C. Reconnaître sa cause et ses variétés

A. Dans l'immense majorité des cas la tumeur est prise, au premier abord, pour la vessie distendue par l'urine; sa saillie médiane et sa forme assez régulière, son développement rapide, les troubles urinaires, justifient pleinement cette première impression. L'erreur peut ne pas être de longue durée et sera évitée grâce aux considérations suivantes (1) : « Le globe vésical distendu est régulier et rénitent ; or, les tumeurs phlegmoneuses prévésicales sont peu régulières; elles présentent des bosselures, des irrégularités, surtout sur les parties latérales; la vessie distendue n'est jamais bosselée ; c'est une circonstance importante pour le diagnostic. Si, d'autre part, on combine le toucher rectal avec le palper abdominal hypogastrique, on constate une véritable liberté du rectum et l'on ne perçoit pas la sensation de poids donnée par la vessie distendue reposant sur le rectum ; enfin, et surtout, la tumeur ne se modifie pas par le cathétérisme.

« C'est un fait important à constater que la tumeur n'est pas formée par la vessie, car le médecin est précisément consulté pour les accidents de ce côté, pour une rétention d'urine ou pour ce qu'on croit une tumeur de la vessie. »

Or, dans bon nombre de cas, malgré ces signes précis, le diagnostic reste obscur ou inconnu : la vessie a pu être prise pour une tumeur et ponctionnée ou ouverte comme telle, soit par suite 1° d'une disposition anormale du réservoir urinaire ; 2° de la présence dans son intérieur de calculs volumineux formant tumeur à l'hypogastre ; 3° d'un abcès développé dans l'épaisseur de ses parois.

lo La vessie peut présenter dans sa conformation extérieure des modifications telles que, malgré l'évacuation de

(1) Guyon. Leçon citée. Bouilly .

son contenu, elle persiste à l'hypogastre sous forme de tumeur. Par suite du développement d'un néoplasme dans un des organes de voisinage ou d'adhérences de sa face antérieure à la paroi abdominale, elle peut ne pas revenir sur elle-même et donner lieu à des erreurs par sa distension permanente plus ou moins prononcée. Nous croyons devoir rapporter ici plusieurs faits de ce genre peu connus, importants pour le diagnostic de toutes les tuméfactions de la région hypogastrique.

On trouve dans la science plusieurs exemples de vessie ayant à sa face antérieure un diverticule accessoire dans lequel l'urine s'accumule et fait tumeur sans pouvoir être jamais complètement évacuée.

Dans une séance de l'Académie royale de médecine (1), M. Velpeau montra une vessie composée de deux poches, une naturelle, plus grosse, située derrière le pubis, une plus petite placée dans le petit bassin communiquant avec la première par une petite ouverture, à gauche, sur les côtés du trigone ; ces deux poches pleines formaient, à l'hypogastre, une tumeur médiane rénitente, indolore, qui s'affaissait quand la petite poche se vidait, et reparaissait quand elle était remplie d'urine. Un calcul noirâtre existait dans chacune des cavités.

Waren Green (2) a observé chez un homme une tumeur énorme du bas-ventre, accompagnée d'une tumeur plus petite s'étendant dans la fosse iliaque droite.

Le cathétérisme ne donnait qu'une très faible quantité d'urine, dont l'issue ne modifiait en rien le volume de la tuméfaction. A l'autopsie, on trouva un énorme diverticule

(1) Séance du 15 février 1833.

(2) Americ, médic. Times, IV, 13 march 1862.

de la vessie ; celle-ci, très petite, était rejetée vers la droite. Elle communiquait par sa partie supérieure avec une poche formée par la muqueuse de la vessie revêtue du péritoine, atteignant l'estomac et refoulant les intestins. Cette poche était plus développée vers le côté gauche.

Dans un cas (1), pendant un accouchement, on sentit à la palpation, derrière le pubis, la tête du fœtus, et au-dessus de celle-ci une tumeur rénitente, qui semblait être la vessie distendue, mais que ne modifiait pas le cathétérisme. Le toucher vaginal indiquait une seconde tumeur mollasse, rénitente. La vessie était séparée en deux lobes, l'un sus-pubien, l'autre vaginal, par la tête du foetus. En faisant placer la malade sur les coudes et les genoux, la tête quitta la partie postérieure de la symphyse et descendit un peu vers l'ombilic. L'urine s'écoula et l'accouchement se fit naturellement.

D'autres fois, la vessie comprimée par un corps fibreux de l'utérus faisant saillie dans la cavité vaginale, ne peut évacuer son contenu et fait une tumeur trompeuse. J'emprunte aux Bulletins de la Société anatomique, en la résu-» mant, l'observation suivante, instructive à cet égard (2).

Corps fibreux de l'utérus faisant saillie dans la cavité vaginale. Rétention d'urine méconnue. Ponction de la vessie. Quelques jours plus tard, phlébite utérine. Mort, par M. Budin.

Femme de 52 ans, ayant le ventre arrondi et plus volumineux -que normalement. Au palper, on constatait l'existence d'une

(1) Gazette des hôpitaux, 1866, p. 21.

