TUMEURS LIQUIDES. KYSTES

a. Kystes simples. — Je me borne à citer in extenso une observation importante due à M. Ramonet, médecin militaire, qui la recueillit chez un jeune soldat.

C'est le seul fait de ce genre dont j'ai connaissance.

Observation

Kyste migrateur sous-péritonéal, à contenu lacesceni granulo graisseux par M. Ramonet, médecin-major de 2* classe. {Recueil de mém. de médec, de chirurg. et de pharmacie mil itaire, 1878, t. XXXIV.)

Peltier, soldat au 144° de ligne, est pris, le l«''juin 1876, de douleurs abdominales, pour lesquelles il nous fait appeler, vers quatre heures du soir. Ces douleurs existent depuis cinq ou six jours, sourdes et vagues ; ce n'est que le l»'' juin, vers midi, qu'elles ont acquis une certaine acuité. Peltier a seize mois de service ; il est d'une constitution bonne, d'un tempérament bilioso-sanguin; sa santé générale ne laisse rien à désirer. Il n'a jamais été malade, ni avant son incorporation, ni pendant son séjour sous les drapeaux. Il a pu faire régulièrement son service jusqu'au moment où il nous a fait mander pour les douleurs qu'il ressent.

Interrogé sur son état actuel, le malade accuse des coliques ; la langue est bonne, le pouls est calme, la température normale; le visage a conservé son expression naturelle. En découvrant le malade, nous apercevons, à la région hypogastrique, une tumeur volumineuse, à cheval sur la ligne médiane, mais débordant c« l'o ligne beaucoup plus à gauche qu'à droite, partant du pubis et montant jusqu'à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Cette

tumeur est globuleuse, mate, rénitente, irréductible, sans expansion ni soulèvement, médiocrement douloureuse à la pression. Elle ^nne la sensation d'une tumeur remplie de liquide, bien que la ..uctuation y soit peu sensible; elle offre, par sa position et par sa î'orme, les apparences de la vessie distendue par de l'urine. Aux iiestions que nous lui posons, dans le sens de la rétention d'urine, ■ malade répond qu'il n'a pas uriné depuis six heures du matin ; il . se plaint, en outre, de constipation habituelle. Il sent qu'il a besoin .d'uriner, mais il est dans l'impossibilité de satisfaire ce besoin. ] Invité par nous à ui'iner sous nos yeux, il fait des efforts énergi- .ques, douloureux, stériles : la miction est impossible. Nous posons lie diagnostic de rétention d'urine et nous nous mettons en mesure ide le sond-er. Le cathétérisme, pratiqué sans la moindre difficulté, donne issue à un verre et demi d'urine limpide, claire, transpa- :rente. L'écoulement du liquide arrêté, nous constatons, non sans quelque surprise, que la tumeur persiste, presque aussi volumiineuse que tantôt. Nous examinons la sonde qui n'est bouchée en .aucune façon, et nous l'introduisons de nouveau dans la vessie, ] pensant que nous avons incomplètement vidé cet organe. Il sort ■ quelques gouttes d'urine, et c'est tout. Nous songeons alors à une itumeur extra- vésicale, superposée à la vessie, et nous dirigeons mos recherches en ce sens.

Lamatité, qui s'étendait du pubis jusqu'à un centimètre au-des- ■sous de l'ombilic, a été modifiée par le cathétérisme. Du pubis à lune distance de deux travers de doigt au-dessus, la percussion .■accuse de la sonorité; de ce dernier point jusqu'à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic, la m atité persiste. Le doute n'était {plus permis : nous étions en présence d'une tumeur abdominale, iindépendante de la vessie, et dont l'œil peu observateur de Peltier rne s'était jamais aperçu. Nous plaçons le malade dans un grand tbain tiède, pour calmer ce qu'il appelle ses coliques, et nous l'en- ^voyons d'urgence à l'hôpital militaire, où il entre à 6 heures du isoir.

Après avoir examiné la tumeur, M. Bourrot, médecin traitant, : pratique, le 1" juin, à 7 heures du soir, une ponction aspiratrice, avec l'appareil Dieulafoy, et retire 380 grammes de liquide brun, couleur café au lait. Ce liquide n'a malheureusement pas été analysé, ni soumis à l'examen microscopique. Après l'opération, on

enduit la piqûre d'une couche de collodion et on applique un bandage compressif. Le lendemain le malade se trouve dans d'excellentes conditions; il a uriné facilement, et il a eu une selle dans la nuit; la tumeur s'est affaissée; il n'y a pas eu de réaction. Le 4 juin et les jours suivants, le malade se lève et sort de l'hôpital le 11 ; la tumeur semblait avoir disparu.

