TUMEURS SOLIDES

A. Fibromes.

Les tumeurs fibreuses qui se développent dans la région hypogastrique semblent n'être qu'un cas particulier des

(1) Davaiae. Traité des entozoaires. Paris, 1860.

(2) Lesauvage. Bulletins de la Faculté de médecine, 1812.

(3) BuUet. Soc. anat.,t. XXIV, p. 19, février, 1849.

(4) Recueil de mém. de méd., de chir., etc., t. XXI, 3® série, p. 346.

tumeurs de la paroi abdominale, bien décrites dans ces derniers temps (1) ayant pour siège de prédilectionla partie latérale inférieure de l'abdomen et reliées en général par un pédicule plus ou moins volumineux à l'enceinte pelvienne, crête iliaque, épine antérieure, pubis, arcade de Fallope, gaine du muscle grand droit.

Leur développement sur la ligne médiane est tout à fait exceptionnel et je n'ai pu recueillir que quatre observations suffisamment probantes, dans lesquelles le point de départ et le siège de la tumeur soient expressément notés à la région hypogastrique médiane.

Le contrôle anatomique a fait défaut dans deux de ces faits : dans l'un, l'extirpation de la tumeur démontre que celle-ci prenait naissance au niveau des tendons d'insertion des muscles grands droits et de la partie inférieure de la ligne blanche. Il est noté dans l'observation que l'origine de la tumeur était aponévrotique etnon périostique, quoiqu'elle reposât par une large base sur le pubis, qui était dénudé à la fin de l'opération, La tumear se prolongeait assez loin à droite pour que son dégagement ait nécessité la ligature de l'artère épigastrique à sa naissance, (obs. IL). Elle put être énucléée facilement après la section du pédicule. L'examen microscopique delà production n'a pas été pratiqué.

Le point de départ peut être bien difficile à préciser, puisque nous voyons dans un cas la tumeur adhérer tellement à la vessie, qu'il est permis de se demander avec

(1) Bo'iin. Des Tumeurs fibreuses péri-pelviennes. Th. Paris, 1861. Salesse. Th. Paris, 1876.

Guyon. Etude sur les fibromes intra-pariétaux. Tribune médicale, 4876, p. 257 et Bullet. Académ. de méd., t. VI, n» 21, 1877.

l'auteur de l'observation si cet organe n'en était pas le siège primitif, (obs. IV.)

Dans un cas (ob. III), la diminution rapide de la tumeur sous l'influence des injections d'ergotine peut faire supposer la présence d'une quantité de fibres musculaires lisses, assez considérable dans ses parois. Cette particularité de

structure a, du reste , été déjà notée (Panas) (1), et se

retrouve dans l'une de nos observations.

Le développement assez rapide de la tumeur (15 et

18 mois, obs. I. et II.) porte à croire qu'il s'agissait de

fibro -sarcomes. Dans les autres faits (obs. III et IV), la date

du début n'est pas indiquée.

Trois cas se rapportent à des femmes âgées de 27 ans,

45 ans et 23 ans; un seul a trait à un homme, âgé de

55 ans, chez lequel la tumeur semble n'avoir envahi que

secondairement l'espace prévésical.

Signes. Diagnostic. — Cette tumeur se présente sous forme d'une masse, siégeant à la région hypogastrique, symétrique ou à peu près par rapport à la ligne médiane, qu'elle déborde plus ou moins à droite et à gauche. Elle est signalée comme ayant le volume d'une tête de foetus (obs. III), s'avançant jusqu'à trois centimètres au-dessous de l'ombilic (obs. Il), et pouvant le déborder en haut de deux travers de doigt (obs. I), et se prolongeant à droite et à gauche dans les flancs.

En bas, elle se prolonge derrière la symphyse pubienne.

Les téguments sont sains, et les muscles droits de l'abdomen passent manifestement au devant de la tumeur.

A la palpation hypogastrique, on sent que la masse est

(1) Gazette des hôpitaux, 1873.

dure, résistante,nullement fluctuante en aucun de ses points, régulière ou au contraire mamelonnée par grosses masses. Elle est tantôt tout à fait immobile (obs. II) ou au contraire elle présente quelque légers mouvements de latéralité.

Le toucher vaginal montre que la tumeur se prolonge derrière la symphyse pubienne et fait saillie au niveau de la paroi vaginale supérieure. Les mouvements imprimés au niveau de l'hypogastre peuvent être perçus par le doigt introduit dans le vagin^ et ne sont pas transmis à l'utérus, dont la mobilité reste indépendante. Le col est refoulé en arrière. (Obs. III.) Dans le même cas, on sentait entre l'utérus et la tumeur une masse mollasse, demi-fluctuante, qui n'était autre que la vessie interposée.