(2) Bulletins Soc. anatomique, 1874, p. 531.

tumeur régulièrement globuleuse, arrondie, partant de la partie inférieure de l'abdomen et remontant jusqu'à l'ombilic, mate à la percussion, d'une fluctuation très évidente. Le toucher vaginal démontrait une tumeur faisant saillie dans le vagin, arrondie dure, rénitente, du volume d'une tête de fœtus au 7° mois, faisant issue à travers l'orifice utérin.

Aucun trouble de la défécation ni de la miction ; urines limpides. On s'arrêta au diagnostic probable : 1" d'une tumeur solide qui était un corps fibreux de l'utérus ; 2° d'une tumeur liquide superposée, probablement un kyste de l'ovaire.

Le 10 juin, la malade ayant urinë assez abondamment, une heure auparavant, ponction de la tumeur et issue de 1,120 grammes d'un liquide limpide, que l'analjse démontra être de Vurine.

La tumeur qui proéminait à travers le col était moins saillante dans le vagin après la ponction, mais n'était pas vidée.

Le lendemain on fit le cathétérisme de la vessie et la tumeur liquide qui s'était reproduite disparut de nouveau.

Les observateurs ont été induits en erreur par la régularité de la miction qui n'avait jamais été gênée et les caractères normaux de l'urine, qui cependant était retenue par la compression du corps fibreux utérin.

Chez un malade atteint de tumeur cancéreuse du petit bassin , observé par M. Duplay (1) et présentant des troubles de la miction, on constatait une matité étendue da pubis à l'ombilic et une tumeur qui, après le cathétérisme, s'élevait de trois à quatre travers de doigts au-dessus du pubis. Cette tumeur hypogastrique se reformait et augmentait quand le malade n'avait pas été sondé. L'autopsie montra une masse cancéreuse du petit bassin englobant la vessie et le rectum.

Nous ferons remarquer dans ces deux cas que la tumé—

(1) Archives générales de médecine, 6" série, t. XXîII, 1876, p. 105,

faction hjpogastrique, tout en persistant après l'évacuation de l'urine, en ressentait l'efifet et diminuait d'une manièrefaible, mais appréciable ; circonstance importante don il faut tenir compte dans des cas de diagnostic d'une pareille difficulté.

2° Il sera difficile de ne pas reconnaître un volumineux calcul vésical faisant relief à la région hypogastrique. Les troubles antérieurs de la miction, les caractères de l'urine et surtout le résultat du cathétérisme ne pourront guère laisser subsister de doutes. On trouve signalé (1) un fait de calcul tellement volumineux, qu'il avait la grosseur d'un œuf d'autruche, « mesurait 43 centimètres de circonférence selon son diamètre longitudinal, et 30 centimètres selon son plus grand diamètre transversal ; sa hauteur était de 17 centimètres. » Cette pierre volumineuse déterminait une tumeur hypogastrique parfaitement appréciable à la palpation,

3° Souvent aussi c'est à la suite d'adhérences de la vessie à la face antérieure de l'abdomen que cette même erreur est commise.

Un homme de 70 ans, observé par Velpeau (2), présentait une tumeur allongée à l'hypogastre, avec douleur sourde au pubis pendant la miction et très vive pendant le cathétérisme, des urines ammoniacales. Cette tumeur dépasse bientôt l'ombilic en restant toujours dure, tendue, très douloureuse. A l'autopsie, on trouve des adhérences entre la vessie et la paroi abdominale déterminées par des cautères. Il existait un foyer purulent au sommet de la vessie dans l'épaisseur de la tunique musculaire.

(1) Leroy d'Etiolles fils. Traité pratique de la gravelle et des calculs urinaires, 1866.

(2) Gazette des Hôpitaux, 1852, p. 454,,

Nous serions, pour notre part, disposé à attribuer cette adhérence bien plus au travail inflammatoire qui siégeait au sommet de l'organe qu'aux cautères, qui ne sont guère capables d'établir de pareilles adhérences.

Civiale cite un cas analogue, dans lequel l'erreur donna lieu à une intervention malheureuse (1).

Un vieillard, dont Furèthre était rétréci, est atteint de rétention complète d'urine.

Abcès urineux au périnée et tumeur considérable à la région hypogastrique. Tentatives réitérées, mais inutiles, pour arriver avec la sonde dans la vessie.

La tumeur hypogastrique est prise pour un abcès. On l'ouvre ; au lieu de pus, c'est de l'urine qui sort. Tentative pour vaincre le rétrécissement en glissant une sonde d'arrière en avant dans la vessie. Même insuccès.

Le lendemain ouverture de l'abcès périnéal ; issue de l'urine par cette voie. Mort.

Autopsie. On constate que la face antérieure de la vessie adhère à la paroi abdominale dans une étendue plus grande qu'à l'ordinaire. La vessie est à cellules et a des parois fort épaisses.

La même erreur eut lieu dans le fait suivant (2). Chez une femme que l'on crut atteinte d'un kyste de l'ovaire, la tumeur fut ponctionnée, après que Von eut préalablement sondé la malade, comme on le faisait matin et soir, et qu'on eut retiré environ 100 grammes de liquide par le cathétérisme. La malade succomba rapidement à des accidents de

(1) Chassaignac. Traité pratique de la suppuration et du drainage chirurgical, t. II, p. 419.

