu au petit bassin et â toute La région prêvésicale. faai.*tiou avec la seriugue aspiratrice. Large ouverture aus-pubieane et lavages cblorbLéa dans la pocbe purulente. Drainage abdomino-vaginal , Guérison.

(Gillette. BuUef . et mém. Soc . chirurgie, t. IV, 18î8, p. 171 . Résumé.)

Marie Qr.,., âgée de 25 ans, est Tenue de Lima à Paria en avril 18Ô7. Réglée à 13 aos. ëUq accoucha en novembre 1876 à la Maternité d'un enfant à terme : au bout de 9 jours, on l'envoya au Vésinet. Elle y resta 8 jours, en sortit pliia souffrante qu'à aoo entrée.

Elle éprouve constammeat dos doaleurs du côté des lombes, entre à B^aujon le 10 août 1877 dans le service de M, Moutard- Martin, suppléé alors par M. G-oujucnheiin, qui diagnostique un phlegmoQ latéro-otéria gauche développé probablement dans le ligament large.

Le palper abdominal et le toucher vaginal révèlent du côté gauche une tuméfaction indurée, douloureuse à la pression, formant avec l'utérus une masse unique.

Des douleurs spontanées, de légers frissons le soir, firent légitimement supposer que la suppuration était proche.

Au bout de quelques jours, on constata du pus dans les urines : le foyer s'était donc ouvert spontanément dans la cavité véaicale. Mais la malade, loin de se rétablir, accusait des douleurs plus lancinantes chaque jour dans la moitié inférieure médiane ot gauche de l'addomen.

Le 25 septemhre,maQdépar leD^Gouguenheim, je constatai une augmentition du ventre assez notable, surtout dans sa moitié inférieuro, et à la palpation je trouvai une tumeur qui occupait l'eicavation pelvienne, se prolongeait en avant de la vessie et était située à ce niveau directement en arriére des muscles grands droits de l'abdomen. En déprimant la paroi abdominale, il était facile de

reconnaître que cette masse ioduréo remontait environ jusq^ii'à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic.

La percussion donne de la sonorité au niveau de la fosse iliaque droite qui est seulement occupée par les intestins; à gauche la aoaorité existe aussi en haut, mais à mesure qu'on se rapproche de la partie inférieure de la fosse iliaque et de la région suspubienne, la matité devient de plus en plus prononcée et s'étend à toute la Burface de l'empâtement que nous a révélé le palper.

Par le toucher vaginal, on sant que l'utérus est immobilisé et refoulé en bas: le cul-de-sac antérieur, effacé presque complètement, laisse à sa place une tumeur assez grosse, réniteute, se I continuant avec celle qui se trouve en avant de la vessie et où le palper sus-pubien et le toucher vaginal combinés nous semblent révéler nettement la fluctuation.

în résunaé ce phlegmon suppuré s'était étendu au petit bassin et

contournant la vessie dans laquelle il n'avait pu se vider en entier,

il était venu occuper tout l'espace de Ret?,ius, affectant une dispo-

] sition globuleuse ou plutôt irrégulièrement pjriforme à base infé-

f rieure ; les symptômes généraux étaient des plus graves: le pus

continuait à être rendu par les urines en grande quantité.

Constatant de Tcedémâ et une fluctuation nette au-deEsus de la symphyse pubienne, je fis à trois travers de doigt de cette syrophyse une ponction avec le trocart aspirateur. Un pus crémeux fl'écoula difflcilement; aussi le 2 octobre pratiquai-je une incision 3 4 centimètres par où s'écoola un litre de pus bien lié, sans fédité, mêlé à quelques caillots sanguins.

Au moyen d'une grosse sonde, je as des injections chloralées

I qui soulagèrent localement la malade, car l'état fébrile persista.

' Tons les jours on donne 0,30 de sulfate de quinine à la malade.

5 octobre. Nuit mauvaise, — 41" de température ; pas de vomisse

ment. Reconnaissant que le pus s'écoule mal, je résolus de faire

une contre-ouverture au niveau du cul-de-sac vaginal, de pratiquer

ennnmotle drainage abdomino-vaginal.