Le 13 juin, Peltier se présente de nouveau à notre visite; la tumeur s'était reproduite, et nous le renvoyons d'urgence à l'hôpital. Ici commencent les renseignements précis et la partie intéressante de notre observation :

La tumeur occupe la région hypogastrique ; elle fait peu de saillie yers la surface et semble plongée dans le bassin. Elle occupe la ligne médiane, mais s'étend beaucoup plus à gauche qu'adroite. Transversalement, elle dépasse un peu, à droite, le bord interne du muscle droit de ce côté ; à gauche elle déborde le bord externe du muscle droit correspondant de deux travers de doigt. Verticalement elle s'étend de 3 centimètres au-dessus du pubis jusqu'à î 1 centimètre environ au-dessous de l'ombilic. Elle est lisse, indolore, irréductible, globuleuse, mate, douée d'une rénitence semiélastique, sans fluctuation perceptible, sans changement de couleur à la peau; son enveloppe donne la sensation d'une coque assez épaisse et assez résistante. La tumeur présente une mobilité surprenante, et se déploie en masse avec la plus grande facilité. A partir do la ligne médiane, la main la fait cheminer sans peine vers la fosse iliaque gauche, où elle s'enfonce puis la fait remonter verticalement le long delà pai'oi abdominale jusqu'à l'hypochondre gauche, où elle disparaît; puis la tumeur abandonnée à elle-même retombe par son propre poids, et reprend sa position première. Mais il est impossible de lui faire franchir la ligne médiane pour la faire cheminer à droite; elle s'arrête de ce côté au niveau du bord externe du muscle droit, sans qu'on puisse lui faire dépasser cette limite.

Le 15 juin on fait une deuxième ponction aspiratrice, qui donne issue à500 grammes d'un liquide offrant la couleur et la consistance du lait. Ce liquide est inodore, albumineux, riche en sels alcalins; à l'examen microscopique, on y découvre quelques rares leucocythes et une infinité de granulations graisseuses transparentes ; de globules de pus : pas un. Le contenu de la tumeur représente donc un liquide albumineux, alcalin, finement émulsionné : de là sa

couleur et son apparence latescentes. Il ne renferme ni échinocoques, ni crochets d'échinocoques.

Après cette dernière ponction, qui a été aussi inoffensive que la première, la tumeur s'affaisse de nouveau jusqu'au 22 juin, époque à laquelle le liquide se reproduit d'une façon manifeste. Le 16 juillet, elle est plus volumineuse que jamais. En bas, elle descend à 1 centimètre du pubis; en haut, elle dépasse l'ombilic de 1 centimètre et demi ; le diamètre transversal a augmenté de un travers de doigt à gauche; à droite, il n'a pas sensiblement varié. La mobilité de la tumeur et sa migration en masse existent toujours. On pratique, le 16 juillet, une troisième ponction aspirâtrice qui évacue 800 grammes de liquide lacescent, en tous points semblable au liquide de la deuxième ponction; puis on fait une injection d'alcool à 45 degrés. La tumeur diminue pour reparaître encore vers le 25 juillet, et, le 3 août, on retire, par une quatrième aspiration, 500 grammes de liquide, renfermant cette fois de nombreux leucocythes. Le 6 août, on fait une injection de 50 grammes de teinture dïode pour 200 grammes d'eau et 2 grammes d'iodure de potassium. Cette injection est suivie d'une réaction indammatoire assez intense. La tumeur et la région où elle siège sont spontanément douloureuses et d'une grande sensibilité à la pression; la fièvre s'allume, les yeux se cavent, la face se grippe, la langue est sèche ; il y a de la constipation, des nausées, des vomissements bilieux. A ces signes il était impossible de méconnaître une inflammation de la tumeur et une péritonite localisée. La tumeur retombe à un travers de doigt au-dessous de l'ombilic, mais elle touche le pubis ; elle devient immobile et se fixe dans la fosse iliaque gauche, dépassant à peine la ligne médiane de son bord droit. Les symptômes d'inflammation durent jusqu'au 10 août, puis disparaissent. Après trois nouvelles ponctions évacuatrices faites le 12 août, le 14 août, et le 25 août, ponctions qui amenèrent au dehors un liquide purulent, toute intervention active fut suspendue. La tumeur avait le volume du poing; le malade était tourmenté par une constipation opiniâtre; il s'anémiait et maigrissait. Le 16 septembre, il sortait de l'hôpital par congé de réforme n° 2 ; la tumeur persistait opiniâtrément, quoique légèrement diminuée de volume.

