ANATOMIE

Si l'on trace sur la paroi abdominale antérieure, i" Une ligne transversale perpendiculaire à la ligne blanche et située à 8 ou 9 centimètres au-dessous de l'ombilic;

2» Deux lignes verticales suivant le bord externe des muscles droits antérieurs et descendant jusqu'au pubis, on circonscrit un espace rectangulaire, derrière lequel se développe la vessie quand, sortie de l'excavation pelvienne, elle atteint une moyenne distension. Cet espace quadran-

gulaire est un point relativement faible de la paroi abdominale, qui se laisse repousser en avant par la distension du réservoir urinaire ou par toute autre collection liquide développée en arrière des muscles droits.

Nos lignes superficielles répondent, en effet, dans la profondeur, à une disposition anatomique particulière de la paroi abdominale destinée à permettre l'ampliation de la vessie par sa face antérieure.

Le fait le plus saillant de cette disposition, que nous allons décrire en détail, est l'absence, dans toute la portion ainsi délimitée, d'une aponévrose solide d'enveloppe à la face postérieure des muscles droits. La présence de cette aponévrose, fort résistante aux points où elle existe, aurait opposé un obstacle évident à la distension de la vessie en avant et à son évacuation par la compression des muscles droits.

Il en résulte au devant de la vessie un espace à parois mobiles, se développant avec la distension de l'organe, comblé par du tissu cellulaire et improprement nommé cavité po'évésicalè on prépéritonéale.

Tous les anatomistes sont d'accord sur ce point. Les divergences ne commencent qu'au moment où il s'agit de décrire comment se comportent les différentes couches de la paroi abdominale profonde à ce niveau.

En 1856, Retzius, anatomiste suédois, présenta à l'Académie de Stockolm une description spéciale de cette région, que le D'' Hyrtl communiqua, en 1858, à l'Académie des sciences de Vienne, d'après une lettre de l'auteur (1).

Nous donnons ici in extenso la traduction de ce mémoire,

(1) XXIX, bande, do9, Seite 259, des Jahrganges 1858, der der Sitzungsberichte der k. k. Acad. zu Wicn.

telle qu'elle se trouve dans les Bulletins de la Société anatomique (1862) (1).

« 1° Le fascia transversa de Cooper ou fascia endogastrica, qui forme une couche cellulo-fibreuse appliquée sur la face interne des muscles transverses, se confond avec le bord inférieur de la paroi postérieure de la gaine incomplète des muscles droits, laquelle est formée par l'aponévrose des muscles transverses. Cette fusion des fibres correspond à la ligne semi-circulaire de Douglas.

« 2» Le fascia transversalis et l'aponévrose des muscles transverses ne se terminent pas à la ligne semi- circulaire de Douglas, comme on le voit ; mais ces deux aponévroses se confondent en une seule lame fibreuse, aussi bien le long de ces lignes que sur les côtés ou derrière elles, et revêtissent les parties du péritoine qui, commençant aux lignes de Douglas, descendent jusqu'à la symphyse du pubis en formant la gaine du muscle droit. La ligne semi-circulaire de Douglas est donc tout autre chose que son nom l'indique ; ce n'est pas le bord mince qui forme le feuillet postérieur de l'aponévrose des muscles transverses, ce n'est pas une ligne, mais bien le bord d'un repli de la paroi postérieure de la gaine du muscle droit de l'abdomen.

« 3° Il en résulte un espace ou une ravité dans l'épaisseur de la paroi antérieure du ventre, que le professeur Retzius nomme cavité prépéritonéale, et dans laquelle vient se placer la vessie à l'état de plénitude.

« 4° Le feuillet fibreux qui, des lignes de Douglas s'est rendu au péritoine, ne se rend en descendant ni à la symphyse du pubis, ni au ligament de Poupart, mais va der-

(1; Const. Paul. Etudes anatomiques nouvelles sur la région hypogastrique. Bullet, de la Soc. anat. de Paris, 1862, t. VII, p. 318,

rière la vessie, dans la cavité du bassin, s'identifier avec le fascia pelvis.