(2) BuUet. Soc. Anatomique, 1875, p. 22. M. Ladmiral.

congestion pulmonaire et l'on put constater : 1° que la tumeur n'était autre que la vessie très distendue et adhérente au péritoine; 2"* que l'utérus renfermait un foetus d'environ 3 mois 1/2 et deux petits myomes situés à sa partie antérieure et supérieure.

Dans ces cas difficiles, où l'exploration de la tumeur, ses caractères ne permettent pas de se prononcer et laissent planer un doute sur sa nature, je pense qu'il serait bon de tenir compte exactement de la quantité d'urine émise spontanément ou retirée par le cathétérisme toutes les vingtquatre heures, et si cette quantité reste par trop inférieure au chiffre physiologique moyen, on est en droit de supposer que la vessie fonctionne incomplètement et pourrait bien constituer la tumeur.

Elle peut encore constituer celle-ci par un autre mécanisme, lorsque sa paroi antérieure est distendue par une volumineuse collection purulente développée dans son épaisseur. Dans ce cas, l'erreur n'est pas préjudiciable, puisque l'indication est formelle de donner issue au pus, quelle que soit sa source primitive. Je rapporte en détail une observation ancienne, dans laquelle l'abcès de la vessie fut pris pour une grossesse.

Abcès de la vessie chez une femme crue enceinte (1).

En 1648, une paysanne de Nuremberg avait vu depuis plusieurs mois la partie inférieure de son ventre ou hypogastre augmenter de jour en jour, à tel point que des médecins, des sages-femmes

(1) J. Helwig. Observationes physico-medicœ posthumae, 1680. Obs. 124, p. 337 (n» 6,725 du catalogue de la bibliothèque de la Faculté)

et des femmes la croyaient enceinte, et portant non seulement un, mais plusieurs fœtus; cependant les règles persistèrent; les mamelles étaient gonflées. Dans les derniers mois, voyant le lait s'écouler de temps à autre et les mamelles redevenir flasques, on craignit un avortement. Mais au onzième mois, la malheureuse succomba après avoir perdu ses forces et ayanttoutle resteducorps épuisé. Des médecins ouvrirent le cadavre à la région hypogastrique, en ma présence et devant d'autres médecins et quelques femmes, et dans l'abdomen en putréfaction, outre les viscères sains, on ne trouva et retira qu'une humeur froide, fétide, du poids de 2 ou 3 livres. On vit qu'à la partie antérieure et supérieure de la vessie qui était notablement augmentée de volume la tunique externe était déchirée et qu'il y avait là un abcès considérable, rempli d'un pus abondant et fétide, qui s'étendait sur une large étendue entre les deux tuniques de la vessie, sans lésion profonde de la tunique interne. L'utérus était caché en son siège habituel; il était sans aucune lésion, vide et rétracté. Le mari de la défunte rapporta alors qu'il se souvenait que plus d'un an auparavant, sa femme avait conduit une vache qui se défendait et qui l'avait violemment frappée dans la région du pubis, qu'elle n'avait pas fait attention à la douleur et à la lésion locale, et qu'ensuite elle avait été atteinte de cette maladie. — Observ. person. (1).

Pareille lésion est bien difficile à diagnostiquer cliniquement, et nous serions embarrassé pour dire s'il s'agissait d'un abcès de la vessie ou d'un simple phlegmon prévési-

(1) Anno 1648. Noribergse mulieri rusticae perplures menses venter inferior seu hipogastrum ita in dies intumuerat, ut medici quidam, obstetrices, atque mulieres eam, eL quidam non unico sed plurimo fœlu gravidam judicarent; menstraa etenim substiterunt, mammae distende bantur; imo cum postremis mensibus lac interdum effluere vidèrent illœ, mammasque rursum flacessere, abortum metuebant. Misca autem undecimo demum mensè, ob virium lapsum, ac reliquo corpore tabe consumto, mortua est; cadaver, présente me, et aliis medicis, et mulieribus aliquibus, a chirurgis in hypogastrii regione fuit dissectum, atque in abdomine putrescente, prseter viscern naturalia nihil, quam

cal, dans un cas que Civiale intitule abcès à la face antérieure de la vessie, et que nous rapportons en résumé (1).

Observation.

Homme adulte, bien constitué, atteint de la pierre et traité par la litiiotritie. Plusieurs manœuvres pratiquées pour extraire des fragments de la pierre restés dans l'urèthre où la vessie déterminèrent des douleurs, de l'agacement, des accès de fièvre, qui cédèrent à un traitement méthodique.

Le traitement de la pierre allait être repris quand se manifesta une douleur vague et profonde à l'hypogastre. La palpation sent une induration très étendue surtout vers l'aine droite, avec léger gonflement. Douleur peu prononcée ; pas d'envies d'ui'iner provoquées par la pression. La vessie explorée avec une sonde après distension par de l'eau, ne présente rien d'anormal. On diagnostique une tumeur en avant de la vessie, en arrière de l'aponévrose abdominale vu l'absence de rougeur, de tension superficielles, et Civiale fait le diagnostic d'abcès de la paroi vésicale antérieure.