8 octobre. J'introduisis donc par l'ouverture hypogastrique le

t gros trocart courbe de Chassaignac, que je dirigeai profondément

fi et un peu ik gauche, puis sentant, d'autre part, son extrémité sur

fie cul-de-sac, à l'aide de mou index droit placé au fond du conduit

[- Taginal, je n'eus, après avoir retourné l'instrument, qu'à en

pousser avec précaution le manche Ipour faire ressortir la pointe dans le vagin : le trocart retiré et la canule restant en place, je fis cheminer aisément un drain dans son intérieur. Une fois la canule enlevée, Tanse du tube plongeait au milieu delà cavité purulente, et ses deux bouts sortaient l'un par l'ouverture abdominale, Tautre par la vulve : le pus s'écoula alors librement. On continua matin et soir les injections chloralées et, à partir de ce moment, une amélioration très sensible se produisit surtout dans les phénomènes généraux : Tabdomen devint moins ballonné, mais les douleurs du bas-ventre durèrent encore pendant longtemps, la présence du pus se retrouvant toujours dans les urines.

25 octobre. La malade ne se remet que bienlentement. Al'examen de la région hypogastrique, on trouve toujours de Tempâtement, mais la suppuration est très modérée, et la tumeur diminue et se rétracte d'une façon manifeste.

10 novembre. La suppuration à cessé ; le drain est enlevé. Le 15, réapparition des règles, le sang est abondant et très coloré. Eiat général très satisfaisant. 11 ne reste qu'un peu d'empâtement dans la région sus-pubienne.

10 décembre. Nouvelles règles, sans douleurs. La malade part pour le Vésinet le 19. On ne retrouve plus de trace de tumeurs. Les urines sont absolument normales.

Observation XXIX.

Phlegmon prévésical. (Hôpital Beaujon, service du professeur

Le Fort) (1).

Cette malade, âgée de 42 ans, couturière, travaillant à la machine à coudre, paraît avoir joui d'une bonne santé jusqu'en 1879; régulièrement réglée, elle n'a jamais été enceinte. Elle dit avoir été toujours constipée et avoir eu des hémorrhoïdes.

En février 1879, après un excès de travail à la machine, elle éprouva dans la fosse iliaque droite une douleur très vive ; cette

(1) Observât, recueillie par M. Ramonât, interne du service.

dernière est survenue huit jours environ avant Tapparition des règles, qui avaient été très abondantes ; la malade fut obligée de -garder le lit et y resta environ trois mois, mais elle, dit n'avoir eu ni fièvre, ni vomissements. Le médecin, qui la soignait, s'est contenté de lui prescrire le repos et des cataplasmes. A la fin du mois de mai, elle vint de Rouen à Paris, et entra dans le service de M. Gubler, suppléé par M. Landrieux. On lui appliqua un vésicatoire. M. Millard, qui prit le service le l*' juillet, continua les applications de vésicatoire. A cette époque les phénomènes étaient localisés dans la fosse iliaque droite, où l'on sentait une tumenr douloureuse à la pression et assez manifestement fluctuante, pour que M. Millard ait pratiqué une ponction, qui a donné issue à un litre de pus phlegmoneux et ayant l'odeur de choux pourris, suivant l'expression de ce médecin. Cette ponction a été faite le 31 juillet avec l'aspirateur Potain. Le 28 août on a pratiqué une nouvelle ponction et on a retiré à peu près la même quantité de liquide purulent, également d'une odeur infecte. Ces deux ponctions ont été faites au niveau de la fosse iliaque droite, à 3 ou 4 centimètres environ au-dessus de l'arcade crurale. De nouveaux vésicatoires ont été ensuite appliqués (la malade dit en avoir eu onze).

La tuméfaction et les accidents persistant, on pratique le 17 no- Tembre une troisième ponction, qui cette fois ne donne issue qu'à un peu de sang. Cette dernière avait été faite sur la ligne médiane, à 3 ou 4 centimètres au-dessus du pubis.

Dans le courant du mois de mars 1880, les accidents se renouvelèrent à droite et un peu plus haut. On pratiqua le 15 une quatrième ponction et on retira 600 grammes environ de pus fétide. Quelque temps après, vers la fin mars, on fit enfin une dernière. ponction, cette fois sans résultat.