« 5° Les lignes semi-circulaires de Douglas se prolongent de côté en arcade vers le bas, se soudent au fascia transversa de Cooper, qui accompagne les fibres de ces muscles transverses jusqu'au voisinage du bord externe de la gaine du muscle droit, et s'insèrent par leur extrémité inférieure au bord externe du tendon du muscle droit.

« 6° Il en résulte de là une circonférence ou une ouverture à bords fibreux qui représente la porte ou l'ouverture de la cavité prépéritonéale. La vessie, en se remplissant, se dilate dans cette cavité, dont lès parois antérieure et postérieure s'écartent l'une de l'autre. La paroi antérieure est alors constituée par l'extrémité inférieure des muscles droits et la partie antérieure de leur gaine ; la paroi postérieure par le péritoine qui est recouvert par les aponévroses qui se sont confondues en arrière avec les lignes semicirculaires de Douglas. La paroi latérale est formée par les plis de Douglas et leur prolongement en arcade.

« 7° Dans cette cavité il y a un tissu conjonctif qui, par sa souplesse et sa laxité, n'oppose aucun obstacle à l'ascencion et à la descente de la vessie quand elle se remplit ou se vide.

« 8° Pour avoir d'un seul coup tous ces rapports et les apprécier, il faut retirer les muscles obliques externes et internes, de manière qu'il ne reste qu'un bord de leur aponévrose avant leur entrée dans la gaine des muscles droits. On ouvre ensuite, de l'ombilic j usqu'à la ceinture, les gaines des muscles droits par deux incisions longitudinales qui comprennent entre elles la ligne blanche; on éloigne les muscles, on tend les lignes demi-circulaires de Douglas et leurs prolongements en arc par un crochet, on presse sur

le péritoine et la doublure fibro-cellulaire, ce qui permet aussitôt à la vessie remplie par de l'eau ou par de l'air, de monter dans la cavité prépéritonéale.

« 9° A propos de la ligne blanche, Retziusfait remaquer qu'à partir du nombril, elle neforme pas de septumfibreux qui sépare les muscles droits, l'un de l'autre, comme cela a lieu au-dessus du nombril, mais ne montre qu'un faisceau mince de tissu conjonctif qui sépare incomplètement les muscles droits l'un de l'autre et va rejoindre le tissu conjonctif qui tapisse la cavité prépéritonéale.

Telle est complètement exposée la description donnée par l'anatomiste suédois de la cavité prépéritonéale. Cette description répond-elle exactement à la réalité des faits?

D'après Retzius, la cavité prépéritonéale représenterait quelque chose d'analogue à la capsule de Ténon dans laquelle le globe oculaire se meut en tous sens, ou mieux encore, la vessie serait contenue dans une loge que sa forme permet de comparer avec justesse aux niches dans lesquelles on place certaines statues. Cette loge serait fermée en avant par la paroi abdominale, mobile et facile à repousser au moment de la distension vésicale, en arrière par le péritoine double du fascia transversalis, sur les côtés par les adhérences de ces deux membranes au bord externe de la gaine des muscles droits.

D'après les dissections que j'ai faites, je ne crains pas de dire que cette disposition, si elle existe, doit être exceptionnelle ; pour ma part, je ne l'ai jamais rencontrée.

Voici les faits que j'ai constatés à plusieurs reprises et en variant les dissections :

Quand on a distendu la vessie par une injection d'eau suffisante pour que l'organe fasse une saillie appréciable sous les téguments et se soit par conséquent développée

au point de déborder largement l'excavation pelvienne, on peut se rendre compte avec assez de facilité de la situation qu'il occupe par rapport aux diverses couches.