Bientôt, augmentation de volume dans tous les sens ; douleur, fluctuation ; incision médiane, large et profonde à la région hjpogastrique, comme s'il eût été question de pratiquer la lilhotomie sus-pubienne pour une petite pierre. 11 ne s'écoule que du sang et quelques filets de pus. Charpie, cataplasme. Grand soulagement

humor lentus, fœtidus ad libras duas, tres-ve inventus est et exemtus, atque ia vesicae uriaariœ quae insigniter intumuerat, parte anticâ superiore tunica exterior dirupta visa est, cutn magno ibidem abcessu pure multo ac fœtido subtus scatente, quod intra ambas vesicae tunicas amplum spatium ambiebat, illœsâ penitus tunicâ interiore ; utérus vero in suo destinato loco, sine omni labe, vacuus et contactas latuit. Tune et maritus demortuœ referebal, se modo reminisci, quod uxor ante annum et ultra vaccam quamdam emulserit, ac ab istâ calcitrante circa pubem violenter percussa fuerit, dolorem ac locum Isesum neglexerit, et exinde in hoc maium inciderit. Ex observa, propr. (1) Gaz. des Hôpitaux, 9 mai 1840.

du malade qui quitte l'hôpital ; mais en montant en voiture, il vit s'écouler par la plaie une énorme quantité de pus. La suppuration se tarit au bout de peu de jours ; la cicatrisation était complète au bout d'un mois ; la cicatrice était peu profonde et la paroi abdominale très souple. A aucun moment, l'urine n'éprouva d'altération notable.

J'ai insisté longuement, et à dessein, sur cette partie du diagnostic que l'on pourrait appeler le diagnostic de la vessie saine ou malade, à cause de ses difficultés et de ses incertitudes; et, si j'ai rapproché ces considérations de l'histoire du phlegmon prévésical, c'est à cause de la fréquence de ce dernier plus grande que celle des autres tumeurs de la région, tout en faisant remarquer qu'elles peuvent également s'appliquer aux autres tuméfactions de la zone hypogastrique.

B. Lorsqu'il est établi] que la vessie n'est pas en cause, il s'agit de distinguer la tumeur phlegmoneuse prévésicale des autres afiections de la région qui peuvent la simuler.

La tumeur peut siéger : a. Dans la paroi, myosite, hématome, abcès d'un ou des deux muscles grands droits de l'abdomen:

b. Dans une région voisine d'où elle empiète secondairement sur la cavité de Retzius ;

c. Dans la séreuse péritonéale;

d. Elle peut être confondue avec une tumeur solide développée dans un des organes de la région.

a. Quand la tuméfaction a son siège dans l'épaisseur même de la paroi, quand elle est interstitielle, elle offre un certain nombre de caractères qui ne permettent guère de méconnaître son siège. Il est rare qu'elle occupe à la fois les deux côtés de la ligne blanche, à moins qu'il ne s'agisse

d'une inflammation tout à fait superficielle, auquel cas l'erreur n'est pas possible. Elle se tend par la contraction des muscles droits qui la rend dure et immobile; elle se relâche, au contraire, dans l'état d'inaction de ces mêmes muscles, et peut être sensiblement déplacée dans le sens transversal. Quand les phénomènes inflammatoires s'accentuent, la peau et le tissu cellulaire sous-cutanés y prennent part de bonne heure, deviennent adhérents aux parties profondes, s'indurent et rougissent.

Le toucher rectal n'indique aucune tuméfaction intrapelvienne, et il n'y a aucun trouble du côté de l'émission des urines.

Quand la suppuration se produit, elle n'a jamais cette abondance si fréquemment signalée dans les phlegmons prévésicaux ; en outre, le pus est souvent sanguinolent et peut contenir des fibres musculaires, témoignant ainsi de la constitution primitive du foyer (contusion de l'abdomen, ou rupture musculaire de la fièvre typhoïde).

Quant à ces vastes phlegmons qui ont été décrits sous le nom de phlegmons profonds de la paroi abdominale antérieure, je n'en fais aucune distinction avec les tumeurs phlegmoneuses prévésicales qui nous occupent. Le nom seul est changé ; il s'agit en réalité de la même chose. Comment comprendre, en efiet, sans cette assimilation, ces grandes quantités de pus caractéristiques de ces inflammations? Comment admettre qu'elles puissent se développer à la face profonde de la paroi abdominale, dans la petite quantité de tissu cellulaire qui sépare celle-ci du périto ine? Il faudrait alors que ce péritoine se laissât décoller et distendre dès le début par la collection de manière à former la paroi postérieure de la poche : n'aurait-on pas alors des phénomènes de péritonite^ plus marqués, une

ouverture plus fréquente dans la séreuse, ou des phénomènes intestinaux plus graves. J'ai bien plus de tendance à croire que ces collections se développent d'emblée dans le tissu cellulaire lâche qui est situé en avant et sur les côtés de la vessie, — à preuve les signes hâtifs fournis par le toucher rectal, — et que le décollement et l'invasion du péritoine sous-ombilical doublé du fascia Iransversalis ne sont que secondaires.