Le 10 avril, M. Millard prie M. Le Fort de se charger de la malade dont l'état paraît exiger une intervention chirurgicale active. Elle entre salle Sainte-Clotilde, n® 8, et elle se trouve alors dans l'état suivant :

La palpation de l'abdomen permet de circonscrire une tuméfaction occupant la région sus-pubienne et se prolongeant dans la fosse iliaque droite où elle se termine insensiblement au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure ; la fluctuation est évidente. La pression est peu douloureuse. La tumeur est mate à la perçus - Bouilly. 8

— lis —

sion et an pea rénitente. La peau ne présente pas de culoriûon particolière. Il existe à droite les cicatrices de cinq caatères appliqués successivement dans le service de M. Millard. La maade ressent des élancements dans sa tnmenr et accuse des douleurs lombaires assez vives. Rien de particulier du côté des voies urinaires: la malade garde ses urines et les émet sans do aie or. Le toucher vaginal permet de constater un empâtement dan;5 le cul-de-sac vaginal antérieur, la fluctuation est perçue du vagin à la tumeur abdominale. L'utérus est un peu rejeté en arrière. El présente en arrière et à droite des bosselures et des nodosités. La santé générale est bonne, sauf un peu d'amaigrissement. Les fonctions digestives s'accomplissent bien ; néanmoins la constipation persiste.

Le diagnostic auquel on s'arrête est : phlegmon prévésical, d'origine inconnue, empiétant dans la fosse iliaque droite.

Le 14 avril. M. Le Fort pratique sur la ligne médiane, â 3 centimètres au-dessus de la symphyse pubienne, une incision de 2 centimètres et demi environ, par laquelle s'échappe un flot de pus phlegmoneux et verdàtre. Afin de faire le drainage par le vagin, on procède de la façon suivante. La vessie étant préalablement vidée, un trocart courbe, non armé, est introduit en arrière de la symphyse pubienne. Il est alors possible de toucher par le vagin Tcxtrémité mousse du trocart, laquelle n'est séparée du doig^ que par une épaisseur assez mince de tissu. Retirant la tige du trocart et faisant maintenir par un aide la canule, qui répondait au côté gauche de l'utérus, dans l'intention de laisser à droite l'utérus et la vessie, M. Le Fort introduit l'extrémité pointue de l'instrument et fait la ponction de la paroi antérieure du vagin environ à sa partie moyenne. (On put ultérieurement s'assurer que la ponction avait été faite sur la ligne médiane.) On fait passer à travers les deux ouvertures un drain en anse.

On fait enfin dans la vessie une injection avec de l'eau ordinaire, afin de s'assurer qu'elle n'est pas perforée : l'eau revient parla sonde introduite dans l'urèthre.

(L'observation détaillée manque jusqu'au 28 avril.) '

Il est vrai qu'il ne se passa aucun incident remarquable. Le pus continua à couler par le drain, surtout du côté du vagin, et il n'y eut aucune réaction.

Le 28. L'écoulement par la plaie abdominale a cesse d'être pus*ulent; il s'écoule une espèce de liquide blanc jaunâtre, aqueux, -contenant quelques flocons de pus. L'écoulement se produit surtout par la plaie vaginale du drain. Les linges sont imbibés d'une assez grande quantité de liquide ayant l'odeur urineuse. La malade a remarqué que depuis son opération elle ne garde plus ses urines ; elle a quelquefois des étreintes vésicales, mais sans qu'i j ait émission de liquide. On soupçonne une perforation de la Tessie. On pratique une première expérience de la manière suivante. Une sonde étant introduite dans la vessie, on injecte de l'eau dans le foyer : il ne revient rien par la sonde. Le 11 mai, on fait une injection de lait dans la vessie; le lait revient seulement par l'extrémité vaginale du drain, il n'en revient par la plaie abdominale que ce qui est contenu dans le drain, au moment où l'on déplace un peu le drain en le tirant du vagin dans l'abdomen. La communication du foyer avec la vessie n'est plus douteuse. On supprime la portion vaginale du drain et on n'en laisse qu'un bout dans la plaie abdominale.

Le lendemain, la malade avait pu garder ses urines comme avant sa ponction; il s'était écoulé très peu de liquide par la plaie et en particulier très peu par l'ouverture vaginale. Le drain était complètement sorti. On ne le replace pas. M. Le Fort croit à une plaie

siégeant au niveau du col vésical, car il serait difficile d'expliquer autrement l'écoulement continu des urines.

Depuis le moment où l'on a retiré le drain, la malade n'a ctsse

de garder ses urines, il ne s'écoule plus rien par le vngin. La plaie

abdominale s'est comblée rapidement et la malade a pu se lever à

partir du 15 mai.

30 mai. La plaie abdominale est complètement cicatrisée. La

miction se fait régulièrement. La malade reprend ses forces et

«lie est complètement guérie, lorsqu'elle part au Vésinet le

l^^'juin.