La sonde devait être introduite presque verticalement pour contourner la tumeur qui faisait saillie dansle vagin.

Les troubles fonctionnels ont fait presque constamment défaut; la miction s'exécute régulièrement, et l'urine n'a été notée qu'une fois un peu fétide, ammoniacale (obs. ITI). Une malade éprouvait seulement quelques douleurs dans l'aine et à la partie antérieure delà cuisse droite.

Mais cette tumeur acquiert une gravité exceptionnelle dans le cas de grossesse ; dans le fait rapporté par le D"" Faye (obs. IV), elle mit obstacle à l'accouchement naturel et nécessita une céphalothripsie. La malade succomba.

Le diagnostic de ces productions fibreuses peut présenter de grandes difficultés. Chez l'homme, où elles paraissent très rares, elles ne pourraient guère être confondues qu'avec un cancer de l'épiploon ; je renvoie pour cette partie du diagnostic aux intéressantes considérations développées dans la Clinique du professeur Verneuil (obs. II).

Chez la femme, elles font penser immédiatement à un

fibrome utérin, et le diagnostic peut être d'autant plus obscur que la coïncidence des troubles de la menstruation a été notée avec la tumeur prévésicale. (Obs. IIL)

La mobilité de l'utérus indépendante de celle de la tumeur et réciproquement, la présence d'une poche fluctuante interposée entre le néoplasme et la matrice, l'adhérence de la m£sse-à la symphyse pubienne et au-dessous d'elle constatée par le toucher vaginal, la direction verticale que prend une sonde introduite dans la vessie, constituent une série de signes qui peuvent conduire au diagnostic de cette affection dont l'histoire n'est pas encore suffisamment faite.

Observation I.

Tumeur fibreuse de la cavité de Retzius. (Clinique du professeur Verneuil, 16 mai 1879, recueillie par M. Colin, externe du service.)

Il s'agit d'un homme de 55 ans environ, entré dernièrement dans notre service pour une tumeur abdominale dont le diagnostic ne laisse point que d'être fort incertain. Cet homme vigoureux, d'une excellente sauté habituelle s'aperçut, il y a quinze mois, de la présence, un peu à droite et au-dessus de l'ombilic, d'une tumeur du volume d'une grosse noix environ, survenue sans cause et sans que le moindre traumatisme ait pris part à sa naissance. Peu à peu, sans grande douleur et sans que l'état général en souffrît beaucoup, elle prit un accroissement considérable, au point qu'aujourd'hui elle occupe les trois quarts de l'abdomen. Un simple coup d'œil permet de voir que la paroi abdominale est soulevée par une tumeur volumineuse étendue depuis le pubis derrière lequel elle descend jusqu'à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic; à droite et à gauche elle se prolonge vers les flancs, mais surtout à droite. A la palpation, cette tumeur paraît superficielle, mamelonnée, par grosses masses, dure, de consistance fibreuse, sans la moindre

fluctuation ou ronitence en aucun point. Les limites supérieures sont nettement perceptibles; on sent un bourrelet arrondi, grossièrement mamelonné; latéralement ses limites sont diffuses ; en bas, la tumeur pénètre dans l'excavation pelvienne. On ne perçoit aucun battement; sa masse n'est point complètement immobile et on peut lui imprimer quelques légei's mouvements de latéralité, mais fort limités, peut-être par l'existence de brides fibreuses.

Deux points restent à noter dans cet examen local : dans le seriptum iln'ya qu'un seul testicule ; au niveau de l'ombilic, la cicatrice est large et a dû, à un moment donné, laisser passer quelque pointe de hernie. Ces anomalies font passer dans l'esprit deux hypothèses. On pourrait évidemment songer à une tumeur testiculaire en ectopie, comme j'ai eu, il y a trois ans, l'occasion d'en observer un fait; ce n'est certainement pas le cas ici, D'autre part, au voisinage des hernies ombilicales on voit quelquefois se former une tumeur péri-ombilicale, par suite d'adhérences multiples entre les circonvolutions intestinales de l'épiploon ; ici la tumeur est trop dure, trop volumineuse et les antécédents s'opposent du reste à cette hypothèse.