Enfin, les cas d'ouverture assez fréquente dans le rectum, dans le vagin, dans la vessie, plaident encore en faveur du siège primitif du pus dans le tissu cellulaire anté et prévésical, où dans le décubitus horizontal il a tendance à se collecter et à s'enkyster.

b. M. le D*" Heurtaux (de Nantes) a décrit sous le nom de phlegmon sous-ombilical (1), une affection très voisine de nos tumeurs phlegmoneuses de la cavité de Retzius. Il s'agit d'une inflammation développée en général dans le cours ou à la suite d'une autre maladie, dans la région de la paroi abdominale antérieure située immédiatement audessous de l'ombilic, se présentant sous la forme d'une tumeur demi-elliptique dont la base, dirigée en haut, affleure la cicatrice ombilicale, tandis que le sommet de la courbe est dirigé en bas et plus ou moins distant du pubis. Les caractères les plus essentiels de l'affection sont : la forme symétrique de la tumeur, sa position sur la ligne médiane et ses dimensions à peu près constantes, proportionnelles au développement du sujet. Ce phlegmon paraît avoir pour siège anatomique la loge aponévrotique sousombilicale, limitée en avant par l'aponévrose de l'abdo-

(1) Bullet. et Mém. de la Soc. de chirurgie, t. III, 1877, p. 641 et suiv.

men, en arrière par le fascia infra-umhilicalis, en haut par les adhérences de ce fascia à la cicatrice ombilicale et sur les côtés par l'union intime du même fascia avec l'aponévrose d'enveloppe des muscles droits (Heurtaux).

M. Heurtaux a pris soin d'établir le diagnostic de cette affection avec le phlegmon de la cavité de Retzius, et il indique avec raison, pour la première, le début et la symétrie parfaite de la tumeur au-dessous de l'ombilic, la petite quantité de pus qui succède à son ouverture, les faibles dimensions que révèle l'exploration de la cavité à l'aide d'un stylet, l'absence de troubles urinaires, caractères qui sont tous en opposition avec ceux assignés aux tumeurs phlegmoneuses prévésicales.

Ainsi, théoriquement, ce phlegmon sous-ombilical s'arrête en bas, au point où finit en haut le phlegmon prévésical. Mais il n'est pas rare de voir l'une ou l'autre de ces inflammations primitives franchir cette barrière fictive et s'avancer plus ou moins dans leurs loges virtuelles ; les tumeurs phlegmoneuses prévésicales allant s'ouvrir fréquemment à la partie inférieure de l'ombilic et le phlegmon sous-ombilical faisant quelquefois pointe presque jusqu'au-dessus du pubis.

Quelquefois la localisation de la tumeur est plus difficile et il semble impossible de dire où celle-ci a primitivement débuté. Je dois à M. le D"" Nicaise, professeur agrégé de la Faculté, une observation de ce genre, que je rapporte en détail avec les intéressantes considérations dont l'auteur l'a accompagné.

Phlegmon sus-pubien.

Homme de 29 ans, cordonnier, lymphatique, entre le 19 février 1880, à l'hôpital Laëanec, salle Saint-André, n° 14. Aucune maladie antérieure.

11 y a quinze jours, douleur et tuméfaction au devant du pubis à droite, survenue sans cause appréciable. X... continue à travailler pendant huit jours, mais il souffre en se penchant en avant et les coups de marteau qu'il donne en prenant sou genou pour point d'appui, retentissent douloureusement dans la région malade.

Il reste chez lui et applique des cataplasmes.

19 février. On constate une tuméfaction qui occupe la région sus-pubienne assez nettement limitée en dedans, au niveau de la ligne blanche, bien nettement limitée en haut par un bourrelet transversal situé à quatre ou cinq travers de doigt au-dessus du pubis. En dehors, les limites delà tuméfaction sont confuses. En bas, elle vient traverser l'extrémité inférieure du canal inguinal et descend jusqu'à la racine de la bourse sur le côté de la verge.

Là peau est moins mobile ; il y a de l'empâtement sous-cutané et de la fluctuation profonde sous-aponévrotique.

Aucune manifestation du côté du péritoine ou de la vessie. La contraction du muscle droit détermine peu de douleurs; le malade peut facilement s'asseoir sur son lit.

Deux vésicatoires sont appliqués immédiatement. Diminution de la tuméfaction, la fluctuation est moins nette.

le"" mars. Vingt-quatre jours environ après le début, le prolongement, qui s'étendait jusqu'à la racine de la bourse, présente de la fluctuation superficielle : une incision donne issue à une certaine quantité de pus ; il s'en écoule quaad on appuie au-dessus du pubis. La cavité de l'abcès paraît rétrécie au niveau de l'anneau inguinal, cavité en bissac.

Cataplasmes. Tube à drainage. Injections phéniqnées. Ce traitement est continué jusqu'au 10. Des pressions de haut en bas font sortir le pus qui séjourne au-dessus du pubis.

Le malade sort après le 24 mars, n'ayant plus qu'une très légère induration au-dessus du pubis.