Observation xxx.

(Boyer. Traité des maladies chirurgicales, etc«, 1824, 6, 7, p. 519).

Une femme âgée de 23 ans, d'un tempérament lymphatique, éprouva le douzième jour de son premier accouchement qui avait été long et laborieux, un sentiment de pesanteur dans le bassin, qui fut bientôt accompagné de fièvre, de tuméfaction à la région hypogastrique, s'étendant vers Taine droite et d'un engorgement pâteux de la cuisse et de la jambe du même côté. Cette maladie ayant été négligée et en quelque sorte abandonnée à elle-même, il se forma à Thypogastre un abcès énorme qui s'ouvrit immédiatement audessous de Tombilic. L'état de la malade s'améliora insensiblement mais l'ouverture resta fistuleuse.

Pour entretenir cette fistule ouverte, et prévenir les accidents que causait la rétention de la matière purulente, on y introduisait une tente faite avec du linge enduit sur les deux faces d'onguent de la Mère, et chaque fois qu'on retirait cette tente il s'écoulait une grande quantité de pus... Une sonde introduite dans la fistule, mè fit connaître que son fond correspondait immédiatement au-dessus de la symphyse des pubis et je jugeai dès lors que pour la guérir il convenait de faire une autre ouverture dans cet endroit..." Deux mois après l'ouverture inférieure était encore fistuleuse ...

Observation xxxi.

Pelvi-péritonite ancienne. Phlegmon prévésical. Ouverture spontanée

par rombilic. Drainage, Guérison complète.

(Union médicale, 2 juin 1864.)

Rosalie A..., 23 ans, domestique, accouchée en mars 1862; pelvipéritonite en avril avec tumeur longtemps persistante dans la fosse iliaque gauche, disparue en septembre. Bonne santé ensuite.

En novembre 1863, la malade recommence à soufirir du ventre :

doukur sourde continue, lancinante, empêchant l'exploration : frissons tous les soirs.

14 décembre. On constate au niveau de Thypogastre une tumeur ovoïde médiane, dure, douloureuse à la pression. Dans la fosse iliaque, traces de la pelvipéritonite ancienne. On croit à une recrudescence de cette ancienne inflammation péritonéale.

2 janvier. Fluctuation très superficielle à Thypogastre ; la région est proéminente et tendue, occupée par une tumeur arrondie qui a la forme et le siège d'un utérus au cinquième mois. Au niveau de Tombilic et adroite fluctuation. A gauche empâtement iliaque se confondant avec la tumeur. Au toucher, on trouve à droite le col utérin refoulé contre le sacrum, normal d'ailleurs. Entre lui et ce pubis' on sent à travers la paroi antérieure dn vagin une tumeur arrondie mollasse, en correspondance avec la saillie hypo gastrique. Douleur, rougeur, empâtement phlegmoneux de la peau du ventre ; c'est une collection purulente intra-péritonéale qui tend à se faire jour au dehors.

Le 5, rupture spontanée d'une petite élevure formée à la partie supérieure de l'ombilic, avec issue de pus, soulagement, aff'aissement de la région hypogastrique.

L'exploration avec un stylet sonde de poitrine est faite par M. Gos selin. Introduit par l'pmbilic, le stylet s'enfonce et vient soulever laparoi vaginale à droite. Ponction à cet endroit. Drainage du vagin à l'ombilic, écoulement abondant de pus, mêlé d'urine. La paroi vaginale est remontée.

Amélioration, injections d'eau tiède dans le tube à drainage.

On s'assure à l'aide d'une injection vésicale que la vessie a été intéressée et que l'urine passe par la ponction vaginale. Ablation du tube à drainage. Sonde a demeure dans l'urèthre. L'urine cesse de s'écouler parla ponction; fermeture des deux orifices, ombilicale et vaginal.

Après une poussée fébrile, amenant la réouverture de la plaie ombilicale et un peu d'écoulement sero-purulent, laguérison s'établit successivement.

La tumeur abdominale semble s'être réfugiée à gruche, toujours reliée à l'ombilic par un cordon induré sensible à la palpidation . La moitié droite de l'hypogastre est souple^et sonore. Persistance

d'une tuméfaction dure un peu sensible dans la fosse iliaque^ gauche.

Convalescence complète : réapparition des règles en mars.

Observation xxxii.