Quelle est la nature de cette tumeur? Telle est la première question à résoudre. En raison de sa forme et de sa consistance, il n'y guère que deux hypothèses en présence : le cancer et le fibrome. Le cancer doit, je le crois, être éliminé de suite ; l'état général, la marche, etc., me font rejeter ce diagnostic. Reste donc la tumeur fibreuse qui me paraît le mieux être en rapport avec les signes locaux ou généraux. Mais s'il s'agit d'une tumeur fibreuse, quel en est le siège, quels en sont les rapports? La tumeur est-elle intraabdominale, ou plutôt intra-péritonéale? Je ne le crois pas; chez l'homme, les tumeurs fibreuses intra-abdominales doivent être, si elles existent, fort rares. Je vous ai dit que je repoussais l'idée d'un cancer; si la tumeur était intra-abdominale, il faudrait admettre un cancer du grand épiploon ; mais au-dessus d'elle, la cavité abdominale est libre, sonore, il n'y a point d'ascite; aussi suis-je conduit à placer le siège de la tumeur dans l'épaisseur des parois abdominales elles-mêmes. Vous savez qu'on a noté plus d'une fois l'existence de fibromes do la paroi abdominale. J'en ai moi-même observe un cas dans lequel, il est vrai, la tumeur adhérait [au bord supérieur du palais. Ordinairement leur développe-

ment est unilatéral, et se fait tantôt à droite, tantôt à gauche. Je repousse donc, par ce seul fait, l'existence d'un fibrome no du périoste des os du bassin. S'agit-il d'une tumeur fibreuse née dans la gaine aponévrolique, dans des muscles droits? Je ne le crois pas non plus, car ici encore la tumeur serait unilatérale, refoulerait plus ou moins la ligne blanche qui ne cèdè que difficilement. Toutes ces considérations me conduisent à placer cette tumeur dans une cavité, virtuelle il est vrai, située dans la couche la plus profonde de la paroi abdominale, je veux parler de la cavité de Retzlus. En un mot, je crois qu'il s'agit là d'une tumeur fibreuse qui remplit et distend la cavité deRetzius.

Observation II.

Fibrome aponévrotique de la paroi abdominale antérieure, par Le Bard, interne des hôpitaux.

Lyon médical, 1877, t. XXVI, p. 301.

Marie Michon, âgée de 27 ans, entre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint- Paul, service de M. Fochier. Cette femme qui habite la campagne est robuste et présente toutes les apparences d'une bonne santé. Mariée depuis 6 ans, elle a eu une seule fille, actuellement âgée de 5 ans, bien portante ; l'accouchement a été facile et les suites fort simples.

Elle présente une tumeur située dans la région hypogastrique qui a débuté il y a dix-huit mois environ. Le développement a été lent et régulier, sans présenter de rapports avec la menstruation, d'ailleurs normale, et sans avoir occasionné de troubles fonctionnels du côté des organes de l'abdomen. Depuis quelques semaines seulement elle sent quelques douleurs irradiées dans le pli de l'aine et sur la face antérieure de la cuisse, du côté droit.

La tumeur est située sur la ligne médiane, assez exactement syméti-ique, globuleuse, remontant jusqu'à 3 centimètres au-dessous de l'ombilic et débordant la ligne médiane de 4 centimètres environ de chaque côté, un peu plus à droite qu'à gauche. Elle est dure, immobile, et paraît adhérente au pubis par sa partie infé-

rieure. ISon seulement la peau glisse facilement sur elle, mais on constate que les muscles grands droits passent au devant d'elle. Le toucher montre que la tumeur se prolonge derrière la symphyse pubienne, faisant une saillie notaWe lorsque le doigt déprime la paroi vaginale supérieure.

M. Fochier porte le diagnostic de fibrome aponévrotique intrapariétal, situé dans la cavité de Retzius entre les muscles grands droits et le péritoine, sans adhérences étendues à cette séreuse. Aussi, en présence de l'accroissement continu de la tumeur et de l'âge de la malade, il se décide à l'extirpation.