Le siège de la lésion est assez obscur. L'absence de manifestations du côté du péritoine ou de la vsssie me fait éliminer l'idée d'un phlegmon de la cavité de Retzius. D'un autre côté les limites de la tuméfaction, le prolongement qui traverse l'anneau inguinal, la fluctuation profonde montrent que la lésion est sous-aponévrotique. Ce n'est pas non plus une myosite des muscles droits.

Mais l'inflammation siège soit dans la partie inférieure de la gaine de ce muscle, au-dessus de sa dernière intersection fibreuse, soit entre les aponévroses des muscles grand et petit obliques. En effet, j'ai constaté, dans de nombreuses dissections, que les adhérences des aponévroses des muscles grand et petit obliques n'ont pas la même étendue transversale le long de la ligne blanche. Ces adhérences forment un triangle à sommet inférieur, situé sur le pubis. Le bord qui les limite en dehors part donc de la symphyse, se porte obliquement en haut et en dehors, et arrive au milieu de l'espace qui sépare l'ombilic de l'appendice xyphoïde et se trouve à 6 ou 7 centimètres de la ligne blanche . Au-dessus du pubis, les muscles grand et petit obliques sont donc bien distincts.

c. La tumeur phlegmoneuse prévésicale peut être confondue avec une collection intra-péritonéale, et la confusion a dû certainement être faite dans certains cas décrits sous le nom de péritonites purulentes ouvertes à l'ombilic (1).

Nous avons déjà insisté plus haut sur les signes diagnostiques du début de l'affection, sur la gravité des phénomènes locaux et généraux, sur la persistance des vomissements, etc., quand il s'agit d'une inflammation de la séreuse. Nous devons maintenant établir en quelques mots les signes de la collection péritonéale et ses terminaisons.

(1) Second. Féréol. Th. 1859.

11 est noté, dans tous les cas, que la fluctuation se faisait sentir sur une large étendue, absolument comme das l'nascite vulgaire; que les téguments parfaitement sains semblaient n'avoir aucun rapport avec la collection sous-jacente, que le ventre avait la forme d'une outre, comme dans les cas de distension de la cavité péritonéale, etc. Enfin, et c'est là un signe de la plus haute importance, la collection se fraye spontanément une issue à travers la cicatrice ombilicale, préalablement distendue comme dans la hernie ombilicale. On a noté que l'ombilic était devenu proéminent, avait la forme d'une tumeur herniaire ombilicale (Gauderon) (1). En efl'et, la poussée du liquide se fait en plein centre de la cicatrice ombilicale, qui en est le point le plus faible, et celle-ci cède sous la distension. Toutes les fois qu'il se fait une ulcération au pourtour de l'anneau ombilical et surtout à sa partie inférieure, on est en droit d'admettre que l'origine du pus n'est pas primitivement intra-péritonéale et que sa marche a été dirigée par un des organes qui rampent entre la séreuse et la paroi (ouraque, artères ombilicales).

Il en résulte, à mon sens, que beaucoup de péritonites dites purulentes n'ont été autre chose que des phlegmons de l'espace prévésical.

d. L'erreur peut avoir des conséquences plus graves quand un phlegmon prévésical est confondu avec une tumeur solide ayant pour siège un des organes du voisinage.

Loin de nous l'intention d'établir un diagnostic différen-

(1) De la péritonite idiopathique aiguë des enfants, de sa terminaison par suppuration et par évacuation du pus à travers l'ombilic. Thèse de Paris, 1876, n» 148.

tiel avec toutes les tumeurs qui peuvent se développer dans le petit bassin, fibromes utérins, kystes de l'ovaire, hématocèle péri-utérine, etc., dont chacune se traduit, en général, pur des signes propres et tranchés qui ne permettent guère la confusion : ce serait faire une histoire hypothétique d'erreurs qui n'ont pas été et ne seront peut-être jamais commises.

Nous rappellerons seulement que dans une de nos observai ions (obs. XXV), le phlegmon prévésical présenta une évolution si lente, s'offrit sous l'aspect d'une masse si dure et si résistante au toucher rectal et à la palpation hypogastrique, que des chirurgiens de premier ordre crurent à un ostéo-sarcome du petit bassin et condamnèrent le malade à une mort prochaine. Ce ne fut que l'évolution naturelle de l'affection et sa terminaison tardive par suppuration qui vinrent plus tard éclairer le diagnostic, qu'aucun signe ne permettait de faire à une période moins avancée. De même dans un cas que je rapporte en détail et que je dois à l'obligeance du professeur Le Fort, un kyste fœtal, une grossesse extra-utérine arrivée à son quatrième mois, a pu être prise pour un phlegmon prévésical suppuré et ouvert comme tel. Je rapporte ce fait avec d'autant plus de liberté que j'ai été moi-même complice de cette erreur qui, aujourd'hui encore, après examen du cas, me paraîtrait bien difficile à éviter.

Chap.., Claudine, âgé de 30 ans, domestique, entrée le 3 avril 1880, salle Sainte-Clctilde, n° 28, à Beaujon, service du professeur Le Fort,

Pas de maladies antérieures. Jamais bien réglée ; trois enfants. 11 y a cinq ans, après sa dernière couche, la malade dut rester pendant huit jours au lit, souffrant de -v iolentes douleurs dans le Bouilly. 5

ventre. Depuis cette époque, ces douleurs ne l'ont jamais complètement quittée, avec des périodes de rémission et d'exacerbation. Elle vit à plusieurs reprises un médecin qui crut à un déplacement utérin ou à une métrite et qui cautérisa le col de l'utérus.