Unky.ste seul, en effet, peut se comporter avecautant d'indolence, de bnignité apparente, avec une pareille liberté d'allures, une semblable indépendance vis-à-vis des tissus circonvoisins.

Etiologie. — La maladie paraît s'être développée sous l'influence d'un traumatisme. Le malade prétend en effet avoir reçu, six mois auparavant, un violent coup de pied à la région hypogastrique. A la suite de ce traumatisme, il a pu se produire, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal de la région hypogastrique gauche , un épanchement sanguin qui a été le point de départ du kyste. Cette hypothèse semblerait, jusqu'à un certain point, justifiée par la coloration brune du liquide retiré parla première ponction. Cette coloration tenait probablement à la présence, dans le liquide, de nombreuses hématies. Toutefois, comme le premier produit n'a pas été examiné, il nous est impossible de rien affirmer à ce sujet. Disons en passant que vu l'indépendance absolue du kyste, à l'égard des tissus environnants, il n'est pas possible d'admettre la vascularisation de ses parois, et, par suite, la production d'une hémorrhagie dans son enveloppe constituée.

La maladie a dû marcher très lentement, si l'on juge par l'épaisseur et la consistance assez grande de la poche kystique.

Après une discussion approfondie des éléments du diagnostic, l'auteur rejette l'idée d'un abcès froid ou chaud, d'un abcès par congestion, d'un kyste hydatique et admet un kyste sous-péritonéal développé dans la région hypogastrique gauche, à contenu granulo-graisseux, dont les éléments primitivement séreux ont subi la métamorphose graisseuse.

h. Kystes hydatiques. — Les kystes hydatiques de la région semblent être plus fréquents que les kystes simples. Mais leur intérêt est médiocre; ces tumeurs, en effet, ne semblent se développer dans cette partie de l'abdomen que comme une généralisation de tumeurs primitives ayant leur siège soit dans le foie, soit dans l'épiploon. Aussi, la symptomatologie appartient toute entière à ces kystes pri-

rnitifs, et la localisation prévésicale n'est constatée le plus souvent qu'à l'autopsie.

Nous ferons à ce propos une remarque anatomo-pathologique assez curieuse, à savoir : la rareté extrême des kystes hydatiques à la partie antérieure de la vessie et leur fréquence relative à sa partie postérieure, entre cet organe et le rectum. Il suffit de parcourir le travail de M. Char— cot (1) et les mémoires plus récents parus sur ce sujet (2) pour vérifier le fait.

(Observation de Richter, tirée du Journal de chirurgie, de Christian Loder, 1797, t. I.) (3]

Chez un homme qui portait plusieurs kystes hydatiques en diverses régions de l'abdomen, nous rencontrons au voisinage de la vessie un sac à parois très épaisses, si bien qu'au premier coup d'œil on crut avoir affaire à la vessie elle-même, distendue par l'urine ; mais une incision ayant été pratiquée dans la tumeur, il s'écoula une grande quantité d'un liquide clair avec plusieurs hydatides volumineuses. Le kyste hydatifère était situé sous le péritoine, entre cette membrane et l'extrémité supérieure de la vessie; on put l'énucléer complètement, et ce n'est qu'alors qu'on aperçut la vessie elle-même.

L'émission de l'urine resta toujours naturelle, de même que la défécation, même dans les derniers temps de la vie.

Dans une annotation, Lover assure avoir rencontré un cas tout il fait analogue à celui de Richter et en conserver les pièces dans son cabinet.

(1) Gazette médic, 1852.

(2) Arch. yénér. de médec, 1876, p. 481. Tumeurs hydatiques du petit bassin.

{3) Mémoire sur les kystes hydatiques du petit bassin, Charcot. Bouilly. ±i

Chez un malade observé par Budd (1), qui présentait des kystes hydatiques multiples de l'épiploon, on trouva une tumeur adhérente au sommet de la vessie urinaire (?). Enfin, l'espace prévésical peut être envahi secondairement par un kyste développé en un autre point du petit bassin (2).

Chez un malade qui succomba aux suites d'une ponction hypogastrique, on ne trouva ni péritonite, ni épanchement d'aucune espèce. Mais tout le petit bassin était rempli par une tumeur hydatique qui débordait la symphyse du pubis (3).

Enfin, M. Arnould (4) rapporte un cas de kyste hydatique siégeant sur le milieu d'une ligne allant de l'ombilic à la partie moyenne de l'aine du côté gauche, dont la ponction retira 2 litres de sérosité jaunâtre, transparente, d'odeur urineuse fortement prononcée (?).