Phlegmon prévésical. Cystite chronique.

(M. Pétrequin. Exam. méd., 1842. Pouliot. Th. doct., 1868, p. 29.)

Résumé. — Vieillard de 63 ans, atteint d'un rétrécissement de Turèthre qu'on ne peut franchir. L'hypogastre est développé, la palpation y faisait sentir une tumeur dure ; la percussion y dénotait de la matité jusqu'à 8 c. environ de l'ombilic, dont la distance au pubis était ici d'environ 16 c. Néanmoins, la vessie ne se dessinait pas à travers les parois abdominales et ne formait pas au-dessus de la symphyse cette saillie et ce relief qui caractérisent les distensions morbides du réservoir urinaire.

Par le toucher rectal, prostate médiocrement tuméfiée ; en arrière, la vessie dure à son bas-fond paraissait peu sensible au doigt explorateur et ne formait pas cette saillie bombée, cette espèce de cystocèle rectale qui accompagne d'ordinaire les rétentions d'urine.

Mort rapide .

Auto'psie. — La région hypogastriquc fut disséquée avec précaution ; le péritoine descendait à 1 c. du pubis. Le tissu cellulaire pariétal était fortement engorgé et épaissi au point qu'au niveau du pubis il avait une épaisseur de près de 3 c. et, à 1 pouce et demi au-dessus du pubis, son épaisseur était encore de 22 millimètres. Toutes ces parties étaient évidemment enflammées.

Péritonite de la portion réfléchie du péritoine.

L'induration avec épaississement du tissu cellulaire formait une couche épaisse qui s'élevait jusqu'à près de 3 pouces au-dessus du pubis. Sur le cadavre on y trouvait de la matité.

Vessie petite, rétrécie, atteint de cystite chronique.

Observation xxxiii.

Péricystite purulente chez un vieillard atteint d'hypertrophie

et d*abcès de la prostate.

(Gaz. des hôpitaux, 1864, p. 242.)

Malade de 66 ans. Incontinence d'urine et des matières fécales. Douleurs à Thypogastre et dans la région lombaire : ces douleurs vont en s'augmentant jusqu'à la mort.

Autopsie. — Vessie du volume du poing ; le péritoine qui la recouvre est plissé ; le tissu cellulaire sous-péritonéal est épaissi, induré par places et renferme une dizaine de poches remplies de pus bien lié qui le séparent de la vessie près du col vésical à la partie antérieure. Cellule du volume d'une grosse noisette à la surface interne communiquant avec la cavité vésicale.

Prostate bilobée, du volume d'une noix, renfermant du pus.

Observation xxxiv.

(CiWale in Chassaignac. Traité pratique de la suppuration, etc . , p. 4b9.

(Résumé.)

Homme de 40 ans. Rétrécissement de l'urèthre. Traitement mal supporté par les sondes à demeure.

Douleur à la région hypogastrique avec tuméfaction progressive. La tumeur acquiert le volume du poing. En môme temps, l'état général s'améliore ; le malade ne porte plus de sonde ; il urine assez facilement.

Par le cathétérisme, on s'assure qu'après l'évacuation de la vessie la tumenr ne diminue pas, qu'elle ne proémine pas à l'intérieur de l'organe, mais que celui-ci présente une dureté insolite vers son sommet. En conséquence, incision de la tumeur à l'extérieur. Il en sort une énorme quantité de pus très liquide. T^e ventre s'affaisse et le malade est très soulagé.

Le surlendemain, on introduit dans la cavité de l'abcès un stylet boutonné qui parvient jusqu'au sacrum et peut être promené sur

une large surface du sommet de la vessie. Ainsi, Tabcès occupait la plus grande partie du détroit supérieur du bassin. Guérison après plusieurs semaines de suppuration.

Observation xxxv.

HypésécrétioD uréthrale ancienne. Excès génésiques.

Inflammation aiguë de la vésicule séminale droite, qui se propage le long du canal déférent, aux tissus circonvoisins, au péritoine et au cordon en masse.

Hernie inguinale consécutive. (Reliquet. Union médicale, 26 février, 5 mars 1878 . )

(N*est intéressant pour notre sujet qu'au point de vue de la pathogénie des accidents.)

Observation xxxvi.

Hypertrophie de la prostate. Rétention d'urine. Ulcération et perforation de la vessie. Abcès sous-péritonéal extrêmement étendu avec décollement remontant jusqu^au diaphragme. (Duplay. Archives gérales de médecine, mai, 1877, p. 604. Résumé).