5 avril. A l'entrée de la malade, le ventre est douloureux surtout à la pression, au niveau de la région hypogastrique, surtout à droite. En ce point, on constate la présence d'une tumeur globuleuse, assez mobile, d'une consistance ferme, du volume d'un œuf de poule.

Le toucher vaginal montre le col un peu allongé, normalement entr'ouvert, et fait reconnaître dans le cul-de-sac antérieur une petite tumeur arrondie, du volume d'une noisette. Les mouvements imprimés à la tumeur sont transmis à l'utérus.

La face est pâle, d'apparence presque cachectique ; la malade est amaigrie, sans forces; elle se plaint de dyspepsie, de constipation.

Pas de fièvre.

Le 25. Vers 3 heures du matin, éclatent des douleurs de ventre très vives, s'accompagnant de pâleur de la face, d'un grand abattement et de faiblesse du pouls qui est filiforme. L'émission des urines est difficile et nécessite le cathétérisme.

Le palper abdominal ne révèle rien de nouveau.

Le 26. L'état général est meilleur, le ventre moins douloureux.

3 mai. Les douleurs de ventre sont encore assez vives, mais elles diminuent de plus en plus depuis trois jours. Constipation persistante.

La tumeur abdominale a beaucoup diminué; elle est d'une consistance moins grande. Etat général bon.

Le 7. La malade a eu quelques vomissements la nuit dernière.

Le 8. La tumeur a augmenté de volume à sa partie inférieure ; la douleur à la pression y est très violente. Par le toucher vaginal on constate que le cul-de-sac antérieur est gonflé, dur, et le siège d'un empâtement assez notable.

Le 16. On sent toujours une tumeur assez volumineuse à droite mais un peu moins dure.

Le 22. Les vomissements qui avaient cessé depuis plusieurs iours ont recommencé aujourd'hui, mais sont peu abondants. On

j trouve une petite quantité de sang. La malade se trouve à l'époque de ses règles et elle n'a rien vu ces jours-ci; du reste, elle n'a pas été réglée depuis le mois de février.

3 juin. M. le professeur Le Fort me fait l'honneur de m'inviter avoir cette malade, et je constate avec lui les faits suivants : depuis l'ombilic jusqu'au-dessus du pubis, la partie inférieure de l'abdomen est déformée par une tuméfaction volumineuse, très nettement appréciable à la vue.

La tumeur, à grand axe vertical, commence au-dessous de l'ombilic et s'étend jusqu'au pubis; elle occupe surtout le côté droit de la région hypogastrique empiétant un peu en dedans sur la ligne médiane, en dehors ne dépassant pas une ligne qui correspondait au bord externe du muscle grand droit. Elle est comme bridée vers sa partie médiane, de sorte qu'elle présente deux saillies plus volumineuses, l'une au-dessous et à droite de l'ombilic, l'autre au-dessus de la partie interne de la branche horizontale du pubis, prés de la ligne médiane.

Par la palpation, on reconnaît que la fosse iliaque droite est libre et que la tumeur n'y est nullement contenue; que celle-ci dépasse la ligne médiane en s'avançant vers le côté gauche, et qu'en bas elle repose sur les pubis dont on ne peut l'isoler.

Il existe une fluctuation protonde des plus nettes, soit dans chaque poche de la tumeur isolément, soit de la portion sus-pubienn? à la portion sous-ombilicale.

Les téguments de l'abdomen sont sains et la paroi abdominale tout entière semble recouvrir la^tumeur.

L'exploration est très douloureuse et arrache des cris à la malade.

Par le toucher vaginal, on constate un léger degré d'antéversion utérine ; les culs-de-sac latéraux sont libres et nullement déprimés. En introduisant le doigt profondément, on sent à droite et à gauche, pendant qu'on", exerce une pression hypogastrique, une certaine rénitence surtout marquée à gauche.

Le cathétérisme ne retire que quelques gouttes d'urine. Notre conviction est qu'il s'agit] là d'une collection purulente profonde ayant pour siège l'espaco'prévésical, limitée en dehors au niveau du bord externe du muscle grand droit, surtout développée du côté droit mais, empiétant aussi un peu sur la ligne médiane. Les

antécédents et les comméraoratifs nous font penser que cette malade a été atteinte [depuis son dernier accouchement d'une inflammation subaiguë, développée dans le petit bassin, qui s'est réveillée dans ces derniers temps, et qui s'est traduite par ces poussées douloureuses du côté du bas-ventre avec fièvre, vomissements et formation d'une tumeur propagée à l'espace prévésical, surtout à droite, et que la marche de l'affection, la sensibilité de la région et le mauvais état général de la malade nous font croire composée par du pus.