L'opération est pratiquée le 29 mai. Après une incision sur la ligne médiane, remontant de l'angle du pubis jusqu'à la limite supérieure de la tumeur, on ouvre la gaine de chaque muscle grand droit et ceux-ci sont rejetés vers les parties latérales : on constate alors que la tumeur n'est adhérente qu'à leurs tendons d'insertion, où elle paraît avoir pris naissance aussi bien que dans la ligne blanche, de sorte que, à sa partie inférieure, la tumeur présente une large base fixée au pubis sur une grande étendue. Ce développement de la tumeur dans les tendons des grands droits oblige à sectionner les faisceaux musculaires qui par le fait s'insèrent sur la tumeur. La base se prolonge plus loin à droite et son dégagement nécessite la ligature de l'épigastrique près de sa naissance. L'énucléation se termine facilement après la section du pédicule. Le fond de la plaie est formé par le fascia transversalis entamé sur quelques points et laissant voir la graisse sous-péritonéale. A la partie inférieure, le pubis est dénudé sur l'étendue de 3 centimètres environ, quoique l'origine de la tumeur fût aponévrotique et non périostique. Un drain est placé circulairement sur les limites de la plaie et la peau réunie par une suture enchevillée, sauf à la partie inférieure de l'incision, qui laisse passer les deux , bouts du tube à drainage.

Suites de l'opération fort simples : le tout marche rapidement à la guérison, sans autre incident à noter que des envies fréquentes d'uriner dues à la gêne apportée à la distension de la vessie et qui d'ailleurs cessent avant le départ de la malade pour faire place à une miction normale.

Observation III.

Fibrome ou fibro-myome prévésical.

(Observation due à M. Havage, interne de» hôpitaux,

La nommée M..., âgée de 45 ans, entre le 23 juillet 1878 à l'hôpital Temporaire, dans le service de M. Legroux.

Cette femme a joui jusqu'alors d'une excellente santé.

Elle n'a jamais eu d'enfants ni de fausses couches.

Ses règles sont apparues pour la l'"^ fois à 18 ans ; elles ont toujours été régulières, mais étaient abondantes , ne duraient pas moins que cinq à six jours, et étaient quelque peu douloureuses.

11 y a un mois environ, la malade, au moment d'une époque menstruelle, fit l'imprudence daller au lavoir; ses règles se supprimèrent, des douleurs de ventre et des vomissements apparurent qui la forcèrent à garder le lit pendant près de trois semaines. Au bout de quelques jours de repos, les règles réapparurent et n'ont pas cessé depuis. C'est pour cette métrorrhagie et l'état anémique qui en a été la conséquence, que la malade demande son entrée à l'hôpital.

En procédant à l'examen du ventre, on constate la présence d'une tumeur dont la malade ignorait absolument l'existence. C'est tout au plus si elle s'était aperçue que le ventre avait un peu augmenté de volume depuis quelque mois ; en tout cas, elle affirme positivement que cette tuméfaction est de date plus ancienne que la récente suppression des règles.

La tumeur est située au dessus du pubis, sur la ligne médiane. Elle a le volume d'une tête de foetus. Sa consistance est celle d'une tumeur fibreuse, c'est-à-dire qu'elle est dure et peu rénitente; sa surface ne présente pas de bosselures ni même d'irrégularités bien appréciables. Elle n'est pas douloureuse à la pression. On la limite très aisément, en déprimant autour d'elle la paroi abdominale, et on peut même la poursuivre avec l'extrémité des doigts jusque derrière la symphyse du pubis. De plus, on lui imprime facilement des mouvements de latéraité, peu étendus, c'est vrai, mais cependant très-nets, on la déplaçant en masse.

On croyait déjà avoir affaire à une tumeur fibreuse de l'utérus, quand on pratiquale toucher vaginal.

Le col est porté très en amère, mou et presque effacé. En avant de lui, se trouvent la tumeur dont les mouvements imprimés par le doigt se transmettent facilement à la main, appuyée sur l'abdomen. Quant à l'utérus, il conserve un certain degré de mobilité, et ses mouvements sont indépendants de ceux de la tumeur. De plus, pendant cet examen, on est frappé par une sensation particulière qu'éprouve le doigt : il semble qu'entre lui et la tumeur, il y ait une sorte de place mollasse, dépressible, demi-fluctuante. On pratique alors le cathétérisme. On remarque que la sonde se dirige presque verticalement, et qu'elle doit contourner la tumeur qui fait saillie dans le vagin. En effet, introduisant de nouveau le doigt dans cette cavité on sent la sonde dans toute son étendue. La tumeur, à n'en pas douter, est donc indépendante de l'utérus, et siège en avant de la vessie, probablement dans la cavité de Retzius.

L'urine, retirée par la sonde, est un peu fétide, ammoniacale, comme si elle avait séjourné dans la vessie. Toutefois la malade n'a jamais eu de troubles de la miction.

On prescrit des injections hypodermiques d'ergotine Yvon, qu'on renouvelle tous les jours, et quelquefois plusieurs fois par jour, jusqu'au 11 août, époque à laquelle la perte a définitivement cédé.