Le malade, âgé de 65 ans, entre à l'hôpital le 15 mars 1877, pour cause de rétention d'urine. Malgré Tévacuation de la vessie par le cathétérisme, la région hygogastrique reste tendue et douloureuse.

17 mars. Le gonflement occupe toute la région sous-omhilicale et s'étend aux fosses iliaques. Douleur vive à la pression.

Etat général grave. Temp., 39».

Le malade répète qu'il n'a reçu aucun coup sur l'abdomen, qu'il avait seulement bu plus que de coutume, sans être ivre néanmoins.

Les jours suivants, aggravation de l'état du malade. Dans les parties qui sont le siège du gonflement, au lieu de la matité primitive, on constate un bruit hydroaérique bien net.

Le malade s'affaiblit de plus en plus et la mort arrive le 21 mars. (Les détails de Tautopsie sont rapportés, page 35).

Observation XXXVil.

Prostatite tuberculeuse. Phlegmon prêvésical avec propagation à la partie supérieure et interne de la cuisse. Guérison. (Castaneda y campes. Th. Paris, 1879, p. 35).

A. S..,, soigné déjà précédemment dans le service de M. Guyon pour une prostatite tuberculeuse, y rentre le 30 juillet 1875.

Il présente en ce moment une tumeur dure occupant la région Yésica]e, mais non causée par la rétention d'urine. La palpation de la régpion hypogastrique fait aisément reconnaître celte tuméfaction considérable qui occupe toute l'étendue de la région. La tumeur, quoique très nettement dessinée, n'offre ni la tension, ni la forme globuleuse, la forme vésicale, en un mot, présentée par . les autres malades. Le toucher rectal fait reconnaître une prostate volumineuse et une masse dure du côté du sacrum et à gauche. Le cathétérisme pratiqué avec la sonde à béquille ne dénonce aucune âaillie dans la vessie. L'urine est purulente.

Le 31, Tabcès situé près de Tombilic s'est ouvert à cette région ; le malade continue à uriner du pus.

Jusqu'au 18 août, Texploration abdominale révèle la diminution progressive de l'induration prévésicale ; ce jour (18), au toucher rectal on reconnaît que la tumeur a diminué d'environ trois quarts.

Le 28, frissons dans la nuit ; apparition d'un point phlcgmoneux à la partie supérieure et interne de la cuisse ; cette collection est incisée le 30; le pus était profond, très abondant ; le foyer semble communiquer avec le foyer intra-pelvien.

A partir de ce moment, la suppuration très abondante d'abord diminue progressivement. Le malade est bien. Le 3 octobre, on sent toigours un cordon dur entre le pubis et l'ombilic.

Observation XXXVIII.

Historia calculi perhypogastrum e vesicà prorepti, phlegmones opère, curante T. Caumond. D. M. M. — Journal général de médecine (autrement : Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, Année 1806, t. XXVII, p. 353.

Calcul vésical (homme de 20 ans). Dysurie. — Cystite intense, à la suite d'explorations.

A la suite de travaux violents, tumeur hypogastrique (rubicundus durusque hypogastri in regione tumor ortus adversam adspectante vesicam, circumscriptam atque celsam formam induit).

Traitement antiphlogistlque n'empêchant pas la suppuration; au septième jour ouverture spontanée à Textérieur; trois jours après seulement on aperçut le calcul engagé dans la plaie, son extraction est suivie d'un écoulement d'urine. — Sonde à demeure. Guérison sans ûstule.

Observation XXXIX.

Perforation de la vessie par un calcul. Abcès prêvêsical.

(Prescott Hewett.)

R. B..., âgé de de 18 ans, signes anciens de calcul.

29 février. Douleurs dans les régions lombaire et inguinale.

2 mars. On constate do la plénitude au-dessus du pubis. Etat général et local de plus en plus mauvais. Augmentation de la tuméfaction sus-pubienne. Sueurs profuses, frissons, langue sèche, saburrale. Mort le 5 mars.

Autopsie. — A l'ouverture de la cavité abdominale, on trouve en avant et au-dessus de la vessie un volumineux abcès, situé en partie dans la cavité abdominale où il est limité par des adhérences, en partie dans la paroi vesicale.

Un trou de la largeur d'un florin, à peu près circulaire se trouve sur sa paroi postérieure ; à travers cette perforation, on aperçoit le calcul.