L'indication étant formelle de donner issue à cette collection qui va toujours en augmentant, M. Le Fort procède à l'opération de la manière suivante : une incision parallèle à l'arcade crurale, située à 2 travers de doigt environ audessus du pubis et commençant près de la ligne médiane pour s'étendre à 4 c. en dehors, divise la paroi abdominale couche par couche jusque dans la profondeur. A ce moment, le doigt introduit dans la plaie sent moins nettement la fluctuation que lorsque les téguments n'étaient pas incisés. Néanmoins, celle-ci paraît nette en un point et la section des tissus est achevée à la sonde cannelée ; à ce moment une certaine quantité de liquide séro-sanguinolent s'échappe au dehors, mais sans aucune trace de pus. Le doigt introduit dans la plaie ' constate la présence d'une tumeur dure, ronde, du volume d'une petite mandarine, qu'il n'est pas difficile de reconnaître pour la tête d'un foetus. A ce moment, une quantité de sang considérable s'échappe par la plaie. M. Le Fort agrandit l'incision et extrait rapidement un fœtus de 3 à 4 mois, qui fait un mouvement inspiratoire et dont les battements du cœur sont très visibles ; la cavité qui le renfermait donnant du sang en grande quantité, le placenta n'est pas recherché, le cordon est sectionné et laissé au dehors, et la poche est tamponnée avec trois grosses éponges.

Compresses d'eau-de-vie camphrée. Compression de l'abdomen avec un bandage de corps.

La malade, qui a mal supporté le chloroforme et perdu du sang en assez grande quantité, est pâle et en imminence de syncope.

L'examen des mamelles, qui n'avait pas été fait jusqu'à ce jour, démontre une légère augmentation de volume, et la pression en peut sourdre une petite quantité de liquide d apparence séreuse.

Le 3, soir. Le sang a traversé les pièces du pansement et im-

bibe, Talèze sur laquelle est couchée la malade. Celle-ci est très excitée. Le visage est pâle, un jDeu grippé. Le pouls est petit et fréquent.

Traitement . — Thé an rhum, potion cordiale.

Le -1. A 8 heures, on sonde la malade qui rend environ 500 ou 600 grammes d'urine foncée en couleur. A la visite, on défait le pansement et l'on retire les trois éponges laissées dans la cavité. La dernière est assez difficile à retirer. Il s'écoule par la plaie du sang en assez grande quantité. On croit reconnaître le grand époploon dans une masse graisseuse, lamellaire, qui vient faire hernie dans sa plaie. Le ventre est douloureux, ballonné. Le pouls est toujours petit et fréquent. On refait le même pansement.

Soir. A 4 heures, la malade est très affaiblie. Le faciès est franchement péritonéal. Le pansement est imbibé de sang. Pouls filiforme.

Vers 6 heures, l'interne de garde fait une injection sous-cutanéo d'ergotine.

Mort daiis la nuit, à 3 heures.

Autopsie. — A l'ouverture de la cavité abdominale, on trouve les anses intestinales agglutinées par un exsudât séro-purulent mêlé à un peu de sang, en un mot les lésions d'une péritonite suraiguë avec épanchement sanguin. En rabattant avec le plus grand soin la portion sous-ombilicale de la paroi antérieure de l'abdomen, on voit que la cavité, dans laquelle s'était développé le fœtus, était pour ainsi dire virtuelle et que les anses intestinales seules accolées par un exsudât inflammatoire, isolaient iraparfai* tement le fœtus du reste de la cavité péritonéale.

Le grand épiploon, qui s'était engagé dans la plaie, est noirâtre et infiltré de pus dans sa moitié inférieure. Le petit bassin est rempli dans sa partie droite par des caillots sanguins et des détritus vasculaires se détachant avec la plus grande facilité. Le ligament large droit, dans toute sa partie antérieure, ne présente plus aucune trace de péritoine. La séreuse est remplacée par une surface tomenteuse, très vasculaire, à laquelle adhèrent assez faiblement des débris sanguinolents de ce qui devait être le placenta. Le ligament, au point où il rejoint la fosse iliaque, n existe pour ainsi dire plus. L'ovaire correspondant a disparu, et il est probable que l'ovule a été fécondé en ce point. La trompe,

dépourvue de pavillon, est réduite à un cordon dur, non tabulé, allant rejoindre l'utérus. Celui-ci, augmenté de volume et ayant 8 ou 9 centimètres de hauteur sur 6 ou 7 de largeur, a ses parois très épaissies. La muqueuse utérine présente des granulations fongueuses et saignantes.

Le ligament large gauche est normal.

Nous ne chercherons pas à formuler les éléments d'un pareil diagnostic ; le cas nous paraît trop exceptionnel pour se représenter.

Penser à sa possibilité, pratiquer une exploration minutieuse de tous les organes de la région, tenir scrupuleu- S5ment compte de tous les signes, — état du col utérin, longueur de la cavité utérine ; état des mamelles, troubles de la menstruation, etc.; — telles sont les précautions qui s'imposent dans l'examen des tumeurs du bas-ventre chez la femme.

Enfin, dans tous ces cas douteux, il nous paraît bon, avant de plonger le bistouri dans la tumeur, d'y pratiquer une ponction exploratrice dont l'innocuité, pour ne pas être absolue, est néanmoins plus grande.