Après dissection de parties superficielles jusqu'aux muscles droits, on fait au-dessous de l'ombilic une section transversale des deux muscles jusqu'à leur face profonde ; on décolle celle-ci avec précaution de haut en bas en renversant les muscles en avant sur le pubis et l'on constate que :

1" Chez la plupart des sujets, la gaine postérieure des droits, formée par les aponévroses réunies des muscles petit oblique et transverse, s'arrête à 8 ou 9 centimètres environ au-dessous de l'ombilic et qu'elle se termine par une arcade à concavité inférieure plus ou moins prononcée dont les parties latérales adhèrent au niveau du bord externe du muscle grand droit. Cette adhérence latérale se fait dans l'étendue de un, deux ou tro-is centimètres au plus, suivant les sujets, de manière à former avec la partie médiane un cintre à concavité inférieure. Cette arcade doublée par le péritoine qui y adhère constitue les lignes semicirculaires de Douglas.

2° A partir de ce point, la face postérieure des muscles droits jusqu'au pubis est dépourvue d'aponévrose résistante.

Leur enveloppe n est plus représentée en arrière que par une toile fibro-celluleuse, assez résistante en haut, où l'on peut y distinguer des fibres transversales plus ou moins abondantes, s'amincissant vite de haut en bas, de sorte qu'au niveau du pubis on ne trouve plus qu'une toile celluleuse, mince et fragile, qui se perd au-dessous de la symphyse pubienne et derrière le pubis, et va se confondre avec le tissu cellulaire du plancher pelvien. Cette couche adhère

en haut aux arcades de Douglas, sur les côtés au bord externe de la gaine des muscles droits; elle se continue, à droite et à gauche, en dehors de ce point, avec le fascia transversalis proprement dit, dont elle n'est que la partie médiane très affaiblie.

En arrière de cette couche se trouve un tissu cellulaire abondant, et lâche surtout à la partie inférieure, derrière la symphyse pubienne et au-dessous d'elle, se continuant avec le tissu cellulaire qui recouvre les fosses iliaques et les parties latérales et postérieures de l'excavation pelvienne. A mesure que l'on s'élève au-dessus de la symphyse, il se condense et devient plus résistant en s'appliquant sur la face antérieure et sur les faces latérales de la vessie, et, arrivé au sommet de l'organe, il se continue avec l'ouraque jusqu'à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale.

A mon avis, cette couche anté et latéro-vésicale n'est autre qu'une dépendance du tissu cellulaire sous-péritonéal, du fascia propria décrit par Velpeau.

On dirait en effet qu'au point où s'arrête l'aponévrose du transverse qui forme la gaine postérieure des muscles droits, doublée du péritoine qui lui adhère à ce niveau, le tissu cellulaire sous-péritonéal mince et peu abondant depuis y ombilic jusqu'à cette arcade fibreuse, s'épaissit et se dédouble en deux couches, l'une antérieure, lame lieuse qui forme le plan prévésical que nous venons de décrire, l'autre, postérieure qui, avec la séreuse, se porte en arrière de la vessie et reste beaucoup plus lâche et comme aréolaire. C'est entre ces deux feuillets que la vessie exécute ses mouvements d'ascension, et de descente, comme dans une espèce de bourse séreuse. Ce tissu se prolonge en haut en accompagnant les artères et l'ouraque jusqu'à la partie inférieure de la cicatrice ombilicale.

Il m'a été impossible de voir, comme l'indique Retzius, le fascia transversalis se continuant avec le péritoine derrière la face postérieure de la vessie, et sa continuité en bas et en arrière avec le fascia pelvien et sur les côtés avec le bord du muscle externe de la game des muscles droits, de manière à former une loge à concavité antérieure. Il est donc bien difficile d'admettre que sur les côtés, les arcades de Douglas se prolongent jusqu'en bas par des piliers qui fermeraient latéralement la cavité prépéritonéale. Cette cavité ou mieux cet espace se continue facilement à ce niveau avec le reste de l'excavation pelvienne; aussi le tissu cellulaire prévésical et périvésical est en continuité avec celui qui tapisse le plancher pelvien.