La cavité de Tabcès communique par une petite ouverture avec la cavité péritonéale.

Trois calculs volumineux dans la vessie. Parois musculaires épaissies.

La paroi antérieure présente un trou qui fait communiquer la cavité delà vessie avec l'abcès situé en avant d'elle. L'abcès était irrégulier, et un peu plus gros qu'une orange. La vessie communique encore avec l'abcès par une autre perforation. Une troisième perforation située en arrière fait communiquer la vessie avec le péritoine. — Dans la cavité de ce dernier, quantité assez considérable de pus délayé.

Observation XL.

Suppuration de la symphyse pubienne. (A. Gordon, Norfolk District médical Society. In Boston médical and surgical Journal.)

Une malade âgée de 24 ans, présente à sa quatrième grossesse des phénomènes de relâchement de la symphyse du pubis. — Douleurs dans le bassin et les cuisses débutant le cinquième jour après l'accouchement et croissant en intensité pendant plusieurs jours. Légers frissons le neuvième jour et élévation de la température. Le quinzième jour température 10,3 F. ; prostration, nausées, vomissements, langue sale, sèche. — Douleurs très vives au moindre mouvement. Décubitus dorsal, les pieds largement étendus. — La pression au niveau du pubis détermine une douleur très vive. On est forcé de la sonder pendant quelques jours. Le dix-huitième jour, frisson intense; la température monte à 105 1/2, le pouls à 120. Le lendemain, chute de la fièvre. Onze jours plus tard, le D^ Gordon évacue à l'aide de l'aspirateur 10 onces de pus du mont de Vénus. La tumeur fluctuante avant la ponction évacuatrice présentait la grosseur d'une demi-noix de coco . — Une tumeur fluctuante refoulait rutérns en arrièro et occupait la partie antérieure de la cavité pelvienne, déplaçait Turèthrc et s'étendait jusque dans la lèvre gauche.

Trois jours après, on retira à peu près la même quantité de pus de la lèvre gauche.

Deux ou trois jours plus tard, apparition d\in abcès à la partie interne de la cuisse gauche. — Incision au bistouri, issue d'une dèmi-pinte de pus. — Disparition des phénomènes locaux et géné^ raux.

La malade se lève au bout de trois semaines. — Guérison complète.

Observation XLI .

Nécrose du pubis. Abcès rétro-pubien. Ulcération du péritoine. (Bullet. Soc. anat., t. XIV, p. 10, mars 1839.)

Observation XLII,

Fracture double verticale du bassin, Ecartement de 4 cent, des surfaces

articulaires du pubis.

(Bullet, Soc. anat., 2® série, t. X, p. 263, avril 1865.)

Mort par infection purulente.

Au devant de la vessie existe un abcès volumineux communiquant avec le foyer de la fracture.

Observation XLIII.

Phlébite de la veine ombilicale. Infection purulente. Collection puru- . lente dans la cavité de Retzius. Abcès au niveau d*une articulation métacarpo-phalangienne. Due à M. le D' Budin. (Résumêec)

Chez un enfant qui mourut treize jours après sa naissance et présenta des phénomènes convulsifs et une athrepsie rapide, oa trouva les lésions suivantes à Tautopsie.

La paroi abdominale ayant été incisée, on trouva une notable quantité de pus, une cuillerée à desseit environ, contenue dans un espace situé entre la face antérieure de la vessie d*une part, la paroi abdominale et la face postérieure de la symphyse pubienne d'autre part. Cette dernière était absolument intacte. Une sonde en gomme introduite dans Turèthre permit de se rendre exactement

compte de la situation de la vessie qui n'était le siège d'aucune altération ainsi que le démontra son ouverture faite plus tard. Quant au péritoine il était au-dessus de l'espace qui contenait du pus et le l'imitait en haut; il passait de la face postérieure de la paroi abdominale sur le fond de la vessie. Il n'y avait pas de trace d'inflammation de la muqueuse. Le pus était donc nettement limité dans la cavité de Retzius.

Tous les organes abdominaux furent trouvés absolument sains ; il n'y avait de pus ni dans le foie, ni dans les poumons, ni dans le thjmus.

■ On vit seulement deux petites ecchymoses sur la face externe du cœur.

En ouvrant la veine ombilicale, on trouva du pus crémeux dans son intérieur depuis la paroi abdominale jusqu'au niveau de l'arrivée de ce vaisseau au foie.