Soit sous l'influence seule du repos, soit sous l'influence de l'ergotine, la tumeur a notablement diminué ; au moment où la malade quitte l'hôpital, le 20 août, la tumeur n'a plus à peine que le volume du poing. Elle a, d'ailleurs, conservé tous ses caractères extérieurs de forme et de consistance.

Observation IX.

Fibromyome volumineux développé aux dépens de la vessie dans le grand et le petit bassin ayant opposé à l'accouchement un obstacle très grand. Mort, par le professeur C. Faye de Christiania, (Nord, med. Ark, III, n» 10/1871 et Schm. Jahrb., 1872, Hft. I, p. 291.)

Autopsie. — Tumeur du volume de la tête d'un adulte, oblitérant en grande partie le détroit supérieur, plongeant par son tiers

inférieur dans le petit bassin ; partie supérieure faisant un relief de 12 centimètres environ au dessus du bassin; tumeur développée entre le fascia transversalis et le péritoine, nettement limitée, légèrement tubulée et inégale à sa surface, de consistance solide, presque fibreuse, 18 à 19 centimètres de long sur 16 à 17 de large. En bas, prolongement delà grosseur d'un œuf le long de l'urèthre. La tumeur siégeait surtout à droite : organes du bassin déprimés vers la gauche ; vessie réfoulée en arrière ; adhérence certaine avec la tumeur.

Fibromyome sans connexion avec l'utérus et ses annexes ; développement très probable aux dépens de la vessie et peut-être aux dépens du tissu cellulaire sous-péritonéal.

B. Exostoses.

D'après A. Cooper (d), Boyer rapporte un cas d'exostose qui naissait du pubis, déterminait une rétention d'urine, s'opposait à l'introduction de la sonde et] amena ainsi la mort du malade.

Cloquet et Bérard (2) ont rapporté un autre cas remarquable d'exostose trouvée sur le cadavre d'une vieille femme morte à l'hôpital Saint-Louis. Deux exostoses éburnées naissaient de la partie postérieure du pubis, avaient détruit la paroi antérieure de la vessie et se trouvaient à nu dans la cavité de cet organe, de sorte que pendant la vie, on aurait très bien pu la prendre pour des pierres urineuses adhérentes,

Robert (3) a fait allusion à ces faits dans les lignes suivantes : « On voit, surtout chez des personnes âgées, un

(1) Œuvres chirutgicales, 1837, p. 595. Il m'a été impossible de trouver dans Boyer l'observation à laquelle A Cooper fait allusion.

(2) Dict. en 30 vol., article exostoses, t. XII, p, 48'^, 1835. {^'6) Journal des Progrès, t. VIII, p. 190.

tubercule placé derrière la symphyse pubienne, saillant dans la vessie et que l'on pourrait prendre pour un calcul parle cathétérisme et qui est un obstacle à la taille suspubienne...

...Il n'est pas rare de voir une crête osseuse qui partant du pubis remonte à un et même deux pouces au-de ssus de lui, en se confondant intimement avec la ligne blanche dont elle semble être une partie. Cette disposition a été rangée parmi les causes qui contre-indiquent la taille suspubienne. Elle ne se montre cependant pas assez souvent pour faire rejeter une opération dont les auteurs ont constaté le succès, »

On trouve dans Moreau (1) la mention suivante : « 11 existe dans la collection de la Faculté de Paris, un bassin dont la cavité est remplie presque en totalité par une exostose née du corps du pubis droit et de la branche ischiopubienne du même côté et dans l'Atlas correspondant au traité (2) l'auteur décrit cette exostose : « une énorme tumeur bosselée, irrégulière et recouverte par un grand nombre d'aspérités à son grand diamètre qui est placé verticalement à quatre pouces cinq lignes; elle adhère à la partie supérieure de la symphyse du pubis, à la branche lascendante de l'ischion, descendante du pubis et à la pairoi cotyloïdienne droite,.. Elle ressemble assez bien à une I exostose. » »

Une production de même nature a été trouvée chez un icheval par M. Bouley (3) ; cet animal ayant succombé à ides accidents de rétention d'urine, on reconnut à l'autop-

(1) Traité des accouchements, t. I, p. 75.

(2) Atlas, planche ÏI, fig. 2.

(3) Académie royale de médecine, séance du 4 janvier 1841.

sie qu'une production osseuse, conique, naissant du pabis, avait perforé la vessie et donné lieu à un épanchement d'urine dans le bassin.