Ce fascia transversalis n'est même pas admis par tous les auteurs à la partie médiane de la région hypogastrique, dans la portion des muscles droits dépourvue d'aponévroses. Pour J. Cloquet ce fascia provient, en dedans, chez la plup;irt des sujets du bord externe du tendon du muscle droit de l'abdomen, qui s'amincit peu à peu pour se confondre avec lui (1).

Velpeau a également remarqué l'importance du fascia propria (2) : « il n'est pas rare, dit-il, de le voir plus fort et plus évidemment fibreux que l'aponévrose sur laquelle sa face externe est appliquée {fascia transversalis). On peut même expliquer par là que des anatomistes aient avancé, tout récemment encore, que le fascia transversalis se prolonge derrière le muscle droit et descend dans la fosse iliaque. »

(1) Anatomie de rhomme, 1822, t. II, p. 219.

(2) Velpeaii. Anat. chirurgicale, 2» édilioD, 1833, p. 82.

D'après le professeur Richet (1), la couche celluleuse sous-péritonéale offre des différences notables, suivant qu'on l'examine aux parties supérieure et moyenne de la région ou à la partie inférieure. « Ainsi tout à fait en bas, là où les feuillets aponévrotiques se portent au-devant des muscles droits, on rencontre souvent mais non toujours, entre elle et les fibres musculaires, chez les sujets maigres ou robustes, la portion médiane d'un fascia dit transversalis que nous retrouverons dans la région abdominale latérale. Au-dessous de ce fascia, lorsqu'il existe, la couche cellulaire est très lAche et très abondante, et après l'avoir traversée on arrive sur la paroi antérieure de la vessie sans rencontrer le péritoine, mais il faut pour cela que la poche urinaire soit distendue par son liquide et que son sommet, remontant au-dessus de la symphyse pubienne, ait refoulé la séreuse abdominale. Ce tissu cellulaire se continue avec celui que l'on rencontre entre la vessie et le pubis et qu'on a nommé prévésical ; il est très lâche, facile à décoller avec le doigt, et sa perméabilité permet aux liquides qui s'y épanchent, pus, sang ou urine, d'envahir de proche en proche toute la région. »

Nous n'insisterons pas davantage sur ces citations; il résulte de ces diverses descriptions qu'il existe au-devant de lavessie un espace comblé par du tissu cellulaire, étendu de haut en bas depuis les lignes semi-circulaires deDouglas jusqu'au plancher du bassin, se continuant en bas et sur les côtés avec le tisàu cellulaire périvésical et périrectal. Ce tissu cellulaire présente cette disposition spéciale dans sa partie supérieure, d'adhérer aux lignes fibreuses de

(1; Traité pratique d'anatomie médico-chirurgicale, 3» édition, 1866 P. 600. '

Douglas et par leur inlermédiaire aux bords externes de la gaine des muscles droits dans une étendue variable, mais qui n'excède guère 2 à 3 centimètres: aussi, au lieu de considérer avec Retzius la loge prépéritonéale comme une cavité bien circonscrite en haut et sur les côtés, nous la considérons comme un espace surmonté en haut d'une arcade à concavité inférieure, dont les piliers latéraux sont très courts, et ne descendent pas jusqu'aux pubis, comme l'a indiqué Retzius. C'est cet espace qui est le siège des diverses lésions que nous devons étudier.

La présence de cette arcade supérieure, résistante en avant et adhérente sur les côtés par la pointe de ses croisants, imprime aux collections développées dans cette zone une forme particulière en haut, où elles simulent le globe vésical distendu; au contraire l'absence de ses piliers latéraux leur permet de diffuser, sur les côtés vers les fosses iliaques, en arrière vers le rectum, en sorte que Jeurs limites inférieures sont beaucoup moins nettes que leurs limites supérieures.